Leptospirosi cane

LE LEPTOSPIROSI NEL CANELE LEPTOSPIROSI NEL CANE

Adin e Cowgill, JAVMA, 2000

Cas

i

Anno

Piovosità

Rapporto prevalenza/piovositRapporto prevalenza/piovositàà

0

50

100

150

200

2501

97

0

19

72

19

74

19

76

19

78

19

80

19

82

19

84

19

86

19

88

19

90

19

92

19

94

19

96

19

98

A B

Ward et al., JAVMA, 2002

Andamento della prevalenza della Andamento della prevalenza della leptospirosileptospirosiin USA e CANADAin USA e CANADA

elevata incidenza �� zoonosi emergente

Sierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomonaSierogruppo australis

• Maggiore attenzione da parte del mondo scientifico

• Differenze epidemiologiche e patogenetiche

• Ospiti di mantenimento/accidentali ?

• Tropismo organico differente e non specifico

• Leptospiruria prolungata ?

• Estrema variabilità sintomatologica

ATTUALITAATTUALITA’’: : ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””

DAL GRECO SOTTILE E SPIRALE

• Estremità ripiegate ad uncino, 2 filamenti

• Membrana composta anche da lipopolisaccaridi LPS

(ruolo determinante nell’immunità e all’origine della specificità

antigenica delle sierovarianti)

• Movimenti di contorsione attorno all’asse longitudinale

LEPTOSPIRALEPTOSPIRA



SPIROCHETALESSPIROCHETALES

SPIROCHETACEAESPIROCHETACEAE LEPTOSPIRACEAELEPTOSPIRACEAE

Ordine

Famiglie

interrogansinterrogans biflexabiflexa

LeptospiraLeptospira

Genere

Specie

……

Classificazione Classificazione sierologicasierologica

Suddivise in “SIEROGRUPPI” e “SIEROVARIANTI”

SIEROVARIANTI (serovar): definite in base a specifici antigeni di superficie

SIEROGRUPPO (serogroup): insieme di sierovarianticon affinità antigeniche al MAT (test di microagglutinazione)


Leptospira interrogans

24 Sierogruppi

> 200 serovar

� australis (australis, bratislava, lora)

� pomona (pomona)

� grippotyphosa (grippotyphosa, canalzonae, ratnapura)

� ballum (ballum, aroborea)

� sejroe (sejroe, hardjo, saxkoebing)

� tarassovi (tarassovi)

� icterohaemorragiae (icterohaemorragiae, copenhageni, lai, …)

� canicola (canicola)

Levett P.A., Clinical Microbiology Review, 14(2), 296-326, 2001

LEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANELEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANE

• Germi aerofili ma sviluppano anche in anaerobiosi

• Temperatura ottimale di crescita fra 28-30 °C(ma abitualmente crescono a 37 °C)

• Terreni colturali con siero di coniglio o albumina sierica

acidi grassi a lunga catena, vit. del gruppo B, Ca, Mg

pH neutro

LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, CARATTERI COLTURALICARATTERI COLTURALI

• Scarsamente resistenti nell’ambiente:

a) ideale pH neutro o alcalino, terreno umido (acque superficiali)

b) nelle urine acide (pH 5 - 5.5) morte in poche ore, ma sopravvivono anche 3-6 settimane in urine diluite in acqua piovana o in terreno umido, imbevuto di pioggia (acque stagnanti)

LEPTOSPIRA: EZIOLOGIALEPTOSPIRA: EZIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

OSPITI DI MANTENIMENTO:

RESERVOIRRESERVOIR

•• adattamentoadattamento all’ospite

• carattere endemico

• scarsa patogenicità

• alta recettività nell’ospite

• prolungata leptospiruria

Amplificazione dei “portatori sani”

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

• roditori comuni (ratto, topo, nutria)

• scoiattolo

• riccio

• volpe

• mustelidi

• ungulati selvatici

• chirotteri

• rane …

• … castoro, opossum, marsupiali.

��australisaustralis

�� pomonapomona

�� grippotyphosagrippotyphosa

�� ballumballum

�� sejroesejroe

�� tarassovitarassovi

�� icterohaemorragiaeicterohaemorragiae

�� canicolacanicola

EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPIDISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPI

• Si possono ammalare ma raramente muoiono

• Superata la malattia, localizzazione e replicazionedelle leptospire a livello dei tubuli renali �� eliminate con le urine

• Urina liquido organico più contaminato

• Infetta stagni, pozzanghere (T 19-30°C - ombra!)con sopravvivenza fino a 6 mesi.

• Elevata sensibilità a pH acido e agenti fisico-chimici

OSPITI DI MANTENIMENTOOSPITI DI MANTENIMENTO


• contagio nell’habitat degli ospiti di mantenimento

• contagio da parte degli ospiti di mantenimento nell’habitat dell’ospite accidentale

• contagio tra ospiti accidentali

Malattia di Weil nell’uomo (L. icterohaemorragiae)Ospite di mantenimento roditore - ospite accidentale uomo

Infezione accidentale da L. canicola nell’uomo con ospite di mantenimento cane.

