LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET

Docteur RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa

LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET

PLEURALE DE L’ENFANT ET LA CHIRURGIE

Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées

(D.E.F.S.) en Chirurgie Générale

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2014 N°:292

LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET

PLEURALE DE L’ENFANT ET LA CHIRURGIE

MEMOIRE

Présenté et soutenu le 29 Septembre 2014

à Antananarivo

Par

Le Docteur RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa

Née le 23 Janvier 1987 à Befelatanana Antananarivo

Pour obtenir le grade de

SPECIALISTE EN CHIRURGIE GENERALE

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Juges : Professeur SAMISON Luc Hervé

Professeur ROBINSON Annick Lalaina

DEDICACES

REMERCIEMENTS

A Dieu,

Gloire à notre Dieu qui nous a donné ce moment heureux, qui m’a donné des forces et

de bonne santé durant toute la préparation de ce mémoire.

A mes parents,

Mon père RANDRIANAMBININA Romain et ma mère RAVONINJANAHARY

Antoinette, qui m’ont soutenue et m’ont donnée des encouragements durant toutes mes

années d’études.

A mes sœurs,

Vous m’avez tant aidé et vous êtes toujours à mes côtés à tout moment.

A tous mes aînés dans la discipline de la Chirurgie à Antananarivo et dans les

provinces de Madagascar,

Vos conseils sont très importants pour moi et m’ont guidée durant toutes ces années

d’études.

A tous mes collègues, mes amis et mes connaissances,

Pour vous remercier de votre présence et de votre soutien.

A NOTRE MAITRE, PRESIDENT DU MEMOIRE,

Monsieur le Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Thoracique à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Chef de service de Chirurgie Thoracique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph

Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha Antananarivo.

En dépit de vos nombreuses et lourdes tâches, vous nous faites le grand honneur

d’accepter d’être président du mémoire.

Que l’expression de notre profonde reconnaissance et notre très haute considération

soient pour vous.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DU MEMOIRE,

Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Viscérale à la


Chef de service de Chirurgie Viscérale B au Centre Hospitalier Universitaire Joseph


Madame le Professeur ROBINSON Annick Lalaina

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la Faculté de

Médecine d’Antananarivo.

Directeur d’Établissement de l’HUMET Antananarivo.

Qui malgré leurs responsabilités, ont pu se rendre disponibles pour juger notre travail.

Que l’expression de notre gratitude et notre respectueuse reconnaissance soit pour vous.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO,

Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la


Chef de service de Chirurgie Pédiatrique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph


Nous lui exprimons notre profond respect et toute notre gratitude pour tout ce que vous

nous avez appris et pour nous avoir permis de présenter notre travail.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO,

Pour vos dévouements, pour l’enseignement et les conseils que vous nous avez apportés

pendant nos années d’étude. Nous vous exprimons notre grande reconnaissance.

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNEL DU SERVICE DE CHIRURGIE

THORACIQUE DU CHU-JRA ANTANANARIVO, AINSI QUE LE

PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO,

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA

REALISATION DE CE MEMOIRE,

Nous vous remercions du fond du cœur !

SOMMAIRE

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION--------------------------------------------------------------------------------01

LES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET PLEURALE ET LEURS

COMPLICATIONS-------------------------------------------------------------------------------02

I- Généralités --------------------------------------------------------------------------------------02

II- Histoire naturelle------------------------------------------------------------------------------02

III- La tuberculose pulmonaire------------------------------------------------------------------03

III-1- Diagnostic positif-------------------------------------------------------------------03

III-2- Diagnostic différentiel -------------------------------------------------------------10

IV- La tuberculose pleurale----------------------------------------------------------------------11

IV-1- Diagnostic positif-------------------------------------------------------------------11

IV-2- Diagnostic différentiel -------------------------------------------------------------13

V- Le traitement-----------------------------------------------------------------------------------13

V-1- Buts------------------------------------------------------------------------------------13

V-2- Moyens--------------------------------------------------------------------------------14

V-3- Indications----------------------------------------------------------------------------14

V-4- Surveillance --------------------------------------------------------------------------15

METHODE----------------------------------------------------------------------------------------16

Population d’étude-------------------------------------------------------------------------16

Critères d’inclusion------------------------------------------------------------------------16

Critères de non inclusion------------------------------------------------------------------16

Paramètres étudiés-------------------------------------------------------------------------17

Les limites de l’étude----------------------------------------------------------------------17

RESULTATS--------------------------------------------------------------------------------------18

La prévalence-------------------------------------------------------------------------------18

Le sexe---------------------------------------------------------------------------------------18

L’âge-----------------------------------------------------------------------------------------18

Les antécédents personnels et familiaux------------------------------------------------20

Les types de complications---------------------------------------------------------------20

Les examens para cliniques---------------------------------------------------------------21

Le traitement--------------------------------------------------------------------------------25

L’évolution après traitement--------------------------------------------------------------29

DISCUSSION-------------------------------------------------------------------------------------30

La prévalence-------------------------------------------------------------------------------30

Le sexe---------------------------------------------------------------------------------------30

L’âge-----------------------------------------------------------------------------------------31

Les antécédents personnels et familiaux------------------------------------------------31

Les manifestations cliniques et les complications-------------------------------------32

Les examens para cliniques---------------------------------------------------------------34

Les traitements et l’évolution-------------------------------------------------------------43

Suggestions ---------------------------------------------------------------------------------44

CONCLUSION------------------------------------------------------------------------------------46

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES---------------------------------------------------------

SUMMARY------------------------------------------------------------------------------------------

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I : Répartition selon les niveaux socio-économiques des parents--------------20

Tableau II : Répartition selon les types de complications----------------------------------21

Tableau III : Répartition selon les moyens diagnostiques de la tuberculose -------------22

Tableau IV : Répartition selon l’évolution dans les premiers mois après

hospitalisation -------------------------------------------------------------------29

Tableau V : Score diagnostic de Keith Edwards --------------------------------------------40

Tableau VI : Score pédiatrique établi par le PNLT de Madagascar------------------------42

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 01 : Répartition selon l’âge--------------------------------------------------------------19

Figure 02 : Pyopneumothorax gauche à la radiographie thoracique -----------------------23

Figure 03 : Image pseudo-tumoral au scanner thoracique-----------------------------------24

Figure 04 : Répartition selon le traitement chirurgical---------------------------------------26

Figure 05 : Drainage d’une pleurésie purulente tuberculeuse avec fistule pleuro-pariétale

-----------------------------------------------------------------------------------------27

Figure 06 : Foyer tuberculeux parenchymateux avec le caséum----------------------------28

Figure 07 : Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire ou pleurale

chez l’enfant--------------------------------------------------------------------------45

LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS

ATB : Antibiotique

BAAR : Bacille Acido-Alcoolo-Résistant

BCG : Bacille de Calmette et Guérin

CHU/JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona

IC : Intervalle de Confiance

IDR : Intra-Dermo-Reaction

IGRAs : Interferon Gamma Release Assays

INF-γ : Interferon-gamma

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odds Ratio

PCR : Polymerase Chain Reaction

PNLT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose

Sem : semaine

TEP : Tuberculose Extra-pulmonaire

TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive

TPM- : Tuberculose Pulmonaire à Microscopie négative

VATS : Video Assisted Thoracoscopic Surgery

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

χ2 : chi-carré

% : pourcent

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à

transmission essentiellement interhumaine due au complexe Mycobacterium

tuberculosis (MT) incluant Mycobacterium tuberculosis hominis, Mycobacterium bovis

et Mycobacterium africanum [1]. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des

localisations et représente la source habituelle de transmission. Mais le bacille peut

atteindre d'autres organes réalisant la tuberculose extra-pulmonaire [1]. La tuberculose

reste un grand problème de santé dans le monde entier car chaque année quelque 9,2

millions de personnes en sont nouvellement atteintes et environ 1,7 millions en meurent

[2]. Les pays en voie de développement portent le plus lourd fardeau de cette épidémie

parce qu’ils totalisent 95% des cas mondiaux [3].

Sa forme pédiatrique est rare, mais elle demeure un problème majeur de santé

publique puisqu’elle constitue le reflet direct de l’importance de l’endémie tuberculeuse

et un indicateur de l’efficacité de la lutte antituberculeuse [4]. Cependant, le diagnostic

de la tuberculose de l’enfant est difficile et repose le plus souvent sur des arguments

présomptifs [5], car les tableaux cliniques sont très variables et non spécifiques pouvant

être à l’origine d’un retard diagnostique et thérapeutique [6]. Ce retard explique la

gravité de la maladie au moment du diagnostic où la poly chimiothérapie n’est plus

suffisante pour le traitement faisant ainsi recours aux moyens chirurgicaux.

Les objectifs de notre étude sont de décrire les complications chirurgicales des

tuberculoses pulmonaire et pleurale de l’enfant dans le service de Chirurgie thoracique

au CHU/JRA Antananarivo ainsi que d’expliquer les facteurs favorisant ces

complications.

Nous parlerons en premier lieu des rappels sur les tuberculoses pulmonaire et

pleurale avec leurs complications, puis les patients et la méthode ainsi que les résultats

et enfin, des commentaires par rapport à la littérature et des suggestions.

RAPPELS

2

LES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET PLEURALE ET LEURS

COMPLICATIONS

I- Généralités

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible liée à la présence

d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis hominis

principalement, appelé bacille de Koch ou BK et plus rarement le Mycobacterium bovis

et le Mycobacterium africanum) dans l’organisme. La principale localisation de

l’infection est pulmonaire mais peut être aussi osseuse, ganglionnaire, pleurale…[7].

