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ComorbiditsImpact sur
ComorbiditsImpact sur
Journes Mdicales Havraises16 Janvier 2016
Dr Emmanuel Sevin, oncologue, ILC Centre Maurice Tubiana -
CAEN
Impact sur Les traitements oncologiques
mdicaux
Impact sur Les traitements oncologiques
mdicaux
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Dfinition dune comorbidit
La coexistence de plusieurs entits pathologiques actives chez un
patient qui prsente une pathologie
index justifiant la prise en charge.(Feinstein 1970)
En oncogriatrie la pathologie index = cancerEn oncogriatrie la
pathologie index = cancer
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Impact des comorbidits sur letraitement et le pronostic ?
Ex: cancer colorectal. (6 931 patients) Les comorbidits
ninfluencent pas le taux de rsection. Les comorbidits influencent
la survie aprs ajustement sur lge, le
sexe, le stade tumoral et le traitement.
Les comorbidits les plus influentes : Les comorbidits les plus
influentes : - Colon: antcdent de cancer, maladie cardiovasculaire,
maladie
pulmonaire obstructive chronique- Rectum: antcdents
dhypertension, hypertension associe au
diabte, maladie pulmonaire obstructive chronique Les patients gs
prsentant des comorbidits taient traits moins
agressivement et avaient une moins bonne survie que ceux
indemnes de comorbidits.
Lemmens VEPP et al. Co-morbidity leads to altered treatment and
worse survival of elderly patients with colorectal cancer.
Brit. J. of Surgery 2005 ; 92 : 615-23.
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Comorbidits, en %, par ge dans la population atteinte de
cancer
54-64 54-64 ans
tat des lieux et perspectives en oncogriatrieINCa Mai 2009
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Particularits du diabte du sujet g
26% des sujets diabtiques ont plus de 75 ans
Apparition favorise par: Modification du mtabolisme glucidique
avec lge:
Diminution de linsulino-scrtion, diminution de la sensibilit
linsuline, diminution de la sensibilit pancratique au GPL-1
Proportion de personnes obses plus importante aprs 65 ans (18.7%
versus 15% pop. globale) (18.7% versus 15% pop. globale)
Risque iatrogne augment par une modification de la rponse
lhypoglycmie:
Diminution de la scrtion dhormone de contre rgulation
(glucagon), diminution des signes neurovgtatifs et de leur
ressenti. diminution de la capacit resucrer+++
Modification de lapptence et des habitudes alimentaires
Risque accru de diabte cortico-induit
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Complications du diabte pouvant impacter la prise en charge
oncologique
Chez le sujet g diabtique:=> Augmentation de lincidence de la
dpression, des troubles
cognitifs, de la dmence par atrophie crbrale et lacunes
vasculaires (vieillissement crbral acclr)
Perte dautonomie et chute frquente par neuropathie++,
rtinopathie, AOMI, insuffisance cardiaque,.. rtinopathie, AOMI,
insuffisance cardiaque,..
=> Augmentation de la mortalit par maladies
cardio-vasculaires
Nphropathie diabtique: 1e cause dinsuffisance rnale++DFG<
60ml/min/1.73m2 chez 38%
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Particularits du
systme cardiovasculaire
du sujet g
Altration de la fonction diastolique du ventricule gauche
(VG):-Augmentation de lpaisseur et diminution de la compliance du
muscle cardiaque => moins bon remplissage ventriculaire.
Consquence: moins bonne adaptation leffort, la variations du
volume sanguin ou la frquence cardiaque(fivre, transfusions,
perfusions, anmie)
Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque
Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque
(FEV isotopique insuffisant)
Augmentation de la pression artrielle (PA):-Diminution de la
compliance artrielle; modifications structurelles de llastine et de
la rigidification du collagne (artriosclrose)
HTA chez 90 % des personnes de 85 ans (ge=principal facteur de
risque)Frquence de lHTA systolique isole; PAS > 160 et PAD <
90 mm HgRisque dinsuffisance coronaire si PAD< 80 mmHgrisque
dhypoTA orthostatiques spontanes ou iatrogneArrt prconis des
diurtiques, IEC, ARA2 en cas de situation de dshydratation; risque
dinsuffisance rnale.
