İLERİ ENDODONTİK-PERİODONTAL SORUNLU ...dergi.dentistry.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/...2019/01/09  · 190 PEDRAM NEMATİ ATTAR- RAHME BARBAROS 10. Zehnder M, Gold SI,

A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(3) 185-190, 2018

İLERİ ENDODONTİK-PERİODONTAL SORUNLU MANDİBULAR MOLAR DİŞİN YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYON TEKNİĞİ İLE TEDAVİSİ: Vaka Raporu

Treatment of Advanced Endodontic-Periodontal Lesion of Mandibular Molar with Guided Tissue Regeneration Technique: A case report

Pedram Nemati ATTAR* Rahme BARBAROS*

* Dt., Ankarakara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı

ÖZET

18 yaşındaki kadın hasta alt sağ molar bölgesinde dişetinde meydana gelen şişlik nedeniyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne başvurdu. Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Kliniği’nde yapılan klinik ve radyografik muayene sonucunda ilgili dişin bukkalinde fistül, apikal bölgede radyolusent lezyon ve derin periodontal cep varlığı tespit edildi. Bu vaka raporunun amacı primer endodontik kaynaklı ileri endodontik-periodontal lezyonlu dişin tedavisinde apikal rezeksiyon ile birlikte uygulanan yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin etkinliğini klinik ve radyografik yöntemlerle değerlendirmektir. Bu vakada preoperatif, postoperatif 3. 6. ve 12. aylarda gerçekleştirilen değerlendirmelerde cep derinliği, klinik muayene ve radyografik inceleme bulguları karşılaştırıldı.

Anahtar Kelimeler: Kombine lezyon, endodontik-periodontal lezyon, yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, apikal rezeksiyon, kemik grefti

ABSTRACT

An 18-year-old female patient attended to Ankara University Faculty of Dentistry due to swelling in her right mandibular molar gingiva region. Clinical and radiographic examination revealed a dental fistula at the buccal side of the related tooth, a radiolucent lesion in the apical region and a deep periodontal pocket. The aim of this case report was to evaluate the efficacy of the guided tissue regeneration technique as an

adjunct to the endodontic treatment, applied for the treatment of advanced endodontic-periodontal lesions of primary endodontic origin in mandibular molar tooth. Periodontal probing depth measurements, radiographic and clinical findings were assessed preoperatively, postoperatively at 3, 6 and 12 months after surgery and the data was compared.

Key Words: Combined lesion, endodontic-periodontal lesion, guided tissue regeneration, apical resection, bone graft

GİRİŞ Pulpa dokusu primer olarak diş çürüğü,

travmaya bağlı yaralanmalar ve koronal sızıntı nedeniyle enfekte olmaktadır.1,2 Enfekte pulpa, tedavi edilmediği takdirde periapikal dokularda reaksiyona sebep olabilmektedir1. Bu reaksiyon genellikle dişin apeks bölgesinde görülür, ancak kökün yan yüzeyindeki aksesuar kanalların açılım yerleri veya çok köklü dişlerde furkasyon bölgesinde de oluşarak periodontal bir patolojiyi andırabilir.3

Pulpal ve periodontal dokuları aynı anda etkileyen lezyonların kaynağı incelendiğinde bu lezyonların; primer endodontik, primer periodontal ve gerçek kombine lezyonlar olarak 3 gruba ayrıldığı görülmektedir.4 Periapikal lezyon bulunan dişlerde, marjinal kemik kaybı miktarının dişin prognozunu olumsuz yönde etkileyebileceği bildirilmiştir.

5,6

PEDRAM NEMATİ ATTAR- RAHME BARBAROS 186

Yönlendirilmiş doku rejenerasyon (YDR) tekniğinin, konvansiyonel yöntemlerle tedavisi güç olan kombine lezyonların tedavisi için alternatif bir yöntem olabileceği düşünülmektedir.