Elle représente la 5ème cause de décès par maladie dans le monde et la 2ème

cause de décès par maladie infectieuse chez l’adulte [7].

II- Histoire naturelle

L’évolution de la maladie se fait en trois étapes :

- La transmission qui est aérienne à partir d’une personne présentant une

tuberculose bacillifère par l’intermédiaire des gouttelettes infectantes lors de la toux

avec un dépôt alvéolaire de quelques bacilles. Le risque de cette transmission est

proportionnel à l’intensité de la toux, de l’expectoration et de la durée d’exposition [8].

- La primo-infection tuberculeuse (PIT): le plus souvent asymptomatique et est

responsable d’une infection tuberculeuse “latente“ (ITL). Au niveau du «foyer

primaire» (correspondant au dépôt alvéolaire des quelques bacilles infectants), il y a une

phagocytose des bacilles par les macrophages (avec multiplication intramacrophagique),

puis les bacilles vont se drainer vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire. Le

foyer primaire et l’adénopathie satellite constituent le complexe primaire, qui peut rester

visible sur la radiographie du thorax pendant plusieurs années après la PIT. Ensuite, les

bacilles vont se disséminer dans tout l’organisme réalisant les foyers secondaires. Cette

dissémination entraîne dans les semaines suivantes d’une réponse immune à médiation

cellulaire permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK et est

responsable, au niveau du foyer primaire et des foyers secondaires, d’un afflux de

3

cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec au centre parfois une nécrose dite

«caséeuse». Ces lésions sont appelées granulomes giganto-cellulaires avec nécrose

caséeuse et contiennent quelques bacilles quiescents [8].

- La tuberculose maladie: à n’importe quel moment pendant l’ITL ou après

l’ITL, les bacilles quiescents se multiplient et vont donner la tuberculose maladie où le

patient devient symptomatique et l’imagerie thoracique est anormale. En général, 5%

des patients développent une tuberculose maladie dans les 2 ans qui suivent la PIT et

environ 5% des patients supplémentaires développent une tuberculose maladie au-delà

des 2 ans qui suivent la PIT. Le développement de cette tuberculose maladie est le plus

souvent favorisé par :

• la précarité

• la malnutrition, l’alcoolisme, le tabagisme

• l’immunodépression (infection VIH, tumeurs solides et hémopathies,

traitements immunosupresseurs)

• le diabète, l’insuffisance rénale

• la toxicomanie,

• les âges extrêmes [8].

III- La tuberculose pulmonaire

III-1- Diagnostic positif

III-1-1- Type de description: tuberculose pulmonaire commune

Intérrogatoire

- statut vaccinal au BCG, sérologie VIH,

- notion de contage tuberculeux, immigration,

- bas niveau socio-économique [7, 8]

4

Signes cliniques

Signes généraux

− Altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement,

− fébricule à prédominance nocturne,

− sueurs nocturnes [7, 8].

Signes fonctionnels

− toux évoluant depuis plusieurs semaines avec ou sans expectorations,

− hémoptysie : allant du simple crachat hémoptoïque à l’hémoptysie grave,

− dyspnée, plus rare, généralement d’apparition tardive [7, 8].

Signes physiques

− Généralement absents

Signes para cliniques

Examens bactériologiques

- Mise en évidence, par examen direct, des bacilles tuberculeux ou BAAR (Bacille

Acido-Alcoolo-Résistant) dans le prélèvement du crachat ou du liquide de tubage

gastrique ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire,

- Mise en évidence des BAAR dans ces prélèvements suscités, par une culture sur un

milieu enrichi solide (milieu de Löwenstein Jensen) pendant 3 à 4 semaines ou un

milieu liquide pendant 10 à 15 jours [7, 8].

Signes radiologiques

Il y a trois types de lésions évocatrices du diagnostic à la radiographie standard

du thorax : - nodules isolés ou multiples plus ou moins confluents,

- infiltrats intra parenchymateux,

- lésion excavée (caverne): allant d’une condensation irrégulière et dense

avec cavitation débutante, à la caverne [7, 8].

5

Ces trois types de lésions peuvent être associés et ces lésions sont généralement

situées dans les segments supérieurs et postérieurs du poumon, là où la pression partielle

en oxygène est la plus élevée (le BK est un aérobie strict).

Le scanner thoracique est recommandé dans les situations suivantes :

- présence d’images suspectes à la radiographie alors que les examens

bactériologiques sont négatifs ;

- radiographie du thorax normale et examens bactériologiques négatifs chez un

patient à risque dont la clinique est fortement évocatrice de la tuberculose ;

- mise au point d’une suspicion d’adénopathies médiastinales associées ou non

à une tuberculose pulmonaire ;

- suspicion de tuberculose miliaire [8].

Autres examens pour le diagnostic

- Biologie moléculaire sur échantillons cliniques (tests d’amplification d’acides

nucléiques comme la PCR) : à l’heure actuelle, aucun test d’amplification d’ADN ou

d’ARN ne peut remplacer la culture, dont la sensibilité reste supérieure. Il n’y a donc

aucune raison de faire systématiquement un test moléculaire de diagnostic de la

tuberculose sur des expectorations. En cas d’examen direct positif, la culture en milieu

liquide donnera rapidement un résultat. Si l’examen direct est négatif, le recours au test

moléculaire peut être envisagé pour aider le clinicien dans des cas sélectionnés par

l’urgence et la gravité du pronostic. Il faut toutefois noter que la présence de globules

rouges (ou de tout autre inhibiteur d’amplification d’acides nucléiques) dans

l’échantillon interfère avec le test et peut être la cause de faux négatifs [7].

Par ailleurs, la spécificité des tests moléculaires permet de faire la

différenciation entre des mycobactéries non tuberculeuses et celles du complexe M.

tuberculosis, ce qui peut être utile dans certaines situations où le diagnostic différentiel

doit être fait rapidement. Il y a actuellement des nouveaux tests prometteurs utilisant la

PCR en temps réél comme le geneXpert qui est très avantageux dans le diagnostic de la

tuberculose [7].

6

- Intradermo-réaction (IDR): il s’agit d’un examen de diagnostic de l’infection

tuberculeuse et non de la tuberculose active. L’IDR peut toutefois être un argument

supplémentaire et contribuer au diagnostic de la maladie si elle est positive (et à fortiori

s’il y a virage). Des faux-négatifs sont possibles chez les immunodéprimés et en

présence de tuberculoses graves [7].

- Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay): ces tests sont réalisés sur du

sang et ne sont pas validés sur d’autres échantillons. Ils permettent de mettre en

évidence la libération in vitro d’interféron-γ par les cellules T après stimulation par des

antigènes spécifiques de M. tuberculosis. La vaccination par le BCG n’influence pas le

résultat des IGRA. Comme l’intradermo-réaction, ils ne permettent pas de faire la

différence entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose active. Ils ont donc

peu d’intérêt dans le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire mais peuvent toutefois

être contributifs chez les immunodéprimés (particulièrement ceux infectés par le VIH)

ou les patients vaccinés par le BCG chez qui l’interprétation de l’IDR est plus

problématique [7].

III-1-2- Formes cliniques

Formes selon l’évolution

Primo-infection tuberculeuse

- Incubation 1 à 3 mois.

- Asymptomatique le plus souvent.

- Fièvre modérée, altération minime de l'état général, signes évocateurs inconstants

comme l’érythème noueux ou la pleurésie sérofibrineuse.

- Virage (apparition d’une positivité) de l’IDR à la tuberculine.

- Radiographie thoracique (et scanner si nécessaire) révèle une image d’adénopathie

médiastinale, ou inter bronchique, ou latérotrachéale, il n’y a pas de nodule dans la

plupart du temps.

- Le BK n’est jamais isolé dans l'expectoration [9].

7

Pneumonie aigue tuberculeuse

- Forme aigue liée à l’ensemencement massif du BK dans le parenchyme sain à

partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense.

- Tableau radiologique comparable à celui d’une pneumopathie aigue

communautaire avec parfois de petites excavations au sein du foyer de pneumopathie

[9].

Forme à bacilloscopie négative ou TPM-

- Présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques en faveur du

diagnostic de la tuberculose,

- Trois examens microscopiques des crachats négatifs et persistance des

symptômes malgré une antibiothérapie non spécifique pendant 15 jours [12].

Complications

- Miliaire tuberculeuse: fait suite à une dissémination hématogène dans les

deux champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes, soit lors de la phase de

bacillémie initiale ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse. La

clinique est représentée par une altération de l’état général souvent fébrile, chez un

patient le plus souvent dyspnéique et la radiographie thoracique montre une image de

pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (« grains de mil ») bilatérale et

symétrique avec parfois des lésions macro-nodulaires dans les formes évoluées [8, 9].

- Pleurésie tuberculeuse: secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux

sous pleural souvent infra-radiologique et l’épanchement est en général unilatéral. C’est

une pleurésie exsudative et lymphocytaire. La recherche de BAAR dans le liquide

pleural est positive dans moins de 10% des cas [8, 9].

- Pneumothorax: par la formation de fistule broncho-pulmonaire.