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Complications de lHTA
Hypertrophie ventriculaire : HVG
Favorisant linsuffisance cardiaque fonction systolique djection
conserve.
Insuffisance ventriculaire gauche :
lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP
lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP(facteurs dclenchant:
passage en fibrillation auriculaire, pousse HTA..)volution possible
vers une insuffisance cardique globale chronique
Insuffisance coronarienne, soit par stnose dun gros tronc
coronarien, soit par perturbation de la micro-circulation et de
lhmodynamique coronarienne: angor, infarctus.
Troubles du rythme frquents, notamment de la fibrillation
auriculaire. Plus rarement ; troubles du rythme ventriculaires,
voir de mort subite.
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Consquences de lHTA
Complications artrielles; anvrysme de laorte, athrosclrose
carotidienne, AOMI
Complications crbrales; AVC (1e cause), Etat lacunaire avec
troubles de la marche et diminution des facults psychiques, Dmence
vasculaire (15 % des dmences)
LHTA multiplie par 5 le risque de mortalit
totale et cardio-vasculaire
Dmence vasculaire (15 % des dmences)
Complications rnales; Nphroangiosclrose, pouvant voluer vers
linsuffisance rnale
Complications oculaires: Rtinopathie hypertensive (HTA svre)
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Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?
Comorbidits cardiovasculaires et chimiothrapies LE JOG, vol 5,
n1-2, 2014
CLASSE Exemple Patients risque Prvention
Anthracyclines EpirubicineAdriamycine
Dysfonction diastolique, maladie coronaire, HTA, association une
radiothrapie, cyclophosphamide,
Rduction des doses cumultatives, formes liposomales ou
pegylesChoisir un autre protocolecyclophosphamide,
taxanes, trastuzumab
Alkylants Cyclo-phosphamide
Dysfonction diastolique,Associ aux anthracyclines
Posologie
Antimtabolites 5 FU Maladie coronaire Eviter si ischmie ou
maladie coronaire
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Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?
Comorbidits cardiovasculaires et thrapie cibles LE JOG, vol 5,
n1-2, 2014
Inhibiteurs de la tyrosine kinaseEt anticorps.
Molcule Indication principale Patient risque Prvention
Trastuzumab HERCEPTIN
Sein Associ aux anthracyclines,Dysfonction diastolique
Traitement distance des anthracyclines, IEC si modification
transitoire de la FE
SunitinibSUTENT
Rein HTAMaladie coronaire
Contrle PA pour viter dysfonction VG(inhibiteurs
Et anticorps.(inhibiteurs calciques++)
SorafenibNEXAVAR
Rein HTADysfonction diastolique
Contrle PA(inhibiteurs calciques++)
BevacizumabAVASTIN
Colorectal, bronche HTA Contrle PA(inhibiteurs
calciques++)Prvention de la thrombose veineuse
ErlotinibTARCEVA
Bronche Maladie coronaire Eviter si maladie
coronaire/ischmie
Inhibiteurs du proteasome
BortezomibVELCADE
Myelome HTADysfonction diastolique
Contrle PAEviter si maladie coronaire/ischmie
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Anthracycline et sujet g
Chez le sujet g > 65 ans, le risque de toxicit cardiaque est:
x 1.36 avec lEpirubicine x 2.25 avec lAdriamycine Peut survenir ds
la 1re cure
En cas de chimiothrapie avec toxicit cardiaque ou associe une
hyperhydratation, faire bilan cardiaque avec chographie cardiaque.
Au minimum un ECG de rfrence
Mesures recommandes (adriamycine) Mesures recommandes
(adriamycine) Augmenter la dure de perfusion (6h ou +) ou la
frquence
dadministration (hebdomadaire vs 3 sem) diminue le risque
dinsuffisance cardiaque
Mais aucune donne nest scientifiquement valide dans la
littrature
Ne pas dpasser les doses maximales pour les anthracyclines 450
mg/m pour lAdriamycine (550 pour lAMM) 900mg/m pour lEpirubicine
(900 selon lAMM)
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010
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Anthracycline et sujet g
Favoriser lutilisation dautres protocoles efficacit identique ou
utiliser des anthracyclines forme liposomiale: Docetaxel-
Cyclophosphamide plutt que Adriamycine
Cyclophosphamide en adjuvant sein Myocet Cyclophosphamide ou
Caelyx en 1ere ligne mtastatique
sein.
