Les nouveaux An,coagulants oraux Laurence CamoinJau Service d’Hématologie CHU Timone APHM MARSEILLE Décembre 2013
Jul 04, 2015
Les nouveaux An,coagulants oraux
Laurence Camoin-‐Jau Service d’Hématologie
CHU Timone APHM
MARSEILLE Décembre 2013
Les NACOs en pra,que
§ Ges,on de l’arrêt et de la reprise en chirurgie
§ Relais NACOs/ an,coagula,on parentérale
§ Relais NACOs/ AVK
§ Ges,on du saignement
PROTOCOLE D’ARRET ET DE REPRISE DES NOAC EN CAS DE CHIRURGIE
OU DE GESTE INVASIF
doi:1
0.16
84/s
tv.2
012.
0716
Pour citer cet article : Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P. Chirurgies et actes invasifschez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012. Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24 (6) : 269-78 doi:10.1684/stv.2012.0716
269
Mini-revueSang Thrombose Vaisseaux 2012 ;24, no 6 : 269-78
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités aulong cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xadirect. Actualisation 2012*
Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études surl’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
Pierre Sié1, Charles Marc Samama2, Anne Godier2, Nadia Rosencher3, Annick Steib4, Juan V Llau5,Philippe van der Linden6, Gilles Pernod7, Thomas Lecompte8, Isabelle Gouin-Thibault9,Pierre Albaladejo10
1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059Toulouse cedex, France<[email protected]>2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne6 CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique7 CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France8 Service d’hématologie, Genève, Suisse9 IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France10 CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa,sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour unemajorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicamentspourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programméou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pasd’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pourla meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique etthrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif,n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesuréspar les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante.Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pasune prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actesprogrammés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser
Tirés à part :P. Sié
! Ce texte reprend des propositions publiées en 2011 dans l’article suivant : P. Sié, C.-M. Samama, A. Godier,N. Rosencher, A. Steib, J.-V. Llau, P. van der Linden, G. Pernod, T. Lecompte, I. Gouin-Thibault, P. Albaladejo.Chirurgies et actes invasifs chez les patients traité s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et lathrombose (GEHT). Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 645-650. 2011 Elsevier MassonSAS. Tous droits réservés.
doi:1
0.16
84/s
tv.2
012.
0716
Pour citer cet article : Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P. Chirurgies et actes invasifschez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Actualisation 2012. Sang Thrombose Vaisseaux 2012 ; 24 (6) : 269-78 doi:10.1684/stv.2012.0716
269
Mini-revueSang Thrombose Vaisseaux 2012 ;24, no 6 : 269-78
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités aulong cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xadirect. Actualisation 2012*
Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Études surl’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
Pierre Sié1, Charles Marc Samama2, Anne Godier2, Nadia Rosencher3, Annick Steib4, Juan V Llau5,Philippe van der Linden6, Gilles Pernod7, Thomas Lecompte8, Isabelle Gouin-Thibault9,Pierre Albaladejo10
1 CHU de Toulouse, Hôpital Rangueil, laboratoire d’hématologie, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059Toulouse cedex, France<[email protected]>2 Hôtel-Dieu, service d’anesthésie-réanimation, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France3 Hôpital Cochin, département d’anesthésie-réanimation, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France4 Hôpital civil, département d’anesthésiologie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France5 Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne6 CHU Brugmann, service d’anesthésie-réanimation, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique7 CHU de Grenoble, service de médecine vasculaire, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France8 Service d’hématologie, Genève, Suisse9 IGT, Hémostase Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France10 CHU de Grenoble, pôle anesthésie-réanimation, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Résumé. Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa,sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour unemajorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicamentspourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programméou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pasd’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pourla meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique etthrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif,n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesuréspar les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante.Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pasune prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actesprogrammés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser
Tirés à part :P. Sié
! Ce texte reprend des propositions publiées en 2011 dans l’article suivant : P. Sié, C.-M. Samama, A. Godier,N. Rosencher, A. Steib, J.-V. Llau, P. van der Linden, G. Pernod, T. Lecompte, I. Gouin-Thibault, P. Albaladejo.Chirurgies et actes invasifs chez les patients traité s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et lathrombose (GEHT). Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 645-650. 2011 Elsevier MassonSAS. Tous droits réservés.
