Les nouveaux enjeux éthiques de la médecine prédictive et personnalisée Dr MF Mamzer MD, PhD Service de transplantation rénale et soins intensifs Hôpital Necker, Paris Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale Université Paris-Descartes Les journées scientifiques de l’Université de Nantes, 8 juin 2012
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Les nouveaux enjeux
éthiques de la médecine
prédictive et personnalisée
Dr MF Mamzer MD, PhD
Service de transplantation rénale et soins intensifs
Hôpital Necker, Paris
Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale
Université Paris-Descartes
Les journées scientifiques de l’Université de Nantes, 8 juin 2012
De la médecine empirique
à la médecine personnalisée
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Quelle médecine personnalisée?
• Médecine novatrice fondée sur de solides bases
scientifiques, ayant pour objectif d’augmenter le degré
de certitude médicale (1999)
– Définie par la littérature médicale
– Issue des possibilités offertes par le décryptage du génome humain
– Objectif: meilleur traitement médical pour un patient donné
• Personnalisation des soins médicaux selon les besoins, préférences et
croyances du patient (Patient Centered Care)
• Politique d’humanisation des soins (caring)
• Décision centrée par le colloque singulier de la relation médecin patient
La promesse d’une médecine plus
scientifique et plus individuelle
• Les progrès médicaux ont permis l’amélioration de la survie globale de la population et ont impliqué la recherche clinique
– Recherches à visée cognitives
– Essais thérapeutiques en vue du traitement de grands nombres
– Recherches épidémiologiques (populations)
• La médecine personnalisée implique la recherche translationnelle
– Le patient est au centre du processus de recherche
• Amélioration de la connaissance des mécanismes responsables des maladies
• Le bon médicament à la bonne personne, en fonction de ses caractéristiques génétiques
– Fondée sur la génomique: pharmacogénomique, pharmacoprotéomique, et le diagnostic moléculaire
Médecine personnalisée:
une médecine précise, et efficace
• Assurer, en tenant compte des profils génétiques et environnementaux
des personnes, une meilleure prise en charge :
– des maladies installées
– des prédispositions aux maladies
• Déterminer des populations d’individus ou des catégories de
pathologies homogènes par la mise au point de biomarqueurs
appropriés
• Optimiser les stratégies de prévention et de dépistage, en fonction de
données quantifiables issues de différents domaines: génétique,
S’agissant d’un principe de limitation de l’action…
Le mouvement bioéthique
• Origine anglo saxone, visée régulatrice, s’inscrit dans la sphère de l’éthique normative, générale et appliquée
• Issu de l’éthique de la recherche,
– Le rapport Belmont (1978): quatre préoccupations incontournables dans l’éthique de la recherche: autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice.
– Fondement du « principisme » en 1979 par Beauchamp et Childress
• Formation de spécialistes en éthique, développement de consultations d’éthique clinique
– L’analyse éthique cherche une harmonisation entre les principes ou démontre pourquoi l’obligation morale générée par l’un d’entre eux est prédominante
Le « Principisme »
• Autonomie
– Information loyale
– Respect des capacités décisionnelles des personnes autonomes
• Non malfaisance
– Impose de ne pas nuire
• Bienfaisance
– Actions positives bienfaisantes, avec bénéfice maximaux et torts minimaux (dans le meilleur intérêt du patient)
• Justice-Equité
Les tests génétiques en clinique
• Contrôle de la qualité des tests
– Protocole européen 2008, exigence de respect de critères de validité scientifique et de validité clinique
– Normalisation des tests génétiques, certification des laboratoires
• Accompagnement médical de la prescription au résultat
• Dangers de la publicité et du libre accès
– Absence de conseil
– Validité, interprétation des résultats
Le cadre juridique de la
médecine prédictive • Examen des caractéristiques génétiques à des
fins médicales: loi de bioéthique du 6 août 2004, modifiée en 2011:
– Information préalable de la personne par le médecin prescripteur des risques qu’un silence ferait courir aux membres de sa famille concernés
– Prévoit avec elle les dans un document écrit les modalités de l’information destinée aux membres de la famille
– Devoir de partage de l’information si des mesures de prévention ou de traitement peuvent être proposées
Les enjeux éthiques de la
recherche biomédicale
Objectifs de la recherche
biomédicale
• Progression des connaissances dans le but de
– Améliorer la survie
– Améliorer la qualité de vie
– Améliorer la prise en charge globale
– Définir la meilleure stratégie médicale
• Deux échelles
– La personne humaine
– La société dans son ensemble
L’histoire illustre la nécessité
d’imposer une régulation
• Code de Nuremberg
1947
– Expérimentation subordonnée au bien de la société
– Information, consentement libre et éclairé
• Un des principes fondamentaux de l’éthique médicale, incontournable
• Garant du respect de l’autonomie
Les autres textes internationaux fondateurs
de l’éthique de la recherche
• Déclaration d’Helsinki (révisée de 1964 à 2008)
– La mission du médecin est de promouvoir et de préserver la santé de l’être humain
– Les soins ne sont pas la recherche
– Le médecin a une double obligation: de soins et de recherche
• Si le médecin sait, il applique une stratégie diagnostique ou thérapeutique validée
• Quand il cherche, il va au delà de ce qu’il sait:
– Notion de risque
– Volontaire informé, consentement