Bu vaka raporunun amacı primer endodontik kaynaklı ileri endodontik-periodontal lezyonlu dişin tedavisinde YDR tekniğinin etkinliğini klinik ve radyografik yöntemlerle değerlendirmektir.

VAKA SUNUMU 18 yaşındaki kadın hasta alt molar

bölgesinde dişetinde meydana gelen şişlik nedeniyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne başvurdu. Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Bölümü’nde yapılan klinik ve radyografik muayenede alt sağ birinci molar dişte kompozit restorasyon, bukkal mukozada fistül varlığı, furkasyon bölgesinde 14 mm cep ve alt birinci molar dişin apikalinde geniş radyolusent alan tespit edildi (Resim1 ve 2).

Resim 1: Sağ alt birinci molar dişin apikalinde geniş radyolusent lezyon (panoramik görüntü)

Resim 2: Sağ alt birinci molar dişin apikalinde geniş radyolusent lezyon (periapikal görüntü)

İlgili dişte palpasyon ve dikey perküsyon hassasiyeti gözlenirken, mobilite bulgusuna rastlanmadı. Dişe uygulanan elektrikli pulpa testine yanıt alınamadı. Primer endodontik kaynaklı kombine endodontik-periodontal lezyon teşhisi konulan hastaya eş zamanlı olarak endodontik ve periodontal tedavi uygulandı.

İlk olarak kompozit restorasyon kaldırıldı, kök kanalları kemomekanik işlemlerle temizlendi ve şekillendirildi. Kök kanallarına medikaman olarak, bir hafta arayla iki kez, steril salin solüsyonuyla karıştırılmış kalsiyum hidroksit yerleştirildi. 3. seansta kök kanal tedavisi tamamlandı (Resim 3). Hastaya diş yüzey debridmanı ve oral hijyen eğitimini içerecek şekilde Faz 1 periodontal tedavi planlanmıştır.

Resim 3: Endodontik tedavi sonrasi radyografik

görüntü

Supragingival eklentiler uzaklaştırıldı, yıkımın olduğu bölgeye subgingival küretaj işlemi uygulandı. Faz 1 tedavinin ardından, lokal anestezi altında mukoperiosteal flep kaldırılarak lezyona ulaşıldı ve granülasyon dokuları temizlendi. Kök uçlarının 3mm’si rezeke edilerek kök yüzeyindeki nekrotik ve enfekte sement dokusu uzaklaştırıldı (Resim 4a). İrrigasyondan sonra defekt bölgesine sığır kaynaklı inorganik, mineralize kemik grefti (BioOss spongiosa® 0.5-1.0 mm, Geistlich Biomaterials, İsviçre) yerleştirildi (Resim 4b). Greftin üzerine operasyon öncesinde hastadan alınan kandan elde edilen trombositten zengin fibrin yerleştirildi ve operasyon bölgesi primer

KOMBİNE LEZYONLARDA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU 187

olarak kapatıldı (Resim 4c). Ameliyattan sonar antibiyotik (Augmentin 1000 mg®) başlatılarak postoperatif 7 gün boyunca 2x1 olacak şekilde devam edildi. Ayrıca analjezik olarak 2x550 mg naproksen sodyum (Apranax Forte®) ve ağız bakımı için 2x1 %0.2 klorheksidin içeren antiseptik gargara (Klorheks®) reçete edildi. Süturlar 1 hafta sonra alındı (Resim 5).