STV, vol. 24, no 6, juin 2012 275
J-5
J+1
J-4
J+2
J-2
J-3
J-1
J 0
Pas d’AOD la veille au soir
Pas d’AOD le jour de l’ITV
Reprise AOD J+1(matin ou soir)
Dernière prise AOD
Relais HBPM (ou HNF)à dose curative si
risque thrombotique élevé
* l’aspirine ne modifie pas le schéma
Dernière injection HBPM : le matinHNF : le soir
Prévention MTEV si indiquée
Reprise AOD ou HBPM (ou HNF) à dose « curative » début en fonction du risque hémorragique
Intervention
Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé
Pas de relais sirisque thrombotique standard
Figure 1. Exemple de protocole d’arrêt et de reprise d’un AOD pour une chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique ou a risquehémorragique modéré ou élevé. En cas de relais par une héparine (situation B), aucun chevauchement entre les 2 anticoagulants n’estautorisé, ni en pré-, ni en postopératoire.
Patients à risque thrombotique élevé
Ces patients représentent une minorité de ceux qui néces-sitent une fenêtre thérapeutique. Il s’agit de patients ayantun antécédent récent (< 3 mois) de thrombose veineuseproximale avec ou sans embolie pulmonaire, ou une mala-die thromboembolique veineuse récidivante idiopathique,ou de patients porteurs d’une FA à haut risque du fait d’unantécédent cardioembolique. Chez ces patients, une fenêtrethérapeutique de plusieurs jours est risquée. Un relais estimpératif, par héparine (HBPM ou l’héparine non fraction-née en cas de contre-indication à celles-ci, à dose curative),administrées en 2 injections sous-cutanées par jour, suivantles modalités recommandées pour les relais des AVK [32].Dans le cas général, le traitement par héparine est initié24 heures après la dernière prise de l’AOD. Ce délai estrepoussé à 48 h, lorsqu’il existe un ou plusieurs facteurspouvant conduire à une majoration des concentrations plas-matiques du médicament (faible poids, insuffisance rénaleou hépatique et/ou traitement concomitant par un inhibi-teur puissant des systèmes métabolique d’élimination du
médicament). Certaines situations exceptionnelles (patientsà la fois à très haut risque hémorragique et thrombotique),ne rentrent pas dans ce schéma commun et nécessiterontune gestion individualisée du relais.Le traitement par héparine est interrompu en préopératoire(dernière administration d’HBPM 24 heures avant la chi-rurgie, dernière administration d’héparine non fractionnéesous-cutanée 12 heures avant la chirurgie) et repris en post-opératoire lorsque le risque hémorragique est considérécomme contrôlé. Si le traitement AOD ne peut être reprisrapidement du fait de l’indisponibilité de la voie orale pourplusieurs jours, le relais par héparine à dose curative estconseillé, sitôt que le risque hémorragique est contrôlé (48-72 heures de préférence à 24 h après une chirurgie à hautrisque hémorragique [34].Lorsque l’AOD peut être repris, la première dose orale estadministrée 12 heures après la dernière administration sous-cutanée d’héparine. Du fait du délai d’action rapide desAOD, ceux-ci ne doivent jamais être administrés simulta-nément à une héparine, quelle que soit la dose de celle-ci.
Passage d’une an,coagula,on parentérale au rivaroxaban et vice versa
47STV, vol. 25, no 1, janvier-février 2013
Attention : Si le patient présente un risque hémorragique majoré (même transitoire), il faut retarder l’administration de rivaroxaban jusqu’à ce que l’INR soit inférieur à 2,0.
7.2 Passage d’une anticoagulation parentérale au rivaroxaban et vice versa [9]
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) :Ces anticoagulants montrent une pharmacocinétique très similaire et peuvent donc être substitués 1:1, c’est-à-dire à la place de la dose suivante d’HBPM, donner du rivaroxaban [28].Des données relatives au passage de fondaparinux au rivaroxaban ne sont pas disponibles. Le fondaparinux a une demi-vie nettement plus longue que les HBPM (13-21 h).
