Les maladies à risque thrombotique - hopital …hopital-necker.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/24/files/2014/11/Journ... · • Augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique

Pathologies rares et contraceptionLes maladies à risque thrombotique

Geneviève Plu-Bureau

Gynécologie Endocrinologie, Hôpitaux universitaires Paris Centre, Port-RoyalUnité d’hémostase, Hôpital Cochin

Université Paris Descartes

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• Les Thrombophilies biologiques

• Drépanocytose

• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales

GPB 2014Pathologies rares à risque thrombotique et contraception




• Drépanocytose


GPB 2014Pathologies rares à risque thrombotique et contraception



GPB 2014

Les thrombophilies biologiques

Type Date de découverte

Fréquencepopulation générale

Fréquence si Thrombose

Déficit Antithrombine 1965 0,02% < 1%

Déficit Protéine C 1981 0,2 – 0,4% < 3%

Déficit Protéine S 1984 0,5% < 2%

Mutation Facteur V 1994 5% 20%

Mutation Facteur II 1996 3% 7%



1965 : Olav EGEBERG (hématologiste norvégien) découvre ce déficit à partir d’une famille scandinave dont plusieurs membres ont eu des thromboses veineuses profondes.

GPB 2014Histoire : Le déficit en antithrombine

Famille MI

Egeberg O (June 1965). Thromb. Diath. Haemorrh..



2 grands types :

• Le type I ou déficit quantitatif (le plus fréquent):

diminution du taux d’activité et d’antigène

• Le type II ou déficit qualitatif :

diminution du taux d’activité – taux d’antigène normal.

3 sous-types du déficit de type II (dépend localisation mutation)

Type RS atteinte du site réactif par anomalie de liaison à la thrombineType HBS anomalie de liaison à l’héparineType PE Pleitropic effect: associant les 2 types d’atteinte

GPB 2014Déficit en antithrombine : classification

Patnaik MM 2007



•Orale - Estrogène: Ethinyl-Estradiol de 15 à 35µg ou estradiol- Progestatif: Plusieurs générations:

1ère : noréthisterone 2ème : levonorgestrel,3ème : désogestrel, gestodène, norgestimateAutres: drospirénone, chlormadinone, cyprotérone, dienogest, nomégestrol

•Vaginale- Estrogène: Ethinyl-Estradiol 15µg - Progestatif: Etonogestrel (3ème génération)

•Cutanée - Estrogène: Ethinyl-Estradiol 20µg- Progestatif : Norgestimate (3ème génération)

GPB 2014Contraceptions hormonales combinées Voie d’administration



• Augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique (x 3 à 5)

• Disparition de cette augmentation ~ 2 mois après l’arrêt de la contraception orale

• Risque majoré par : – Âge– Type de pilule (effet dose, progestatif)– Début d’utilisation (Effet starter)

GPB 2014Contraception combinée et risquede thrombose veineuse profonde



Type de COC Risque de TVP

Désogestrel ou Gestodene+ EE 1.7 (1.4-2.0)

Drospirénone + EE 1.7 (1.4-2.2)

Cyproterone + EE 1.8 (1.4-2.3)

Patch EE + NGM 1.5 (1.2-1.8)

Anneau EE + 3ème GEN 1.7 (1.3-2.3)

Risque : 4 à 6 par rapport aux non utilisatrices

GPB 2014

Synthèse des risques // Lévonorgestrel



COP et déficit en antithrombine

Wu et al 2005



Orale − Microdosées :

−Lévonorgestrel 30 µg ( Microval®) −Désogestrel : 75 µg ( Cérazette®, Antigone®, Désopop®, Clareal®)

−Macrodosées (Pas d’AMM) −pregnanes: A chlormadinone (Lutéran®), medrogestone (Colprone®), A cyprotérone (Androcur®)−norpregnanes : acétate de nomegestrol (Lutényl®), promegestrone (Surgestone®)

Voie sous-cutané implant [Nexplanon®]–68 mg d’Etonogestrel [désogestrel] Durée d’utilisation : 3 ans

Voie utérine (remboursé) [Mirena®]–52 mg de Lévonorgestrel Durée d’utilisation : 5 ans

Voie intra-musculaire (remboursé) [Depot-provera®]–150 mg acétate de medroxyprogestérone Durée d’utilisation : 3 mois

GPB 2014Contraceptions progestativesVoie d’administration



Acétate de Chlormadinone seul (Luteran)

0.84(0.18-3.93)

Type de CO RR (IC à 95%)

Voie orale

LVN 30 g ou NETA 350 g 0,56 (0,29-1,07)

Désogestrel 75 g 0,64 (0,29-1,42)

Dispositif intra-utérin

Lévonorgestrel (Mirena®) 0,83 (0,63-1,08)

Voie intra-musculaire

Acétate de médroxyprogesterone 3,60 (1,80 - 7,10)

Pas de modification du risqueMicrovalCérazetteMirenaLuteran ?

