LES ANTITUSSIFS Dr A.KERRADA Cours destiné aux étudiants en 3 ème année pharmacie 2019-2020 Université Constantine 3 Faculté de médecine Département de pharmacie
LES ANTITUSSIFS
Dr A.KERRADA
Cours destiné aux étudiants en 3ème année pharmacie
2019-2020
Université Constantine 3
Faculté de médecine
Département de pharmacie
PLAN DU COURS
• Introduction
• Physiopathologie de la toux
• Classification des antitussifs
Antitussifs centraux opiacés.
Antitussifs centraux antihistaminiques
Autres antitussifs centraux (non opiacés, non antihistaminiques)
Antitussifs périphériques
• Les mucomodificateurs
• Conclusion
INTRODUCTION
• Les antitussifs sont utilisés pour le traitement symptomatique de
la toux.
• Leur utilisation ne doit pas excéder quelques jours.
• De très nombreuses spécialités antitussives sont
commercialisées principalement sous forme de sirops.
• Les principaux risques de ces traitements sont la dépression
respiratoire et l’encombrement bronchique.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TOUX
• La toux est un réflexe de défense de l’organisme qu’il convient
généralement de respecter.
• C’est un mécanisme physiologique d’épuration des voies
aériennes, elle permet d’évacuer les sécrétions bronchiques
quand le système d’épuration mucociliaire est altéré ou débordé.
• Nombreuses causes possibles allant du simple rhume au cancer
bronchique.
L’arc réflexe de la toux
• Stimulation de différents types de récepteurs (zones tussigènes):
RARs: rapidly adapting irritant receptors
SARs: slowly adapting lung stretch receptors
Rc des terminaisons muqueuses des fibres sensitives C
• Voies afférentes: fibres vagales vers le centre bulbaire, Nerf
trijumeau, Nerf glosso-pharyngien
• Voies efférentes: Nerf phrénique, Nerfs intercostaux, Nerf
récurrent.
• Organes effecteurs (glotte, muscles respiratoires..)
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TOUX
• Ne jamais négliger une toux persistante. L’interrogatoire du
patient très important : il permet de définir les caractéristiques
de la toux : aigue/chronique et sèche ou productive, ainsi que
sa cause (pathologie ORL, asthme, allergie, tabagisme, RGO,
iatrogène…). C’est un procédé important puisqu’il aura des
conséquences sur l’attitude thérapeutique.
• Trt étiologique doit être mis en route à chaque fois que c’est
possible.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TOUX
CLASSIFICATION DES ANTITUSSIFS
• Traitement symptomatique à utiliser seulement lorsque la cause de la toux a été préalablement établie.
• Ils seront utilisés pour traiter les toux qualifiées de sèches (non productive) alors que pour une toux dite grasse on utilisera plutôt des expectorants bronchiques et fluidifiants.
• Peuvent être classés comme suit:
1) Antitussifs centraux opiacés.
2) Antitussifs centraux antihistaminiques.
3) Autres antitussifs centraux (non opiacés, non antihistaminiques)
4) Antitussifs périphériques
Codéine, Codéthyline, Pholcodine, Dextrométorphane, Noscapine.
• Mécanisme d’action:
Dérivés de la morphine, ils ont le même mécanisme d’action au niveau central (récepteurs μ centraux) (sauf le Dextrométorphane qui est antagoniste du récepteur NMDA).
• Propriétés pharmacologiques:
Action antitussive. Action analgésique. Effet dépresseur respiratoire. Toxicomanogène.
Codéine; Codéthyline: analgésique mineur, faible effet dépresseur respiratoire, peu toxicomanogènes (aux doses thérapeutiques).
Pholcodine, Dextrométorphane: dépourvus d’effets analgésiques ou dépresseur respiratoire (aux doses thérapeutiques).
LES ANTITUSSIFS CENTRAUX
OPIACÉS
• Indications:
Toux non productives aigues ou chroniques.
• Effets indésirables:
Somnolence; vertiges.
Nausées, vomissements; constipation.