Héparines non fractionnées (liquémine i.v.) :Prendre la première dose de rivaroxaban dans les 4 h après l’arrêt de la perfusion i.v.
7.3 Passage de rivaroxaban à des antagonistes de la vitamine K (AVK)
Avant la prise du comprimé suivant de rivaroxaban (soit env. 24 h après la dernière prise), l’INR peut être déterminé sans influence notable par le rivaroxa-ban. Adaptation de la dose d’AVK comme d’habitude. À la place du relais avec le rivaroxaban, il est possi-ble d’administrer une HBPM. À ce jour, peu d’expé-riences sont disponibles avec le traitement relais par le rivaroxaban [14, 40].
Jours
Jours
Rivaroxaban toutes les doses
HBPM à titre prophylactique et thérapeutique
HBPM
Rivaroxaban
*
*
Toutes les doses
À titre prophylactiqueet thérapeutique
*Important : Les HBPM peuvent s’accumuler chez les patients avec insuffisance rénale à DV plus longue
Illustration 3b
Illustration 3c
Jours
Rivaroxaban 15/20 mg
Arrêter la prise de rivaroxaban dès que l’INR se situe,à partir du 5e jour sur au moins 2 jours consécutifs,dans la fourchette thérapeutique
Mesure de l’INR avant la prochaineprise de rivaroxaban
Dose d’AVK ajustée à l’INRDose initiale habituelle d’AVK
Passage d’une an,coagula,on parentérale au dabigatran et vice versa
Relais HBPM- NACO• Passage d'une HBPM au Dabigatran:
L’anti IIa doit être administré 0 à 2 heures avant l’heure prévue d’administration de l’HBPM
26
10-12h après Enoxa/ 22-24h après Tinzaparine
Relais NACO-HBPM • Passage du Dabigatran à une HBPM
Il est recommandé d’attendre 12 heures après la dernière dose de Pradaxa® pour passer à
un anticoagulant par voie parentérale
27Résumé des Caractéristiques du Produit Pradaxa®.Il est recommandé d’a0endre 12 heures
après la dernière dose de Pradaxa® pour passer à un an<coagulant par voie parentérale
L’an< IIa doit être administré 0 à 2 heures avant l’heure prévue d’administra<on de l’HBPM
2h 12 h
Relai AVK-‐NOAC : comment ?
Pour citer cet article : Pernod G, et al. Questions — réponses sur l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement de lamaladie thromboembolique veineuse. J Mal Vasc (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.09.003
ARTICLE IN PRESSModele +JMV-354; No. of Pages 11
Rivaroxaban et thrombose veineuse profonde 5
Figure 2 Schéma de relais d’une héparine sous-cutanée parle rivaroxaban (Riva). Celui-ci est administré à l’heure prévuede l’injection.Schematic representation of rivaroxaban (Riva) used after sub-cutaneous heparin. Riva is administered at the time scheduledfor the injection.
mesurée par le TTR moyen6, est importante pour la qualitédes résultats, indépendamment du médicament utilisé.
Ainsi, sous réserve que l’origine de l’instabilité de l’INRne soit pas seulement liée à une mauvaise observance, onpeut penser que les patients difficiles à équilibrer sous AVKsont prioritaires pour un changement de traitement et quele choix peut être laissé aux patients stables (TTR > 70 %) enfonction de leurs souhaits personnels, notamment vis-à-visde la contrainte de la surveillance biologique.
Question 6 : comment effectuer lechangement antagoniste de la vitamineK/rivaroxaban, héparine/rivaroxaban etinversement ?
Les modalités de relais tiennent compte de la pharmacociné-tique du rivaroxaban, dont le délai d’action est court (Tmax :2—4 h) et la demi-vie d’élimination comprise entre huit et13 h en moyenne. Tous les relais nécessitent un contrôle dela fonction rénale selon la ClCkr.
