Les troubles du langage et les difficultés d’apprentissage · - difficultés de compréhension écrite secondaires ! contrastant avec - compréhension orale normale - évaluation

Les Troubles du Langage oral et écrit

Elisabeth SchweitzerNeurologie pédiatrique

Centre de Référence des troubles du Langage et des Apprentissage - ToursAG Piller, E Sizaret, A Galloux, G Turlotte, MA Barthez

FMC Pédiatrie – ClochevilleTours – Espace Malraux

25 octobre 2012

n repérés par• les parents ou la famille• la crèche, l’école (tests à 4 ans)

n dépistés par le médecin • à l’interrogatoire de la famille • ou simplement en écoutant l’enfant

n dès 3 - 4 ans, parfois avant

Les troubles du développement dulangage oral

Les troubles du langage oral

n Ces troubles interfèrent avec :• les capacités de communication de l’enfant • ses possibilités d’apprentissage

n Et ont un impact sur• la scolarité • et la vie sociale

Les conséquences : à l’école

n Outre le trouble d’expression oralen Difficultés de communication avec les

enseignants et les autres enfantsn Evaluation des acquis de l’enfant plus difficilen En cas de troubles de compréhension, les

difficultés retentissent sur toutes les activités, tous les apprentissages

Le trouble de langage peut être associé à

n un trouble de la motricité fine : difficultés de graphisme +++

n des troubles du comportement réactionnels : agressivité, agitation, ou au contraire isolement, dépression

les difficultés apparaîtront surtout en grande section de maternelle :

Une grande partie des activités étant alors orientée vers le langage oral et écrit : n repérage des sons, étude des rimes, n repérage des lettres, exercices graphiques,  n apprentissage de la numération..

Affirmer le décalage

Grande variabilité n dans l’âge de début d’apparition du langage n et dans l’acquisition de sa maîtrise totale

Quand doit on considérer la situation comme anormale ?

Quelques repères pour parler de retard

n à 18 mois : pas de mots n à 2 ans : pas d’association de motsn à 3 ans : pas de phrase ( S+V+C), inintelligibilité

de la production langagière, pas de « je »n à 5 ans : tout trouble résiduel

n à tout âge : les troubles de compréhension

Langage : 2 versants

n Expression : Sons, vocabulaire, phrases ex : langage spontané, sur une image

n Réceptif : compréhension Vocabulaire, phrases ex : imagiers, compréhension des consignes

ERTL 4

ERTL 4

Différencier 3 types de troubles

n Troubles de l’expression orale : vocabulaire réduit, mots déformés, absence de phrase, syntaxe limitée ou anormale

=> langage peu compréhensible

n Troubles de compréhension ?

n Ou trouble global du langage

Consultation médicale

n Antécédents de l’enfant et de la famille Le développement psychomoteur ( marche,

jeux d’imitation, symboliques, sociabilité)

n Examen clinique : - évaluation du niveau de développement global- troubles de communication- troubles sensoriels ( auditifs +++) et visuels- difficultés de motricité fine, graphisme

Brev (4 - 9 ans) que fait le robot ?

BREV 4 ans - 5 ans 1/2

BREV complétement d’images

Eliminer un trouble du langage secondaire

n une surdité : audiogramme n une atteinte neurologique et motrice

(orofaciale) : IMCn un trouble envahissant du développement ou

un trouble de communication sévère n une déficience mentale

Différencier 2 situations

n Trouble du langage non isolé : retard moteur, trouble de la communication, déficience mentale….

n Trouble du langage oral spécifique : retards de parole et /ou de langage

Bilan orthophoniquelangage oral

n Versant expressif

n articulationn phonologien niveau lexicaln syntaxen fluence verbale

n Versant réceptif

n perception auditiven compréhension

lexicalen compréhension

syntaxique

Trouble d’articulation

n Erreur motrice permanente et systématique sur un ou plusieurs phonèmes (sons), trouble fréquent, massif parfois altère ++ l’intelligibilité

n Ex : ch / s la « seminée », « le sien » n Absence de « R » par exemple « ouge », « to ta »n Stigmatisme interdental, chlintement ch/jn 4 ans

EEL phonologie qu’est ce que c’est ? la « sai »

Retard de parole

n « mots déformés », « simplifiés »n Perturbation de la programmation des

phonèmes (sons) qui composent un motn Erreurs normales au cours du

développement mais à un âge où elles auraient dues disparaître

n Ex : « cab » « pestac » « sicisson » « crain »n 4 ans

Alex, 5 ans

n Stylo, casserole, arbre, brouette, parapluie, crayon, clé, train, bouquet de fleur

