Les traumatismes du rachis de l’enfant Services d’imagerie médicale Sousse Tunisie Journées française de radiologie Paris 2004
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Les traumatismes
du rachis de l’enfant
Services d’imagerie médicale
Sousse Tunisie
Journées française de radiologie
Paris 2004
INTRODUCTION
Les Traumatismes du rachis de l'enfant sont moins fréquents que ceux
de l'adulte.
Ils sont souvent graves du fait de l'importance de la mortalité et des
séquelles neurologiques qu'ils peuvent entraîner.
Leur étude nécessite:
une connaissance parfaite des particularités anatomiques du
rachis.
une connaissance de l'épidémiologie, des mécanismes mis en
jeu et des étiologies de ces traumatismes rachidiens.
Le bilan radiologique comporte:
des radiographies standard
incidence de face
de profil
Centrées sur le segment atteint et sur l'ensemble du rachis
en cas de traumatisme violent.
Une TDM qui appréciera mieux
le siège de la lésion,
les fragments osseux intra canalaires,
et les déplacements rotatoires
Une IRM :
est utile en cas de troubles neurologiques,
est particulièrement indiquée dans les traumatismes
médullaires sans lésion osseuse qui sont fréquents avant
l'âge de 5 ans.
RAPPEL ANATOMIQUE
APPLIQUE AUX TRAUMATISMES
La connaissance de la localisation des différents noyaux d'ossification est
primordiale afin de ne pas confondre aspects normaux et fractures
d'autant plus que la majorité des fractures du rachis de l'enfant
surviennent au niveau des synchondroses
La 1ère vertèbre cervicale ou atlas
Elle présente 3 points d'ossification primaires:
Un au niveau de l'arc antérieur : qui ne peut pas être ossifié jusqu'à
l'âge de 1 an.
Deux au niveau des deux hémi-arcs postérieurs. L'ossification de ce
dernier peut être également retardée ou incomplète produisant une
"déhiscence" de l'arc postérieur
La vertèbre C2 ou axis
Elle présente 5 points d'ossification primaires:
Un pour le corps,
Deux pour chaque hémi-arc postérieur,
Deux noyaux longitudinaux pour le processus odontoïde.
La synchondrose entre l'odontoïde et le corps de C2 peut être prise à
tort pour une fracture.
La fusion entre l'odontoïde et le corps de C2 débute entre 3 et 4 ans et
se termine à 7 ans.
Vers l'âge de 6 ans apparaît le dernier point d'ossification (os
terminalis) qui va fusionner à l'odontoïde vers l'âge de 10-12 ans.
De C3 jusqu'à L5
Elles présentent 3 points d'ossification primaires
Un pour le corps,
Deux au niveau des deux hémi-arcs postérieurs,
la fusion entre l'arc postérieur et le corps vertébral
survient entre 3 et 6 ans.
Cinq points d'ossification secondaire apparaissent à la puberté pour
fusionner vers l'âge de 25 ans :
Un pour chaque apophyse transverse,
Un pour le processus épineux,
Un pour chaque anneau épiphysaire supérieur et inférieur.
La lésion définitive de ces anneaux épiphyaires en cas de traumatisme
peut être responsable de troubles de la croissance ultérieure
A la naissance l'angle formé par les facettes articulaires de C2 est d
30°.
Il augmente progressivement avec l'âge pour atteindre 60 à 70° à 10
ans.
Cette horizontalisation des angles rend le rachis susceptible aux
traumatismes en flexion et aux cisaillements
L'hyperlaxité ligamentaire et le manque de développement des
muscles spinaux, explique la fréquence des subluxations de C2 sur C3 et
d'une façon moindre de C3 sur C4 .
Le principal segment mobile chez l'enfant est représenté par l'étage
C2-C3.
Cette laxité ligamentaire est également illustrée par la distance qui
sépare le corps de l'atlas du processus odontoïde qui peut atteindre 5 mm
chez l'enfant contre 2,5 mm chez l'adulte.