Introduction du rivaroxaban chez un sujet traitépar une héparine
Chez un patient traité par une héparine :
• administrée par voie sous-cutanée à dose curative, la pre-mière prise de rivaroxaban sera donnée à l’heure prévuepour l’injection suivante (Fig. 2), et à la place de celle-ci,c’est-à-dire sans chevauchement, soit en pratique :! 24 h ou 12 h après la dernière injection sous-cutanée
d’une HBPM, suivant que celle-ci était administrée enune ou deux injections par jour, respectivement,
! 12 h ou 8 h après la dernière injection sous-cutanéed’héparine calcique, équilibrée en zone thérapeutique,suivant que celle-ci était administrée en deux ou troisinjections par jour, respectivement ;
• en perfusion continue et équilibré en zone thérapeutique,la perfusion sera arrêtée entre 0 et 2 h avant la première
6 En pratique, le TTR est difficile à calculer, mais peut être appré-hendé par le calcul du pourcentage d’INR dans la cible sur le nombretotal d’INR durant la période de traitement évaluable.
Figure 3 Schéma de relais des antagonistes de la vitamine Kpar le rivaroxaban (dans cet exemple, l’INR sous AVK est supé-rieur à 2). Les tubes correspondent au prélèvement nécessaireà la réalisation de l’INR. Le rivaroxaban est introduit dès quel’INR est inférieur ou égal à 2. Celui-ci peut être administré lesoir ou le matin.Schematic representation of rivaroxaban used after vitamin Kantagonists (in this example, the INR with vitamin K antagonistswas greater than 2). The tubes correspond to blood samplesrequired to measure INR. Rivaroxaban is introduced as soon asINR is less than or equal to 2. It can be administered in themorning or in the evening.
prise de rivaroxaban, en fonction des risques hémorra-giques et thrombotiques du patient.
Introduction du rivaroxaban chez un sujet traitépar un antagoniste de la vitamine K
Le chevauchement des traitements ne doit pas avoir lieu.Chez un patient traité par un AVK, il convient de mesurer
l’INR avant le relais :
• si celui-ci est supérieur à 2, le traitement AVK est stoppé,et l’INR sera mesuré quotidiennement à compter du len-demain ou surlendemain matin de la dernière prise del’AVK. La première prise de rivaroxaban sera donnée aupremier contrôle d’INR inférieur ou égal à 2 (Fig. 3) ;
• si l’INR est inférieur ou égal à 2, l’AVK sera arrêté et lapremière prise de rivaroxaban sera donnée le jour même.
Relais du rivaroxaban par un autre anticoagulant
Relais par une héparineRelais par une héparine (HBPM 100 U/kg " deux par jour, ouhéparine non fractionnée [HNF] calcique 250 U/kg " deuxpar jour, ou HNF en perfusion continue 400 U/kg par jour).Le début du traitement sera effectué 24 h après la dernièreprise de rivaroxaban (12 h en cas de deux prises quoti-diennes, pendant les trois premières semaines de traitementde la TVP). Pour l’HNF en perfusion continue (400 U/kg parjour), la dose de charge initiale sera évitée.
Le contrôle de l’équilibre du traitement par l’héparinenon fractionnée pendant les premiers jours sera réaliséà l’aide du temps de céphaline avec activateur (TCA)de préférence à la surveillance de l’activité anti-Xa, uneconcentration résiduelle de rivaroxaban pouvant conduire àsurestimer la concentration d’héparine. Néanmoins, le TCApeut aussi être allongé en présence de rivaroxaban, rendantdifficile son interprétation dans cette situation.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 07/11/2012 par -Jean Pierre -LAROCHE (144171)
NOAC
INR Arrêt de l’administra<on de l’AVK Mesure quo<dienne de l’INR La premiére prise de NOAC sera donnée au premier contrôle d’INR :
< 2 pour le Pradaxa® <3 pour Xarelto®
Relais NOAC-‐AVK: comment ?
