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Les urgences en ophtalmologieLes urgences en ophtalmologiechez la personne âgéechez la personne âgée
Quand adresser ?Quand adresser ?
20 Avril 201120 Avril 2011
Dr JAMMES-VEAUX Henry-PierreDr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre
GérontémeraudeGérontémeraude
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Problématique pour le professionnel de santéProblématique pour le professionnel de santé
Comment apprécier le caractère de gravitéComment apprécier le caractère de gravité
sans matériel spécialisé ?sans matériel spécialisé ?
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- interrogatoire- interrogatoire
- inspection- inspection
- palpation- palpation
Moyens à votre dispositionMoyens à votre disposition
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InterrogatoireInterrogatoire
-- contextecontexte (trauma, brulure, projection, post op (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage ...) lentilles, myopie forte, notion de contage ...)
- - antécédentsantécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiqueset ophtalmologiques
- - traitementstraitements (anticoagulant ou aggrégant)(anticoagulant ou aggrégant)
- - délai de survenuedélai de survenue (brutal ou progressif)(brutal ou progressif)
- - association à des signes générauxassociation à des signes généraux
- - symptomessymptomes
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SymptomesSymptomes
- douleur- douleur
- baisse d’acuité visuelle- baisse d’acuité visuelle
- diplopie- diplopie
- photophobie- photophobie
- myodésopsies, phosphènes- myodésopsies, phosphènes
- métamorphopsies- métamorphopsies
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Critères de gravité d’uneCritères de gravité d’unedouleur oculairedouleur oculaire
- association à une rougeur- association à une rougeur et une baisse d’acuité (brutale)et une baisse d’acuité (brutale)
- irradiation périorbitaire et - irradiation périorbitaire et association à des vomissements association à des vomissements
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Critères de gravité de laCritères de gravité de labaisse d’acuité visuellebaisse d’acuité visuelle
- brutale - brutale (même si transitoire)(même si transitoire)
- importante - importante (réduite à CLD, VBM(réduite à CLD, VBM voire PL)voire PL)
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InspectionInspection
Elle permet souvent de visu (éventuellement
avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer
des pathologies simples ou à l’inverse d’orienter
vers des pathologies graves et urgentes
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InspectionInspection
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InspectionInspection
Présence d’un oedème palpébralPrésence d’un oedème palpébral
Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?
Palpation : collection, chalazion ?Palpation : collection, chalazion ?
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InspectionInspection
Présence d’une exophtalmiePrésence d’une exophtalmie
Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?
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InspectionInspection
Présence d’une rougeur diffusePrésence d’une rougeur diffuse
conjonctiviteconjonctivite
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Contexte : Contexte : allergie, post op allergie, post op ou fièvre ?ou fièvre ?
ChémosisChémosis
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Aspect en tête de méduseAspect en tête de méduse
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InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
hémorragie sous conjonctivalehémorragie sous conjonctivale
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InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
épisclèriteépisclèrite
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InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
Sclèrite nodulaire (PR ?)Sclèrite nodulaire (PR ?)
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InspectionInspection
Présence d’un corps étrangerPrésence d’un corps étranger
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InspectionInspection
Présence d’une ulcération cornéennePrésence d’une ulcération cornéenne
test à la fluorésceinetest à la fluorésceine
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Aspect dendritique Aspect dendritique
Herpès Herpès pas de corticoidespas de corticoides
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InspectionInspection
Présence d’une plaie du globePrésence d’une plaie du globe(svt notion de chute +++)(svt notion de chute +++)
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InspectionInspection
Présence d’une taie cornéenne Présence d’une taie cornéenne
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InspectionInspection
Présence d’un oedème cornéenPrésence d’un oedème cornéen
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InspectionInspection
Présence d’une anomalie pupillairePrésence d’une anomalie pupillaire
Iridodialyse Iridodialyse mydriasemydriase
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InspectionInspection
Présence d’un hyphémaPrésence d’un hyphéma
Contexte : Contexte : diabète, trauma, OVCR ?diabète, trauma, OVCR ?
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InspectionInspection
Présence d’un hypopionPrésence d’un hypopion
Contexte : Contexte : abcès, post op, atcd d’uveite ?abcès, post op, atcd d’uveite ?
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InspectionInspection
Présence d’une éruption associéePrésence d’une éruption associée
zona herpèszona herpès
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InspectionInspection
Présence d’une tuméfaction Présence d’une tuméfaction palpébralepalpébrale
chalazionchalazion
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InspectionInspection
Présence d’une tuméfaction duPrésence d’une tuméfaction ducanthus internecanthus interne
dacryocystitedacryocystite
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InspectionInspection
Présence d’une anomalie statique palpébPrésence d’une anomalie statique palpéb
ectropionectropion
entropionentropion
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InspectionInspection
Suspicion de fracture Suspicion de fracture du plancher de l’orbite du plancher de l’orbite
contexte de chutecontexte de chute
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InspectionInspection
Recherche d’une paralysie facialeRecherche d’une paralysie faciale
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PalpationPalpation
- apprécier le tonus oculaire- apprécier le tonus oculaire
- retourner la paupière- retourner la paupière
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Apprécier le tonus oculaireApprécier le tonus oculaire
Palpation bidigitale comparativePalpation bidigitale comparative
Pas évident , ne fait que renforcer Pas évident , ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigûla suspicion de glaucome aigû
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Retourner la paupièreRetourner la paupière
Recherche d’un CE sous palpébral
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PalpationPalpation
- emphysème sous cutanée- emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse)(crépitation neigeuse)
- anesthésie sous orbitaire- anesthésie sous orbitaire
Contexte de chute avec suspicion Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbitede fracture de l’orbite
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CAT devant une douleurCAT devant une douleur
oculaire brutale oculaire brutale
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- Glaucome aigû - Glaucome aigû
- ulcération cornéenne- ulcération cornéenne
- uvéite hypertensive- uvéite hypertensive
- endophtalmie- endophtalmie
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Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
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Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
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Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
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- douleur violente, irradiante- douleur violente, irradiante
- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen
- nausées, vomissements- nausées, vomissements
attention à la prostration chez la attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++personne âgée (Alzheimer) +++
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Traitement en urgenceTraitement en urgence
- - DIAMOXDIAMOX : 1 ampoule IV : 1 ampoule IV
- - Mannitol 20%Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn : 200 cc IV en 20 mn
- - PilocarpinePilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h : 1 goutte tout les ¼ h jusqu’à obtention du myosis (ne jusqu’à obtention du myosis (ne pas oublier l’autre oeil +++)pas oublier l’autre oeil +++)
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Ulcération cornéenneUlcération cornéenne
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Endophtalmie Endophtalmie
contexte post opcontexte post op
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CAT devant une baisseCAT devant une baisse
d’acuité visuelle brutaled’acuité visuelle brutale
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Oeil rouge ?Oeil rouge ?