Resim 4a-d: Periodontal cerrahi uygulaması

Resim 4a: Mukoperiosteal flep kaldırılması

Resim 4b: Ksenogreft yerleştirilmesi (BioOss

spongiosa® 0.5-1.0 mm, Geistlich Biomaterials)

Resim 4c: Trombositten zengin fibrin uygulaması

Resim 4d: Ksenogreft ve trombositten zengin fibrin

(BioOss spongiosa® 0.5-1.0 mm, Geistlich Biomaterials)

Resim 5: Operasyondan 1 hafta sonra ağız içi

görünüm

Periodontal ölçümler ve klinik

değerlendirmeler aynı hekim tarafından preoperatif ve postoperative 3., 6. ve12. aylarda gerçekleştirildi. Cep derinliği ölçümleri, periodontal sond yardımıyla her dişin 6 bölgesinden yapıldı. İlgili dişin periapikal radyografları alındı. Radyograflardaki kemik iyileşmesi periapikal radyolusensinin boyutu dikkate alınarak gözlem yoluyla değerlendirildi.

12. ayda aşağıdaki kriterler doğrultusunda tedavinin başarısı değerlendirildi4:

1. Başarılı: Klinik semptomların yokluğu (mobilite, spontan veya perküsyon sırasında ağrı, fistül, abse, patolojik cep formasyonu, palpasyonda dişeti cebinde süpürasyon, ilgili diş ile çiğneyememek) ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmesi.

PEDRAM NEMATİ ATTAR- RAHME BARBAROS 188

2. Tamamlanmayan/belirsiz iyileşme: Klinik semptomların yokluğu ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmemesi.

3. Başarısız: Klinik semptomların eşliğinde radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmemesi.

12. ayda gerçekleştirilen muayene sonuçlarına göre klinik semptomların yokluğu (mobilite, spontan veya perküsyon sırasında ağrı, fistül, abse, patolojik cep formasyonu, palpasyonda dişeti cebinde süpürasyon, ilgili diş ile çiğneyememek) ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmesiyle tedavi başarılı olarak kabul edildi (Resim 7). Bukkalden ölçülen cep derinliğinin de 14.0 mm’den 2.0 mm’ye sığlaştığı gözlendi.

Resim 6: Post-operatif 1. hafta radyografik görünüm

Resim 7: Post-operatif 1. yıl görünüm

TARTIŞMA Periodontal hastalıklar, anaerobik

mikroorganizmaların baskın olduğu enflamatuar hastalıklardır.7,8 Benzer şekilde endodontik hastalıklarda da nekrotik pulpa dokusunda anaerobik mikroorganizmaların baskın olduğu bilinmektedir. Endodontik ve periodontal mikroflora arasındaki benzerlik, kök kanalı ile periodontal cep arasında çapraz enfeksiyonların meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Bu düşünce pulpa ve periodontal ligament arasında anatomik yolların varlığıyla desteklenmektedir9. Pulpa ve periodontal dokuların temel bağlantı noktası apikal foramendir. Buna ek olarak aksesuar kanallar ve dentin tübülleri de bakteriler ve bakteri ürünlerinin geçişine izin verebilecek potansiyel fizyolojik yollardır. Ancak dentin ve sement fizyolojik olarak bakteri penetrasyonuna karşı bariyer oluşturduğundan, enfekte pulpa dokusunun dentin tübülleri aracılığıyla periodonsiyumu etkileme olasılığı çok düşüktür.10

Periapikal lezyonu olan dişlerde tek başına endodontik tedavi ile %73-90 oranında iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.11,12

Çalışkan’ın 2004 yılında yaptığı çalışmaya göre apikal kisti bulunan geniş lezyonlu dişler de tek başına endodontik tedavi ile %73.8 başarı oranı rapor edilmiştir.13 Kök kırığı dışındaki kombine endodontik-periodontal lezyonların tedavisi için öncelikle endodontik tedavi uygulanması ve en az 3 ay süreyle klinik seyrin takibi önerilmiştir.10 Endodontik nedenle oluşan kombine lezyonların konvansiyonel endodontik tedavi ile iyileşebileceği öne sürülmüşse de bu görüşü destekleyen bilimsel kanıtlar oldukça azdır.14,15