– Cas particuliers des personnes vulnérables
• Rapport Belmont 1979
• convention sur les droits de l’homme et la Biomédecine (1997)
• 2001: Directive européenne
La transgression du principe d’inviolabilité du corps humain a imposé une législation spécifique
• 1950-1968: vide juridique
« Coups et blessures volontaires, atteinte à l’intégrité corporelle d’une personne sans finalité pour elle »
• Nécessité d’un cadre législatif et réglementaire strict
– Protection des médecins
– Protection de la société
• 1988: Loi Huriet-Sérusclat
(…) Modifications itératives (…)
• 2004: Révision de la loi de santé publique, intégrant la directive européenne de 2001 portant sur les essais cliniques, en allant plus loin
– Soins courants
– Collections biologiques
• 2012: Loi Jardé
« Recherches impliquant
la personne humaine »
Loi 2004-806: Modification de la régulation
de la recherche biomédicale en France
• Art. L 1121.4
– La recherche biomédicale ne peut-être mise en oeuvre qu’après avis favorable du comité de protection des personnes mentionné à l’article L 1123.1 et autorisation de l’autorité compétente mentionnée à l’article l 1123.12
• Art. L 1211.2
– Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de ces produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment
Une typologie de la recherche évolutive,
favorable à la première phase de la
médecine personnalisée
Loi de bioéthique
Echantillons biologiques humains
• Définition
collections d’échantillons biologiques humains désignent la réunion à des fins scientifique, de prélèvements biologiques effectués sur un groupe de personnes identifiées et sélectionnées en fonction des caractéristiques cliniques ou biologiques de ce groupe ainsi que des dérivés de ces prélèvements
• Déclaration ou d’autorisation à l’autorité compétente (ministère de la recherche +/- ARH)
– Constitution directe possible en cas d’échantillons sanguins
• Assurance, information recherche de non opposition
• Consentement explicite écrit en cas de recherche génétique
• Avis d’un CPP en cas de changement de finalité
Le changement de finalité
• L’utilisation d’éléments et de produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle ils ont été prélevés ou collectés (changement substantiel de finalité – art. L1123-7) est possible, sauf opposition exprimée par la personne sur laquelle a été opérée ce prélèvement ou cette collecte, dûment informée au préalable de cette autre fin (art. L1211-2).
Régulation de la recherche portant sur des
échantillons biologiques
+/- CCTIRS et CNIL
Les échantillons biologiques humains
au centre de la médecine personnalisée
• Intérêt pour la personne source (dans le
cadre du soin ou du dépistage)
• Intérêt pour la recherche
– Recherche cognitive Recherche translationnelle
• Intérêts financiers
• Intérêt pour la communauté
• La limite des dérives
Risques pour la personne source
• Identification des personnes source des échantillons
– protection des données personnelle (identifiantes)
– liées avec les échantillons
• Conséquences non souhaitables pour les personnes (y compris données agrégées)
– Stigmatisation
– Interférences avec les droits sociaux
– Conséquences familiales
• En contradiction avec
– le principe de loyauté médicale
– Le respect de l’autonomie de la personne
Risques pour l’Humanité
• Transgression des principes d’inviolabilité et d’indisponibilité du corps humain
• Définition des conditions de l’accessibilité aux éléments du corps humain
• Question de société, dépassant l’échelle individuelle, régionale, nationale.
• Réglementation européenne, mondiale? – Gratuité, anonymat, nature des échantillons?
– Nature des recherches?
– Législation contraignante?
Les limites des CPP dans la protection
des personnes dont les échantillons
sont collectés
• Seul regard « éthique », à conserver et à développer en tant que niveau d’intervention de la société civile (personnes vulnérables)
• Pas de contrôle sur le devenir des échantillons collectés à l’occasion d’une recherche biomédicale
• Pas toujours de réflexion en amont des chercheurs sur les dispositifs de rendu des résultats (évocation d’experts en éthique, en cas…)
• Indépendance des CPP ou esseulement?
• Pas de « prise » sur les questions éthiques de fond. Réglementation européenne très normative mais non centrée sur la protection de la personne
Le cadre juridique de la
recherche en génétique
Loi 2012-300 du 5 mars 2012
(Loi Jardé)
Les enjeux éthiques de la
médecine personnalisée
Personne
Institution
Société
Industrie
pharmaceutique Recherche
Intérêts collectifs
Intérêts particuliers
Notoriété
Argent
Les risques de dérive
Le questionnement éthique
• Jean Hamburger en 1961, à propos de la médecine moderne:
« discipline d’action, puissance merveilleuse et salvatrice, mais aussi inquiétante (…)
chaque problème technique se doublera d’un problème moral qui contraindra le médecin à repenser toute l’éthique de son métier à chacun des nouveaux gestes d’audace »
• Nouveaux problèmes moraux causés par l’avancement des sciences et technologies biomédicales
• Dilemmes, tensions qui ne peuvent pas toujours être résolues par les normes traditionnelles
• Visée éthique approche multidisciplinaire en vue d’une « action humaine responsable »
• Cherche à définir ce qu’il est souhaitable de faire parmi ce qui peut être fait
Conclusion
• La médecine personnalisée est en cours de développement
• Elle tend à gommer les limites entre le soins et la recherche
• Elle suppose des transgressions aux principes d’éthiques de la recherche à maîtriser
• Elle impose de repenser
– Les mécanismes de régulation des recherches , notamment au regard de la protections des personnes