Pour citer cet article : Pernod G, et al. Questions — réponses sur l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement de lamaladie thromboembolique veineuse. J Mal Vasc (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.09.003
ARTICLE IN PRESSModele +JMV-354; No. of Pages 11
6 G. Pernod et al.
Figure 4 Schéma de relais du rivaroxaban par les antago-nistes de la vitamine K. Les tubes correspondent au prélèvementnécessaire à la réalisation de l’INR.Schematic representation of vitamin K antagonist use afterrivaroxaban. The tubes correspond to blood samples requiredto measure INR.
Relais par un antagoniste de la vitamine KCette situation (théorique) est la seule pour laquelle un che-vauchement des deux traitements est nécessaire en raisondu délai d’action de l’AVK. La phase initiale d’équilibrationdu traitement par l’AVK est compliquée par l’influence durivaroxaban sur l’INR. Cette influence est variable suivant leréactif de laboratoire, le délai entre la prise et la mesure, etla pharmacodynamie individuelle du rivaroxaban. Les proto-coles usuels d’ajustement anticipé de la dose d’AVK ne sontdonc pas applicables dans cette situation. Pour cette raison,il n’est pas recommandé de faire un tel relais chez un patientdans une situation particulièrement à risque hémorragiqueou thrombotique.
La prise de rivaroxaban sera poursuivie pendant les pre-miers jours du traitement par l’AVK. L’INR sera mesuréquotidiennement, en commencant, 48 à 72 h après la pre-mière prise d’AVK. Le rivaroxaban sera arrêté après deuxINR consécutifs entre 2 et 3, ou devant un INR supérieur ouégal à 3, et l’ajustement de la dose d’AVK sera poursuiviles jours suivants en contrôlant l’INR qui devra se stabiliserdans la zone thérapeutique entre 2 et 3 (Fig. 4).
Question 7 : comment encadrer uneintervention chirurgicale programmée ?
En l’absence d’expérience de la gestion périopératoire avecces nouveaux médicaments, il est proposé une adaptationdes recommandations publiées par la HAS pour les AVK(www.has-sante.fr) [8,9]. Les modalités de la gestion pério-pératoire du traitement anticoagulant tiennent ainsi comptede la nature de l’intervention (risque hémorragique), descaractéristiques du patient, et du risque thrombotique jus-tifiant le traitement anticoagulant au long cours :
• les situations à faible risque hémorragique sont géréesen tenant compte des propriétés pharmacocinétiques dumédicament (délai d’action rapide et demi-vie courte enmoyenne) ;
• en l’absence d’expérience clinique, d’antidote validé, etde tests de laboratoire simples universellement acces-sibles pour guider la prescription, les chirurgies à risquehémorragique modéré ou élevé sont gérées de manièreprudente, protégées si nécessaire par un anticoagulantparentéral. En effet, la pharmacocinétique individuelle
Figure 5 Gestion du traitement par rivaroxaban pour unesituation chirurgicale à risque hémorragique faible. Dans cetexemple, le traitement est pris le matin.Management of rivaroxaban treatment for a surgical situationwith a low risk of hemorrhage. In this example, treatment istaken in the morning.
est imparfaitement prédictible et ne permet pas d’êtreassuré de l’élimination complète du médicament en moinsde quatre jours chez 100 % des sujets. En l’absenced’agent de réversion validé, la concentration résiduellede sécurité doit, jusqu’à preuve du contraire, être voisinede 0 pour les actes à risque hémorragique élevé7.
Situations à faible risque hémorragique.
Il s’agit des actes pour lesquels une hémorragie, si ellesurvenait, serait non critique par sa localisation et sonvolume et/ou facilement contrôlable par des mesuressimples d’hémostase mécanique. Ces éléments doivent êtreappréciés en fonction de la nature de l’acte, du typed’anesthésie, des possibilités de surveillance postopératoireet des conditions propres au patient, en particulier la prised’autres médicaments pouvant interférer avec l’hémostase.Des exemples concernant les actes les plus courants sontdisponibles sur le site de la HAS indiqué plus haut. Il s’agitessentiellement des actes de chirurgie cutanée, cataracte,certains actes de chirurgie buccodentaire et d’endoscopiedigestive, certains actes de rhumatologie de faible risquehémorragique.