Endodontik tedavi sonrası hastaların uzun süreli takibi zor olmakta ve bu oran popülasyonun sadece %35 ile %60’ı arasında mümkün olabilmektedir.11,12 Bu nedenle takibi yapılamayan vakalarda tedavi sonuçlarının tahmin edilmesi mümkün olamamaktadır. Periapikal patolojinin periodontal yıkıma neden olduğu olgularda zamanla epitel dokusu periodontal cebin içine doğru ilerleyerek tek başına uygulanacak olan endodontik tedavinin başarı şansını azaltmaktadır.16 Periapikal patolojinin ileri safhalarında marjinal

KOMBİNE LEZYONLARDA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU 189

periodontal yıkımın gözlenmesi durumunda, kemik grefti ve YDR uygulamasının yapılmadığı, sadece apikal rezeksiyon uygulanan vakalardaki başarı şansının %27-%37 olduğu rapor edilmiştir.5,6 Apikal rezeksiyon ile birlikteYDR’nin uygulandığı çalışmamızda ortaya çıkan başarı, %83 başarı oranı rapor eden Dietrich ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın klinik sonuçlarıyla uyumludur.15 Bu sonuçlar YDR uygulamasının endodontik-periodontal sorunlu dişlerin tedavisinde endodontik cerrahi ile elde edilen başarı oranını yükseltebileceği görüşünü desteklemektedir.

Çalışmamızın sonucunda 12. ayda cep derinliğinde anlamlı azalma rapor edilmiştir. Bu sonuç bize, kullanılan cerrahi tekniğin yanısıra greft-trombositten zengin fibrin kullanılmasının etkili bir tedavi olduğunu kanıtlamaktadır. Dietrich ve ark benzer vakalarda YDR tekniği ve kemik grefti kullanarak cep derinliğinde anlamlı azalma elde ettiklerini bildirmişlerdir.15

Endodontik tedavinin başarısının değerlendirilmesinde radyografik inceleme önemli bulgular sağlamaktadır. Bununla birlikte, radyoopak görüntü veren kemik greftlerinin kullanıldığı çalışmalarda radyografik bulgular dikkatle yorumlanmalıdır. Çalışmamızda kullanılan greftin rezorpsiyon süresiyle ilgili literatürde çelişkili bilgiler rapor edilmiştir.17-20 Postoperatif erken dönemde greftin radyoopasitesi normal kemiğe yakın iken zaman içinde daha yoğun bir radyoopasite gözlenebilmektedir. Bir yıllık takip süresinin greft materyali kullanılan olguların değerlendirilmesi için yeterli olabileceği bildirilmiştir.14

Rutin endodontik cerrahi işlemlerde antibiyotik kullanımıyla ilgili çelişkili görüşler bildirilmiştir.14 Çalışmamızda hastaya kemik grefti ve trombositten zengin fibrin membran uygulaması nedeniyle hastaların antibiyotik kullanması gerekli görülmüştür. Bu amaçla rutin cerrahi işlemlerde tercih edilen penisilin türevi bir antibiyotik kullanılmıştır.21

12. ayda gerçekleştirilen muayene sonuçlarına göre klinik semptomların yokluğu (mobilite, spontan veya perküsyon sırasında ağrı, fistül, abse, patolojik cep formasyonu,

palpasyonda dişeti cebinde süpürasyon, ilgili diş ile çiğneyememek) ve radyografik olarak tam iyileşmenin gözlenmesiyle tedavi başarılı olarak kabul edildi.

Çalışmamızın sonuçları tek vaka ve 12 ay takip süresi ile sınırlı olsa da, sonuçlar apikal rezeksiyon ile eş zamanlı gerçekleştirilen YDR tekniğinin ileri periapikal ve periodontal yıkımın birlikte gözlendiği mandibular molar dişlerin tedavisinde etkili bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir.

KAYNAKLAR 1. Reeves R, Stanley H R. The

relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;22;59–65.