Retard de langage

n Difficultés de construction de phrases : - oubli ou inversion de mots, absence de mots

outils… - manque de vocabulaire. - défaut de conjugaison…n Développement plus tardif, plus lent, mais étapes

normales

La chute dans la boue : récit

Bilan orthophonique

n Versant réceptif

NSST, je vais te dire une phrase et tu vas me montrer l’image qui va avec : montre moi l’image où il y a …

n le garçon écrit

n les garçons écrivent

compréhension orale « montre moi l’image où ...le chat dont j’ai tiré la queue m’a griffé »

Ecosse « Le cheval est poursuivi par l’homme »

Troubles du développement du langage oral

Le diagnostic précis reposera sur les données de deux bilans complémentaires :n le bilan orthophonique

n le bilan neuropsychologique qui détermine le caractère isolé ou non du

trouble du langage

KABC (4 ans-12 ans 5) triangles

« Voilà des triangles qui font tous la même taille, bleu d’un coté et jaune de l’autre, ils sont tous pareils.

A toi de les remettre dans l’ordre pour que ce soit comme sur le modèle »

WPPSI WISC IIIcomplètement d’ images

« sur chaque image, il manque quelque chose, à toi de le retrouver ou de me montrer l’endroit »

PM 47

« Il y a un tapis qui a un trou,

un seul des 6 morceaux du bas peut aller dans le trou,

montre moi lequel »

Nepsy (3-12 ans) cubes « tu dois refaire pareil que le modèle »

Troubles du développement du langage oral

Le diagnostic précis reposera n sur les données de deux bilans

complémentaires au moins :n le bilan orthophoniquen le bilan neuropsychologique

qui détermineront la sévérité et le caractère isolé ou non du trouble du langage

n et sur l’évolution de ce trouble

Classer le trouble du langage

n troubles d’articulationn retards de parole - langage n dysphasies

Retard « simple » de langage

n Retard simple de maturation, fonctionnel apparition retardée d’un langage normal

n atteinte de l’expression du langage : phonologique et syntaxique

n d’intensité modérée souventn SANS atteinte de la compréhensionn sans trouble cognitif associén normalisation à 6 ans

Dysphasie

n Perturbation durable et significative de la structuration du langage parlé

n chez un enfant normalement intelligentn qui entend bien n qui a envie de communiquern qui n’a pas d’autre pathologie neurologique gênant

la communication orale

Dysphasies

n Troubles durables et sévères de la structuration du langage

n Langage qui ne s’est pas normalisé à 6 - 7 ans n Atteinte prédominant sur l’expression : dysphasies « expressives » phonologique, syntaxique, lexicalen Et/ou atteinte du versant réceptif « réceptives » : trouble de la compréhension

Troubles du développement du langage

n Le diagnostic précis n’est pas une urgence n Souvent établi que secondairement sur les données

des 2 bilans orthophonique et neuropsychologique qui détermineront la sévérité et le caractère isolé ou non du trouble du langage

n Dont l’évolution devra être suivien Importance de débuter précocement une

rééducation adaptée à la sémiologie des troubles

Education et rééducation adaptée

Dès 2 ans 1/2 - 3 ans :n conseils pour favoriser la communication :

crèche, halte garderie, scolarité dès que possiblen orthophonie selon gravité n +/- psychomotricitén +/- suivi psychologique

n Plutôt dans une structure pluridisciplinaire si le trouble ne parait pas isolé ( CAMPS, CMP, CMPP )

Education et rééducation adaptée

A 4 ans ½ - 5 ans, à l’entrée en grande section de maternelle,

rééducation orthophonique+++

pour tout trouble du langage oral résiduel même mineur (trouble articulatoire isolé)

et surveillance toujours

Evolution des dysphasies

n Amélioration du langage oral : persistance de difficultés d’expression: troubles phonologiques, vocabulaire limité …..

n Difficultés d’apprentissage du langage écrit : dyslexie-dysorthographie (25 à 100%)

n Difficultés de scolarité n Difficultés d’insertion socio-professionnelle

CONCLUSION

n Audiogramme devant un trouble du langage oraln Rééducation orthophonique adaptée, intensive si

besoin, sur le temps scolaire n Evolution du langage oraln Surveiller le langage écrit : tous les troubles de

développement du langage oral augmentent le risque de difficultés d’apprentissage du langage écrit