- Séquelles à distance, à type de lésions fibreuses rétractiles, des dilatations des

bronches, à haut risque d’hémoptysie compte tenu d’une hyper vascularisation

systémique, un aspergillome c’est-à-dire une greffe d’aspergillus au sein d’une caverne

résiduelle à risque d’hémoptysie également par lésion d’une branche de l’artère

pulmonaire, chancre d’inoculation calcifié [8, 9].

8

Formes selon la localisation associée

Les tuberculoses extra-pulmonaires

Moins fréquentes que les formes pulmonaires mais l’association est possible.

Le diagnostic est basé sur l’examen anatomo-pathologique de la biopsie de l’organe

concerné.

Les localisations les plus fréquentes sont:

- tuberculose ganglionnaire (50% des localisations extra-pulmonaires)

essentiellement cervicale et médiastinale

- tuberculose pleurale (08%):

- tuberculose génito-urinaire (04%)

- tuberculose digestive (03%)

- tuberculose ostéo-articulaire, essentiellement spondylodiscite tuberculeuse

(mal de Pott), se voit surtout chez les sujets âgés (02%)

- tuberculose neuro-méningée (01%) [10].

Formes selon le terrain

Chez l’enfant

En pratique pédiatrique, la plupart des cas sont identifiés «activement» à

l’occasion du dépistage de l’entourage d’un malade tuberculeux ou lors du dépistage

ciblé de primo-arrivants originaires de pays à forte endémicité. En dehors de ce

contexte, le diagnostic de tuberculose est posé «passivement» chez des enfants qui, soit

sont symptomatiques, soit présentent des anomalies cliniques et ou radiologiques

suggestives de la maladie. Il est possible dans ces conditions que l’atteinte tuberculeuse

soit plus étendue. Quel que soit le contexte, le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant

repose sur les éléments suivants :

- l’évaluation rigoureuse du risque de contamination (contact démontré ou très

probable avec un adulte contagieux ou notion de milieu à risque),

9

- la reconnaissance de signes cliniques. Les signes classiques de la tuberculose

de type adulte (toux, hémoptysies, perte de poids…) se présentent rarement chez le

jeune enfant, et occasionnellement chez le plus grand ou chez l’adolescent. Plus de la

moitié des enfants de moins de 15 ans peut ne pas avoir (ou très peu) de symptômes

même en présence d’anomalies radiologiques,

- l’analyse des images radiologiques du thorax ou du résultat d’autres examens

demandés en cas de suspicion d’une forme extra-pulmonaire de la maladie,

- le résultat de l’intradermo-réaction dont l’interprétation obéit à des critères

spécifiques et standardisés. Même si le test tuberculinique ne diagnostique pas la

maladie mais l’infection, il est particulièrement contributif chez l’enfant vu la difficulté,

chez lui, de poser un diagnostic bactériologique de la tuberculose. Les mêmes

considérations sont valables pour les tests IGRA,

- les résultats bactériologiques (examen direct, culture). Ceux-ci peuvent

toutefois s’avérer négatifs vu la paucibacillarité des lésions. Dans ces conditions, il est

important de multiplier les prélèvements. En l’absence d’expectorations, le tubage

gastrique reste chez l’enfant la technique de choix pour collecter les secrétions

pulmonaires. Selon la localisation de l’affection, d’autres prélèvements doivent être

envisagés ; ils seront systématiquement soumis à l’examen direct, à la culture et le cas

échéant à une analyse anatomo-pathologique. Le recours aux tests de biologie

moléculaire (dont la PCR) comme examens complémentaires peut se justifier. Dans

l’attente du résultat de la culture et de l’antibiogramme de l’enfant, les résultats

bactériologiques du contaminateur doivent être pris en considération pour débuter le

traitement. En pratique, en pays non endémique le diagnostic de la tuberculose chez

l’enfant doit être considéré devant la triade :

• contact avec un adulte contagieux,

• intradermo-réaction positive,

• signes cliniques évocateurs et ou image radiologique suspecte.

En fonction des éléments à disposition, le diagnostic pourra être classifié selon

les critères de l’OMS en : «suspect», «probable» (notion de contact, signes cliniques et

ou radiologiques et IDR positive) ou «certain» (confirmation bactériologique) [7].

10

Chez les patients infectés par le VIH

La présentation clinique est souvent atypique. La localisation extra-pulmonaire

est fréquente (elle est ganglionnaire dans un tiers des cas) et est souvent associée à une

atteinte pulmonaire. Une tuberculose miliaire peut se présenter avec une radiographie du

thorax normale. La multiplicité des formes cliniques et la fréquence des atteintes extra-

pulmonaires justifient la réalisation de prélèvements biopsiques à visée diagnostics

histologique et bactériologique. Puisque les personnes infectées par le VIH ont souvent

une tuberculose disséminée, des hémocultures (ou éventuellement des cultures de

moelle) doivent être envisagées chez tout sujet cliniquement suspect en cas d’épisode

fébrile prolongé. La mise en évidence de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) chez

une personne séropositive pour le VIH signifie généralement une infection à M.

tuberculosis si elle a vécu dans un pays à haute prévalence de tuberculose ; si elle

provient d’un pays à basse incidence, il faut évoquer d’abord une infection à

mycobactéries non tuberculeuses. Lorsqu’un patient présente une altération sévère de

l’état général, des sudations et un syndrome fébrile de longue durée sans qu’un

diagnostic n’ait pu être établi après une mise au point complète, l’hypothèse d’une

tuberculose doit être évoquée, même en absence d’évidence microbiologique. Dans ce

cas, un traitement d’épreuve peut être justifié [7].

III-2- Diagnostic différentiel

III-2-1- Devant la toux

On peut éliminer:

- une pneumopathie bactérienne

- une embolie pulmonaire

- une toux d’insuffisance cardiaque [9].

III-2-2- Devant l’hémoptysie

Il faut éliminer:

- un cancer broncho-pulmonaire,

- une embolie pulmonaire,

11

- une dilatation des bronches [9].

IV- La tuberculose pleurale

Elle constitue la principale cause des pleurésies à liquide clair dans beaucoup

de pays. Quand isolée, elle serait en rapport avec une réaction d’hypersensibilité aux

protéines tuberculeux. Elle est en général due à l’extension directe d’un infiltrat

pulmonaire, plus rarement hématogène et est normalement unilatérale [8].

IV-1- Diagnostic positif

IV-1-1- Type de description: tuberculose pleurale non

compliquée

Interrogatoire

- statut vaccinal au BCG, sérologie VIH

- notion de contage tuberculeux, immigration

- bas niveau socio-économique [10].

Signes cliniques

Signes généraux

− Altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement,

− fébricule à prédominance nocturne,

− sueurs nocturnes [10].

Signes fonctionnels

- toux sèche chronique,

- douleur thoracique à type de point de côté,

- dyspnée de différents stades selon la quantité de l’épanchement [10].

12

Signes physiques: syndrome d’épanchement

pleural

- asymétrie de la cage thoracique,

- diminution de l’ampliation thoracique,

- diminution ou abolition de transmission des vibrations vocales à la palpation,

- diminution ou abolition des murmures vésiculaires à l’auscultation,

- matité déclive à la percussion [10].

Signes para cliniques

Examens biologiques et bactériologiques

- Ponction pleurale : liquide clair sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire (500 à 2 500

éléments, 90 % de lymphocytes) ; la recherche de BK est habituellement négative à

l’examen direct et positive dans moins de 50 % des cas en culture.

-Test au PCR ou geneXpert du liquide pleural

- IDR fortement positive (sauf en cas d’immunodépression)

- Examen histologique d’une biopsie pleurale confirme le diagnostic [10].

Radiographie

- opacité dans le champ pulmonaire qui peut être un simple comblement de l’angle

costo-diaphragmatique ou occupant la moitié de l’hémothorax ou même tout l’hémi

thorax réalisant un « poumon blanc »,

- déviation du médiastin en cas d’un épanchement de grande abondance [10].

IV-1-2- Formes cliniques : formes compliquées

Pleurésies purulentes

- Fièvre importante,

- Il peut s’agir d’un abcès froid pleural associé à un foyer parenchymateux sous-jacent,

13

- La ponction ramène un pus verdâtre plus ou moins riche en BK,

- Surinfection bactérienne possible [11].

Pyopneumothorax

Il résulte d’une rupture d’une caverne associée à un abcès froid pleural [11].

Pachypleurite

Epaississement de la plèvre empêchant le mouvement pulmonaire [11].

IV-2- Diagnostic différentiel

IV-2-1- Devant la douleur thoracique

On peut éliminer :

- pneumothorax,

- embolie pulmonaire,

- syndrome coronarien,

- une disséction aortique,

- un syndrome de TIETZ,

- douleur d’origine digestive [10].

IV-2-2- Devant l’image radiologique

On peut éliminer :

- une atélectasie

- autre épanchement pleural : hémothorax, chylothorax, pleurésie métastatique [10].

V- Le traitement

V-1- Buts

- Eradiquer les bacilles tuberculeux

14

- Eviter et traiter les complications

- Eviter et traiter les récidives [12].

V-2- Moyens

V-2-1- Moyens médicaux

Poly chimiothérapie selon le protocole dans notre Programme National de la

Lutte contre la Tuberculose (PNLT) [12].

Nous utilisons 4 ou 5 antibiotiques selon le cas du patient :

E= Ethambutol

R= Rifampicine

H= Isoniazide

Z= Pyrazinamide

S= Streptomycine

V-2-2- Moyens chirurgicaux

- Drainage thoracique percutané

- Décortication pleuropulmonaire par thoracoscopie ou par thoracotomie [11].