Dépression respiratoire (+ ou – modérée aux doses
thérapeutiques) (codéine++).
Réactions allergiques et bronchospasme (codéine++).
Dépendance et syndrome de sevrage (doses suprathérapeutiques).
LES ANTITUSSIFS CENTRAUX OPIACÉS
• Contre-indications:
Hypersensibilité
Toux productive
Insuffisance respiratoire chronique
Toux de l’asthmatique.
Enfant de moins de 30 mois.
Grossesse et allaitement.
• Interactions:
Alcool et autres dépresseurs du système nerveux central.
Expectorants et fluidifiants.
Dextrométorphane avec IMAO non sélectifs ou sélectifs A.
LES ANTITUSSIFS CENTRAUX
OPIACÉS
LES ANTITUSSIFS CENTRAUX
ANTIHISTAMINIQUES
Alimémazine, Oxomémazine, Prométhazine, Chlorphénamine, Pimétixène
• Mécanisme:
Antagonistes compétitifs réversibles, très sélectifs des récepteurs H1 centraux, mais aussi périphériques
Ils inhibent l'action de l'histamine sur les fibres lisses des bronches ce qui diminue les phénomènes irritatifs et allergiques au niveau des voies respiratoires.
De plus:
Action adrénolytique α → sédation, hypotension orthostatique
Action anticholinergique → effets atropiniques
• Indication:
Traitement symptomatique de la toux sèche non productive
gênante, en particulier, toux à prédominance nocturne ou toux
allergique et irritative.
• Contre-indications et effets indésirables:
Voir le cours des antihistaminiques
• Interactions:
Alcool et autres dépresseurs du SNC.
Atropine et atropiniques
LES ANTITUSSIFS CENTRAUX ANTIHISTAMINIQUES
AUTRES ANTITUSSIFS CENTRAUX
(NON OPIACÉS, NON
ANTIHISTAMINIQUES) • Oxéladine:
Antitussif central, non opiacé, non anti H.
Effets indésirables: réactions allergiques (urticaire, éruption
cutanée…).
Contre-indication: toux productive
• Pentoxyvérine:
Antitussif d’action centrale + propriétés antispasmodiques.
Dépourvu d’effets dépresseurs respiratoires (aux doses
thérapeutiques).
• Anesthésiques locaux: Chlorhydrate d’amyleine/ Benzonatate.
Mécanisme: Sur le pharynx et le larynx: ↓ sensibilité « des
récepteurs de la toux » aux irritations chimiques ou physiques.
Indication: Toux/ fibroscopie bronchique
• Bronchodilatateurs:
β2 sympathomimétiques (Ephédrine, noréphédrine,
phényléphrine)
Parasympatholytiques (éprazizone, éprozinol, pimétixène,
fenspiride)
Mécanisme: ils s’opposent à la bronchoconstriction.
Indication: Toux évoluant en bronchospasme.
ANTITUSSIFS PÉRIPHÉRIQUES
• Hélicidine:
Antitussif périphérique.
Effets indésirables: Risque de surencombrement bronchique
(nourrisson++).
Contre-indications: Nourrisson < 2 ans, toux productive.
ANTITUSSIFS PÉRIPHÉRIQUES
LES MUCOMODIFICATEURS Médicaments actifs sur les liquides bronchiques et classés selon
leur mode d’action sur :
• La phase gel (structurée, mobilisée par l’activité ciliaire) =>
Fluidifiants.
• La phase sol aqueuse (couche très fluide directement en contact
avec l'épithélium qui permet cette activité ciliaire) =>
Expectorants.
I. Les fluidifiants:
A. Les mucolytiques vrais: Agissent par altération de la
structure fibrillaire du mucus.
1) Les agents réducteurs à groupement thiol libre
• N-acétylcystéine (NAC)
• Mercapto-2-éthane sulfonate de sodium (MESNA)
Ils coupent les ponts disulfures intra ou intermoléculaires des
protéines du mucus présent dans la phase gel, ce qui diminue la
viscosité et l'élasticité des sécrétions bronchiques, l'expectoration
devient plus facile.
