Les arboviroses et le voyageur - sorbonne-universite.frWHO/SEARO Regional Guidelines on Dengue/DHF Prevention and Control ( Regional Publication 29/1999) Dengue Symptomatique (15-50%)

Les arboviroses et le voyageurDIU Médecine des voyagesA. TarantolaDit-InVS17 avril 2008

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La « veille »

• Les « veilleurs »– Marie-Amélie Degail– Fatima Aït-Belghiti– Philippe Barboza (coordonateur)– Arnaud Tarantola

• Mission: identifier toute menace (sanitaire) potentielle survenant à l’étranger et pouvant affecter les populations françaises et transmettre les informations jugées pertinentes, replacées dans leur contexte épidémiologique.

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Un environnement qui évolue

• Interface homme-nature

• Mouvements de population

• Production alimentaire

• Multiplication des échanges

• Technique médicale

• Comportements

Favorisent l’émergence et la propagation des épidémies

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Urbanisation dans le monde

• En Afrique:– Croissance de 4%– 1999: 62% de la pop vivait en zone rurale– 2020: 62% de la pop vivra en zone urbaine– Entre 1999 et 2015, le nombre de villes de

plus d’1 M d’habitants passera de 43 à 70 en Afrique

• Dans le Monde:– En 2005, 3.2 milliards d’habitants urbains,

49% de l’humanité. – En 2008, 50% de la pop mondiale vivra en

milieu urbain.– 1.8% taux de croissance annuel contre

<1% pour le rural– La pop urbaine passera à 4,9 Mds d’ici

2030, soit ~ 60% de la population mondiale.

Source: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2006). World Urbanization Prospects: The 2005 Revision. Working

Croissance populationnelle des 6 plus grandes mégalopoles, 2005

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Les principaux risques

• Dengue• Chikungunya• Encéphalite japonaise• Fièvre jaune• Autres (dont FHV)

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La dengue

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Dengue : vecteurs

• Pasde transmission interhumaine directe

• Aedes (stegomia) aegypti

• Hautement compétent

• Autres (moins compétents):

– A. albopictus

– A. polynesiensis

– A. scutellaris

• D’autres moustiques maintiennent un cycle sylvatique

1930s 1970 2004

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Nombre annuel moyen de cas de dengue rapportés à l’OMS (colonnes) et nombre de pays rapportant des cas (courbe)

Progression de la Dengue

• Augmentation:– Nombre de cas– Nombre de pays

• Chaque année:– 50-100 millions

de cas de dengue– 500 000 cas

hospitalisés– 20 000-25 000 décès,

principalement chez l’enfant

Lancet 2006; 368: 2193-2195

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La dengue aujourd’hui

• La maladie qui émerge le plus rapidement dans le monde

• 2/5 de la pop mondiale (2,5 Md) exposés

• Endémique dans > 100 pays d’Afrique, des Amériques, du M-O, de l’Asie du SE et du Pacifique.

• Cas graves : premiers cas de DH documentés à Manille en 1953–1954

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Dengue et Aedes aegypti

Tropical Infectious Diseases – Second Edition, Elsevier, 2006

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Dengue : lien entre métropole et DFA

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Cas de dengue d'importation en MétropoleCas suspects de dengue, Martinique

1373 cas importés en Métropole2001-2006 dans 3 grands laboratoires

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Formes possibles

WHO/SEARO Regional Guidelines on Dengue/DHF Prevention and Control ( Regional Publication 29/1999)

Dengue

Symptomatique(15-50%)

Asymptomatique(50-85%)

Fièvre non différenciée Dengue Dengue hémorragique

Sans saignement

Avec saignement

Sans choc

Dengue Shock Syndrome

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Dengue: formes cliniques

• Incubation : 3-14 jours (moy. 4-7 jours)• Souvent cliniquement aspécifique

(surtout chez l’enfant)• Habituellement:

– Fièvre de 3-5 jours– Céphalées intenses– Myalgies – Douleurs rétro-orbitaire– Anorexie et troubles digestifs– Rash

• La plupart des cas sont bénins (létalité globale 0,5 ‰)

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Dengue: formes séveres

• Fréquence : 0,5%• Létalité ~ 2.5% des formes sévères

(jusqu’à 20% pour la DH en l’absence de ttt adéquat)• Dengue Hémorragique (DH)

– Plus souvent chez l’enfant < 15 ans mais aussi chez l’adulte– Après 4-5 jours de signes– Remontée de température– Thrombopénie, saignements– Fuite vasculaire (hémoconcentration)

• Risque de « dengue shock syndrome »• Autres complications:

– Convulsions, paralysie, coma– Encephalites aigues– Hépatite, Myocardite– Respiratoire?