OSPITI ACCIDENTALIOSPITI ACCIDENTALI


VIA INDIRETTA:- la più frequente (acqua o alimenti infetti/contaminati)

ALTRE VIE:

a) verticale: (utero - uomo - ovino - suino)aborto e infertilità (suino, bovino e cane) �� L. bataviae

b) orizzontale: morsi, via venerea (suini e bovini)

c) attraverso zecche: zecche portatrici per 500 giorni

EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONE EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONE

L. icterohaemorrhagiae: carattere di stagionalità• colpiti soprattutto cani da caccia

• punte massime tarda estate-autunno (inizio caccia, pioggia)

• contagio indiretto: acqua o alimenti

L. canicola: carattere non stagionale !- malattia di Stoccarda o tifo del cane- caratterizzata da nefrite interstiziale uremigena,

gastroenterite emorragica e stomatite ulcerosa

OGGI IN NETTA REGRESSIONE �� ridotta incidenza

EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME CLASSICHEFORME CLASSICHE””

Sierogruppo australis: • Manca letteratura specifica per questo sierogruppo

• Isolamento e sieropositività in numerose specie (ospiti di mantenimento)

• Stagionalità ? • Quadri clinici e sintomatologici da definire

55% delle leptospirosi canine

(4369 campioni di esaminati, positivi lepto. 6,36%)

Cerri D. et al., Microbiologica, 26, 383-389, 2003

EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””

Sierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomona

1) OSPITE DI MANTENIMENTO

2) OSPITE ACCIDENTALEmalattia clinicamente più grave fase di eliminazione più breve ??

EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””

PATOGENESIPATOGENESI

ESPOSIZIONE ALLE LEPTOSPIRE

PENETRAZIONE A LIVELLODELLE MUCOSE

LEPTOSPIREMIA

VASCULITE

PENETRAZIONE NEI VARI TESSUTI E ORGANI

REPLICAZIONE NEI TUBULI RENALI

LEPTOSPIRURIA

STATO DI PORTATORE

ELIMINAZIONE COMPLETA STATO DI PORTATOREDELLE LEPTOSPIRE CRONICO

GIORNO 0

GIORNO 7

GIORNO 14TROPISMO RENALE

PATOGENESI: PATOGENESI: FASE DI INVASIONE O SETTICEMICAFASE DI INVASIONE O SETTICEMICA

TOSSINA ASSOCIATA ALLA MEMBRANA

CELLULARE DELLE LEPTOSPIRE

- LIPOPOLISACCARIDI LPS - ?Emolisine, fosfolipasiTossine citotossiche

Reazione immunitaria-immunomediata

PATOGENESIPATOGENESI

NEFRITE INTERSTIZIALE

�L. CANICOLA

�L. ICTEROHAEMORRAGIAE

�L. GRIPPOTYPHOSA

�L. POMONA

�L. AUSTRALIS

�…

TUBULO-NEFROSI

PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO RENALERENALE (ACUTO O CRONICO)(ACUTO O CRONICO)

INTERESSE NELLA MEDICINA COMPARATIVA

EPATITE CRONICA: effetto citotossico su endotelioe membrane epatocita

Possibilità che glicoproteine batteriche agiscano daadiuvante immunologico

Gravi alterazioni vascolari, meccanismi immunitari,infiammazione cronica con fibrosi e insufficienzaepatica

PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO EPATICO EPATICO (ACUTO O CRONICO)(ACUTO O CRONICO)

• Miocardite acuta

• Danno ischemico �� DIC

• Squilibrio elettrolitico �� IRA

• MIOCARDIOPATIA UREMICA ?

ARITMIE

ECG

MARKER SIERICI(CK-MB, Troponina I, …)

PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO MIOCARDICO MIOCARDICO ACUTOACUTO

• MIALGIA

• DOLORE ADDOMINALE

• RILUTTANZA AL MOVIMENTO

MARKER SIERICI(CK, AST)

PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO MUSCOLAREMUSCOLARE ACUTOACUTO

• ISOLAMENTO DA LCR �� PCR

• SINTOMI NEUROLOGICI �� meningite asettica

… e OCULARE (acuto o cronico)

• soffusioni congiuntivali �� DIC

• uveiti �� immunomediate

• vasculite

• PCR da umore acqueo (cavallo)

PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO NERVOSO NERVOSO ……

CLINICACLINICA

� FORME IPERACUTE (fulminanti)

� FORME SUB-ACUTE

� FORME ACUTE

� FORME CRONICHE

CLINICA: FORME TIPICHE CLINICA: FORME TIPICHE e ATIPICHEe ATIPICHE

1. FORMA ACUTA EMORRAGICA

2. FORMA DI TIPO UREMICOMalattia di Stoccarda: L. canicola, L. pomona, L. bratislava, L. grippotyphosa, L.hardjo

3. FORMA DI TIPO ITTERICO

4. FORME LATENTI: andamento cronico con decorso di mesi o anni (nefrite tubulo-interstiziale cronica)

5. MODS: sindrome da disfunzione disfunzione multiorganicamultiorganica

CLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICICLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICI

• ANORESSIA/DISORESSIA

• VOMITO

• DEPRESSIONE SENSORIALE

• TENDENZA AL DECUBITO

• FEBBRE/IPOTERMIA

• DIARREA

• OLIGURIA/ANURIA

• POLIURIA/POLIDIPSIA

• DOLORE ADDOMINALE

• SINDROME UREMICA

CLINICA: SINTOMATOLOGIACLINICA: SINTOMATOLOGIA

� CID

� IRA - IPERTENSIONE ARTERIOSA

� INSUFFICIENZA CARDIACA

� ARITMIE

� EMORRAGIA POLMONARE

CLINICA: COMPLICAZIONICLINICA: COMPLICAZIONI

COINVOLGIMENTO DCOINVOLGIMENTO D’’ORGANO DIPENDENTE DALLAORGANO DIPENDENTE DALLASIEROVARIANTE INTERESSATASIEROVARIANTE INTERESSATA

L. L. icterohaemorragiaeicterohaemorragiaea) forma emorragica acutaa) forma emorragica acutab) forma epatica e renale b) forma epatica e renale subacutasubacuta o acutao acuta