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE
1 à 10% tout âges confondus.
Sexe ratio = 1 en bas age.
La fréquence augmente chez les garçons à partir de
l'adolescence.
MECANISMES DES LESIONS
� Traumatisme violent : accidents de la voie publique ��
� Chez l'adolescent :
Les chutes de grande hauteur,
les défenestrations,
les plongeons.
� Chez le tout petit les chutes ��
� Prédominance des lésions du rachis cervical par rapport aux autres
étages particulièrement entre l'occiput et C4.
Les particularités anatomiques du rachis pédiatrique expliquent les
différents types de lésions observées telle que:
les subluxations,
les dislocations,
les lésions des plateaux cartilagineux,
et les lésions médullaires sans lésions osseuses
radiologiquement visibles : "spinal cord injury without
radiologic abnormalities" ou "SCIWORA" des anglo-
saxons
La "SCIWORA" se voit essentiellement aux 2 âges extrêmes de la
vie.
Elle s'explique chez l'enfant par l'élasticité relative du rachis par
rapport à la moelle épinière qui est bloquée par les racines nerveuses, les
méninges et les vaisseaux.
Elle est secondaire à des traumatismes en flexion chez l'enfant de
moins de 8 ans alors que chez l'enfant plus grand, elle est due à des
traumatismes en extension.
Les lésions médullaires siègent surtout au niveau dorsal où le cordon
médullaire est bien attaché.
Traumatismes en flexion atteinte de l'artère spinale antérieure.
Traumatisme en extension atteinte des artères vertébrales.
Les lésions neurologiques se développent dans les 48 heures qui
suivent le traumatisme.
Elles sont souvent sévères chez l'enfant en bas âge.
Les lésions vasculaires médullaires traumatiques diffèrent selon le mécanisme du traumatisme:
(a, b) Myélographie : Arrêt de type extra-dural en regard de D5.
(c, d) Myéloscanner : Présence d’une lésion spontanément hyperdense de siège extra-dural comprimant et refoulant la moelle.
a bc
d
Paraplégie brutale chez un enfant de 10 ans. Notion de traumatisme àl’interrogatoire: hématome extra-dural comprimant la moelle.
IRM en coupes sagittales SPT1 (e, f) et SPT2(g) : Présence d’un processus expansif étendu de D3 à D5 hyperintense en T1 et en T2 refoulant et comprimant la moelle.
e
f
g
TRAUMATISMES DU
RACHIS CERVICAL
Ils sont dominés par la fréquence des atteintes ligamentaires.
Nous distinguerons les atteintes du rachis cervical supérieur (de
C1 et C2) et celles du rachis cervical inférieur (de C3 à C7).
Traumatisme du rachis cervical supérieur
C'est une atteinte rare et souvent grave entraînant soit le décès
immédiat, soit des séquelles neurologiques graves par atteinte du bulbe
rachidien.
Les mouvements d'extension ou de flexion avec cisaillement qui font
suite à une accélération ou une décélération brutale, entraînent un
déplacement de l'occiput par rapport à l'atlas.
Dislocation occipito-atloïdienne
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Sur les radiographies standard, on observe une luxation antérieure des
condyles occipitaux déshabitant les articulaires supérieures de l'atlas.
La TDM et l'IRM permettent de mettre en évidence l'atteinte des tissus
mous et l'existence d'une hémorragie péri-médullaire.
Dislocation occipito-atloïdienne
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
Le ligament transverse assure la fixation du processus odontoïde à l'arc
antérieur de l'atlas. Il intervient dans la prévention de la mobilité
excessive de C1 par rapport à C2. Ce ligament est habituellement lâche
chez l'enfant et peut être déficient dans plusieurs situations engendrant
une instabilité atloïdo-axoïdienne.