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Résumé des définitions OMS de dengue sévère

• Grade I: hémorragie provoquée seulement (s. du tourniquet)

• Grade II: hémorragie spontanée, même minime• Grade III: début d’insuffisance circulatoire• Grade IV: insuffisance circulatoire

Mais quid de l’encéphalite, des signes cardiologiques, de l’insuffisance hépatique, du décès … ?

Certains appellent à une révision de la classification OMS

Lancet Infect Dis 2006; 6: 297-302

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Tendances

• Endémie ou épidémies + fréquentes

• Epidémies urbaines explosives (aucune en Afrique pour le moment)

• Augmentation de la DH depuis 30 ans mais pas de DH détectée en Afrique

• Plusieurs ou toutes les souches co-circulent– Asie SE: toutes les souches co-circulent– Amériques: des souches spécifiques

causent des épidémies mais de + en + endémo-épidémie de plusieurs souches

• Et la Chine ? (Cell Mol Immunol. 2006 Dec ;3(6):473-6) (W. Wang. Dengue Bulletin Volume 21, December-1997)

EID 2003 ; 9 (7): 800-809

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Le Chikungunya

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Virus chikungunya

• Isolé par Ross en 1953 (epidemie dans le district de Newala en Tanzanie).

• Genre Alphavirus, Famille des Togaviridae

• Alphavirus: Ross

J Vect Borne Dis 43, December 2006, pp. 151–160

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Chikungunya : vecteur(s)

• 37 espèces de moustiques sont des vecteurs potentiels

• A présent:– Aedes aegypti– Aedes albopictus– Moustiques

aggressifs, anthropophiles

http://www.pasteur.fr/recherche/banques/CRORA/virus/v000030.htm

Distribution mondiale du moustique A. albopictus(N Engl J Med 2007. 356;8: 769-771).

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Cycles de transmission• Afrique:

– Cycle épidémiologique // Fièvre Jaune – Cycle sylvatique

(primates et Aedes sylvatiques)• Asie:

– Cycle épidémiologique // dengue– Transmission vectorielle directe de

personne à personne par des moustiques urbains sans réservoir animal connu

– Associé au moustique urbain Aedes aegypti(complété par Ae. Albopictus ?)

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol12no10/06-0610.htm

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Circulation du CHIKV chez l’homme

• Répartition géographique en Afrique, en Asie du sud-est et en Inde• Epidémies importantes dans les années 1960 et épidémies limitées depuis• Toujours dans les pays en développement jusqu’en 2005

Note: affected zones are shaded as countries, even if only some regions of those countries showed evidence of CHIKV circulation.

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Progression dans l’Océan Indien

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Courbe épidémique 2005-2007A la fin Juin 2006: 266 000 cas cumulés

Taux d’attaque : 35%

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Depuis Juin 2006Avr 2005-Juil 2006

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Chikungunya jusqu’en 2005: clinique

• Incubation: 2-12 jours, habituellement 3-7 jours• Dure typiquement qq jours à 2-3 semaines• Début brutal: fièvre et douleurs articulaires• Signes cliniques:

– Fièvre – Douleurs articulaires– Rash– Signes de souffrance prolongée articulaire

possibles

• Traitement symptomatique seul• Evolution bénigne

Scintigraphy osseuse des poignets et des mains avec fixation intense de traceur methylene diphosphonate marqué au technetium-99m

(EID 2006; 12 [10]: 1493-99)

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Cas graves - Avril 2005- Mars 2006Nouveaux nés < 10 jours

• 40 cas biologiquement confirmés de transmission néonatales:– Rash sévère (80%)– Douleur sévère avec troubles

de l’alimentation (95%)– Méningoencéphalite (22%)– Autres..

• 1 décès

3/1000 naissances

Patients âgés > 10 jours

• 247 cas biologiquement confirmés , nécessitant une assistance pour maintenir au moins une fonction vitale – Signes cardiaques (61%)– Signes neurologiques (53%)– Méningoencéphalite (10%)– Insuffisance rénale (44%) – Hépatite aigue (8%)– Autres…

• 65 décès (95% avec un terrain pathologique sous-jacent)

1 cas sévère / 1000 cas

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CHIKV: biological diagnosis

• Antibodies : – Rise of IgM titres from D4 to D7– Secondarily: rise of IgG titres– Duration of rise in IgM?