V-3- Indications

- Nouveaux cas : 2 mois de ERHZ (appelé également 4FDC) et 4 mois de RH

pour les patients plus de 20Kg de poids et 2 mois de RHZ suivi de 4 mois de RH pour

les enfants TPM+ pesant ≤ 20Kg ou TPM- ou TEP [12].

- Echec c’est-à-dire la recherche de BAAR est positive au cours du contrôle de

la fin du 5ème mois ou fin de 7ème et 8ème mois : on utilise le protocole de retraitement qui

consiste à faire 2 mois de SERHZ suivi d’un mois de ERHZ puis 5 mois de RHE [12].

- Rechute ou récidive c’est-à-dire, la recherche de BAAR est devenue positive

quelques mois après l’arrêt du traitement antituberculeux car le patient a été déjà déclaré

guéri : protocole de retraitement [12].

15

- Chimioprophylaxie de l’enfant moins de 6 ans, vivant sous le même toit

qu’un cas à frottis positif : Isoniazide pendant 06 mois à la dose quotidienne de 5 mg/Kg

[12].

- Pleurésie à liquide clair ou purulent : drainage thoracique percutané.

- Si drainage inefficace, on procède à la décortication pleuropulmonaire par

thoracoscopie ou thoracotomie.

V-4- Surveillance

- Contrôle bacilloscopique du crachat à la fin du 2ème mois, à la fin du 5ème

mois et à la fin du 6ème mois.

- Bilan hépatique : dosage sanguin des transaminases ASAT et ALAT

- Contrôle de la radiographie pulmonaire.

METHODE

16

METHODE

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive réalisée dans le service de

Chirurgie thoracique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy

Andrianavalona Antananarivo sur une période de cinq ans allant du 01er Janvier 2009 au

31 Décembre 2013.

Population d’étude

Nous avons colligé 47 patients pendant notre période d’étude, obtenu par

dépouillement des dossiers médicaux.

Critères d’inclusion :

- tous les patients âgés de 15 ans et moins,

- présentant une complication d’ordre chirurgicale de la tuberculose pulmonaire et ou

pleurale diagnostiquée bactériologiquement ou par le score pédiatrique établi par

l’OMS,

- dossier médical complet comportant au moins une radiographie pulmonaire et un

examen de recherche des bacilles tuberculeux,

- suivi régulier en consultation de contrôle dans les premiers mois post-opératoires.

Critères de non inclusion :

- dossiers médicaux incomplets

- tous les patients présentant une miliaire tuberculeuse qui est une complication de la

tuberculose pulmonaire mais dont le traitement est seulement médical,

- ceux qui sont perdus de vus après la sortie de l’hôpital.

17

Paramètres étudiés

Nous avons observé de nombreux paramètres tels que :

- la prévalence de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale de l’enfant

- l’âge et le sexe,

- les antécédents personnels et familiaux tels que la vaccination, la notion de contage

tuberculeux et les niveaux socio-économiques des parents qui sont définis par leur

niveau de scolarisation, la valeur de leurs revenus mensuels et leurs logements,

- les types de complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale,

- les examens para cliniques,

- les traitements chirurgicaux préconisés,

- l’évolution dans les premiers mois post-opératoires.

Les limites de l’étude

- la taille de l’échantillon insuffisante,

- c’est une étude descriptive qui génère seulement des hypothèses mais nécessite plus

tard une étude analytique qui permet de confirmer l’existence ou non d’une relation

cause à effet.

RESULTATS

18

RESULTATS

La prévalence

Pendant cette période de cinq ans, 2278 patients sont hospitalisés dans le

service de Chirurgie thoracique dont 281 sont des enfants âgés de 15 ans ou moins.

Parmi ces enfants, 47 patients sont tuberculeux qui représentent ainsi 16,73% des

enfants hospitalisés dans ce service.

Le sexe

Parmi ces 47 enfants, nous avons colligé 31 garçons qui représentent 65,94%

des cas et 16 filles constituant 34,04% des cas.

Le sex ratio est de 1,94.

L’âge

L’âge médian est de 6 ans et les âges extrêmes sont de 2 ans et 15 ans. Nous

avons un pic de fréquence dans la tranche d’âge de 0 à 5 ans.

La répartition selon l’âge est représentée dans la figure 01.

19

44,68%

31,92%

23,40%

0

5

10

15

20

25

[0-5ans[ [5-10 ans[ [10-15 ans]

Figure 01 : Répartition selon l’âge

20

Les antécédents personnels et familiaux

Presque tous les enfants c’est-à-dire les 91,49% des cas ont reçu une

vaccination BCG et seulement 08,51% des enfants ne sont pas vaccinés.

Concernant l’existence d’un contage tuberculeux, 61,70% des cas ont eu un

contact avec une personne tuberculeuse tandis que 38,30% des enfants n’ont pas eu

cette notion de contage dans l’interrogatoire.

Le niveau socio-économique des parents, est bas dans la majorité des cas

représentant 70,21% de la population étudiée.

Tableau I : Répartition selon les niveaux socio-économiques des parents

Niveau

socio-économique

Effectif (n) Pourcentage (%)

Bas 33 70,21

Moyen 08 17,02

Haut 06 12,77

TOTAL 47 100

Les types de complications

Les manifestations cliniques sont toutes des signes de complications de la

tuberculose pulmonaire et ou pleurale. La forme pseudo-tumorale est due à une fibrose

cicatricielle de cavernes tuberculeuses au niveau du parenchyme pulmonaire.

Parmi nos 47 patients, 11 enfants (23,40% des cas) sont des tuberculeux

connus et déjà mis sous traitement antituberculeux avant leur hospitalisation dans notre

service de Chirurgie thoracique et 36 enfants (76,60% des cas) sont révélés tuberculeux

21

lors des explorations effectuées durant leur séjour dans le service de Chirurgie

thoracique.

Tableau II : Répartition selon les types de complications

Manifestations Effectif (n) Pourcentage (%)

Pleurésies purulentes 28 59,57

Pleurésie à liquide clair 07 14,90

Pyopneumothorax 05 10,64

Pneumothorax spontané 04 08,51

Pseudotumeur pulmonaire 03 06,38

Aspergillome pulmonaire 00 00

TOTAL 47 100

Les examens para cliniques

Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire et seulement 06

patients (12,77%) ont eu un scanner thoracique. Ce sont les deux enfants qui présentent

une pseudotumeur et certains des patients qui ont eu un pneumothorax. Les images

radiologiques retrouvées sont des images d’épanchements pleuraux liquidiens ou

gazeux dont leurs proportions respectives sont également représentées dans le tableau II

ci-dessus. Associées à ces images d’épanchements, nous avons observé des images de

polyadénopathie médiastinale dans 17,02% des cas, des cavernes tuberculeuses dans

06,38% des cas.

La confirmation diagnostique est donnée, dans la majorité des cas (44,68%),

par le score pédiatrique établi par notre programme national de lutte contre la

22

tuberculose à Madagascar. Le test geneXpert est fait chez 12 enfants et 8 tests (66,67%

de test éffectué) sont revenus positifs.

Tableau III : Répartition selon les moyens diagnostiques de la tuberculose

Moyens diagnostiques Effectif (n) Pourcentage (%)

BAAR dans le crachat ou liquide

de tubage gastrique

05 10,64

BAAR dans le liquide pleural 03 06,38

Test GENEXPERT (crachat ou

liquide pleural)

08 17,02

Intradermo-réaction (IDR) 10 21,28

Score pédiatrique 21 44,68

TOTAL 47 100

23

Figure 02 : Pyopneumothorax gauche à la radiographie thoracique

(Source : service de Chirurgie Thoracique CHU/JRA)

24

Figure 03 : Image pseudo-tumorale au scanner thoracique


25

Le traitement

Le traitement est à la fois médical et chirurgical. Le traitement médical étant

établi selon la recommandation de notre programme national de lutte contre la

tuberculose associé à des antibiothérapies adaptées à l’antibiogramme lors des examens

bactériologiques des prélèvements effectués. Le traitement chirurgical est représenté

dans la figure 4.

Tous les épanchements pleuraux sont drainés dans le premier temps (figure 5).

En totalité, nous avons effectué un drainage thoracique chez 93,62% des enfants

présentant des complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale pendant notre

période d’étude. Puis si on n’obtient pas un bon résultat après deux semaines de

drainage thoracique, une thoracotomie pour décortication pleuropulmonaire est

indiquée. Dans notre étude, elle est réalisée dans 34,04% des cas. La thoracotomie

permet d’observer directement les lésions pulmonaires comme les cavernes

tuberculeuses avec du caséum à l’intérieur (figure 6) ou les bulles d’emphysème ou les

fuites broncho-pleurales, permettant ainsi leur réparation qui complète la décortication

pleuropulmonaire.

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Drainage thoracique Décortication

pleuro-pulmonaire

Exérèse de la

pseudotumeur

93,62%

34,04%

06,38%

Figure 04 : Répartition selon le traitement chirurgical

27

Figure 05 : Drainage d’une pleurésie purulente tuberculeuse avec

fistule pleuro-pariétale


28

Figure 06 : Foyer tuberculeux parenchymateux avec le caséum


29

L’évolution après traitement

Nous avons eu un échec de drainage thoracique dans 34,04% des cas d’où

l’indication de la décortication pleuropulmonaire. Les suites opératoires sont simples

dans la majorité de cas. Nous avons eu deux décès post-opératoires qui sont tous dus à

un choc septique.

