L’épidémie dans l’épidémie Clostridium difficile Dr Levent: Équipe opérationnelle en hygiène - référent en antibiothérapie. CHSA Dr Vasseur: Laboratoire de biologie. CHSA Dr Blanckaert: CCLIN Paris Nord Dr Rémiens: CH Hautmont PARIS CCLIN Paris Nord 06/11/2006
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Lépidémie dans lépidémie Clostridium difficile Dr Levent: Équipe opérationnelle en hygiène - référent en antibiothérapie. CHSA Dr Vasseur: Laboratoire.
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L’épidémie dans l’épidémie
Clostridium difficile
Dr Levent: Équipe opérationnelle en hygiène - référent en antibiothérapie. CHSA
Dr Vasseur: Laboratoire de biologie. CHSA
Dr Blanckaert: CCLIN Paris Nord
Dr Rémiens: CH Hautmont
PARIS CCLIN Paris Nord 06/11/2006
Epidémie de légionelloses
Epidémie d’A.baumannii VEB1
Epidémie de C.difficile O27
Plan
Physiopathologie des infections à C.difficile (ICD) et Schémas thérapeutiques
Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques. Mécanismes de résistance. Diagnostic bactériologique
Évolution épidémiologique. Mesures préventives et gestion d’une épidémie
A propos d’une expérience de terrain
Physiopathologie des infections à C.difficile (ICD) Diagnostic clinique Schémas thérapeutiques
Dr T.Levent-Unité d’hygiène, référent en antibiothérapie. CHSA
Clostridium difficile: c’est quoi? (1)
C’est une bactérie connue depuis longtemps
Elle vit dans l’environnement et est retrouvée dans le tube digestif chez 3% de porteurs en ville
Elle sécrète dans le tube digestif une ou plusieurs toxines responsables des symptômes
Elle est responsable de 15 à 25% des diarrhées survenant pendant ou après une traitement antibiotique (ATB à risque: clindamycine, céphalosporines, pénicillines)
Formes cliniques « spontanées » observées au cours de l’épidémie régionale
Elle peut être responsable de formes sévères ( 10%)
Clostridium difficile: c’est quoi? (2)
Elle peut être transmise à un patient à partir de l’environnement contaminé ou d’un autre patient atteint
Elle peut être à l’origine d’épidémies dans un établissement de santé
70% de ces infections sont nosocomiales, mais 30% sont communautaires
TT ATBLaxatifsChimiothérapiesLavements
Déséquilibre de la flore digestive
Implantation et prolifération de Cd favorisée
Relargage de toxines
Toxine A Toxine B
Réaction inflammatoire (afflux de polynucléaires-lamina propria)
Action cytotoxique sur la muqueuse digestive
Diarrhées, fausses membranes
TT ATB Déséquilibre de la flore digestive
Implantation et prolifération de Cd favorisée
Relargage de toxines
Toxine A Toxine B
Réaction inflammatoire (afflux de polynucléaires-lamina propria)
Action cytotoxique sur la muqueuse digestive
Diarrhées, fausses membranes
Attention !
Profils Toxine A Toxine B
Souches 1 + +
Souches 2 - +
Souches 3 - -
Le diagnostic clinique (1).
Une infection à C.difficile (ICD) doit être suspectée chez tout patient:
ayant reçu des ATB au cours des 8 dernières semaines (Fekety 1997)
Recommandations pour le traitement des ICD ( d’après [1])
1. Le traitement antibiotique doit être , si possible arrêté
2. Un traitement spécifique immédiat n’est pas recommandé
3. Lorsque le diagnostic de diarrhée à C.difficile est confirmé et qu’un traitement spécifique est indiqué, le métronidazole sera donné en priorité
4. Si le diagnostic de diarrhée à C.difficile est hautement probable et que le patient est gravement atteint, le métronidazole sera donné avant même la confirmation du diagnostic
5. La vancomycine per os sera réservée:
► Aux patients ne répondant pas au métronidazole
► Aux souche de Cd résistantes au métronidazole
► en cas d’allergie ou d’intolérance au métronidazole
► Aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 10 ans
► Aux formes graves
[1] Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridiun difficile-associated diarrhea and colitis. Am J Gastroenterology 1997 ;92:739-50.
Le traitement des ICD (6). Les autres traitements
La teicoplanine
Administration PO
Schéma thérapeutiques : 100-200 mg X 2/j aussi efficaces
Taux de rechute de 8% [De Lalla 1989 et 1992], chiffre non confirmé par une multicentique [Swedish CDAD Study Group 1994]
Le traitement des ICD (7). Les autres traitements
La Bacitracine
Bonne activité sur C.dfficile, mais résultats cliniques décevants
Taux de rechute 34% et éradication de C.difficile et de ses toxines dans moins de 50% des cas [Dudley 1986]
La rifampicine
Rifaximine (Johnson. Anaerobe Soc Am, 7.2006)
Le traitement des ICD (8). Les autres traitements
L’acide fucidique
Administration PO
Schéma thérapeutiques : 500 mg à 1g /j pendant 7 jours
Mais expérience clinique très limitée [Cronberg 1984]
Les résines échangeuses d’ions
cholestyramine, colestipol fixent les toxines sans modifier l’écologie locale
Efficacité clinique modérée (éradication de C.difficile et de ses toxines dans moins de 60% des cas [Kreutzer 1978, Tedeso 1979])
Le traitement des ICD (9). Les autres traitements
Les probiotiques
Permettrai la reconstitution de la flore digestive
Études Protocoles Conclusions
Surawicz 1989 Atcd multiples de CPM
Vanco (1g/j/10J) + S.boulardii (1g/j) pendant 30 jours
Rechute de 85%
McFarland 1993 Double aveugle (ATB standard vs ATB + S.boulardii)
Vanco ou Mtz + S.boulardii lors d’une première rechute
Récidive de 50%
Pas de ≠ pour un TT primaire
Le traitement des ICD (10). Les autres traitements
La sérothérapie
Existence d’un déficit immunitaire en IgG sériques anti-toxine A (étude pédiatrique chez des enfants en récidives) [Leung 1991].