- Action intense et rapide.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
A. Les mucolytiques vrais: Agissent par altération de la
structure fibrillaire du mucus.
2) Les enzymes protéolytiques
Chymotrypsine, α-amylase, α-dornase, serrapeptase,
ribonucléase.
-Ils Clivent les liaisons peptidiques des glycoprotéines entrainant
une diminution de la viscoélasticité.
- Possèdent une activité anti-inflammatoire puisqu’elles dégradent
les complexes polypeptidiques responsables de l’inflammation, en
particulier la bradykinine.
- Libération de nouveaux polypeptides (nouveaux antigènes) :
Choc anaphylactique, réaction fébriles.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
A. Les mucolytiques vrais:
Effets indésirables:
• Bronchoconstriction => contre-indiqués chez asthmatique.
• Liquéfaction brutale des sécrétions bronchiques.
• Réactions allergiques.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
B. Les mucorégulateurs:
Ils corrigent les désordres de l’activité cellulaire des éléments
glandulaires sécréteurs.
1) Dérivés de la cystéine à groupement thiol : Carbocystéine
• Active la sialyltransférase et favorise la synthèse des
sialomucines (plus fluides) au détriment des mucines neutres.
Le mucus est rendu plus fluide, ce qui diminue sa viscosité et
son élasticité facilitant son élimination.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
B. Les mucorégulateurs:
2) Dérivés alcaloïdes :
• Bromhexine : agit par stimulation de la fragmentation des
mucopolysaccharides acides par les lysosomes des cellules
séreuses des glandes bronchiques, diminuant ainsi les fibres de
glycoprotéines ; responsable de la réduction de la viscosité du
mucus.
• Ambroxol : métabolite dérivé de la bromhexine possédant des
propriétés mucokinétiques et expectorantes. Il stimule, par son
action sur les cellules sécrétrices, la sécrétion bronchique et
favorise la production d'un mucus plus mobilisable. Il augmente
l'activité ciliaire.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
B. Les mucorégulateurs:
3) Dérivés de la pipérazine : Eprazinone
• Propriétés antitussives et broncho spasmolytiques.
• Activité antifibrillaire par modification de l’architecture
fibrillaire du mucus
• mécanisme d’action n’est pas tout à fait élucidé.
LES MUCOMODIFICATEURS
I. Les fluidifiants:
B. Les mucorégulateurs:
4) Indications:
• Traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment
au cours des affections bronchiques aiguës et des épisodes aigus
des bronchopneumopathies chroniques.
5) Effets indésirables:
• Troubles gastro-intestinaux mineurs (nausées, vomissements,
gastralgies), cédant rapidement à la diminution de la posologie.
• Quelques cas de réactions cutanéomuqueuses : érythème, de
rash, de prurit, d'urticaire.
6) Contre-indications : Ulcères gastroduodénaux (carbocystéine
+++).
LES MUCOMODIFICATEURS
II. Les expectorants:
A. Les agents hydratants:
Modification de l’état d’hydratation des sécrétions.
Par:
• Action sur les cellules sécrétrices: Eucalyptol, Camphre…
• Action indirecte par activation du réflexe vagal: Dérivés terpéniques, dérivés du Gaïacol.
• Effet osmotique (solutions hypertoniques): Mannitol, sérum salé hypertonique.
B. Les agents tensioactifs:
Diminuent l’adhésivité du mucus, facilitant son élimination: Bicarbonate de sodium (aérosol).
LES MUCOMODIFICATEURS
CONCLUSION
• Toux sèche →Antitussifs (sans que le trt ne doit pas dépasser les qq jrs).
Dans cet ordre: antitussif non opiacé non antihistaminique puis antitussif antihistaminique puis antitussif opiacé.
• Toux productive → Mucomodificateurs
Toujours respecter les toux productives.
• Si la toux est compliquée d’une dyspnée (bronchospasme) → Bronchodilatateurs.
• Ne jamais associer un antitussif avec expectorant (association irrationnelle).