Tableau IV: Répartition selon l’évolution dans les premiers mois après

hospitalisation

Evolution Effectif (n) Pourcentage (%)

Echec de drainage thoracique 16 34,04

Suites simples 39 82,98

Infection du site opératoire 06 12,77

Décès 02 04,25

TOTAL 47 100

DISCUSSION

30

DISCUSSION

La prévalence

La tuberculose de l’enfant est encore fréquente dans les zones d’endémie

tuberculeuse surtout dans les pays Africains. Dans notre série, 16,14% des enfants

hospitalisés dans notre service de Chirurgie thoracique sont tuberculeux. Dans le service

de Pédiatrie Grands-enfants au Congo, la tuberculose constituait 20,6% d’admission en

2000 [13]. Dans une étude faite à Yaoundé sur une période de 05 ans et 06 mois du

Janvier 2005 au Juin 2010, 109 enfants sont atteints de la tuberculose représentant 3,7%

de tous les patients tuberculeux adultes et enfants, hospitalisés dans leur service [4].

Nous retrouvons également cette haute prévalence à Cape Town en Afrique du Sud où

13,7% des tuberculeux sont des enfants âgés de moins de 13 ans [14].

A l’opposé, les pays développés ont une faible incidence. En France en 2004, il

y avait 5512 cas dont 452 cas sont des enfants moins de 15 ans et la localisation

pulmonaire constitue 75% des cas [15]. Aux Etats-Unis, 6% des tuberculeux sont des

enfants. Mais de nombreux auteurs ont démontré qu’on observe actuellement une

augmentation de la proportion de la tuberculose pédiatrique dans les pays développés

due à l’élévation du taux d’immigration, à l’infection au VIH et à la prise de la drogue

chez les adolescents [16].

Ainsi, dans les données mondiales, sa proportion n’est pas négligeable car sur

8,3 millions nouveaux cas diagnostiqués en 2000, 884019 c’est-à-dire 11% des cas sont

des enfants [17].

On peut en déduire, que la tuberculose de l’enfant occupe encore une

proportion importante dans le monde mais surtout dans les pays en voie de

développement.

Le sexe

Nous avons une prédominance masculine (65,94%) dans notre série. On

retrouve cette prédominance masculine dans la série de 465 enfants au Maroc où les

31

garçons représentent 54,2% des cas [18]. Egalement dans une série de 479 enfants de

Daniel Chemtob et al en Israël, qui ont trouvé 276 garçons sur 203 filles [19].

D’autres auteurs rapportent un sex ratio presque égal à 1. Par exemple dans

l’étude de E.W. Pefura Yone et al, sur 101 dossiers, 51 patients sont de sexe féminin et

50 patients de sexe masculin [4]. On retrouve également cette proportion plus ou moins

égale des garçons et des filles dans la série de 25 enfants présentant une tuberculose

pulmonaire de Woo Sun Kim et al avec 15 garçons et 10 filles [20]. La tuberculose chez

l’enfant peut alors, atteindre aussi bien les garçons que les filles sans aucune nette

prédominance sexuelle.

L’âge

Nous avons trouvé un âge médian de 6 ans avec un pic de fréquence dans la

tranche d’âge de 0 à 5 ans. Il y a une forte proportion des enfants tuberculeux âgés de

moins de 5 ans en chirurgie thoracique car les enfants de bas âge développent

rapidement une tuberculose maladie et évolue facilement vers les complications [21].

Par contre, le risque de développer une tuberculose maladie après une primo-infection

chez les enfants âgés entre 05 et 10 ans est faible [22]. Dans une étude faite à Maroc,

69,9% des enfants sont âgés de moins de 05 ans dont 40,9% ont moins de 2 ans [18].

Dans une série de 214 enfants réalisés à Madagascar, 72% ont moins de 05 ans [23].

L’âge inférieur à 05 ans joue ainsi un rôle important dans l’apparition des

complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale [22].

Les antécédents personnels et familiaux

Parmi les enfants colligés dans notre étude, 91,49% sont vaccinés contre la

tuberculose. Dans une étude sur 25 enfants de Woo Sun Kim, 21 enfants sont vaccinés

avec le BCG (bacille Calmette-Guérin) [20]. On retrouve également cette même

constatation dans une série de 214 enfants à Madagascar ; bien que 56% des enfants

tuberculeux aient été vaccinés par le BCG, il n’y a pas eu sur le plan pronostic, de

différence statistiquement significative entre les vaccinés et les non-vaccinés (χ2 calculé

inférieur au χ2 seuil de 5%) [23]. Dans l’étude de L.El Harim Roudies et al, 73,1% des

32

enfants tuberculeux sont vaccinés [18]. On peut en déduire que, la protection conférée

par la vaccination BCG est dépassée dans les pays à forte prévalence de la tuberculose

où les enfants sont en contact massif et répété avec les bacilles tuberculeux.

Nous avons eu la notion de contage tuberculeux dans 61,70% des cas. Dans

une série de 465 enfants tuberculeux de L.El Harim Roudies et al, 60% des cas ont eu

une recherche de contaminateurs positive qui sont constitués par les parents dans la

majorité des cas [18]. Le plus souvent, l’infection des enfants fait suite à un contact

avec un adulte tuberculeux surtout dans une même famille [24]. Mais l’absence de

notion de contage n’exclut pas une infection tuberculeuse chez l’enfant surtout dans les

pays endémiques où l’enfant est souvent en contact avec les bacilles tuberculeux dans

l’air.

Concernant le niveau socio-économique des parents de nos patients, c’est-à-

dire les familles au sein desquelles vivent ces enfants présentant une tuberculose

pulmonaire et ou pleurale compliquée, 70,21% présentent un bas ou faible niveau. Notre

résultat correspond aux données de la littérature car nombreuses d’entre elles rapportent

cette fréquence élevée de la tuberculose chez l’enfant en milieu défavorisé [18, 23]. Il

est démontré que la malnutrition entraîne une diminution immunitaire par médiation

cellulaire et favorise la survenue de la tuberculose [18]. Dans le milieu défavorisé, la

malnutrition ne constitue pas le seul facteur de risque de la tuberculose, mais il y a

également la promiscuité, la pollution, l’insalubrité dans le foyer, la négligence et

l’ignorance des parents [25].

Les manifestations cliniques et les complications

Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire de l’enfant n’est vue qu’au stade de

complications car les manifestations cliniques au début de la maladie ne sont pas

spécifiques ou même, l’enfant reste longtemps asymptomatique entraînant ainsi un

retard diagnostique [21]. L’association d’une toux persistante pendant plus de 21 jours,

d’une perte pondérale, d’une fatigue et d’une sueur nocturne représente par contre un

33

indice important et signe la progression vers une tuberculose maladie ou active, surtout

chez les enfants immunocompétents et âgés de plus de 3 ans [22, 26]. Le guide du

Programme National de la lutte contre la Tuberculose en Tunisie ajoute à ses signes

d’appel : une fièvre prolongée (>15 jours), une diminution de l’appétit, une pneumonie

ne répondant pas aux antibiotiques, des adénopathies périphériques non douloureuses

surtout cervicales [27].

La localisation pulmonaire est la localisation la plus fréquente de la tuberculose

chez l’enfant mais quelques auteurs ont constaté l’augmentation de la proportion de la

tuberculose extra-pulmonaire jusqu’à 25 à 30% durant ces deux dernières décennies

[28]. La localisation pleurale tient la deuxième place de cette forme extra-pulmonaire

avec une incidence de 4,9% et touche surtout les adolescents [29]. Dans une série

indienne, 11,3% d’enfants étudiés présentent une tuberculose pleurale [30].

Chez nous, la prise en charge de la tuberculose pulmonaire et de la tuberculose

pleurale chez l’enfant se fait dans le service de pédiatrie mais ceux qui arrivent dans le

service de Chirurgie thoracique sont déjà des enfants qui présentent des complications.

Les manifestations de ces complications sont dominées par les épanchements pleuraux

dans notre série dont, 59,57% des cas sont constituées par les pleurésies purulentes.

Ces épanchements pleuraux résultent d'une réponse immunitaire de type

hypersensibilité aux tuberculoprotéines dans la cavité pleurale. Ils apparaissent lorsque

le foyer primaire se rompt dans la cavité pleurale libérant ainsi des tuberculoprotéines et

un petit nombre de bacilles [31]. Chez les enfants plus jeunes, l'épanchement fait partie

des complications de la maladie pulmonaire [31]. La proportion de la tuberculose

pulmonaire de l’enfant qui se complique par des pleurésies varie de 2 à 38% [32]. La

pleurésie tuberculeuse de l’enfant peut être ainsi une tuberculose extra-pulmonaire ou

une tuberculose pulmonaire compliquée.

Dans une étude américaine, à part les Staphylocoques et les Streptocoques, les

bacilles tuberculeux tiennent une place importante dans la formation des pleurésies

purulentes chez l’enfant surtout chez les immunodéprimés [33]. L’association de

Mycobacterium tuberculosis avec les germes banaux est possible. Mais certains auteurs

rapportent une faible proportion de l’infection tuberculeuse dans la genèse des

pleurésies purulentes. Dans une étude africaine, seulement 01,4% des pleurésies

purulentes chez les enfants présentent des bacilles acido-alcoolo-résistants positifs [34].