L. canicolaL. canicola-- nefrite interstiziale subnefrite interstiziale sub--acuta/cronicaacuta/cronica-- minor coinvolgimento epaticominor coinvolgimento epatico

CLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICACLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICA

GRADUALE CAMBIAMENTO DELLGRADUALE CAMBIAMENTO DELL’’ EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

a) piani vaccinalia) piani vaccinalib) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi b) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi

selvatici (selvatici (eses.:.: Riccio)Riccio)

QUADRO DOMINANTE DI DANNO QUADRO DOMINANTE DI DANNO RENALERENALE CON CON POSSIBILE INTERESSAMENTO POSSIBILE INTERESSAMENTO MULTIORGANICOMULTIORGANICO

SIEROVARIANTI INTERESSATE: pomona,bratislava, grippotyphosa, hardjo, australis

CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTICLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTI

Controllo a campione su 1462 sieri stoccati da cani afferiti al Dipartimento nell’anno 2002

• Positività rilevata: 2,86% (1.35% - 4.38% c.i. 95%)

a Leptospira interrogans �� SIEROGRUPPI NON VACCINALI

•• 20 casi positivi al 20 casi positivi al sierogrupposierogruppo australisaustralis da da Settembre 2001 a Settembre 2004Settembre 2001 a Settembre 2004

• 5 casi positivi ad altri sierogruppi (grippotyphosa e pomona)

CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTICLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTIINDAGINE EPIDEMIOLOGICAINDAGINE EPIDEMIOLOGICA

Positività sierologica al MAT con titoli variabili tra 1:200 e 1:6400 (mediana 1:3200)

16 cani con sintomi clinici compatibili

4 cani asintomatici (convivenza)

18 soggetti da ambienti rurali

9 cani da caccia

2 soggetti da ambiente domestico

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: 20 casi: 20 casi

RETROSPETTIVO CLINICORETROSPETTIVO CLINICO

•• Esordio acuto 15Esordio acuto 15

•• Esordio Esordio subacutosubacuto 11

•• 6,3 6,3 gggg in media tra comparsa dei sintomi e ricoveroin media tra comparsa dei sintomi e ricovero

RISULTATI: Sintomi dRISULTATI: Sintomi d’’esordioesordio

18,75%

25,00%

25,00%

37,50%

37,50%

43,75%

43,75%

68,75%

81,25%

87,50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ipertermia

poliuria

ipotermia

diarrea

dolore addominale

oliguria/anuria

tendenza al decubito

anoressia

vomito

depressione

♦ esame clinico

♦ esame emocromocitometrico

♦ profilo biochimico completo (30 parametri)

♦ profilo coagulativo completo

♦ sierodiagnosi MAT

♦ Troponina I - CRP - Aptoglobina

♦ esame chimico-fisico urine e valutazione del sedimentouPT/uCrea e uAlb/uCrea - SDS-PAGE urinario

♦ misurazione pressione arteriosa

♦ misurazione input - output urinario

♦ esame ecografico addome

♦ biopsia renale

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO && PROGNOSTICOPROGNOSTICO

Lieve anemia non rigenerativa n=7

↑ HCT % n=2

Leucocitosi neutrofilica n=10

Leucopenia n=1

Linfopenia n=5

Trombocitopenia n=7

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: ematologia: ematologia

Gruppo cani sintomatici: n=16Gruppo cani sintomatici: n=16

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: chimica clinica: chimica clinica

18,75%

18,75%

25,00%

25,00%

25,00%

31,25%

31,25%

31,25%

31,25%

31,25%

37,50%

43,75%

56,25%

56,25%

62,50%

68,75%

68,75%

75,00%

75,00%

93,75%

93,75%

100,00%

100,00%

100,00%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Sodio

lipasi

GGT

Cloro

Ferro

colesterolo

acidi biliari

trigliceridi

Calcio corretto

potassio

proteine totali

CK

bilirubina totale

amilasi

SAP

ALT

AST

albumine

troponina

aptoglobina

fosforo

CRP

creatinina

urea

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: chimica clinica: chimica clinica

70 70 -- 7007002750275014961496224522452164216433lipasi U/llipasi U/l

143 143 -- 15415413313312512513313313013033sodio sodio mEqmEq/l/l

50 50 -- 230230454524243535353544Ferro Ferro µµµµµµµµg/dlg/dl

108 108 -- 118118858573738181808044Cloro Cloro mEqmEq/l/l

0 0 -- 5.85.812.912.96.16.19.39.39.49.444GGT U/lGGT U/l

3.9 3.9 -- 5.35.39.29.25.55.56.56.56.96.955potassio potassio mEqmEq/l/l

8.0 8.0 -- 12.012.013.413.47712.612.610.810.855Calcio corretto mg/dlCalcio corretto mg/dl

30 30 -- 12012053853812512514514522622655trigliceriditrigliceridi mg/dlmg/dl

2.5 2.5 -- 9.09.085.485.49.19.111.811.826.226.255acidi biliari acidi biliari µµµµµµµµmolmol/l/l

140 140 -- 35035074774735835851851853853855colesterolo mg/dlcolesterolo mg/dl

5.60 5.60 -- 7.907.908.768.763.53.56.366.366.276.2766Proteine totali g/dlProteine totali g/dl

50 50 -- 2902901733317333420420118511854380438077CK U/lCK U/l

340 340 -- 9809803974397410301030167116711875187599amilasi U/lamilasi U/l

0.07 0.07 -- 0.340.349.839.830.360.360.520.521.611.6199Bilirubina totale mg/dlBilirubina totale mg/dl