Les troubles spécifiques du développement du langage écrit

Dyslexie - Dysorthographie

La dyslexie

« Difficulté spécifique d’apprentissage de la lecture courante chez un enfant qui ne présente pas par ailleurs de déficit intellectuel ou sensoriel et qui

est normalement scolarisé »petit Larousse

Dyslexie, dysorthographie

n Troubles spécifiques et durables d’acquisition du langage écrit

n non expliqués par - une déficience mentale- un trouble psychoaffectif sévère- une carence socioculturelle sévère- un trouble sensoriel (auditif ou visuel) ou

neurologiquen chez un enfant normalement scolarisé

Troubles d’apprentissage du langage écrit

n 6 - 8 % des enfants scolarisés

n 5% de la population adulte (soit plus d’un million de personnes)

n Une des causes principales d’échec scolaire et de difficultés d’insertion professionnelle quand la dyslexie est sévère

En pratique, y penser

n Difficultés scolaires signalées par les enseignants ou par les parents, apparaissant en milieu de CP, non lecteur en fin d’année

n Surtout si troubles du langage oraln En CE1, difficultés “pour passer à l’écrit” lecture non fluide et fautes d’orthographe +++n Discordance entre - les difficultés d’apprentissage du langage écrit - et des acquisitions normales à l’oral, en calcul, maths,

matières d’éveil……au moins au début

Le rôle du médecin

n Histoire de la famille et de l’enfant : développement moteur et du langage

n Examen clinique - troubles psychopathologiques ou troubles du

comportement - évaluation du niveau de développement global - pathologies associées

Evaluations complémentaires

n audiogrammen examen ophtalmologique

n bilan orthophonique : pour préciser le type et la sévérité des troubles niveau de lecture < 18 mois / âge /classe

n bilan neuropsychologique verbal et non-verbal

n évaluation psychique si besoin

Dyslexie, dysorthographie

n Troubles spécifiques et durables d’acquisition du langage écrit

n non expliqués par - une déficience mentale- un trouble psychoaffectif sévère- une carence socioculturelle sévère- un trouble sensoriel (auditif ou visuel) ou neurologiquen chez un enfant normalement scolarisé

Objectifs du bilan orthophonique

n Préciser n Le diagnostic de dyslexie : 18 mois de

retard = difficulté d’identification des motsn le type de dyslexien et le degré de sévérité.

n pour guider n la rééducation orthophoniquen les remédiations scolaires

Bilan orthophonique : lecture

n test de leximétrie : vitesse de lecture / âge, classen stratégies de lecture des mots :

- compétence en « reconnaissance globale » : voie d’adressage.

- compétences en « déchiffrage » : voie d’assemblage

n lecture de phrases et textes (compréhension, compensation …)

Vitesse identification

des mots

( LUM )

La lecture : 2 procédures

n Voie d’assemblage, phonologique, “alphabétique”n indirecte, plus lenten permet d’identifier des

mots nouveauxn ch-a-p-eaun oxcarbazépinen crabador

n Voie d’adressage, lexicale, “ globale ”n directe, rapiden ne s’applique qu’à des

mots déjà connus, familiers

n maison, monsieurn pied

Emilie, CM210 ans 1/2

Les dyslexies

n dysphonétiques n atteinte de la

voie d’assemblage

n dyséidétiques

n atteinte de la voie d’adressage

associées toujours

à une dysorthographie

§ mixtes

§ atteinte des deux voies

Bilan orthophonique Transcription écrite

n niveau orthographique / âge, classen types d’erreurs : phonétique, d’usage, de

grammaire n à partir d’épreuves de dictée de lettres,

syllabes, mots, logatomes, phrasesn graphisme

Emilie, 10 ans 6 mois, CM2

Mais le lendemain matin, la maîtresse est tellement furieuse qu'elle prit le dessin et le déchira en mille morceaux. "Bon, ça commence à m'agacer, je voudrais devenir un pot de colle."Et le lendemain matin, Tom dit : "Maîtresse, j'ai un deuxième pot de colle. Mais en plus, il est vide ce pot alors !"La maîtresse prit le pot de colle et elle le mire à la poubelle. C'est fini pour le pot de colle.

Marine, 9 ans CE2

Bilan orthophonique

n Langage oral (expression)n Phonologien Lexique

n Langage oral (réception)n Conscience phonologiquen Compréhension lexicale et syntaxique

Épreuves complémentaires

Bilan neuropsychologique

n But : n évaluer niveau /normen mode de fonctionnement intellectuel, n préciser les domaines de compétences et de

difficultés.

n QI global, verbal, non verbal (« performance ») homogène ou non, WISC III - WISC IV

Bilan neuropsychologique

Domaine verbaln connaissances générales, informationn capacités de conceptualisation verbale n vocabulaire n compréhension, intégration des « normes

sociales »n arithmétique, logique mathématique

Bilan neuropsychologique

Domaine non verbaln capacités visuo spatialesn capacités visuo constructivesn planification, organisation, programmation :

