Les traumatismes craniens

Les traumatismes craniensLes différents types de lésions :• plaies du cuir chevelu : recherche systématique, avec différents

niveaux de gravité, perte sanguine à évaluer ;• les fractures : simple ou déplaces : embarrures ouvertes ou fermées ;

plaies cranio-cérébrales, fuites LCR• les hémorragies extra-cérébrales : méningées, hématomes extra-durale,

hématome sous-dural ;• plaie par balles ou objets contondant : lésions complexes ;• les contusions cérébrales : gonflement cérébral, destruction du

parenchyme.Les plaies par balles : les lésions sont souvent complexes avec débris

osseux entrainés ; les gravité dépend de la vitesse initiale du projectile donc du pouvoir de pénétration

L’hématome extra-dural

• La perte de connaissance (PCI)

• « L’intervalle libre »• L’aggravation secondaire

– mydriase unilatérale à l’impact

– déficit moteur controlatéral– troubles de la conscience

Urgence Neurochirurgicale

H sous dural

• Hématome sous-dural aigue :- Tableau de coma d’ambre,- Aggravé par les ATC- Mortalité + élevé que l’HEDHématome SD chronique:- Modification du comportement

H intra-dural

• Résultat de déchirure vasculaire directe• Se constitue le plus souvent apré un délé de

6 à 24h

Lésions indirecte, lésion axonale diffuses

• Elles sont dues au déplacement rapide de la tête avec mobilisation des masses cérébrales

• La translation: atteinte des structure superficielle avec lésion de coup et de contre-coup

• Rotation: toujours associé à la translation

Les facteurs d’aggravation = ACSOS (agression cérébrale secondaire d’origine systémique)

• Les agressions cérébrales secondaires– Hypoxie– Hypotension– Hypercapnie

• HTIC– Hématomes– Gonflement

• Crises convulsives• Hypoglycémie• TCG = 50% de DC (TCG = trauma crânien grave)• TCG + hypoxie ou + hTA = 80 % DC• TCG + hypoxie + hypotension = 100 % DC

La pression de perfusion cérébrale / pression intracrânienne

• PPC = PAM – PIC (PPC = pression de perfusion cérébrale; PIC = pression intracrânienne, PAM = pression artérielle moyenne)

• PPC normale > 80 mmHg• PPC anormale < 60 mmHg

• PIC normale 10 mmHg• HTIC modérée < 25 mmHg• HTIC sévère > 25 mmHg

La prise en charge du TC léger sans PCI (coup sur la tête)

• La conscience est normale • Glasgow 15• Représente 80% des blessés

Le TC avec PCI (10% des blessés)

• Circonstances• Score de Glasgow le plus souvent à 15 • Pupilles• Orientation temporo-spaciale• Nausées, vomissements• Céphalées

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ECHELLE DE GLASGOWOuverture des yeux

Réponse verbale Réponse motrice

4- spontanée3- au bruit2- à la douleur1- rien

5- orientée4- confuse3- inappropriée2- incompréhensible1- rien

6- obéit5- flexion adaptée4- flex. orientée3- flexion réflexe2- extension réflexe1- rien

Traumatisme sévère 8Traumatisme modéré de 9 à 13

TC avec troubles de la conscience

• Glasgow de 13/15 (TC léger), 9/13 (TC modéré), 3/8 (TC grave)

• Pupilles : réactivité, symétrie, taille• Déficit, motricité• Crises convulsives• Somnolence, obnubilation, confusion,

agitation• Nausées, vomissements

TC grave

• Glasgow inférieur à 8• La mortalité ( 40 à 50%) est liée aux

phénomènes d’agressions secondaires d’origine intra ou extra cranienne

• Le polytraumatisme est un facteur d’aggravation majeure

TC grave• Aiways / Breathing :- intubation à séquence rapide (rachis)- Etomidate 0,5 mg/kg, Célocurine 1mg/kg-ventilation controlée : VT 10 mL/kg, Fr 15 /min, FiO2 100 %, SpO2

> 95 % ;- normocapnie 35 mmHg

• Circulation :- 2 VVP + serum salé iso à 0,9 % + colloïdes + adrénaline 0,1 mg /mL - pas de glucosé, ringer lactate ;- PAM > 80 mmHg ou PAS > 120 mmHg- Hb > 10 g/L

• Disability :- déficit moteur, crise convulsives ;- neurosédation ;- Hypnovel / Fentanyl;- manitol à 20 M 0,5 g / kg si HTIC.

• Exposure :- normoglycémie, SNG, T° ;- sonde vésicale si mannitol (car diurétique) ;- desserrer le collier cervical ;- aspiration trachéales.

TC grave

• Family :- mécanisme du traumatisme (étiologie,

circonstances) ;- polytraumatisme ;- âge du blessé ;- traitement ;- Alcoolémie, vomissements

TC grave

La prise en charge repose sur :- la coordination des intervenants ;- la médicalisation du transport :- la prévention des agressions secondaires.

TC grave

TC graveLes éléments cliniques suivants doivent être recueillis chaque fois que cela est possible :

•Mécanisme du traumatisme (étiologie, circonstances)•Age du blessé•Signes neurologiques (déficit moteur, crises convulsives)•Fonctions vitales ( FC, PA, FR)•Traitements effectués•Agitation, alcoolémie, vomissements

TC grave• Prévention des agressions secondaires =

– L’intubation (attention rachis), SNG– La ventilation controlée ( SpO2 >95%,

normocapnie ou hypocapnie modérée)– Neurosédation , analgésie– Maintien d’une PAM >80mmHg ou

PAS>12OmmHg

Les aspirations trachéales et douleurs entraînent une élévation de la PIC

TC Grave

Les solutés de remplissage à utiliser sont :Le sérum salé isotonique à 0,9% comme soluté

vecteurLes colloïdes ou le sérum salé à 0,9 % comme

solutés de remplissageProscrire tout soluté hypotonique (sérum glucosé,

ringer lactate)Le mannitol à 20% a des indications très

spécifiques