42 42 -- 180180112311231871874904905375371010SAP U/lSAP U/l

20 20 -- 5555178178565694941111111111ALT U/lALT U/l

20 20 -- 4242815815525290902122121111AST U/lAST U/l

0 0 -- 0.300.3060.160.10.3550.3557.157.1514.9514.951212TroponinaTroponina ngng/ml/ml

2.80 2.80 -- 3.703.702.732.730.740.742.192.192.062.061212albumine g/dlalbumine g/dl

2.6 2.6 –– 4.94.935355.85.815.315.316161515fosforo mg/dlfosforo mg/dl

20 20 -- 1401405015011481482162162492491515aptoglobinaaptoglobina mg/dlmg/dl

18 18 -- 555585985991913693693653651616urea mg/dlurea mg/dl

0.65 0.65 –– 1.351.3520.7720.771.771.777.527.528.18.11616Creatinina mg/dlCreatinina mg/dl

0 0 –– 0.50.5550.90.93.83.83.73.71616CRP mg/dlCRP mg/dl

Valori di Valori di riferimentoriferimentomaxmaxminminmedianamedianamediamediaN di alteratiN di alterati

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: coagulazione: coagulazione

8.0 – 16.529.129.129.1aPTT sec.

160 - 50037 - 1327683.5PLT K/mm3

0 – 0.260.31 – 2.710.670.96d-dimerimcg/dl

1.45 – 3.854.16 – 7.574.725.05Fibrinogeno mg/dl

105 - 16631 - 1037976.5AT III %

Range riferimento

rangemedianamedia

0,00%

6,25%

43,75%

56,25%

75,00%

93,75%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PT

aPTT

PLT

D-dimeri

Fibrinogeno

AT III

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: urine: urine

56,25%

81,25%

93,75%

93,75%

100,00%

100,00%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

cilindruria

glicosuria

emoglobinuria

iso/ipostenuria

proteinuria

upt/crea


GLUCOSEHBPROT

URINALYSIS

0

+

++

+++

++++

survivors deceased asymptomatic

MaxMin75%25%Median

Box Plot (3URINE.STA 11v*20c)

CATEGORI

Mic

roal

bum

in (

mg/

dl)

-50

50

150

250

350

450

550

650

survivors deceased asymptomatic ALB_CREAUPT_CREA

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40


MaxMin75%25%Median

Spe

cific

Gra

vity

1000

1005

1010

1015

1020

1025

1030

1035

1040

1045


PRINCIPALI RILIEVI URINARI

Es. sedimento: cilindri tubulari granulosi e leucociti

interessamento tubulo - interstiziale

Manipolazione e conservazione delle urine!!


ISOSTENURIA

GLICOSURIA

EMATURIA

PROTEINURIA

e glomerulare(cronico)

n=2n=2 n=1

n=2

n=2

n=7

� renale

� epatico

� muscolare

� cardiaco

� polmonare (n=3)

� vascolare

� meningi

SierogruppoSierogruppo australisaustralis: MODS: MODS

RISULTATI: esame istologicoRISULTATI: esame istologico

Nefrite tubulo-interstiziale acuta/subacuta in 6 soggetti

Nefrite interstiziale cronica in 2 soggetti

Amiloidosi glomerulare con tubulo nefrosi in 1 soggetto

n = 9n = 9

xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxassentiassenti

xxassentiassentixx

xxxxxx

xxxxassentiassentixx

xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx

xxxxxxassentiassentixx

cronicocronicosubacutosubacutoacutoacutointerstiziointerstiziotubulotubuloglomeruloglomeruloinfiammazioneinfiammazionedegenerazionedegenerazione

BIOPSIA RENALE ECOGUIDATABIOPSIA RENALE ECOGUIDATA

BIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICABIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICA

NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE

LINFOPLASMOCITARIA E NEUTROFILICA(L. pomona e grippotyphosa)

GASTROENTERITE EMORRAGICA

DIATESI EMORRAGICA SISTEMICA (L. icterohaemmorrhagiae): renale,

gastroenterico, polmonare, peri-epicardica

ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICIASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI

Forme classiche

ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENEASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE

ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENEASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE

DIAGNOSIDIAGNOSI

SEGNI CLINICI ASPECIFICI (vomito, letargia, anoressia)

ATTENZIONE A:

�Segni di insufficienza renale ad insorgenza acuta

�Sclere iniettate

�Dolore addominale

�Petecchie

�Anamnesi (ambientale, vaccinale etc.)

DIAGNOSI: segni cliniciDIAGNOSI: segni clinici

Sindrome Tossiemica FebbrileSetticemica

Sindrome Sindrome IttericaItterica

EpatocolestasiEpatocolestasi

Sindrome Sindrome UremicaUremica

FEGATO RENE

DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosi differenziale dellediagnosi differenziale delle leptospirosileptospirosi

MODSMODS

FORME ACUTE E CRONICHE

Anoressia, Depressione, Mialgia, Congestione, Tachicardia, Ipertemia

Erlichiosi BorreliosiAltre

Riferimenti epidemiologici?