• PCR• Viral culture

• To avoid false positives:– Significant IgM titres on a single

sample– Rise in IgG in paired samples

(1:4 rise in antibody titres)• Cross-reaction with alphaviruses:

– O’nyong–n’yong, Ross River, Sindbis

D-2 to D-4 D+4 to D+7D0 D+15Incubation

Inoculation Clinical signs

Viral RNA

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Encéphalite Japonaise

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Epidémiologie de l’EJ• Chaque année:

– 30 000 à 50 000 cas– 15 000 décès

• Région Asie Pacifique• Essentiellement dans

les zones rurales• Mais:

– Début d’épidémies dans provinces urbanisées

– Extension vers l’Australie

Sources : http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-JapaneseEncephalitis.aspx

Viroses émergentes en Asie du Sud-Est et dans le PacifiqueBarboza P. et coll. Soumis à pulication.

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EJ : transmission

• Réservoir : oiseaux aquatiques

• Les porcs jouent un rôle important:– amplification du virus

– transmission à l’homme

• Pas de transmission vectorielle interhumaine de la maladie

Viroses émergentes en Asie du Sud-Est et dans le PacifiqueBarboza P. et coll. Soumis à pulication.

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Clinique• Infections en majorité asymptomatiques • Symptômes

– dans un cas pour 300 environ• Incubation de 5 à 15 jours• Manifestations cliniques très variables

– Syndrome fébrile accompagné de céphalées– Encéphalite aiguë (1 cas sur 200)

• Létalité– entre 5 et 40 %– jusqu’à 60 % pour les formes graves

• 30 à 50 % de séquelles neurologiques parfois sévères

Viroses émergentes en Asie du Sud-Est et dans le PacifiqueBarboza P. et coll. Soumis à pulication.

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Vaccination

• Séjour en zone à risque et en saison de transmission, du Pakistan à l’Ouest, aux Philippines à l’Est.

• Vaccin disponible uniquement dans les centres agréés de vaccination (autorisation temporaire d’utilisation nominative-ATU, à solliciter longtemps à l’avance), trois injections à J0, J7, J30 (la dernière au moins 10 jours avant le départ ; rappel deux ans plus tard).

• Possible chez l’enfant à partir de l’âge de 1 an (entre 1 et 3 ans : demi-dose).

• Rupture approvisionnement de vaccin

http://www.invs.sante.fr/beh/2007/24/beh_24_2007.pdf

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Fièvre jaune

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Epidémiologie

• Environ 200 000 cas par an (30 000 décès)• Seule une minorité est notifiée à l’OMS. • Singes: amplificateurs• Réservoir:

– Moustiques principalement du genre Aedes en Afrique. – En Amérique latine les vecteurs sont

• les moustiques sylvatiques du genre Haemagogus et Sabethes • les moustiques urbains du genre Aedes.

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Zones affectées

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Epidémie Amérique latine 2007-2008

• Au 19/02/08• Brésil

– 31 cas confirmés– 28 jamais vaccinés– 3 vaccinés>10 ans– 16 décès (létalité 50%)

• Paraguay– 11 cas FJ, jamais vacciné– 6 confirmés et 5 probables– 7 sont décédés– Des cas urbains

• Argentine:– 1 cas humain depuis

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Signes cliniques de FJ

• Incubation 3 – 6 jours• Formes asymptomatiques fréquentes (50 à 85%). • Formes symptomatiques :

– FJ « classique »• fièvre, myalgies, nausées et céphalées• disparaissent généralement après 3 - 4 jours.

– Formes graves (15 à 25% des formes cliniques)• rémission passagère• Puis défaillance multi-viscérale: insuffisance hépatique avec ictère,

troubles rénaux (albuminurie anurie) et, dans certains cas, un syndrome hémorragique (hématémèse, méléna, épistaxis, etc.)

• Létalité : 20-50% des formes graves

• Traitement symptomatique seulement

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Vaccination

• Indispensable pour tout séjour dans une zone endémique intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sud, même en l’absence d’obligation administrative.

• Possible dès 9 mois (6 mois en cas d’épidémie ou zone rurale et forestière de transmission).

• Déconseillée pendant toute la durée de la grossesse, mais si le séjour ou le voyage en zone d’endémie ne peuvent être reportés, la vaccination est nécessaire en raison de la létalitéélevée de la maladie.

• Vaccin à virus vivant réservé aux centres agréés de vaccination.