Utilisation du Cardioxane Pas de donnes chez le sujet g
Utilisation contraignante:
Modalits dadministration A prparer comme un cytotoxique (a une
action anti topo
isomrase 2) Risque rare de ncrose cutane AMM que dans le cancer
du sein avance ou M+ ayant recu 300
mg/m dadria ou 550 mg/m depi
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010
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Anthracycline et sujet g
Faire des valuations rgulires chez les patients risque. Pendant
le traitement: tous les 2 ( 3) cycles (puis chaque
cure partir de 450 mg/m) Rvaluation de lintrt de la poursuite du
traitement si
diminution de la FEV de 10% mme si normale au dpart Suivi
cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans): Suivi
cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans):
26% de femmes ayant reu du FEC ont une baisse de la FEV de 10% 5
ans
Y associer des mesures hygino-dittiques: Arrt tabac Activit
physique adapte Perte de poids si approprie
SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010 / Socit
franaise de cardiologie
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Autres produits
Paclitaxel / Anthracyclines: risque de trouble du rythme
Trastuzumab: Par inhibition du mcanisme cardio-protecteur mdi
par HER-2 Pas de donnes chez le sujet g Lapatinib semble moins
cardiotoxique Contrle cardiaque tous les 3 mois
5FU 5FU Environ 10% des cas, 2% de mortalit Surtout chez
coronarien et perfusion longue Par spasme coronarien => TDR,
dfaillance cardiaque, Angor (rare IDM) Risque de rcidive =>
contre-indication Traitement symptomatique, rtrocde larrt de la
perfusion
Agents alkylants (Cyclophosphamide Ifosfamide) Pricardite
Myocardite toxique
Cisplatine: dcompensation cardiaque du fait hyperhydratation
faite pour limiter la toxicit tubulaire rnale
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Particularits de la fonction rnalechez le sujet g
Diminution progressive du flux sanguin rnal partir de 40 ans de
10% par dcade
Diminution de la filtration glomrulaire avec lge (environ
10ml/min par dcade)
Vrifier la clairance de la cratinineVrifier la clairance de la
cratinine
Les mdicaments qui sliminent par le rein et ceux ayant une marge
thrapeutique troite ncessitent une adaptation en cas
dinsuffisance
rnale
Mfiance si diabte +/- HTA
Nest pas spcifique des traitements oncologiques mdicaux !!
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Insuffisance rnaleLes sels de platine
OXALIPLATINE: Elimination rnale 30 50% mais pas daugmentation de
la toxicit si Clairance cratinine > 20 ml/mn
CISPLATINE Pharmacocintique dpend de la clairance de la
cratinine qui doit tre normale Pas daugmentation du risque de
nphrotoxicit chez le sujet Pas daugmentation du risque de
nphrotoxicit chez le sujet g (mais attention la nphropathie
diabtique silencieuse) Trs forte liaison protique, seule la
fraction libre est responsable de lefficacitNcessite une
hyperhydratation (fonction cardiaque?)
CARBOPLATINE Efficacit comparable Cisplatine dans cancer du
poumon, ovaire Moins de toxicit non hmatologique que le Cisplatine
=> considrer dans les situations palliatives ou en cas
dintolrance au Cisplatine
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Insuffisance rnaleles alkylants
MELPHALAN
Corrlation entre les toxicits hmatologiques et infectieuse
et
linsuffisance rnale
Pas de forte dose du fait du risque de toxicit hmatologique:
0.25
mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6 semaines,
mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6
semaines,
adapt la fonction rnale
CYCLOPHOSPHAMIDE
Mtabolisme + lent chez le sujet g
Rduction de dose de 20 30% si insuffisance rnale
Pas dadaptation systmatique de la dose du fait de lge
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Raccourcissement du pas, augmentation de la dpendance du
doubleappui des pieds, diminution de la vitesse de marche ;
Diminution de lexercice physique et plus grande faiblesse
musculairedes membres infrieurs ;
Altration de la sensibilit profonde (proprioceptive) avec
risqueaugment dinstabilit posturale.
Modifications de la marche et de lquilibre
Altration de la rgulation baro-reflexe et risque accru
dhypotensionorthostatique.