Amélioration après injection de gammaglobulines riches en anticorps anti-toxines A
Le traitement des ICD (11). Chez l’enfant
Arrêt de l’antibiothérapie
Schémas thérapeutiques :
► métronidazole PO 35-50 mg/kg/j pendant 7-10 jours
► vancomycine PO 40 mg/kg/j pendant 7-10 jours
Intérêt d’une administration de S.boulardii pendant 15 jours [Buts 1993]
Le traitement des ICD (12).
Traiter l’ICD selon les schémas précédents
Remplacer les molécules initiales, si possibles par d’autres moins sélectives:
► Aminosides
► Glycopeptides
► Macrolides
► Linézolide
ICD et poursuite d’un traitement antibiotique indispensable
Traitement d’un premier épisode
Sévérité: légère à modérée
Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j
Vomissements Effets II du Flagyl
Flagyl IV 500mg X 3/j pendant 10 j
Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j
Cas très sévère (ileus, mégacôlon)
Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j
±
Flagyl IV 500mg X 3/j pendant 10 j
Traitement d’un premier épisode
Sévérité: légère à modérée
Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j
Échec initial: absence de réponse clinique évaluée au 4°- 5° jour
Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j
Récidives
Première récidive
Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j
Réponse au MTZ lors du premier épisode
Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j
Échec du MTZ lors du premier épisode
Deuxième récidive
Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j
Mesures prophylactiques .
1 g/j
Étude prospective randommisée en double aveugle
Moins de diarrhée dans le groupe traité (9,5% vs 22%, p< 0,01)
1.Traitement des porteurs sains: Non recommandé à l’heure actuelle
2. Administration de S.boulardi [Surawick 1989]
Le schéma thérapeutique paraît clair…
En fait, il ne semble pas optimum. En effet:
La durée du traitement pourrait être trop courte Une cure de consolidation pourrait être envisagé Les traitements séquentiels à dose dégressive sont à prohiber Taux de récidives: Flagyl 19% vs 4% pour vancocine (Aslam. Lancet 2005) Compte tenu des échecs sous Flagyl , un traitement d’emblée par vancomycine à dose correcte (2g/j) pourrait être préconisé
2. La bactériologie (1)
Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (1)
En pratique courante, les études de sensibilité sont rarement effectuées
En effet:
► les traitements habituels sont toujours efficaces (pour l’instant)
► ATBgramme standard (par diffusion en gélose) mal adapté aux anaérobies stricts
Rares études disponibles sur la fréquence des résistances
Janvier 2006: réunion de l’Europeen Centre for Disease Prevention and Control
Mars 2006: alerte des laboratoires de bactériologie (Nord-Pas de Calais) Avril 2006: alerte nationale de l’INVS Mai-juin 2006: mise en ligne et diffusion des recommandations
(diagnostic, surveillance, prévention et contrôle) RAISIN Fin Aout: diffusion des recommandations (CTNILS)+ circulaire
Actions mises en place dans les hôpitaux
Application des recommandations nationales
Détection rapide des cas
Non propagation de l’épidémie (isolement)
Réduction au maximum de la contamination de l’environnement du malade
Objectifs principaux
Diagnostic d’infection à C. difficile : devant la présence de toute diarrhée nosocomiale ou en cas d’iléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et d’hyperleucocytose (particulièrement chez les patients âgés (> à 65 ans) avec des antécédents de traitement antibiotique dans le mois précédent)
Recherche de toxine dans les selles Si positive
Coproculture (isolement de C. difficile) Si positive
Envoi de la souche au CNR
Le diagnostic
Explication de toutes les mesures de contrôle à toutes les personnes intervenant auprès des patients (cas suspects ou certains)
Recommandations aux visiteurs: hygiène des mains
Signalisation des précautions
Pas de transfert de malade symptomatique (sauf exception) Information aux médecin traitant
En cas d’épidémie ou de cas sévère:
Signalement interne (EOH)
Signalement externe DDASS et CCLIN
Mesures d’information
Maintien en chambre seule ou regroupement des malades (cas certains et probables). Limitation des déplacements des patients infectés
Hygiène des mains: lavage au savon doux puis friction avec SHA
Protections à usage unique (gants et surblouses à manches longues
Utilisation de matériel à usage unique ou dédié au patient (thermomètre, stéthoscope…)
Déchets souillés sous emballage clos et iomperméable
Mesures d’isolement pour les cas certains: précautions « contacts »
Bionettoyage Chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour (surfaces horizontales, poignées de porte, équipement réutilisés…)
Produit utilisé Nettoyage et désinfection à l’eau de Javel
Entretien des chambres
Nettoyage avec un produit détergent
Rinçage à l’eau
Désinfection des sols et des surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,5% diluée au 1/5°