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Oeil blanc et indolore ?Oeil blanc et indolore ?
Cs ophtalmo impérative +++Cs ophtalmo impérative +++
Fond d’oeilFond d’oeil
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Occlusion de l’artére centrale de la rétineOcclusion de l’artére centrale de la rétine
Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)
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Occlusion de la veine centrale de la rétineOcclusion de la veine centrale de la rétine
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Hémorragie intravitréenneHémorragie intravitréenne
Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?
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Maladie de HORTONMaladie de HORTON
Céphalées, fièvre, AEG
Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++Risque de bilatéralisation rapide
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Névrite optique ischémiqueNévrite optique ischémique
Terrain vasculaireTerrain vasculaire
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Névrite optique rétrobulbaireNévrite optique rétrobulbaire
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D M L A exsudativeD M L A exsudative
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BAV brutale avec oeil BAV brutale avec oeil blanc et indoloreblanc et indolore
Cs ophtalmo urgente Cs ophtalmo urgente
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Cécité bilatérale brutale Cécité bilatérale brutale du sujet âgédu sujet âgé
- cécité corticale- cécité corticale
- NORB bilatérale (bas débit)- NORB bilatérale (bas débit)
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Cécité monoculaire transitoire Cécité monoculaire transitoire du sujet âgédu sujet âgé
- si douleurs : - si douleurs : sténose carotide interne sténose carotide interne ou HORTON ou HORTON
- le + svt : - le + svt : plaque carotidienneplaque carotidienne (EDV +++) (EDV +++)
- si bilatérale : - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)éclipses visuelles (HTIC)
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CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition
de métamorphopsiesde métamorphopsies
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- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente
- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)
Toute notion d’ondulation des lignes à la lectureToute notion d’ondulation des lignes à la lecture
doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++
(surtout chez un patient monophtalme)(surtout chez un patient monophtalme)
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1er DIAGNOSTIC à évoquer :1er DIAGNOSTIC à évoquer :
DMLA de forme exsudativeDMLA de forme exsudative
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DMLA exsudativeDMLA exsudative
Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)
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CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition
de myodésopsies de myodésopsies
+/-+/- phosphènesphosphènes
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- fréquent après 65 ans, le + svt bénin- fréquent après 65 ans, le + svt bénin
- apparition d’un décollement postérieur du vitré- apparition d’un décollement postérieur du vitré
- risque de déchirure rétinienne et secondairement- risque de déchirure rétinienne et secondairement de DRde DR
Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FOCs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO
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CAT devant un traumatismeCAT devant un traumatisme
oculaire violentoculaire violent
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Eliminer une fracture du Eliminer une fracture du plancher de l’orbite plancher de l’orbite et une plaie du globeet une plaie du globe
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Plaie de paupièrePlaie de paupière
Attention à la plaie canaliculaireAttention à la plaie canaliculaire
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CAT devant une diplopieCAT devant une diplopie
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Binoculaire ?Binoculaire ?
(faire fermer un oeil)(faire fermer un oeil)
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Diplopies douloureusesDiplopies douloureuses
- Anévrysme intracrânien- Anévrysme intracrânien
toujours y penser en premier car c’est la plus gravetoujours y penser en premier car c’est la plus grave
- Maladie de HORTON - Maladie de HORTON
- - DiabèteDiabète :: la plus fréquente des diplopies douloureuses la plus fréquente des diplopies douloureuses
III incomplet régressif avec douleurs modérées III incomplet régressif avec douleurs modérées
- - Syndrome de Tolosa-HuntSyndrome de Tolosa-Hunt : :
ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensibleophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible
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Diplopie indolore Diplopie indolore
- - Le + svt par mécanisme microangiopathiqueLe + svt par mécanisme microangiopathique
- spontanément régressif- spontanément régressif
- bilan FDR cardiovasculaires- bilan FDR cardiovasculaires
- prismation ou occlusion- prismation ou occlusion
- Cs ophtalmo ?- Cs ophtalmo ?
Page 75
CAT devant un ptosis brutalCAT devant un ptosis brutal
Attention si douleur associée +++Attention si douleur associée +++
Page 76
Soulever la paupière !Soulever la paupière !
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Paralysie du IIIParalysie du III
URGENCE +++URGENCE +++
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Ptosis douloureux sans paralysie du IIIPtosis douloureux sans paralysie du III
VS en URGENCE +++ et BATVS en URGENCE +++ et BAT
HORTON
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Penser au Claude Bernard Horner !Penser au Claude Bernard Horner !
Si douleur associée : Si douleur associée : dissection carotidienne +++dissection carotidienne +++