Baisse des capacits sensorielles; baisse de la vision,
hypoacousie,vieillissement de lappareil vestibulaire,
Augmentation du temps de raction, diminution des
capacitsattentionnelles et de mmoire, tendance dpressive et
anxieuse, moins bonquilibre nutritionnel et sarcopnie..
RISQUE DE CHUTE
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Neurotoxicit par produit
PRODUIT FREQUENCE TYPE DOSE -DEPENDANCE
RECUPERATION
Alcalode (vincristine)
30 40 %
Aigue: 4 semaines aprs le dbut du traitement
Cumulative (10 mg/m)
Plusieurs moisIrrversible 66 75% cas
Oxaliplatine Retarde, Plusieurs mois et Oxaliplatine60 80 %
Retarde, quelques mois aprs traitement
Cumulative (800 mg/m)
Plusieurs mois et annesIrrversible 20%
Cisplatine
30 40%Sensitive (puis motrice)
Cumulative et peut saggraver dans les mois suivant larrt de la
chimiothrapie
Irrversible 33% (surtout si trouble moteur)
Paclitaxel20 %
Aigue 24 72h aprs injection
Unitaire ou cumulative >250 mg/m
Plusieurs moisIrrversible 5%
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Neurotoxicit
Symtrie des troubles, le + souvent distal
Pas de traitement prventif
Principal facteur limitant avec la toxicit hmatologique
FDR:
Facteur gntique et susceptibilit individuelle (cisplatine)
Hautes dose, administration intra-artrielle ou intra-thcale
Dose cumule Neuropathie sous jacente (diabte, alcool)
Association de mdicaments neurotoxiques
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Maladie dAlzheimer et dmences
apparentes-MAAD
Les MAAD; 4ime cause de dcs en 2008 aprs les tumeurs, les
pathologies cardiovasculaires et les accidents,avec une progression
de +71,8%
depuis 2000.
Age mdian de dcs: 87 ans ALD 15: femmes 75% ALD 15: femmes
75%
(Donnes INSERM, BEH sept 2013)
En France;
- nombre estim entre 750 000 et 1 000 000- projections entre
1,29 et 1,40 million de personnes en 2030.
(Mura T, Eur J Neurol. 2010;17:252-9-Joly P, Biometrics.
2013;69:109-17)
- mais, on estime que seulement 50% des patients avec une MAAD
sont reprs par le systme de sant,
30 50% des troubles cognitifs sont mconnus au moment du
diagnostic de cancer
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La dmence: consquences
Impact sur le diagnostic de cancer: Dcouverte + tardive, dmarche
diagnostique moins invasive, diagnostic
histologique plus difficile
Impact sur la survie Si MMS < 24, survie rduite de 23 vs 76
mois /
Robb C, 2009
Impact sur le projet de soins Tb mmoire, DTS => Confusion
post-op / Observance, Suivi, Oubli consigne Tb jugement et
comprhension => anxit, consentement clair Apraxies =>
Dnutrition, Difficults se dplacer, adaptation galnique Tb
comportement: opposition, Agitation.
Questions thiques
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Score de Lee: mortalit 4 ans
Development and validation of a prognostic index for 4-year
mortality in older adults. JAMA. 2006 Feb 15;295(7):801-
8.Lee SJ,
COMORBIDITES
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Objectifs de lvaluation des comorbidits
Evaluer le risque de mortalit respectif entre une comorbidit et
le cancer: le patient risque-t-il de dcder de son cancer ou avec
son cancer? (mortalit comptitive)
Evaluer le risque de dcompensation dune comorbidit par le projet
thrapeutique du cancer
Proposer des adaptations souhaitables ou indispensables avant ou
pendant le traitement, notamment pour prvenir liatrognie.
Prconiser une surveillance spcifique.
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A contrario, ne pas oublier:
limpact des toxicit sur les comorbidits
Anmie
Perte AutonomieDiminution
Qualit de vie
Accidents iatrogniques
Mortalit x2
Hospitalisation29% 3 ans
Augmentation dure de sjour
Aggravation complication cardiaque et coronarienne Chute
Rcidive de chuteFractures
Trauma cranien
Troubles cognitifs+ frquent: 55.6 vs 34.4%
Augmentation risque
dmence
Qualit de vie x2
Ex: ANEMIE
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Conclusion