2. Madison S, Wilcox LR. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. J Endod. 1988;14; 455–458.

3. Simring, M. & Goldberg, M. The pulpal pocket approach: Retrograde periodontitis. J Periodontol. 1964;35:22–484. Simon JHS, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 1972;43:202- 208.

4. Zuolo ML, Ferreira MOF, Gutmann JL. Prognosis in peri radicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J. 2000;33:91-98.

5. Hirsch JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, Heyden G, Peterson LE. Periapical surgery. Int J Oral Surg. 1979;8:173-85.

6. Skoglund A, Persson G. A follow-up study of apicoectomized teeth with total loss of the buccal bone plate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59:78-81.

7. Rankow HJ, Krasner PR. Endodontic applications of guided tissue regeneration in endodontic surgery. J Endod. 1996;22:34-43.

8. Loesche WJ. The antimicrobial treatment of periodontal disease: Changing the treatment paradigm. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine.1999;10:245-275.

9. Kerekes K, Olsen I. Similarities in the microfloras of root canals and deep periodontal pockets. Endod Dent Traumatol. 1990;6:1-5.

PEDRAM NEMATİ ATTAR- RAHME BARBAROS 190

10. Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissue. J Clin Periodontol. 2002;29:663-671.

11. Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. J Endod. 2003;29:787-93.

12. Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP.Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. J Endod. 2003;29:787-93.

13. Caliskan MK.Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J. 2004;37:408-16.

14. Meng HX. Periodontic-endodontic lesions. Ann Periodontol 1999;4:84-90.

15. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Periapical and periodontal healing after osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: Results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2003;95:474-82.

16. Haueisen H, Heidemann D.Hemisection for treatment of an advanced endodontic-periodontal lesion: a case report. Int Endod J. 2002;35:557-72.

17. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets. Part I: histomorphometric evaluations at 9 months. J Periodontol. 2000;71:1015-23.

18. Arau ́jo MG, Carmagnola D, Berglundh T, Thilander B, LindheJ. Orthodontic movement in bone defects augmented with Bio-Oss. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2001;28:73-80.

19. Dies F, Etienne D, Abboud NB, Ouhayoun JP. Bone regeneration in extraction sites after immediate placement of an e-PTFE membrane with or without a biomaterial. A report on 12 consecutive cases. Clin Oral Implants Res. 1996;7:277-85.

20. Jensen SS, Aaboe M, Pinholt EM, Hjorting-Hansen E, Melsen F, Ruyter IE.

Tissue reaction and material characteristics of four bone substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:55-66.

21. Peterson LJ. Principles of management and prevention of odontogenic infections. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, Contemporary oral and Maxillofacial surgery. 2nd. Ed. St Louis, Mosby. 1993:409-435.

22. Zubery Y, Kozlovsky A. Two approaches to the treatment of true combined periodontal-endodontal lesions. J Endod. 1993;19:414-6.

23. Abramowitz PN, Rankow H, Trope M. Multidisciplinary approach to apical surgery in conjunction with the loss of buccal cortical plate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77:502-6.

24. Kellert M, Chalfin H, Solomon C. Guided tissue regeneration: an adjunct to endodontic surgery. J Am Dent Assoc. 1994;125:1229-33.

25. Tseng CC, Harn WM, Chen YH, Huang CC, Yuan K, Huang PH.A new approach to the treatment of true- combined endodonticperiodontic lesions by the guided tissue regeneration technique. J Endod. 1996;22:693-6.

26. Milano F, Melsen B. Guided tissue regeneration using bioresorbable membranes: what is the limit in the treatment of combined periapical and marginal lesions? Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17:416-25.

27. Pompa DG. Guided tissue repair of complete buccal dehiscences associated with periapical defects: a clinical retrospective study. J Am Dent Assoc. 1997;128:989-97.

Yazışma Adresi: Dt. Rahme Barbaros Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 06500, Ankara/Türkiye İş telefonu: 0312 296 5686 Faks Numarası: 0312 212 3954 E-posta: [email protected]