Sindrome Tossiemica FebbrileSetticemica

DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome sindrome tossiemicatossiemica febbrile setticemicafebbrile setticemica

FORME ACUTE

FORME CRONICHE

�Ittero �Vomito �Dolore addominale�Diarrea (Melena)�Coma

ALTRE CAUSE

�Epatite di Rubarth�Biotossine�Tossici minerali e organici�Crisi emolitiche acute

�Dimagrimento�Disoressia�PU / PD�Turbe neurologiche�(Ittero, vomito e diarrea)�(Diatesi emorragiche)

ALTRE CAUSE

�Come sopra�Accumulo di Rame�Fenobarbitale, fenitoina�Ossibendazolo, Dietilcarbamazina�Neoplasie�Vasculopatie

DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome itterica sindrome itterica epatocolestasiepatocolestasi

FORME ACUTE�Vomito,Diarrea�Alitosi�Stomatite ulcerosa�Anuria/Poliuria�Coma�Ipotermia

FORME CRONICHE�Dimagrimento�Anemia�Stomatite�PU/PD�(Disoressia, vomito, ipotermia)

ALTRE CAUSE(più frequenti)

Cause cardiovascolariGlicole etilenicoTetracloroetileneVeleno di SerpenteMio-EmoglobinuriaAnfotericina BAmminoglicosidiSulfamidiciTetraciclineAntineoplasticiCorticosteroidi-FANSLESFilaria, LeishmaniaDiabetePennicillineCefalosporine

DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome uremicasindrome uremica

DIAGNOSI DIRETTA:- SANGUE (prima settimana)

NO citrato, SI eparina.

- URINE (dopo 10° giorno: massimo 3-4 settimane)(ideale la cistocentesi e trattamento con furosemide)

MICROSCOPIO A CAMPO OSCURO (occhio esperto!!)RIDOTTA SENSIBILITA’

IMMUNOCOLORAZIONE O COLORAZIONE PEROSSIDASICARIDOTTA SENSIBILITA’

DIAGNOSI: diagnosi direttaDIAGNOSI: diagnosi diretta

DIAGNOSIDIAGNOSI

� IFI � cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre

spirochete ambientali

� ELISA � cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre

spirochete ambientali

� PCR � Leptospiruria intermittente!

� urinocoltura � spesso sieronegatività alle serovar isolate

�MAT � TEST DI MICROAGGLUTINAZIONE “gold standard”

1) AGGLUTINAZIONE MICROSCOPICA - MAT(non discrimina fra IgG e IgM)

PRELIEVI A T0 E VALUTAZIONE DEI CONVALESCENT TITERS già dopo 6-10gg per:

• POSITIVITA’ : INCREMENTO > 4 VOLTE IN SOGGETTO NON TRATTATO

• per CONFERMA del SIEROGRUPPO: ANCHE SENZA INCREMENTO DEL TITOLOMAT IN SOGGETTI TRATTATI ( NON E’ UNA SIEROCONVERSIONE)

POSITIVITA’ NON PRIMA DI 8-9 GIORNI DALL’INFEZIONE

DIAGNOSI: diagnosi indirettaDIAGNOSI: diagnosi indiretta

2) TECNICHE IMMUNOENZIMATICHE - ELISA(in grado di discriminare fra IgM e IgG)

COMUNANZA ANTIGENICA FRA LE SEROVAR PERCIO’ LA POSITIVITA’ È RIFERITA AL SIEROGRUPPO

AGENTE CAUSALE: SIEROGRUPPO CHE PROVOCA IL TITOLO PIU’ ALTO

SPESSO POSITIVITA’ MULTIPLE

EFFETTO PARADOSSO: nell’uomo non sempre la serovarche dà titolo maggiore è la responsabile della patologia

Nella nostra esperienza 18 cani il titolo più elevato al 1°MAT è rimasto il più elevato nel convalescent titer

DIAGNOSI: diagnosi indiretta DIAGNOSI: diagnosi indiretta -- MATMAT

RARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTA RARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTA

TITOLI ANTICORPALI > 800 (TITOLI ANTICORPALI > 800 (L.icteroL.ictero e canicola)e canicola)

DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosidiagnosi indirettaindiretta -- MATMAT

IMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE IMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE CON IL MATCON IL MAT

POSSIBILITA’ DI FALSI NEGATIVI

NELLE FORME ACUTE E CRONICHE

IgM PRESENTI 1 SETTIMANA DOPO INFEZIONE(prima degli anticorpi agglutinanti)

IgG PRESENTI DOPO 2 SETTIMANE

FORME ACUTE: ↑↑↑↑ IgM e ↓↓↓↓ IgG

FORME PREGRESSE O VACCINALI: ↑↑↑↑ IgG e ↓↓↓↓ IgM

I saggi ELISA possono presentare ridotta specificitàper crossreazioni con Borrelia e altre spirochete non patogene

DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosidiagnosi indirettaindiretta -- ELISAELISA

DIAGNOSI: microagglutinazione MATDIAGNOSI: microagglutinazione MAT

MAT: INVIARE SIERO A IZS DELLA

LOMBARDIA ED EMILIA ROMAGNA

CENTRO DI REFERENZA NAZIONALE PER LE LEPTOSPIROSI

DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR

nei casi acuti è utile affiancare al MAT la PCR

• la leptospiruria è intermittente

• il trattamento antibiotico determina rapidamente la negativizzazione delle urine

• nelle urine acide le leptospire non sono più evidenziabili

• necessario stabilizzare le urine con PBS pH 7.4 entro 2 h dalla raccolta e inviarle refrigerate al laboratorio

• la PCR dalle urine presenta inconvenienti che ne limitano l’efficacia (presenza di inibitori)

ALTRE MATRICI ORGANICHE ?