34

Concernant le pneumothorax, il peut compliquer une tuberculose pulmonaire

ou pleurale. Il est classique dans la tuberculose post primaire à tous les degrés d’atteinte

parenchymateuse. Mais il est plus fréquent dans les dystrophies bulleuses du sommet

liées à la fibrose cicatricielle [35]. L’atteinte pleurale de la tuberculose peut être

également responsable d’un pyopneumothorax. Sur 28 cas de pyothorax tuberculeux

colligés par Hassine et al, 9 patients (32,14% des cas) avaient un pneumothorax associé.

Cette association était en rapport avec une fistule broncho-pleurale [36].

Les examens para cliniques

Comme la clinique est difficile et non spécifique dans la tuberculose de

l’enfant, il faut demander des examens para cliniques pour pouvoir confirmer le

diagnostic. L’idéal, c’est d’avoir une confirmation bactériologique c’est-à-dire la mise

en évidence du Mycobacterium tuberculosis. Cependant, cette preuve bactériologique

est rare chez l’enfant [37]. On peut chercher les bacilles tuberculeux dans le crachat.

L’examen se fait sur trois prélèvements pendant trois jours successifs, en privilégiant les

produits de l’expectoration spontanée, mais on peut utiliser également une expectoration

induite par un aérosol d’eau salée hypertonique (3%) pendant 10 mn et de faire tousser

l’enfant tout au long de la procédure [15, 27]. Pourtant, cette méthode n’est souvent pas

possible chez l’enfant en raison de la faible charge bacillaire et de sa difficulté à

expectorer et l’enfant est souvent non coopérant [22]. Même, pratiqué dans des

meilleures conditions, l’examen microscopique de crachat a une faible sensibilité

inférieure à 15% dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant [38]. Par

contre l’aspiration du suc gastrique tôt le matin trois jours de suite permet un diagnostic

bactériologique chez 30–50% des enfants et jusqu’à 70% des nourrissons avec une

tuberculose active [22]. Les tubages gastriques doivent être neutralisés par l’addition de

100 mg de CaCO3 au cas où la mise en culture ne peut être effectuée dans les 3 heures

qui suivent le prélèvement [7]. Dans l’étude de Marta Ruiz Jiménez, la recherche de

Mycobacterium tuberculosis est positive dans 47.1% dans le liquide d’aspiration

gastrique et dans 41.2% dans l’expectoration induite [39]. Cette étude a également

démontré que le résultat de la recherche des bacilles tuberculeux sur trois prélèvements

successifs du liquide d’aspiration gastrique est équivalent au résultat obtenu par la

35

recherche des bacilles tuberculeux dans un seul prélèvement du liquide d’aspiration

gastrique et dans l’expectoration induite, prélevés le même jour [39].

On peut rechercher également les bacilles tuberculeux dans le liquide de lavage

broncho-alvéolaire à l’aide d’une bronchoscopie. Elle permet à la fois de réséquer les

granulomes qui obstruent les bronches et de prélever du liquide pour l’examen

microscopique et ou culture [40]. C’est une nouvelle technique dans le diagnostic de la

tuberculose pulmonaire chez l’enfant et c’est une technique très spécialisée dont

nombreux pays endémiques n’ont pas son accès [41]. Dans une étude de K.N. Benhalla-

Djadoun sur 510 enfants suspects de la tuberculose, 31% des cas ont présenté des

anomalies bronchoscopiques telles que des compressions extrinsèques et une

inflammation. En revanche, les prélèvements bronchiques pour une recherche

bactériologique de bacilles tuberculeux n'ont pas permis un meilleur rendement que les

tubages gastriques [42]. L'endoscopie bronchique constitue ainsi un appoint utile mais

non indispensable au diagnostic de tuberculose respiratoire de l'enfant dans les pays

pauvres.

Pour la tuberculose pleurale, le diagnostic bactériologique est également

difficile et repose le plus souvent sur l’examen de biopsies pleurales, ou des marqueurs

de la tuberculose dans le liquide pleural ou par l’examen des expectorations induites en

cas d’atteinte pulmonaire simultanée [43, 44]. La découverte des bacilles tuberculeux ou

BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants) dans le liquide pleural est < 20% et la

culture est positive dans 18 à 38% des cas et dont le résultat n’est obtenu qu’au bout de

6 à 12 semaines [29].

La confirmation diagnostique par culture du Mycobacterium tuberculosis à

partir des prélèvements de crachat ou du liquide gastrique ou du liquide de lavage

broncho-alvéolaire ou liquide pleural, n’excède donc pas 30 à 40% de sensibilité chez

l’enfant, alors qu’elle constitue le gold standard dans le diagnostic de la tuberculose

pulmonaire et ou pleurale chez l’adulte [45].

Dans la pratique, les enfants qui présentent une bactériologie positive sont

représentés par les adolescents ou les enfants de tout âge présentant une forme sévère de

la tuberculose intra thoracique [46].

36

La difficulté d’établir le diagnostic, notamment bactériologique, justifie la

place de la radiographie du thorax dans la prise en charge de la tuberculose pulmonaire

chez l’enfant dans les pays en développement. Son intérêt est double : diagnostic et

dépistage autour d’un cas avéré [3]. La radiographie du thorax aide à différencier les

infections tuberculeuses latentes, tuberculose infection, et la tuberculose maladie [47].

Les signes fréquemment retrouvés à la radiographie thoracique sont représentés par les

adénopathies médiastinales et hilaires ainsi que les lésions parenchymateuses à type de

condensation ou des infiltrats parenchymateux [20]. Mais il peut y avoir également des

atélectasies ou des lésions caverneuses comme dans la tuberculose de l’adulte [27]. Il y

a également les images d’épanchement pleural qui est fréquent chez les enfants de plus

de 05 ans [24]. Dans l’étude de H Simon Schaaf et al, on note une différence d’images

radiographiques rencontrées chez les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH et ceux

qui sont infectés. Ils ont rapporté une proportion élevée significative d’opacification

alvéolaire (OR 1.85, 95% CI 1.08–3.19) et des cavitations (OR 2.28, 95% CI 1.44–3.63)

chez les enfants à VIH positifs comparés à ceux qui sont VIH négatifs [48]. Nous

n’avons pas étudié la sérologie VIH de nos patients dans notre série car nous ne

demandons pas systématiquement ce statut sérologique.

La tomodensitométrie thoracique est réservée aux quelques formes complexes

de tuberculose pulmonaire dont l’image ne peut être correctement interprétée sur les

clichés standards [49]. Elle peut révéler des adénopathies médiastinales, des nodules

bronchogéniques, et des complications comme des obstructions bronchiques, des

emphysèmes et des pleurésies [50]. Chez nous, le scanner est très coûteux pour les

patients et nous ne le demandons pas systématiquement qu’en cas des épanchements

récidivants et des images difficilement interprétables à la radiographie thoracique

standard. Dans notre série, nous avons demandé un scanner thoracique chez six enfants

(12,77%) dont trois patients présentant une pseudotumeur pulmonaire et trois patients

présentant un pneumothorax, à la recherche des bulles d’emphysèmes et des fuites

broncho-pleurales.

La radiologie seule ne peut pas donner le diagnostic de la tuberculose

pulmonaire et ou pleurale de l’enfant d’où la nécessité de faire d’autres examens qui

confirment la présence de l’infection tuberculeuse.

37

Il y a d’abord l’Intradermo réaction (IDR) à la tuberculine ou le test

tuberculinique de Mantoux qui consiste à injecter en intradermique au niveau de la face

ventrale de l’avant-bras, 0,1 ml de la solution de tuberculine. La lecture se fait au plus

tôt à 48 heures, de préférence 72 heures après l’injection. Le résultat se lit en mesurant

le diamètre en millimètres de l’induration, perpendiculairement à l’axe du bras [22]. Le

test est positif si le diamètre est ≥ 10 mm [24]. Mais, ce diamètre doit être interprété

dans le contexte individuel de la personne examinée. Un test de 05 mm est actuellement

considéré en Suisse comme positif chez les enfants non vaccinés par le BCG [22].

Dans notre étude, l’IDR est positive dans 21,28% des cas. Ce résultat

correspond à celui retrouvé dans l’étude de Mohammod Jobayer Chisti et al où le test

cutané à la tuberculine est positif dans 22% des cas [51]. Mais d’autres auteurs

rapportent une proportion élevée de test positif ; comme celle retrouvée dans l’étude de

Rasamoelisoa JM et al où sur 12 IDR, 5 (41,67%) sont positifs [23] et dans l’étude de

L.El Harim Roudies et al où 65,19% des tests sont positifs dont 42,48% ont un diamètre

≥ 10 mm [18]. Mais, une IDR négative n’exclue pas une infection à Mycobacterium

tuberculosis car il peut y avoir des faux négatifs. Chez les enfants immunodéficients, la

réaction au test de Mantoux peut être absente, ou un résultat de <5 mm peut déjà

témoigner d’une infection tuberculeuse [22]. Les cas où on peut avoir des faux négatifs

sont les suivants:

- miliaires tuberculeuses ou tuberculose maladie,

- infection VIH ou d’autres infections virales comme la rougeole ou la

varicelle,

- prise des médicaments immunosuppresseurs comme une corticothérapie à

forte dose ou des anticancéreux,

- malnutrition sévère,

- infection tuberculeuse récente [24].

Les autres faiblesses du Mantoux sont:

- sa sensibilité limitée chez les personnes ayant une fonction immunitaire

affaiblie et une tuberculose active (anergie),

38

- son manque de spécificité, soit la réaction croisée après BCG ou exposition à

des mycobactéries non tuberculeuses.