En effet, l'hyperlaxité ligamentaire peut être secondaire à:
une inflammation de la synoviale ( l'arthrite rhumatoïde juvénile ),
une pharyngite ou un abcès rétro-pharyngé (syndrome de Grisel),
un syndrome de Down ou de Morquio qui s'accompagnent d'une
laxité ligamentaire constitutionnelle avec une hypoplasie de l'odontoïde.
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
Les lésions radiologiques ne sont pas toujours faciles à interpréter car il
est souvent difficile de bien positionner le patient à cause de la douleur et
de la raideur.
Traumatisme du rachis cervical supérieur Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
Sur l'incidence bouche ouverte, on cherche:
un aspect plus large d'une des masses latérales de C1 et plus
proche de la ligne médiane, tandis que la masse latérale opposée
parait plus petite et plus éloignée de cette même ligne.
une des facettes articulaires peut être cachée en raison d'un
chevauchement.
Sur la radiographie de profil, on cherche :
Une distance séparant l'arc antérieur de l'atlas du processus
odontoïde supérieure à 5 mm.
Un épaississement des parties molles rétro-pharyngées.
Une déviation de l'épineuse de C2 du côté opposé à la rotation.
Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Le déplacement rotatoire peut être classé comme suit :
Type I : déplacement rotatoire simple sans glissement antérieur de C1.
Type II : déplacement rotatoire avec glissement antérieur inférieur ou
égal à 5 mm. Un déplacement antérieur supérieur à 3 mm chez le grand
enfant et l'adulte et supérieur à 4 mm chez le jeune enfant est
pathologique.
Type III : déplacement rotatoire avec glissement antérieur supérieur à
5 mm.
Type IV : déplacement rotatoire avec glissement postérieur.
Le type I est de très loin le plus fréquemment rencontré en pathologie
pédiatrique, c'est une lésion très bénigne qui ne nécessite qu'une
surveillance.
La déformation de type II moins fréquente ; mais plus dangereuse
doit être traitée d'une manière précise.
Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Les instabilités atloïdo-axoïdiennes
En TDM, on mesure également la distance séparant l'arc antérieur
de l'atlas du processus odontoïde et on utilise l'addition d'images à
deux niveaux différents avec fenêtre inversée ce qui montre
l'importance de la rotation de C1-C2.
TDM cervical coupe axiale et reconstruction frontale : Déviation du processus odontoïde vers la gauche en rapport avec une luxation rotatoire C1-C2.
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Fractures de l'atlas
Les fractures de l'arc postérieur de l'atlas résultent d'une hyperextension.
Ce sont des lésions rares qui n'entraînent pas d'instabilité immédiate mais
secondaire.
Elles sont de diagnostic difficile chez l'enfant:
Elles peuvent passer inaperçues ( difficiles à mettre en évidence en
l'absence de scanner )
Elles peuvent être diagnostiquées par excès ( les synchondroses de
l'arc postérieur de C1 pouvant être prises à tort pour des fractures).
Elles sont mises en évidence sur l'incidence bouche ouverte par les
déplacements latéraux des masses latérales de C1 par rapport à C2.
L'excès de croissance de C1 par rapport à C2 chez l'enfant de moins de 4
ans peut entraîner un dépassement latéral des masses latérales et poser un
problème diagnostic lors d'un traumatisme.
On distingue :
La fracture isolée d'un arc qui est une lésion stable
La fracture de Jefferson qui est secondaire à un mécanisme de
compression axiale avec ouverture de l'anneau atloïdien par rupture de
l'arc antérieur et postérieur.
Fractures de l'atlas
Traumatisme du rachis cervical supérieur
TDM en coupes axiales : Fracture de l’hémi-arc antérieur de C1.
Fracture de l'axis Traumatisme du rachis cervical supérieur
Les fractures de l'odontoïde représentent les lésions les plus
fréquentes du rachis cervical.
Elles sont secondaires à des traumatismes en flexion et siègent au
niveau de la synchondrose séparant le corps de l'axis et le processus
odontoïde.