Limiti PCR


target PCR: approccio multiplex PCR per amplificare gene per RNA ribosomiale 16s

si utilizzano 2 coppie di primer

primer g1/g2 amplificano tutte le leptospire patogene

(amplicone 285 bp) con eccezione di L. kirschneri (che

include grippotyphosa) e L. sejroe

primer b64-i/b64-ii amplificano L. grippotyphosa e L. sejroe(amplicone di 352 bp)


200300400

MULTIPLEX PCR G1/G2 B64-I/B64-II

CAMPIONE URINE POSITIVO L. GRIPPOTYPHOSA/SEJROE


target PCR:

approccio PCR + RLFP amplificare gene flagellare flaB

si utilizza 1 coppia di primer che amplifica tutte le leptospirepatogene e non patogene con un amplificato di 793 bp

si taglia l’amplificato con enzimi di restrizione ed in base al polimorfismo dei frammenti di restrizione si identifica la leptospira


PCR flaB

TAMPONE OCULOCONGIUNTIVALE POSITIVOPER LEPTOSPIRA SPP.

Tampone buccaleurineTampone Tampone oculocongiuntivaleoculocongiuntivale

Soggetto 1 neg. Soggetto 3 neg.

Soggetto 2 pos.

IN PRESENZA DI MODS E ANURIA

IN RELAZIONE ALLA FORMA E ALLA SIEROVARIANTE

PROGNOSIPROGNOSI

MORTALITAMORTALITA’’ ELEVATAELEVATA(60(60--70%)70%)

PAZIENTI INTENSIVIPAZIENTI INTENSIVI

PROGNOSI: 20 casi PROGNOSI: 20 casi L.L. australisaustralis

Differenze statisticamente significative dei parametri biochimici

al momento dell’ammissione tra soggetti sopravvissuti e deceduti

Albumina (g/dl) 2.73 1.83 p = 0.005

Troponina I (ng/ml) 0.36 10.7 p = 0.01

CRP (mg/dl) 3.4 4.5 p = 0.04

Medianasopravvissuti deceduti

PROGNOSI: 20 casi PROGNOSI: 20 casi L.L. australisaustralis

Differenze statisticamente significative dei parametri urinari al momento dell’ammissione

tra soggetti sopravvissuti e deceduti

Non c’è differenza statisticamente significativa tra soggetti sopravvissuti e deceduti per i seguenti parametri:

� Stick urinario:emoglobina

glucosio

albumina

uTp/crea 2.7 13.9 p = 0.015

Albuminuria (mg/dl) 43 295 p = 0.0006

Medianasopravvissuti deceduti

� Peso specifico

inizio 2-3 mesi con 2 richiami distanziati (3-4 sett)

�� RICHIAMI OGNI 6 MESI ? (Breve durata IgG)

PROFILASSI VACCINALEPROFILASSI VACCINALE

Klaasen HLBM, Molkenboer MJCH, Vrijenhoek MP, Kaashoek MMJ“Duration of immunity in dogs vaccinated against Leptospirosis with a

bivalent inactivated vaccine” Veterinary Microbiology, 95, 121-132, 2003

Immunità vaccinale > 1 anno

Probabile risposta vaccinale cellulo-mediata

Cani protetti anche se [IgG] basse/assenti

TERAPIATERAPIA

� ELIMINAZIONE DELLE LEPTOSPIRE

� CORREZIONE DEI DEFICIT D’ORGANO

� CONTROLLO DELLE COMPLICANZE

APPROCCIO TERAPEUTICOAPPROCCIO TERAPEUTICO

TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA

•• PENICILLINA G antibiotico di sceltaPENICILLINA G antibiotico di scelta(40.000(40.000--80.000 UI/Kg OGNI 1280.000 UI/Kg OGNI 12--24 ORE per almeno24 ORE per almeno2 settimane)2 settimane)

•• utili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINAutili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINA

(RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA) (RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA)

FASE LEPTOSPIREMICAFASE LEPTOSPIREMICA

•• DOXICICLINADOXICICLINA (2.5(2.5--55--10 mg/Kg SID 10 mg/Kg SID ––BID)BID)

(STREPTOMICINA E TETRACICLINE: (STREPTOMICINA E TETRACICLINE: nefrotossicinefrotossici!)!)

TERAPIA SPECIFICATERAPIA SPECIFICA

dopo FASE ACUTAdopo FASE ACUTA, o in caso di , o in caso di PORTATORE CRONICOPORTATORE CRONICO

1) correzione dello stato uremico e dello squilibrio idro-elettrolitico/acido basico

2) ripristinare un’adeguata produzione di urina

3) monitorare input/output urinario

4) misurare la pressione arteriosa

5) controllo delle coagulopatie

6) fornire un adeguato supporto nutrizionale eventualmente parenterale

TERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTATERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

� PESO CORPOREO

� TURGORE CUTANEO

� EMATOCRITO

� PROTEINE PLASMATICHE, Albumina

� TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE

� PRESSIONE ARTERIOSA

� FREQUENZA e CARATTERI DEL POLSO

� PRESSIONE VENOSA CENTRALE

TERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICOTERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICO

Terapia preventiva ?Terapia preventiva ?Eparina Eparina ((LiqueminLiquemin, , CalciparinaCalciparina))5050--100 U.I. /Kg100 U.I. /KgS.C. TIDS.C. TID

Terapia in corsoTerapia in corsodi CIDdi CID

Eparina Eparina ((LiqueminLiquemin, , CalciparinaCalciparina))100 100 ��1000 U.I. /Kg S.C. TID1000 U.I. /Kg S.C. TID(monitoraggio (monitoraggio aPTTaPTT, ATIII), ATIII)

Eparina frazionata Eparina frazionata ((SeleparinaSeleparina))5050-- 100 U.I. /Kg S.C. BID100 U.I. /Kg S.C. BID(monitoraggio ATIII)(monitoraggio ATIII)

Utilizzo di Utilizzo di emoderivatiemoderivati(plasma fresco congelato)(plasma fresco congelato)

ASPIRINAASPIRINA

TERAPIA: TERAPIA: CORREZIONE TURBE COAGULATIVECORREZIONE TURBE COAGULATIVE

• MANNITOLO (10-25%):0.5-1 g/Kg IV IN 30 minutiSE LA DIURESI VIENE RISTABILITA:continuare con 1-2 g/Kg ogni 4-6 ore IV per 24-48

• FUROSEMIDE:2-4 mg/Kg IV dopo correzione deficit fluidi. SE LA DIURESI INIZIA:ripetere dopo 8 ore con diuresiprotratta per 24-48 ore (controllare volemia!!)