• Une injection au moins 10 jours avant le départ pour la primo-vaccination, validité : 10 ans

• Effets graves : 0,3 – 1,8 / 1000 000 doses

http://www.invs.sante.fr/beh/2007/24/beh_24_2007.pdf

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Les FHV

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Ce qu’on entend par « FHV »

• Syndrome (« fièvre + saignements »)• Après confirmation: pathogène viral• Grande diversité de pathogènes

– Arenavirus• de l’Ancien Monde• Du Nouveau Monde

– CCHF et autres bunyavirus– Filovirus– Formes hémorragiques Dengue, Rift, FJ …

• Létalité extrêmement variable

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Aperçu des virus FHV

Symptomatique. Vaccin préventif.20%-50% cas symptos~15%3-6 joursMoustiques AedesFièvre Jaune

Symptomatique seulement0,5 - 10%, 900 cas décrits au total Variable3 -8 jours TiquesKyasanur

Ribavirine (Virazole®) ou IG5-30 %~50%7-16 joursRongeursJunin

Ribavirine (Virazole®)Trois cas décrits au total, 2 décès?7-14 joursRongeursSabia

Ribavirine (Virazole®) possible ?30%~50%7-14 joursRongeurs(Zygodontomys spp.)Guanarito

Ribavirine (Virazole®) ou IG (plasma de convalescents)5-30 %~50%7-16 joursRongeurs

(Calomys spp.)Machupo

Symptomatique seulement60-80% des formes symptomatiquesElevé5-10 joursInconnu, Marburg

Ribavirine iv (Virazole®)< 1% de l’ensemble mais 50% si FHV

~50%Grave ~ 3-4 % des cas

3-12 joursMoustiquesF. V. Rift

Efficacité discutée de Ribavirine iv (Virazole®)30% des formes symptomatiques20-100%

1-3 jours après piqûre de tique ; 5-6 jours après

AES ; max 12 jours30 Tiques ixodesFHCC

Ribavirine iv (Virazole®)1-5% des formes symptomatiques50% des formes FH

Moyen5-16 jours(max 21)

Rongeurs (Mastomys spp.)Lassa

Symptomatique seulement53-90% des formes symptomatiquesElevé3-16 jours

(max 21)InconnuEbola

TraitementLétalitéRapport cas/infIncubationVecteur, RéservoirVirus

Sources: ENIVD, Guerrant, autres.

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Diagnostics différentiels

• Paludisme… et de très nombreux autres

• Pathogènes circulant dans les zones de circulation des virus des FHV

• Perte de chance pour le patient en l’absence de prise en charge adéquate– Traitement étiologique– Prise en charge à temps

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Nouveautés en matière de FHV

• FJ: – Epidémies urbaines à Abidjan, Dakar, Conakry, Bobo Dioulasso

• Marbourg: – Angola 2005– Epidémie massive en milieu urbain

• CCHF: – Turquie– Ribavirine

• FVR:– Prédiction des épidémies/épizooties

• Ebola: – Tests rapides – Vaccin

Adapté de P. Formenty, BEH thématique 43-44 / 7 novembre 2006

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En conclusion

• Nombreuses arboviroses • Vont de « Asymptomatique » à « FHV »• Peu de traitements spécifiques• Changements progressifs de profil

épidémiologiques• Prévention

– Antivectorielle personnelle : pas facile– Vaccinale efficace

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Tableau comparatif

Signes cliniques

Virus Répartition géographique Vecteur Réservoir

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Dengue Monde : zones inter et subtropicales

Aedes spp. (A. aegypti en zone urbaine)

Homme (et primates) Moustiques

++ ++++ ++ +++ ~ 0 ~0,5‰* 1-5%

Encéphalite japonaise

Asie -Pakistan - Philippines -Extrême Sud Russie - Nord Australie

Culex spp, Aedes spp

Oiseaux sauvages et domestiques Porc (amplification)

+ ++ + 0 +++ 5-40%

Chikungunya -Asie et Afrique -Absent du Pacifique Aedes Primates, mammifères (bétail),

oiseaux et moustiques + +++ ++ ++++ ~ 0 ~ 0

Ross River

- Endémique en : Australie, Papouasie-Nelle Guinée et Salomon. -Epidémique dans le Pacifique

Culex spp, Aedes spp Marsupiaux, chauves-souris, rongeurs ++ + + ++ 0 0%

Viroses émergentes en Asie du Sud-Est et dans le PacifiqueBarboza P. et coll. Soumis à pulication.

A. T

aran

tola,

DIU

Méde

cine d

es vo

yage

s Avri

l 200

8

Pour en savoir plus

Dossier « Actualités Internationales »Site de l’Institut de Veille Sanitaire

http://www.invs.sante.fr/international/index.htm

A. T

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tola,

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8

Merci.

Dr. Arnaud TarantolaDépartement International et TropicalInstitut de Veille SanitaireTel: +33 (0) 1 41 79 67 14Fax: +33 (0) 1 41 79 69 65e-mail: [email protected]