Cette synchondrose peut être prise à tort pour une fracture, et c'est
l'absence d'anomalie des parties molles pré-vertébrales qui permet de
redresser le diagnostic.
Fracture de l'axis
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Ces fractures peuvent passer inaperçues à la phase aiguë du
traumatisme et apparaissent plus évidentes tardivement du fait de la
résorption osseuse sous périostée rendant le trait de fracture plus visible.
Alors que l'inclinaison postérieure douce du processus odontoïde peut
être considérée comme une variante de la normale, l'inclinaison
antérieure doit être toujours considérée comme pathologique.
Fracture de l'axis
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Les lésions de l'odontoïde sont classées en 3 types :
Type I : il s'agit d'une lésion rare voir exceptionnelle qui siège au
niveau de l'extrémité supérieure de la dent au-dessus de la
synchrondrose, cette rareté s'explique par l'hyperlaxité ligamentaire, elle
ne se voit qu'en cas de traumatisme très violent.
Type II : représente les 2/3 de l'ensemble des lésions de l'odontoïde,
la fracture siège au niveau de la synchondrose.
Type III : représente le 1/3 des lésions odontoïdienne et la lésion siège
au niveau du corps de C2.
Fracture de l'axis
Traumatisme du rachis cervical supérieur
Fracture de l’odontoïde : Classification selon la hauteur du trait de fracture : Type I (a), Type II (b) et Type III (c).
a b c
Fracture de l'axis Traumatisme du rachis cervical supérieur
L'os odontoïdien est une autre variante de la normale qui peut
compliquer l'évaluation d'un rachis cervical traumatisé en simulant un
trait de fracture.
L'IRM est indiquée afin d'évaluer le retentissement sur le névraxe de
cette instabilité atloïdo-axoïdienne
Les fractures de l'arc postérieur de C2 ou fracture de Hangman
Traumatisme du rachis cervical supérieur
C'est une fracture bipédiculaire de l'axis secondaire à un traumatisme
par hyperextension.
les lésions neurologiques sont rares du fait de la largeur relative du
canal rachidien à ce niveau.
L'aspect radiologique va dépendre du degré de déplacement de la
fracture.
Généralement on note un déplacement du corps de C2 par rapport au
corps de C3.
Traumatisme du rachis cervical supérieur
La ligne de Swishuk permet de distinguer un déplacement de C2 d'une
éventuelle subluxation normale.
La ligne de Swishuk est tracée du cortex antérieur de l'arc postérieur
de C1 jusqu'à C3 sur un cliché de profil.
Normalement cette ligne est tangente au cortex antérieur de l'arc
postérieur de C2 ou passe à moins de 1 mm en avant.
En cas de luxation antérieure de C2 sur C3, cette ligne coupe l'arc
postérieur de C2.
En cas de fracture bipédiculaire de C2, cette ligne passe à plus de 2
mm en avant de la corticale antérieure de l'arc postérieur de C2.
Les fractures de l'arc postérieur de C2 ou fracture de Hangman
Chaque anomalie antérieure du corps vertébral lors d'un traumatisme en
flexion suppose que la lésion est instable du fait de l'atteinte des 3
colonnes rachidiennes
Enfant de 6 ans hospitalisé pour traumatise du rachis cervical suite à un
accident de la voie publique.
Rx du rachis cervical P. : Fracture de la base de l’odontoïde avec déplacement en avant du corps de C1 avec la dent de C2.
(a, b, c) Coupes axiales tangentes à la fracture ne permettant pas sa mise en évidence correctement.
a
b
c
Enfant de 6 ans consulte pour torticolis.
(a) Topogramme de profil : fracture du processus odontoïde avec élargissement de l’espace inter-épineux C1-C2.
(b) Addition de coupes axiales : montrant l’importance de la rotation de C1-C2.