• DOPAMINA: (eventualmente+furosemide)1-5 µµµµg/Kg/minuto IV – MONITORARE ECG

• DILTIAZEM �� 1-5 µµµµg/Kg/minuto

TERAPIA: TERAPIA: CORREZIONE oliguria/anuriaCORREZIONE oliguria/anuria

IpervolemiaIpervolemia

Insufficienza renale acuta/cronicaInsufficienza renale acuta/cronica

Avvelenamenti/Avvelenamenti/sovradosaggiosovradosaggio di farmacidi farmaci

124 casi sottoposti a dialisi:

Sopravvissuti 41%:

18% dei casi da cause tossiche (12% glicole etilenico)

56% dei casi da cause metaboliche ed emodinamiche

70% dei casi da cause infettive (76% dei leptospirotici)

(Francey e Cowgill, Proc. 12 ECVIM, 2002)

TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI INDICAZIONIEMODIALISI INDICAZIONI

•• SHUNT ARTERO VENOSO SHUNT ARTERO VENOSO

•• AGO PER FISTOLA ARTERO VENOSAAGO PER FISTOLA ARTERO VENOSA

•• CATETERE VENOSO DUAL LUMENCATETERE VENOSO DUAL LUMEN

TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI ACCESSO VASCOLAREEMODIALISI ACCESSO VASCOLARE

ACCESSO VASCOLAREACCESSO VASCOLARE

EMODIALIZZATOREEMODIALIZZATORE

APPARECCHIO PER EMODIALISIAPPARECCHIO PER EMODIALISI

CIRCUITO EXTRACORPOREOCIRCUITO EXTRACORPOREO

TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI STRUMENTAZIONEEMODIALISI STRUMENTAZIONE

EMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREAEMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA

sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguria sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguria

marcata da 5 gg.marcata da 5 gg.

EMODIALISI EMODIALISI -- ““ CIUKCIUK””

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

147

206

190

204

186

165

47

87

111

15 21 28 35 42

Biopsia renale Biopsia renale laparoscopialaparoscopia Dimissione & trattamento per IRCDimissione & trattamento per IRC

controllicontrolli

BUN mg/dlBUN mg/dl

5656

CANE AUS. SHEPARD ANNI 8CANE AUS. SHEPARD ANNI 8

SOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICOSOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICO

� LEPTOSPIROSI : INFEZIONI EMERGENTI

� NUOVI QUADRI CLINICI

� LEPTOSPIROSI IN DIAGNOSI DIFFERENZIALENELLE NEFRO- ED EPATO-PATIE

� DIAGNOSI DIFFICILE �� PROGNOSI ?

� IMPORTANZA DELLA DIAGNOSTICA COLLATERALE

� PROFILASSI ?

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Caso ClinicoCaso Clinico

Cane meticcioCane meticciomaschio, 5 anni, 12 kg maschio, 5 anni, 12 kg

Anamnesi:Anamnesi:

vomito da 7 vomito da 7 gggg �� 22--3/3/diedie

disoressiadisoressia 5 5 gggg �� anoressiaanoressiaasteniaasteniadiarrea da 2 diarrea da 2 gggg

INSORGENZA INSORGENZA ACUTAACUTA

Terapia effettuata dal proprietario:Terapia effettuata dal proprietario:

•• metoclopramidemetoclopramide �� 0,2 mg/Kg SC SID per 4 0,2 mg/Kg SC SID per 4 gggg

•• fluidoterapiafluidoterapia �� 250 ml/250 ml/diedie IV per 2gg;IV per 2gg;

caso clinico:caso clinico: segnalamento e anamnesisegnalamento e anamnesi

PositivoL. australis1:6400

•• buono stato di nutrizione, buono stato di nutrizione, ipotoniaipotonia muscmusc.;.;

•• grave abbattimento del sensorio;grave abbattimento del sensorio;

•• odore odore urinosourinoso;;

•• erosioni/ulcere buccali, erosioni/ulcere buccali, petecchiepetecchie;;

•• T T 3737°°CC, P. , P. 120120, TRC , TRC 3sec3sec, lieve polipnea;, lieve polipnea;

•• ematemesiematemesi, diarrea giallastra, , diarrea giallastra, anuriaanuria;;

•• auscultazione: murmure rinforzato auscultazione: murmure rinforzato monolateralemonolaterale

•• palpazione addome: vescica non palpabile,palpazione addome: vescica non palpabile,

moderata moderata dolorabilitdolorabilitàà addominaleaddominale

caso clinico:caso clinico: esame clinicoesame clinico

IRA IRA �� SIRSSIRS

•• pielonefritepielonefrite

•• glomerulonefriteglomerulonefrite

•• necrosi tubulare acuta necrosi tubulare acuta

•• nefrite interstiziale (nefrite interstiziale (leptospiraleptospira))