Malgré ces faux négatifs chez les enfants immunodéprimés, certains auteurs

ont montré que l’IDR est encore très utilisée chez les enfants à haut risque d’infection

tuberculeuse mais non indiquée pour ceux qui ont un faible risque du fait des faibles

sensibilité et spécificité de ce test [52, 53].

Nous avons également utilisé le test geneXpert chez 12 enfants, pour poser le

diagnostic de la tuberculose dans notre série dont 8 tests sont positifs représentant

66,67% des tests geneXpert éffectués mais 17,02% de tous les enfants diagnostiqués.

Dans l’étude de Mohammod Jobayer Chisti, comparant le geneXpert avec la culture des

bacilles tuberculeux, le geneXpert a une sensibilité à 67% (95% CI: 24–94) et une

spécificité à 92% (95% CI: 87–95) [51]. La positivité de ce test varie selon les

prélèvements utilisés. Une étude comparant les proportions des résultats positifs obtenus

selon les types de prélèvements et les types des examens effectués a montré, d’abord,

pour la culture, 25% des cas positifs avec l’expectoration induite, 1,5% avec le liquide

de lavage gastrique et 1,5% des résultats positifs avec les deux examens chez un même

patient dont l’odds ratio (OR) est égal à 1,69 (IC 95% 0,56 – 5,29). Pour le geneXpert,

les auteurs ont rapporté 7,6% des cas positifs avec l’expectoration induite, 5,1% avec le

liquide de lavage gastrique et 2,8% avec les deux examens chez un même patient dont

OR est égal à 1,51 (IC 95% 0,65 à 3,59) [51]. Cette étude nous révèle une proportion

élevée des résultats positifs du geneXpert avec l’expectoration induite.

Le geneXpert est une nouvelle technique dans le diagnostic rapide de la

tuberculose chez l’enfant qui consiste à faire un test par PCR (Polymerase Chain

Reaction) en temps réel. Il permet de diminuer le risque de faux positif par

contamination croisée. Le geneXpert permet de détecter à la fois le Mycobacterium

tuberculosis et son éventuelle résistance à la Rifampicine [54]. Ce test demande le

minimum de temps de manipulation du prélèvement et le résultat est obtenu au bout de

105 minutes environ [38]. Nombreuses études américaines récentes ont rapporté une

sensibilité et spécificité élevées de ce test dans les prélèvements respiratoires chez les

patients vivants dans des pays à forte ou à faible prévalence tuberculeuse [55, 56]. Mais

il y a peu d’études africaines concernant ce test. Ceci est dû au manque de matériels

39

pour faire ce test dans les pays Africains. C’est le cas de Madagascar où on doit

importer ces matériels et il y a très souvent une rupture de stock dans nos centres de

diagnostic.

Il y a un autre examen biologique qui permet de poser le diagnostic de la

tuberculose chez l’enfant mais qui n’est pas encore totalement accessible pour tout le

monde chez nous à Madagascar.

Ce sont les tests sanguins de détermination d’interferon gamma (IGRAs =

Interferon Gamma Release Assays) qui se basent sur la libération dans le sang,

démontrable in vitro, d’interféron gamma (INF-γ) par des lymphocytes T sensibilisés

après stimulation par des antigènes spécifiques de Mycobacterium. tuberculosis (ESAT-

6 et CFP-10). Comme ces antigènes spécifiques ne sont pas présents dans

Mycobacterium bovis BCG ni chez la plupart des mycobactéries non tuberculeuses, les

tests IFN-γ présentent l’avantage, par rapport au test tuberculinique, de ne pas donner de

résultats faux positifs après vaccin BCG ni après contact avec des mycobactéries non

tuberculeuses [57]. Ils sont nettement plus chers et exigent une prise de sang qui n’est

pas simple chez le petit enfant; par contre, une analyse immédiate dans un laboratoire

spécialisé et une interprétation des résultats faite en fonction de l’exposition doivent être

assurées. Les tests IFN-γ semblent avoir une sensibilité égale mais une spécificité

supérieure chez les personnes vaccinées par le BCG, de même qu’ils présentent une

meilleure corrélation avec l’importance de l’exposition. En pédiatrie, le T-SPOT.TB®

semble être un peu plus spécifique que le QuantiFERON-TB®, mais ces deux tests ne

sont pas en corrélation optimale avec le test à la tuberculine [58, 59]. Chez les petits

enfants, les patients immunodéficients et les enfants ayant une tuberculose

extrapulmonaire, les tests IFN-γ n’ont pas encore été suffisamment évalués et donnent

parfois des résultats douteux [60], raison pour laquelle ils ne sont pas recommandés

dans de telles situations. Un test IFN-γ positif, tout comme un Mantoux positif, est la

preuve non pas d’une tuberculose active mais uniquement d’une infection tuberculeuse

[22].

Comme il n’y a pas d’examen qui peut donner spécifiquement le diagnostic de

la tuberculose pulmonaire ou de la tuberculose pleurale chez l’enfant, en pratique, la

confirmation diagnostique est obtenue à partir d’un faisceau d’arguments qui oriente

40

vers l’infection tuberculeuse. L’OMS a établi un score diagnostic fait d’assemblage des

signes en faveur de la tuberculose chez l’enfant, c’est le score de Keith Edwards. Ce

score tient compte de la manifestation clinique, du test tuberculinique ou IDR, des

images radiologiques, de l’anatomo-pathologie, …

Tableau V: Score diagnostic de Keith Edwards [61]

Dans une étude cas-témoins de Sarkar S et al concernant ce score de Keith

Edwards, ils ont trouvé une sensibilité à 84,9%, une spécificité à 78% et une valeur

prédictive positive à 80,36% [61]. Comme nous avons vu auparavant, la toux chronique

fait partie des signes cliniques qui orientent vers une infection tuberculeuse ; mais, le

score de Keith Edwards ne tient pas compte de l’existence ou non de la toux. Les

images de la radiographie pulmonaire ne sont pas mentionnées non plus dans ce score.

Dans une étude prospective de L. Mbala et al, concernant la validité du score

de Keith Edwards dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant, la

41

sensibilité du score était de 85 %, sa spécificité de 67,2 %, sa valeur prédictive positive

de 80,9 % et sa valeur prédictive négative de 73,2 % [62].

Une autre étude Indienne a retrouvé une sensibilité de ce score à 91% et une

spécificité à 88% [63].

Dans ces trois études, on constate que la spécificité du score de Keith Edwards

est faible. Ainsi, ce score est utile dans le dépistage de masse, mais il est moins

recommandable dans le diagnostic individuel de la tuberculose de l’enfant [63].

Cependant, la sensibilité de ce score est très élevée, alors, il est préférable d’utiliser ce

score dans la pratique quotidienne pour éviter le retard diagnostique et l’évolution vers

les complications.

Nous présentons ci-après notre score diagnostic établi par notre Programme

National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT). Le score est obtenu à partir de la

somme des points selon les signes présentés par le patient. Un score ≥ 7 est une

indication de traitement médical avec les antituberculeux.

42

Tableau VI : Score pédiatrique établi par le PNLT de Madagascar [12]

0 1 2 3 4

Durée de la toux ou autres signes

< 2 sem 2 à 4 sem >4 sem

Etat nutritionnel Poids/ âge

>80% zone verte

60 à 80% zone jaune

< 60% et ou œdème zone

rouge

Non récupération nutritionnelle

Après 2 à 4 semaines

Après 4 semaines

Antécédents familiaux de tuberculose

Ancien tuberculeux

Famille avec frottis positif ou traitement actuellement

IDR avec

cicatrice

vaccinale

Sans

cicatrice

Induration 15 à 20 mm

10 à 15 mm

≥ 20 mm

ou phlyctène

≥ 15 mm,

phlyctène

Fièvre inexpliquée ou sueur nocturne

Disparition sous ATB ou antipalu

Persistant après 2ATB ou antipalu

Signes locaux

Ganglions

Gonflement os

Volume abdo

Signes neuro

Déformation vertébrale

Absence

Absence

Absence

Absence

Absence

Présence

Présence

Présence

Présence

Présence

Présence

Présence

Sem : semaine - ATB : antibiotique – abdo : abdominal - Neuro : neurologiques

43

Les traitements et évolution

Le traitement de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale est avant tout, un

traitement médical associant de nombreux antibiotiques antituberculeux selon le

protocole établi par notre programme national. En revanche, les complications

requièrent une prise en charge chirurgicale. Dans notre étude, nous avons utilisé le

drainage thoracique dans 93,62% des cas et une décortication pleuropulmonaire par une

mini thoracotomie dans 34,04% des cas car nous n’avons pas encore de thoracoscopie.

Chez l’enfant, le traitement chirurgical de première intention d’une pleurésie

purulente est le drainage thoracique. Dans un algorithme préconisé par Ala Eldin H.