(c). Reconstruction sagittale : Solution de continuité de l’extrémité supérieure du processus odontoïde.
a
b
c
Traumatisme du rachis cervical inférieur
Ces lésions se voient essentiellement chez le grand enfant et
l'adolescent.
Les formes par compression vont entraîner une fracture instable à type
de "Burst" fracture.
Il s'agit le plus souvent d'un mécanisme combiné associant une
flexion et une compression antérieure du corps vertébral ce qui peut
entraîner une protrusion de fragments osseux en intra-canalaire
Traumatisme du rachis cervical inférieur
les traumatismes en flexion
La force est dirigée d'arrière en avant.
les structures ligamentaires de la colonne postérieure sont lésées en
premier lieu.
L'aspect radiologique dépend du degré de l'atteinte osseuse et/ou
ligamentaire.
Les lésions ligamentaires pures se manifestent par un élargissement
de l'espace inter-épineux qui augmente lors de la flexion sur les clichés
de profil.
Les fractures avulsions du processus épineux sont souvent observées
au cours de ces lésions.
Les lésions des apophyses articulaires se manifestent par une
subluxation du corps vertébral avec élargissement facettaire. Ces signes
peuvent manquer à la phase aiguë sur les clichés en position neutre et en
extension du fait de la douleur et du spasme musculaire.
Les fractures "tear drop flexion" sont des fractures avulsions qui sont
dues à une atteinte du ligament longitudinal antérieur et se localisent au
niveau du coin antéro-inférieur du corps vertébral. Ils peuvent se résumer
à un simple détachement d'un fragment de l'anneau épiphysaire. Chaque
anomalie antérieure du corps vertébral lors d'un traumatisme en flexion
suppose là encore que la lésion est instable du fait de l'atteinte des 3
colonnes rachidiennes.
Traumatisme du rachis cervical inférieur
les traumatismes en flexion
Traumatisme du rachis cervical inférieur
les traumatismes en extension
Le vecteur de force est dirigé d'avant en arrière entraînant une
compression postérieure et tend à produire une fracture des structures
osseuses de l'arc postérieur.
Les lésions corporéales sont beaucoup moins fréquentes qu'au cours
des lésions en flexion mais elles peuvent se voir en cas de traumatismes
sévères.
La fracture "tear drop en extension" de la partie antéro-supérieure du
corps vertébral survient suite à une avulsion du ligament longitudinal
antérieur et témoigne d'une grande instabilité.
De même l'avulsion des fibres de sharpey connectant l'annulus fibrosis
antérieur au ligament longitudinal antérieur peut être à l'origine d'un
élargissement de l'espace discal.
Les lésions d'hyperextension peuvent entraîner une atteinte des
cartilages de croissance difficile à mettre en évidence sur les clichés
standard.
Traumatisme du rachis cervical inférieur
les traumatismes en extension
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET
LOMBAIRE
Le traumatisme du rachis dorsal constitue environ 25% des
traumatismes rachidiens dans la population pédiatrique.
Elles font suite à des accidents de véhicules à 2 roues ou à des chutes.
Le mécanisme de ces lésions est la flexion qui entraîne une fracture
compression des corps vertébraux.
Ces lésions sont habituellement stables et étagées.
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
En cas de lésions associées des structures ligamentaires postérieures,
elles doivent être considérées comme instables
Ces lésions instables sont responsables d'atteintes neurologiques
graves du fait de l'étroitesse relative du canal rachidien au niveau dorsal
et de la facilité des atteintes vasculaires irriguant la moelle.
On peut également observer des fractures de type Burst qui sont
secondaires à une compression axiale.
Ces lésions sont pourvoyeuses de lésions médullaires du fait du
détachement d'un fragment osseux en intra-canalaire.
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
La TDM avec des reconstructions sagittales et coronales permet
d'évaluer les lésions osseuses tandis que l'IRM permet de faire un bilan
des lésions médullaires.