•• sepsisepsi

IRCIRC scompensata/riacutizzatascompensata/riacutizzata

caso clinico:caso clinico: diagnosi differenzialidiagnosi differenziali

•• emogasanalisi+elettrolitiemogasanalisi+elettroliti;;•• esame esame emocromocitometricoemocromocitometrico;;•• profilo biochimico completo + profilo biochimico completo + TroponinaTroponina I;I;•• CRP, CRP, AptoglobinaAptoglobina;;•• profilo coagulativo completo;profilo coagulativo completo;•• esame esame chimicochimico--fisicofisico urineurineuTPuTP//uCreauCrea + SDS+ SDS--PAGE;PAGE;

•• urinocolturaurinocoltura;;•• eco addome;eco addome;•• biopsia renale (non eseguita)biopsia renale (non eseguita)

caso clinico: caso clinico: protocollo diagnosticoprotocollo diagnostico

caso clinico:caso clinico: esame esame emocromocitometricoemocromocitometrico

caso clinico:caso clinico: profilo biochimicoprofilo biochimico

emogasemogaselettroliti elettroliti

coagulativocoagulativo completocompleto

caso clinico:caso clinico: coagulazione ed coagulazione ed emogasemogas

urine urine

Alma Mater Studiorum - Università di Bologna DIPARTIMENTO CLINICO VETERINARIOSezione di Medicina Interna

caso clinico:caso clinico: urineurine

urine urine

SDSSDS--PAGEPAGE

Proteinuria mistaProteinuria mista

Glomerulare non Glomerulare non selettivoselettivo

Tubulare < 23 Tubulare < 23 KDaKDa

nn°° bande: 13bande: 13

Catene leggere Catene leggere IgIg: : presentipresenti

Catene pesanti Catene pesanti IgIg: : presentipresenti

caso clinico:caso clinico: proteinuriaproteinuria qualitativaqualitativa

•• RanitidinaRanitidina 1 mg/Kg IV TID1 mg/Kg IV TID

•• SucralfatoSucralfato 10 ml PO TID10 ml PO TID

•• Aspirina 0,5 mg/Kg SC BIDAspirina 0,5 mg/Kg SC BID

•• Eparina 200 UI/Kg SC TIDEparina 200 UI/Kg SC TID

•• Ampicillina+SulbactamAmpicillina+Sulbactam 5 mg/Kg IV SID 5 mg/Kg IV SID

•• MetilprednisoloneMetilprednisolone 2 mg/Kg IV SID 2 mg/Kg IV SID ��PULSE PULSE

STEROID STEROID

THERAPYTHERAPY

caso clinico:caso clinico: terapiaterapia

FluidoterapiaFluidoterapia: :

•• Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore (poi <)(poi <)

Pr.art. 103/60 Pr.art. 103/60 �� 160/80160/80 anuria!anuria!

•• MannitoloMannitolo 0,25g/Kg bolo IV (in 150,25g/Kg bolo IV (in 15’’))

•• Dopamina 2Dopamina 2µµg/Kg/min CRI per 12 oreg/Kg/min CRI per 12 ore

Pr.artPr.art. 190/100. 190/100

•• BicarbonatoBicarbonato 8,4% 25ml/ora in 12 ore8,4% 25ml/ora in 12 ore

Pr.ArtPr.Art. 169/92. 169/92

•• InputInput 4250 ml4250 ml vsvs OutputOutput 200 ml200 ml ((0,130,13 ml/kg/ml/kg/oraora))

caso clinico:caso clinico: giorno 1giorno 1

FluidoterapiaFluidoterapia::

•• Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4% Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4%

+ 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora + 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora (2ml/Kg/h)(2ml/Kg/h)

Pr.art. Pr.art. �� 218/124 218/124

•• Stop Stop fluidoterapiafluidoterapia, , DopaminaDopamina 11µµg/Kg/min (inf. continua)g/Kg/min (inf. continua)

•• DiltiazemDiltiazem::

-- 0,4 mg/Kg0,4 mg/Kg IV in 10 IV in 10 minutiminuti �� Pr.artPr.art.. 160/100160/100

-- 0,5 0,5 µµg/Kg/ming/Kg/min CRICRI

•• FluidoterapiaFluidoterapia Ringer Ringer lattatolattato 2ml/Kg/ora2ml/Kg/ora

•• Input Input 2030ml2030ml vsvs Output Output 460ml460ml ((0,33 0,33 ml/kg/ml/kg/oraora))

↑↑↑↑↑↑↑↑NaNa


FluidoterapiaFluidoterapia::

•• Diltiazem 0,5 Diltiazem 0,5 µµg/Kg/min g/Kg/min �� Pr.artPr.art. 160/90. 160/90

poi 2 poi 2 µµg/Kg/min x 3 ore g/Kg/min x 3 ore �� Pr.artPr.art.. 130/60130/60

•• fluidoterapiafluidoterapia: Ringer : Ringer LattatoLattato 1 ml/Kg/1 ml/Kg/oraora

GlucosioGlucosio 5% 2 ml/Kg/5% 2 ml/Kg/oraora

•• Input Input 1080 ml1080 ml vsvs Output Output 460 ml460 ml ((0,94 0,94 ml/kg/ml/kg/oraora))


caso clinico: caso clinico: dimissionedimissione

Dimissione dopo 13 giorni �� 9 gg terapia intensiva

Terapia: - Doxiciclina 5 mg/Kg PO BID per 15 gg

- ASA 3 mg/Kg PO ogni 6 gg

- Enalapril 0,5 mg/Kg PO SID

- Misoprostol 2 µµµµg/Kg PO BID

Monitoraggio dopo 2 mesi:

- Upt/UCrea, Albuminuria, SDS-PAGE, ematobiochimica

completa ripresa funzionaleproposta biopsia renale

Leptospirosi cane

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