Ahmed et al, il faut mettre, dans un premier temps, un drain thoracique percutané

associé à une antibiothérapie par voie intraveineuse. Quand la pleurésie est cloisonnée

ou quand le pus est devenu très épais, il faut administrer de fibrinolytique comme de

l’Urokinase ou streptokinase, à travers le drain thoracique. Mais quand on n’obtient pas

un bon résultat après quelques jours de drainage avec utilisation de fibrinolytique, une

décortication pleuropulmonaire par VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) ou

par mini thoracotomie est indiquée [64]. Deux études randomisées comparant la

décortication thoracoscopique et le drainage thoracique avec des fibrinolytiques ont

démontré qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques concernant

la durée d’hospitalisation et les suites post-opératoires. Par contre, le coût de traitement

est significativement très bas avec le drainage avec fibrinolytique qu’avec la

décortication par VATS [65, 66]. Dans une étude multicentrique de Samir S. Shah et al,

une réintervention ou utilisation d’autre technique complémentaire est retrouvée dans

23,1% des cas après drainage thoracique sans fibrinolytique, dans 19,8% des cas après

drainage thoracique avec fibrinolytique, dans 24,7% après thoracotomie et dans 10,8%

des cas après VATS, p-value étant < 0,001 [67]. Selon Prema Menon, l’indication

thérapeutique devant un épanchement pleural liquidien, quel que soit le germe en cause,

dépend du stade de la maladie [68]. Pour le stade 1 ou phase exsudative pendant lequel

le liquide est séreux et libre dans la cavité pleurale, le drainage thoracique est le seul

geste chirurgical à préconiser. Au stade 2 ou fibrinopurulent, le drainage thoracique

avec fibrinolytique ou une décortication par VATS est indiquée. Au stade 3 ou stade

d’organisation pendant lequel l’enfant présente une pachypleurite avec cloisonnement

de pus et de pneumothorax, une décortication par thoracotomie est indiquée [68].

44

SUGGESTIONS

Nous avons déjà le protocole national de la lutte contre la tuberculose qui est

un guide diagnostic et thérapeutique, mais il faut également prendre en compte de

certaines causes du retard diagnostique que nous avons objectivé. Le bas niveau socio-

économique est un premier facteur péjoratif. Il faut ainsi faire une sensibilisation de

masse jusqu’au niveau des régions enclavées sur la propreté et sur la tuberculose. Il faut

bien expliquer aux gens, les différentes manifestations cliniques suspectes possibles et

que la tuberculose n’est pas une maladie honteuse et c’est une maladie curable. Il faut

ainsi augmenter le nombre des animatrices qui sont des personnels de santé plus proche

de la population de base. Il faut augmenter le nombre des centres de diagnostic et de

traitement pour qu’ils soient plus accessibles à toute sorte de niveau social. Améliorer

également l’état nutritionnel des enfants par des suivis réguliers de leur poids et apport

des besoins nutritifs suffisant.

Concernant les moyens diagnostics, le score pédiatrique est un bon moyen mais

il faut ajouter le test GeneXpert dans ce score et non seulement le test à la tuberculine

ou IDR. Il faut donc améliorer l’approvisionnement en matériels nécessaires pour ce test

d’amplification génique pour éviter la coupure fréquente de l’accès à cet examen.

Pour le traitement, il faut appliquer le traitement préventif pour tous les enfants

en contact avec un adulte présentant une tuberculose pulmonaire bacilloscopie positive

qu’ils présentent ou pas des signes cliniques suspects. Eviter la rupture des stocks des

médicaments antituberculeux dans certains centres de traitement. Il faut également

intégrer dans le protocole national le traitement des complications car la plupart des

enfants sont vus au stade de complications et la prise en charge chirurgicale est souvent

coûteuse pour ces enfants. Améliorer également le plateau technique pour que

l’intervention soit la moins invasive possible, comme l’introduction de l’utilisation de

fibrinolytique, de thoracoscopie et l’approvisionnement des drains thoraciques de petit

calibre, adapté aux petits enfants.

Nous proposons l’algorithme suivant pour mieux prendre en charge une

tuberculose pulmonaire ou pleurale chez les enfants.

45

Figure 07 : Algorithme de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire ou

pleurale chez l’enfant [68]

Clinique : - fièvre prolongée > 15 jours

- toux chronique > 21 jours

- perte pondérale, perte de l’appétit,

- pneumopathie résistante aux antibiotiques,

Microscopie/culture : recherche de BAAR dans le crachat, aspiration gastrique, liquide de lavage bronchique, liquide pleural

Radiographie pulmonaire : adénopathies hilaires, condensation, cavernes

IDR à la tuberculine : positive si diamètre de l’induration ≥ 10

mm ou ≥ 5 mm

chez les immunodéprimés

Test GeneXpert : crachat, aspiration gastrique, liquide de lavage bronchique, liquide pleural

Pos Neg Pos Pos Pos Neg Neg Neg

SCORE DIAGNOSTIC PEDIATRIQUE ≥ 7

TRAITEMENT MEDICAL

COMPLICATIONS : pleurésie purulente ++

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Drainage thoracique

Fibrinolytique

VATS ou mini thoracotomie

CONCLUSION

46

CONCLUSION

La prévalence de la tuberculose pulmonaire ou pleurale de l’enfant est encore

importante dans le monde surtout dans les pays en voie de développement comme

Madagascar. Le traitement est médical avec l’utilisation de polychimiothérapie selon le

protocole établi par notre Programme National de la Lutte contre la Tuberculose

(PNLT). Cependant, on constate un taux assez élevé d’hospitalisation de ces enfants en

milieu chirurgical du fait de la fréquence des complications. Ces complications sont

dues au retard de diagnostic et nombreux facteurs sont en cause tels que, le bas niveau

socio-économique, la non spécificité des manifestations cliniques chez l’enfant, la

difficulté de confirmation bactériologique et la non accessibilité de certains examens

para cliniques. Ces complications requièrent un traitement chirurgical dont le coût est

souvent assez cher pour la plupart des patients. Ainsi, il est nécessaire d’intégrer cette

prise en charge chirurgicale dans notre programme national afin d’obtenir un bon

résultat dans la lutte contre la tuberculose par la réduction de la morbidité et de la

mortalité liées à cette maladie.

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66- St. Peter SD. Harrison CTK. Thoracoscopic decortication vs. tube thoracostomy

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67- Shah SS, Hall M, Newland JG, Brogan TV. Comparative Effectiveness of Pleural

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68- Menon P, Kanojia RP, Rao KLN. Empyema thoracis: Surgical management in

children. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2009; 14(3): 85–93.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président du Mémoire

Signé : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy

Lalatiana

Full Name: RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa

Title : “THE COMPLICATIONS OF CHILDHOOD PULMONARY AND

PLEURAL TUBERCULOSIS AND THE SURGERY”

Category: SURGERY

Number of pages: 46 Number of tables: 06

Number of figures: 07 Number of references: 68

SUMMARY

Background: Tuberculosis in children remains a major public health problem. The aim

of our study is to describe the surgical complications of childhood pulmonary and

pleural tuberculosis and to explain the factors leading to these complications.

Patients and method: This is a retrospective descriptive study in the Thoracic Surgery

unit at the Teaching Hospital - JRA Antananarivo over a period of five years from 01st

January 2009 to 31 December 2013.

Results: We collected 47 children with complications of pulmonary and pleural

tuberculosis including 31 boys (65.94%) and 16 girls (34.06%). The median of age is 6

years from 2 to 15 years. Clinico-radiological manifestations are dominated by

empyema in 59.57% of cases. The diagnosis of tuberculosis is given by the pediatric

scoring in 44.68% of cases. Chest tube is placed in 93.62% of cases and 34.04% of

children received a pleuropulmonary decortication.

Conclusion: The low socio-economic levels, non-specific clinical manifestation, the

difficulty of diagnostic confirmation, are the factors that promote the onset of

complications of pulmonary and pleural tuberculosis in children requiring surgery.

Keywords: Child, Complications, Empyema, Surgery, Tuberculosis.

President : Professor RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Author’s address: Lot VT 1 ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo 101.

Nom et prénom : RANDRIANAMBININA Fanomezantsoa

Titre du mémoire : « LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES

PULMONAIRE ET PLEURALE DE L’ENFANT ET LA

CHIRURGIE »

Rubrique : CHIRURGIE

Nombre de pages : 46 Nombre de tableaux : 06

Nombre de figures : 07 Nombre de bibliographie : 68

RESUME

Introduction : La tuberculose chez l’enfant demeure un problème majeur de santé

publique. Le but de notre étude est de décrire les complications chirurgicales des

tuberculoses pulmonaire et pleurale de l’enfant dans le service de Chirurgie thoracique

ainsi que d’expliquer les facteurs favorisant ces complications.

Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive réalisée dans le

service de Chirurgie thoracique au CHU-JRA Antananarivo sur une période de cinq ans

allant du 01er Janvier 2009 au 31 Décembre 2013.

Résultats : Nous avons colligé 47 enfants présentant des complications de la

tuberculose pulmonaire et ou pleurale dont 31 garçons (65,94%) et 16 filles (34,06%).

L’âge médian est de 6 ans avec des extrêmes de 2 ans et 15 ans. Les manifestations

clinico-radiologiques sont dominées par les pleurésies purulentes dans 59,57% des cas.

Le diagnostic de la tuberculose est donné par le score pédiatrique dans 44,68% des cas.

Le drainage thoracique est utilisé dans 93,62% des cas et 34,04% des enfants ont

bénéficié d’une décortication pleuropulmonaire.

Conclusion : Le bas niveau socio-économique, la clinique non spécifique, la difficulté

de la confirmation diagnostique constituent les facteurs qui favorisent l’apparition des

complications de la tuberculose pulmonaire et ou pleurale chez l’enfant, nécessitant la

chirurgie.

Mots clés : Enfant, Chirurgie, Complications, Pleurésies purulentes, Tuberculose.

Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Adresse de l’auteur : Lot VT 1 ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo 101.

LES COMPLICATIONS DES TUBERCULOSES PULMONAIRE ET

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