« fonctions exécutives » …n capacités grapho motricesn coordination visuo motricen logique et raisonnement

WISC III

arrangement d'image

WISC III assemblage

d'objet

WISC III complètement d'image

Bilan neuropsychologique

n Mémoire, capacités mnésiquesn verbale, n visuelle, n à court terme (« mémoire de travail ») n à long terme,

n Capacités attentionnelles : attention soutenue, sélective, inhibition à la distraction, impulsivité

Diagnostic de dyslexie

n niveau de langage écrit < 18 mois / âge et classe - difficultés de déchiffrage, d’identification des

mots écrits - difficultés de compréhension écrite secondaires

n contrastant avec - compréhension orale normale - évaluation neuropsychologique verbale et non-verbale

normale

Dyslexie : troubles associés ?

n langage oral (dysphasie)n calcul (dyscalculie)n motricité fine (dysgraphie) n trouble visuo-spatial ou constructif

(dyspraxie) n attention (TDAH)

La galaxie des « DYS » : troubles « spécifiques » des apprentissages

Que proposer en primaire

n rééducation orthophonique à un rythme soutenu, le plus précocement possible, sur le temps scolaire

n aménagements scolaires (PPRE / PPS)- aménagements pédagogiques- aide du RASED- redoublement parfois (CP, CE1)- décloisonnement, intégration individuelle- orientation spécialisée (CLIS “langage”)

Evolution des dyslexiesn Apprentissage de lecture +/- performant - déchiffrage plus lent, plus

« coûteux » (effort, attention) - difficultés de compréhension du texte écrit n difficultés d’expression écrite et

d’orthographe toujours : phonétique, d’usage et de grammaire

Evolution des dyslexies : au collège

n difficultés scolaires croissantes pouvant atteindre toutes les matières

n difficultés psychologiques croissantes : dévalorisation, découragement, démotivation pour toutes activités scolaires de ces adolescents bien souvent considérés comme paresseux, et ne travaillant pas malgré tous leurs efforts

L’effet de mode est une des explications à l’attirance de la jeunesse pour le fantastique : recherche de sensations bouleversantes, croyances aujourd’hui à des phénomènes inexpliqués

Que proposer alors ?La rééducation orthophonique ?

n pour améliorer vitesse et fiabilité de lecture n pour améliorer la transcription écrite (au

moins phonétique)n de préférence à cet âge en « contrats » courts,

orientés sur un point précis n si l’adolescent est motivé seulement et en

fonction de la rééducation antérieure

n Psychothérapie parfois n Aide aux devoirs, guidance parentalen orientations scolaires spéciales ? Ulis, SEGPAn orientation professionnelle : CFA, CAP...

Des aménagements scolaires

§ Lire les textes des questions, problèmes …voir les expliquer

n Valoriser : oraln Ne pas pénaliser l’orthographen Temps supplémentaire pour tout exercice écrit ou

diminuer longueur des contrôles écritsn Aide à la prise de notes : donner textes

dactylographiés, livres, cours sur clefs USB

Des aménagements scolaires

§ Apprentissage des langues étrangères difficile, surtout l’anglais et à l’écrit... (intérêt de notes séparées orales, écrites)

§ Apprentissage de l'ordinateur ???? : au collège, par un tiers (clavier), motivation ++

§ logiciels de commande vocale (Dragon voice, Kurtzweil) : d’utilisation difficile

Logiciels informatiquesn Outils d’aide à l’écrit

n Lecture de textes (Word, Web, documents scannés...) n Relecture d ’un texte tapén Prédiction des motsn Vérification orthographique

n Logiciels de reconnaissance vocale (fin collège, lycée)n Dictée vocalen Lecture par synthèse vocalen Transcription automatique d’enregistrements sonores

Aménagements scolaires pour les examens brevet des collèges

n Tiers - temps supplémentaire pour tout exercice écrit

n lecture des textes des questions, problèmesn utilisation d’une « secrétaire » pour toutes

transcriptions écrites

n par décision de la MDPH ou sur avis du médecin scolaire

CRTLA

n Pas de première intentionn Difficultés de diagnosticn Trouble sévère, compliqué, d’évolution non

favorablen « multidys »n Orientation scolaire CLIS - UPI « langage »

Conclusion

n Handicape l’enfant et l’adolescent dans sa scolarité

n À reconnaître le plus tôt possible pour en limiter les conséquences

n Rééducation orthophonique n Aménagements pédagogiques scolaires +++n Au collège, aménagements de type AP dys

sur le site de l’éducation nationale

Romain 12 ans ½, 6ème