Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012.

Les Douleurs thoraciques

Dr Sana OualiAvril 2012

Rappel

• Région richement innervée

Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire

Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux

Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde

Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage

Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons• plèvre

Revêtement cutané et paroi musculaire

Squelette osseux ParoisMuscles intercostaux

Artères et v eines Vaisseaux

CœurPéricarde Coeur

Œsophage Digestif

PoumonsPlèvresPlèvres

Introduction• Objectif en urgence :

• éliminer l’une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique

• Syndrome coronarien aigue (SCA)

• EP• Dissection aortique

Introduction

• L’orientation diagnostique repose sur

–L’interrogatoire–L’examen clinique

–L’ECG

Interrogatoire

• Antécédents• • Traitements suivis• • Type de douleur• • Siège de la douleur• • Irradiations• • Durée• • Signes d’accompagnement

• A envisager sous forme de check-list…

Examen clinique

• Regarder• Palper• Percuter• Ecouter (Ausculter)

ECG

Introduction

Interrogatoireexamen clinique, ECG avis médical obligatoire

Sur les lieux du travail :

• Si possible avis du médecin du travail sur place

• Sinon possibilité d’un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)

Les 3 urgences vitales

• Infarctus du myocarde

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique

• Douleurs thoraciques urgences vitales

Infarctus du myocarde etautres syndromes coronariens

• SCA ST+ et non ST-

syndromes coronariens aigues

Interrogatoire et examen• • Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue…• recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète

Description de la douleur• Localisation : rétro-sternale• Irradiation : bras gauche, mâchoire• Type : constrictive• Circonstance de survenue : effort• Durée…

Syndromes coronariens aigusECG: ST +, non ST+

SCAObjectifs médicalisation pré-hospitalière

• Confirmer le diagnostic• Douleur thoracique généralement évocatrice• ECG typique

• Distinguer ST+ et non ST+

• Prévenir / Traiter les troubles du rythme• Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction

• Thrombolyse• Angioplastie

SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé)protocole de prise en charge

• Transport médicalisé• VVP• Monitorage• Aspégic, Clopidogrel, Héparine• Morphine si douleur persistante• TNT surtout si douleur persistante• - Orientation vers une structure avec coronarographie• possible 24h/24• - Thrombolyse ?

Embolie pulmonaire

• Définition: • Obstruction des artères

pulmonaires• Conséquences:• Hypoxémie, infarctus

pulmonaire, insuffisance VD• Facteurs de risques: âge, ATCD

thromboemboliques, obésité, anomalies de l’hémostase

• Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres

Clinique• Pas de signe spécifique :• Début brutal• Douleur latéro-thoracique• Dyspnée, polypnée, toux sèche• Tachycardie• Hypotension, IVD (choc cardiogénique)• Cyanose• Lipothymie, malaise syncopal• Signes de phlébite• Hyperthermie modérée

• Y penser face à• douleur thoracique + dyspnée

• Et y penser c’est l’éliminer…

Conduite à tenir

• Urgence vitale

• Demi-assis en l’absence de choc• Oxygénothérapie systématique• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé)

Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible et• Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL)• Médicalisation systématique par SMUR• Douleurs thoraciques - EP

Puis• Diagnostic confirmé par• • Imagerie médicale• Angio-TDM• Scintigraphie pulmonaire• Angiographie pulmonaire

• Traitements• • Anticoagulation efficace• Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois)• Thrombolyse envisageable• Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration)• raitement du choc

Dissection aortique

• Définition: rupture de l’intima artérielle (porte d’entrée) responsable d’un clivage de la média aortique

ConséquencesLe chenal de dissection aortique peutatteindre :• d’autres artères

sous-clavière, fémorales (ischémies)Adamkiewicz (paraplégie)coronaires (IDM)Rénales (infarctus rénal)…

• la valve aortique (IA aigue)• aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

Facteurs de risque

• Altération des tissus élastiques

(Marfan, Ehler Danlos)

• HTA

• Traumatismes

• Iatrogénie(CCV, CPIA, CEC)

Clinique

• Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes

• HTA• Manifestations des dissections artérielles efférentes :

– Asymétrie tensionnelle– Disparition des pouls– Ischémie de membre– Paraplégie, hémiplégie– Diarrhée, douleurs abdominales

• Tamponnade, collapsus

Conduite à tenir

• Urgence vitale• Allonger• Oxygénothérapie• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU

Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible• Médicalisation systématique par SMUR

Puis

Diagnostic confirmé parImagerie médicale• ETO• TDM

Traitements• Contrôle de la PA• Contrôle de la douleur• Chirurgie vasculaire

• Pneumothorax• Fractures multiples • Pneumopathies et pleurésies • Péricardite• Douleurs digestives

Pneumothorax

• Présence d’air entre les 2 plèvres.• Rétraction pulmonaire.

• Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation

• Dyspnée de gravité variable. Toux.

Pneumothorax

• Anamnèse et examen clinique• (diminution MV et tympanisme).• Conduite à tenir :– Repos,– Oxygénothérapie,– (Avis SAMU si dyspnée majeure),– Consultation aux urgences pour– confirmation diagnostique.– Confirmation radiologique.

Traitement du PNO

• Traitements : de l’abstention à la chirurgie, en passant par le drainage…

Fractures multiples

• Contexte traumatique..!