Attention au Depo-Provera

Contraception progestative et risquede thrombose veineuse profonde

Thrombophilie majeure



1. Les dispositifs intra-utérins

• DIU au cuivre Utilisation possible même si ttt anticoagulant (2ème intention)

• SIU au Levonorgestrel Avantages : Risque saignement moindre et efficacité contraceptive + importante par

rapport DIU cuivre

Inconvénients : Risque plus important de kyste fonctionnel ovarien => attention si AVK

2. Les méthodes de barrière :

• Préservatifs (Indice de Pearl: 0,6-5%)

• Diaphragme et spermicides ( Indice de Pearl: 4-6%)

Contraceptions Mécaniques et Thrombophilies biologiques



Thrombophilie biologique avec ou sans évènement thrombo-embolique :

COP formellement contre-indiquée quelle que soit la voie d’administration

Contraception possible :

Macroprogestatifs type pregnane

Microprogestatifs (voie orale, sous-cutané, intra-utérine)

DIU cuivre

En pratique

Dépend climat hormonal




• Drépanocytose


GPB 2014Pathologies rares et contraception



• La plus fréquente des maladies génétiques : 5% de la population mondiale

• Contraception ne doit pas interférer avec la pathologie

• Risque thromboembolique veineux majoré

• Dépistage néonatal– Depuis 2000– 400 nouveau-nés par an

• Zone de haute prévalence : Afrique, Antilles

Drépanocytose



1/297

1/343 1/22

71/455

1

1/633

Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 27-28. La drépanocytose en France. Juillet 2012



• Anémie hémolytique chronique Crises vaso-occlusives (CVO)• Mutation du gène de la chaîne β de l’hémoglobine

– HbS– Autosomique récessif– Expression clinique variable

• Syndromes drépanocytaires majeurs– Homozygotie S/S– Hétérozygotie composite S/C– Hétérozygotie composite S/β+ thalassémie

• Trait drépanocytaire– Hétérozygote A/S

Drépanocytose: clinique - génotype



• Nécessité d’une contraception efficace: grossesse doit être planifiée car complications vasculaires materno-fœtales plus fréquentes

• Contraception doit: – Ne pas modifier les paramètres hématologiques (éviter saignement)– Ne pas majorer le nombre de CVO– Ne pas aggraver le risque thromboembolique veineux

Drépanocytose : Contraception



• Contraception hormonale combinée 4 études• Résultats contradictoires

– Yoong, Bristish Journal of Haematology,1999– Yoong, Eur J Haematol, 2003

• PAS DE MODIFICATIONS DES PARAMETRES HEMATOLOGIQUES (déformabilité des érythrocytes)

Drépanocytose: Contraception combinée



• Naik, Am J Med, 2013 : 404 sujets dont 238 femmes• 25% d’antécédents thromboemboliques veineux

– 1er épisode vers 30 ans– Hétérozygotes composites plus à risque (26,4% vs 15,4%, p = 0,009)– 24,8% de récidive

• Austin, Am J Obstet Gynecol, 2009;200:620

Drépanocytose et risque de MVTE

PRUDENCE



• Les plus étudiés : Legardy, Contraception, 2006, 73:195-204

– MPA injectable ou implant au norgestrel• Amélioration

– Symptomatologie drépanocytaire– Paramètres hématologiques

Privilégier les progestatifs oraux ou l’implant à l’étonogestrel

� MVTE et MPA

Drépanocytose – Contraception Progestative



• Une seule étude

Howard, BMJ, 1993;306:1735-7

ALTERNATIVEDIU au lévonorgestrel

Mais pas d’études

Drépanocytose: Contraception DIU



Contraception progestative en 1ère intention

Si mauvaise tolérance

Formes sévères : SDM

Contraception non hormonale

COP contre-indiquée COP si pas de

FDRV

Formes hétérozygotes

Contraception non hormonale

Drépanocytose : En pratique

Lambert M. In La contraception en pratique Masson 2013




• Drépanocytose


GPB 2014Pathologies rares et contraception



• Maladie de Crohn (MC) et Rectocolite hémorragique (RCH) • Maladies digestives évoluant par poussées.

• MC peut toucher tout le tube digestif (de la bouche à l'anus) lésions inflammatoires discontinues laissant des espaces de muqueuses saines entre les zones atteintes – Incidence : 6,43 / 100 000 / an

• RCH touche la partie terminale du tube digestif et peut s'étendre sur tout le tube digestif de façon continue – Incidence : 3,7 / 100 000 / an

MICI - Définition



• Nécessité d’une contraception efficace: la grossesse doit être

planifiée car complications fréquentes si :

– Chirurgie digestive lourde

– poussées fréquentes de la maladie (phase aiguë)

• Les risques de la contraception

– Diminution d’efficacité par malabsorption

– Risques thrombo-emboliques veineux

MICI et contraception: les enjeux



• Diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par voie orale s'il existe une situation potentielle de malabsorption :– atteinte digestive sévère – chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante – vomissements abondants ;– diarrhée de plus de 24 heures.

• Augmentation du risque thrombo-embolique veineux surtout en cas de poussées inflammatoires souvent non prévisibles.

• Si utilisation de thérapeutiques immunosuppressives – contre-indication certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre).




MICI et Thrombose

Kappelman MD et al Gut 2011

Pas d’étude: MVTE –COC-MICI






MICI et contraception: En pratique

Plu-Bureau G In La contraception en pratique Masson 2013



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