La charnière thoraco-lombaire du fait de sa très grande mobilité est
très vulnérable aux fractures compressions.
Habituellement, ces lésions font suite à des accidents de la voie
publique et siègent au niveau des 3 premières vertèbres lombaires
supérieures avec une atteinte de L4 chez l'enfant plus petit.
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
En 1948, Chance a décrit un type spécifique de lésion en flexion
caractérisée par une fracture horizontale survenant à travers l'arc
postérieur et les processus transverses et qui s'étend en avant pour
atteindre le corps vertébral et/ou les plateaux cartilagineux.
Chez l'enfant on peut avoir soit une atteinte ligamentaire pure qui est
l'équivalent de "chance fracture" avec rupture des ligaments de la
colonne rachidienne postérieure et moyenne, ou bien une atteinte de l'arc
postérieur avec une compression du corps vertébral qui n'est pas
classique chez l'adulte.
Généralement, les traumatismes de la charnière s'accompagnent de
lésions intra abdominales qu'il ne faut pas méconnaître.
Les spondylolyses constituent une cause commune de lombalgies
chez l'enfant et l'adolescent. Elles siègent le plus souvent à l'étage L4-L5.
Il s'agit de lésions acquises avec une certaine prédisposition familiale.
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE
Leur fréquence augmente avec l'âge ; en effet, elles sont inhabituelles
avant l'âge de 5 ans et se voient surtout chez les adolescents athlètes.
Ces lésions peuvent être méconnues sur les radiographies standard en
l'absence de spondylolisthésis.
La scintigraphie est plus sensible que les radiographies standard et la
tomodensitométrie dans le diagnostic positif.
Les spondylolisthésis compliquent habituellement une spondylolyse
bilatérale.
LES ANOMALIES DISCALES
La hernie discale
LES ANOMALIES DISCALES
Elle est le plus souvent post traumatique et se voit rarement avant
l'âge de 16 ans.
Certaines prédispositions familiales ont été décrites.
Les signes cliniques sont moins évidents que ceux qui s'observent
chez l'adulte.
Dans 1/3 des cas, la hernie discale s'accompagne d'une rupture du
listel marginal supérieur ou inférieur par atteinte des fibres de Sharpey
TDM lombaire coupe axiale (a) et reconstruction sagittale (b) : hernie discale avec rupture du listel marginal supérieur.
SYNDROME DES ENFANTS BATTUS
Syndrome des enfants battus
L'atteinte rachidienne est rare, elle prédomine au niveau thoraco-
lombaire et est secondaire à des traumatismes aussi bien en flexion qu'en
extension avec une atteinte des plateaux cartilagineux, une avulsion des
processus épineux et des ligaments inter épineux.
Ce syndrome doit être évoqué devant des circonstances particulières et
les lésions associées ,(fractures d'âge différent et des sites particuliers).
CONCLUSION
Les traumatismes du rachis sont rares souvent graves et leur diagnostic
n'est pas toujours évident. En effet, le diagnostic d'une lésion traumatique
du rachis nécessite une connaissance parfaite de l'anatomie, des variantes
de la normale, de l'épidémiologie et des mécanismes mis en jeu. Chez le
petit enfant ce sont les traumatismes du rachis cervical supérieur qui
prédominent, alors que chez l'adolescent les lésions prédominent au
niveau du rachis cervical inférieur et lombo-thoracique ce qui rejoint à
peu près la pathologie de l'adulte.
Les radiographies standard et le scanner permettent de faire le bilan
lésionnel osseux.
L'imagerie par résonance magnétique permet le diagnostic de lésions
médullaires. Elle trouve certainement sa place dans les traumatismes
médullaires isolés sans lésion osseuse associée.
En conclusion, les radiographies standard, l'échographie médullaire et
surtout l'imagerie par résonance magnétique constituent actuellement les
modalités d'imagerie les plus adaptées au rachis chez l'enfant.
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