• Douleurs électives à la palpation

• Bilan radiologique indispensable

• Degré d’urgence définit par anamnèse,• répercussion clinique et terrain

• Traitements : de l’antalgie à la• réanimation…

Pneumopathies et pleurésies

• Infections pulmonaires +/- réactions pleurales• Douleurs latéralisées augmentées par la toux• Contexte infectieux (fièvre)• Tolérance variable selon clinique et terrain• Diagnostic au minimum radiologique

Péricardite

• Inflammation péricardique

• Douleur atypique, accentuée par l’inspiration profonde

• Diagnostic au mieux échographique

• Évolution souvent simple

• Traitement : aspirine

Douleurs d’origine digestive

Peuvent donner des douleurs thoraciques• Nombreuses étiologies possibles• Spasme oesophagien• RGO• Rupture oesophagienne• Pancréatite• Cholécystite…

Les non urgences

Douleurs « non urgentes »

• Contusions musculaires• Fracture costale unique• Chondrite costale• Zona• Douleurs neurotoniques (anxiété)

= douleurs pariétales

Conclusion

• Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde,

Pas toujours moins graves, mais souvent…

• 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection• Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de

préciser l’étiologie,• Un avis médical est toujours nécessaire,• En attendant, surveillance et repos,• SMUR au moindre signe de gravité.

Cas clinique

• Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.

Arrivée du SAMU à 00h 05

• Le patient présente des sueurs profuses• • Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de

survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos

• • Céphalées inhabituelles depuis la veille• • Cette douleur est augmentée par l’’inspiration

profonde• • Le patient est agité, ne cesse de répéter « j’ai mal,

j’ai mal »

ATCD

• • Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88

• • HTA traitée par lopril 50

• • Il ne fume pas

• • Pas d’ATCD familiaux particuliers

l’examen du patient

• GCS 15• SaO2 air ambiant 93% • FR = 16/ min• FC= 72/min• PAS: 13 cmHg au membre supérieur gauche• 7 au membre supérieur droit• 16 aux 2 MI

• Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés• • Les conjonctives sont colorées• • Pas de turgescence jugulaires• • Il existe un discret tympanisme thoracique• gauche• • MV +/+• • On note un souffle au foyer aortique, non connu

du patient, irradiant en carotide gauche• • La douleur est TNT résistante

L’ECG

Hypothèses diagnostiques

• SCA?• Dissection aortique?• Dissection carotidienne?• Pneumothorax gauche?• Autre?

Traitement initial SMUR

• Oxygénothérapie MHC 9L/min(TNT 2 bouffées- cf. supra douleur résistante)• VVP + Na CL• Morphine titrée• Décision de transfert sur déchoquage

Evolution pendant transport

• Arrivée à Sahloul à 01h22, soit près de 2 heures après l’appel du SAMU

• Stabilité hémodynamique avec toujours• une anisotension avec PAS 7 à droite et 11• à gauche• Douleur persistante malgré morphine titrée• ECG répétés non modifiés

Arrivée au déchoquage à 01h30

• TA 78/43 MSD 142/44 MSG• 155/26 MID 160/30 MIG• Sa02 100% sous 9 L/min MHC• FR 13 FC 73 • RxP: ascension de la coupole G• Pas de pneumothorax• Discret épanchement pleural G Elargissement du

médiastin (cliché couché)

Avis spécialisé en urgence

• Le cardiologue présent à l’arrivée du patient note « douleur thoracique à irradiation dorsale intense, souffle d’IA 4/4, altération état général et asymétrie tensionnelle »

• Angioscanner thoracique demandé en urgence• Complément thérapeutique• Perfalgan 1G, tranxène 20,• Eupressyl: 100mg/50 cc vit 10• Hypnovel 50 mg/50 cc vit 2• Bilan:• • NFS, coag, groupe, myoglobine, troponine

Bilan sanguin

• • NFS: normale• • Bilan hémostase: normal• • Iono sanguin: normal• • Myoglobine: 24• • Troponine: 0,01

Angioscanner réalisé en urgence

• Dissection aortique de l’aorte ascendante de la crosse aortique de type II de Bakey, se prolongeant dans le tronc artériel brachio-céphalique

• Aorte Asc: 51 mm• Aorte Desc: 35 mm• Aorte abdo sans anomalie

Dissection aortique aorte ascendante avec atteinte TABC

Transfert du patient

Sur unité de chirurgie cardiaque: arrivée à destination à 04h35 soit H+5 après appel C15

• Stabilité hémodynamique pendant transfert;• poursuite Eupressyl* PSE• Equipe chirurgicale sur place• Intervention de type Bentall :• Remplacement de l’aorte ascendante et RVAo

Suites opératoires

Favorables sur lla pllan hémodynamiique avec absence de support inotrope

• • Extubation lle 19 septembre (J+6)• • Mono-parésie partiellement régressive du MSG du fait de

la dissection et de la sténose préthrombotique du TABC• • Anapath: dissection aortique sur dystrophie majeure de la

paroi artérielle prédominant au niveau de la média.• Quitte lle service de chiirurgiie cardiovasculaiire le• 02/10/2006 (J+20) avec traitement associant:• – Lovenox 0,6 X2 Fonzylane 300• – Cokenzen 16 mg Kardegic 75