Chez ces patients, sous réserve d’une évaluation biolo-gique de l’absence de surdosage par la mesure de l’INR, lesAVK n’auraient pas été interrompus. Du fait de l’absenced’agent de réversion validé, il est proposé de réaliser unecourte fenêtre thérapeutique selon les modalités suivantes :
• le rivaroxaban (20 mg ou 15 mg selon la fonction rénale,en une prise par jour) ne doit pas être pris la veille ausoir de la chirurgie, ni le jour de celle-ci. Un minimumde 24 h de délai entre la dernière prise et la chirurgieest nécessaire. Ainsi, en cas de prise habituelle le matin,la dernière prise aura ainsi lieu la veille à huit heures(Fig. 5) ; en cas de prise habituelle le soir, la dernièreprise aura lieu l’avant-veille au soir (Fig. 6) ;
• sauf évènement intercurrent, le rivaroxaban sera repris lelendemain de la chirurgie, à l’heure habituelle de prise.
7 Ces propositions ne s’appliquent pas aux patients à très hautrisque thromboembolique veineux recevant rivaroxaban 2 ! 15 mg/jau cours des 21 jours suivant la survenue d’une thrombose veineuse.Si la chirurgie ne peut être reportée, la gestion périopératoire doitêtre considérée au cas par cas.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 07/11/2012 par -Jean Pierre -LAROCHE (144171)
NOAC
Chevauchement des 2 traitements en raison du délai d’ac,on de l’AVK. Les protocoles usuels d’ajustement an,cipé de la dose d’AVK ne sont donc pas applicables dans ceXe situa,on.
Relais du dabigatran/rivaroxaban par un AVK
Dabigatran
Rivaroxaban
En fonc<on de la clairance de la créa<nine ou de l’INR
Début de l’AVK (posologie ini<ale standard) avant l’arrêt du dabigatran/rivaroxaban
• Clcr ≥ 50 mL/min : 3 jours avant • 30 mL/min ≤ Clcr < 50 mL/min : 2 jours
avant
• Jusqu’à ce que l’INR avant la dose suivante soit ≥ 2
Mesures fiables de l’INR après interrup<on du traitement • 48 heures au moins après la dernière
dose de dabigatran • 24 heures au moins après la dernière
dose de rivaroxaban
NOTER : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication
PRELEVER : •créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft) •dosage spécifique:
temps de thrombine modifié pour dabigatran activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban
CONTACTER LE LABORATOIRE D’HÉMOSTASE pour informer du niveau d’urgence et discuter des examens et prélèvements à effectuer
INTERROMPRE LE TRAITEMENT
Une comédication par de l’aspirine ne change rien au raisonnement
La surveillance postopératoire doit être prolongée
Dans tous les cas:
Version 1.0 , 27_11_2012
CHIRURGIE URGENTE, PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES ET NACO
CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®) Votre établissement dispose d’un dosage
spécifique de DABIGATRAN
(Pradaxa®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h » **Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml ***Cette proposition s’applique essentiellement aux situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre :
CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
[Dabigatran] < 30 ng /ml
30 ng/ml < [Dabigatran] < 200 ng/ml
200 ng/ml < [Dabigatran] < 400 ng/ml
[Dabigatran] > 400 ng/ml
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* puis nouveau dosage** ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet anti-coagulant***
• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Retarder au maximum l’intervention • Discuter la dialyse, notamment si Cockcroft < 50 ml/mn • Opérer, si saignement anormal :antagoniser***
• Surdosage – Risque hémorragique majeur • Discuter la dialyse avant la chirurgie
En cas d’insuffisance rénale sévère, la demi-vie du dabigatran est nettement augmentée
Version 1.0 , 27_11_2012
CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO®) Votre établissement dispose d’un dosage
spécifique de RIVAROXABAN
(Xarelto®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h » **Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml ***Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre :
CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
[Rivaroxaban] < 30 ng/ml
30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml
200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml
[Rivaroxaban] > 400 ng/ml
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* puis nouveau dosage** ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet anti-coagulant***
• Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Retarder au maximum l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser***
• Surdosage – Risque hémorragique majeur
Version 1.0 , 27_11_2012
Procédure dégradée….. PRUDENCE TCA ≤ 1, 2 et TP ≥ 80 % • OPERER
1, 2 < TCA ≤ 1, 5 ou TP < 80 % • AXendre jusqu’à 12h et obtenir un dosage spécifique ou nouveau TP-‐TCA
• Si délai incompa,ble avec l’urgence opérer; si saignement : antagoniser
TCA > 1,5 • AXendre jusqu’à 12-‐24h et obtenir un dosage spécifique ou nouveau TP-‐TCA
• Retarder au maximum l’interven,on • Si délai incompa,ble avec l’urgence opérer; si
saignement : antagoniser.
ANTAGONISER : CCP: 25-‐50 UI/kg ou FEIBA: 30-‐50 UI/kg
CHIRURGIE URGENTE et DABIGATRAN (PRADAXA®)
* Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil TCA ≤ 1.2 et TP 70-80 %, d’où la mention « jusqu’à 12 h » ** Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre:
CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients L'antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
TCA ≤ 1.2 et TP 80 %
1.2 < TCA ≤ 1.5 ou TP < 80 %
TCA > 1.5
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP- TCA
ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***
Il s’agit d’une solution dégradée en cas d’indisponibilité immédiate de dosage spécifique. Elle ne garantit pas de manière formelle l’absence de complications hémorragiques
• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Si Cockcroft < 50 ml/mn, obtenir un dosage spécifique, pour dépister un surdosage et/ou discuter une dialyse • Retarder au maximum l’intervention • Opérer, si saignement anormal :antagoniser***
Remarque : Les TP-TCA peuvent être perturbés pour d’autres raisons que l’anticoagulant. On pourra recourir, dans un second temps, à l’analyse du temps de thrombine (TT) , si disponible, qui s’il est normal, permet d’exclure la présence de dabigatran.
En cas d’insuffisance rénale sévère, la demi-vie du dabigatran est nettement augmentée
Version 1.0 , 27_11_2012
CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXABAN (XARELTO®)
*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil TCA ≤ 1.2 et TP 70-80 %, d’où la mention « jusqu’à 12 h » **Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre:
CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients La réversion par PPSB ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa est une option en dernier recours
TCA ≤ 1.2 et TP 80 %
1.2 < TCA ≤ 1.5 ou TP < 80 %
TCA > 1.5
• Opérer
• Attendre jusqu’à 12 h* et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA
ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser ***
Il s’agit d’une solution dégradée en cas d’indisponibilité immédiate de dosage spécifique. Elle ne garantit pas de manière formelle l’absence de complications hémorragiques
• Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique pour dépister un vrai surdosage
ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Retarder au maximum l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser***
Remarque : Les TP-TCA peuvent être perturbés pour d’autres raisons que l’anticoagulant. On pourra recourir, dans un second temps, à l’analyse de l’activité antiXa , si disponible, qui si elle est normale, permet d’envisager une concentration de rivaroxaban < 30 ng / ml.
Version 1.0 , 27_11_2012
HEMMORAGIE et DABIGATRAN (PRADAXA®) ou RIVAROXABAN (XARELTO®)
Votre établissement dispose d’un dosage spécifique de
DABIGATRAN (Pradaxa®) ou RIVAROXABAN (Xarelto®)
* Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration *** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention
Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…)
• Si [ ]** < 30 ng / ml : pas d’antagonisation
• Si pas de geste hémostatique immédiat et si [ ]** > 30 ng / ml ►Discuter l’antagonisation*** (pas toujours nécessaire)
1) FEIBA® 30-50 UI / kg* ou 2) CCP 50 UI / kg*
Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent)
• Privilégier un geste hémostatique si réalisable
Version 1.0 , 27_11_2012
En Conclusion • Respect strict des AMM, CI et précau,ons • Evalua,on de la fonc,on rénale +++++ • Nécessité d’une prise en charge biologique si saignement ou chirurgie urgent
• Peu de données disponibles • Proposi,on de protocoles thérapeu,ques • Pas de données sur le risque thrombo,que des CCP et du FEIBA