Lentokoneen OH-BEX nokkatelineen Helsinki-Vantaan 26.8 · 2020. 6. 13. · Tutkintaryhmän johtajaksi nimitettiin liikennelentäjä Hannu Halonen ja jä- seneksi DI Tuomas Tuisku.

LentokoneenOH-BEXnokkatelineentoimintahäiriöHelsinki-Vantaanlentoasemalla26.8.2015

Tutkinnantunnus:L2015-02

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkia26.8.2015Helsinki-VantaanlentoasemallaBeechcraftKingAirC90-tyyppisellelentokoneelle,rekisteritunnukseltaanOH-BEX,tapahtuneennokkatelineentoimintahäiriöstäaiheutuneenonnettomuuden.TutkintaryhmänjohtajaksinimitettiinliikennelentäjäHannuHalonenjajä-seneksiDITuomasTuisku.TutkinnanjohtajanatoimijohtavatutkijaIsmoAaltonen.

OnnettomuudestailmoitettiinEuroopanlentoturvallisuusvirastolle(EASA)jaYhdysvaltojenturvallisuustutkintavirastolle(NTSB).NTSBnimesitutkintaanvaltuutetunedustajan.Onnettomuustutkintakeskuksentutkijattekivättapahtumapaikallapaikkatutkinnanjalento-koneenvaurioidentarkastelun.Tapahtumapaikkajalentokoneenvauriotvalokuvattiin.Rik-koutunutosairrotettiinnokkalaskutelineestäjatoimitettiinNTSB:ntutkittavaksi.Turvallisuustutkinnassaselvitetääntapahtumienkulku,syytjaseurauksetsekätehdytpelas-tustoimetjaviranomaistentoiminta.Tutkinnassaselvitetäänerityisesti,onkoturvallisuusotetturiittävästihuomioononnettomuuteenjohtaneessatoiminnassasekäonnettomuudentaivaaranaiheuttajinataikkakohteinaolleidenlaitteidenjarakenteidensuunnittelussa,val-mistuksessa,rakentamisessajakäytössä.Lisäksiselvitetään,onkojohtamis-,valvonta-jatar-kastustoimintaasianmukaisestijärjestettyjahoidettu.Tarvittaessaonmyösselvitettävämahdollisetpuutteetturvallisuuttajaviranomaisiakoskevissasäädöksissäjamääräyksissä.

Tutkintaselostussisältääselostuksenonnettomuudenkulusta,onnettomuuteenjohtaneistatekijöistäjaonnettomuudenseurauksistasekäasianomaisilleviranomaisillejamuilletoimi-joilleosoitetutturvallisuussuosituksetsellaisiksitoimenpiteiksi,jotkaovattarpeenyleisenturvallisuudenlisäämiseksi,uusienonnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäisemiseksi,va-hinkojentorjumiseksisekäpelastus-jamuidenviranomaistentoiminnantehostamiseksi.

Ennentutkintaselostuksenvalmistumistavarataanonnettomuuteenosallisillesekätutkitta-vanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilletilaisuuslausuamielipiteen-sätutkintaselostuksenluonnoksesta.Yhteenvetolausunnoistasisällytetääntutkintaselostuk-seen.Tutkintaselokseeneikuitenkaansisällytetäyksityishenkilöidenantamialausuntoja.

Tutkintaselostus,tiivistelmäjaliitteetonjulkaistuOTKESinverkkosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi.

Tutkinnantunnus:L2015-02 Kannenkuva:OTKESTutkintaselostus6/2016ISBN:978-951-836-475-0(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELO

ALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 TAPAHTUMATJATUTKIMUKSET....................................................................................................................4

1.1 Tapahtumalennonkulku..............................................................................................................................41.2 Vahingot...............................................................................................................................................................41.3 Henkilöstö...........................................................................................................................................................41.4 Ilma-alus...............................................................................................................................................................5

1.4.1 Laskutelinejärjestelmänkuvaus......................................................................................................51.5 Sää...........................................................................................................................................................................71.6 Tapahtumapaikanjalentokoneentarkastus......................................................................................71.7 Lääketieteellisettutkimukset....................................................................................................................71.8 Pelastustoimintajapelastumisnäkökohdat........................................................................................71.9 Yksityiskohtaisettutkimukset...................................................................................................................7

1.9.1 Laskutelineenkäyttölaitteenhistoria........................................................................................101.9.2 Huoltovaatimukset..............................................................................................................................101.9.3 Muutaoperointiinliittyen...............................................................................................................11

1.10 Organisaatiotjajohtaminen................................................................................................................112 ANALYYSI...................................................................................................................................................................12

2.1 Onnettomuudenanalysointi....................................................................................................................122.2 Laskutelineentoimintahäiriö..................................................................................................................122.3 Kierteidenkulumiseenjairtileikkautumiseenmahdollisestivaikuttaneitatekijöitä122.4 Kierteidenkulumisenseuranta..............................................................................................................132.5 Turvallisuusjohtamisenanalysointi....................................................................................................14

3 JOHTOPÄÄTÖKSET................................................................................................................................................153.1 Toteamukset....................................................................................................................................................153.2 Onnettomuudensyyt...................................................................................................................................16

4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET........................................................................................................................174.1 Toteutetuttoimenpiteet............................................................................................................................174.2 Turvallisuussuositukset.............................................................................................................................17

4.2.1 Nokkatelineenkäyttölaitteenliikeruuvinvälystarkastusvälinlyhentäminen.......17LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................18

Liite1. Accimap-kaavio.

4

1 TAPAHTUMATJATUTKIMUKSET

1.1 TapahtumalennonkulkuScanwingsOy:noperoimaBeechcraftKingAirC90-tyyppinenlentokone,rekisteritunnuksel-taanOH-BEX,lähtirahtilennolleHelsinki-VantaanlentoasemaltaRuotsinÖrebrohon26.8.2015.Lentokoneessaolikahdenhengenmiehistöjarahtinaneljänoin30kgpainoistalääkeaineitasisältävääsäiliötä.Lentokoneessaeiollutmiehistönlisäksimuitahenkilöitä.

Lentoonlähtötapahtuikiitotieltä22vasenkello07.30.Valitessaanlaskutelineenlentoonläh-dönjälkeenylös,kuulivatohjaajatnokkalaskutelineensuunnastanormaalistapoikkeavanru-sahduksen.Laskutelineenvalintavipuunjäipalamaanmerkkivalo,jokaosoitti,ettälaskutelineeiolluttullutnormaalistiylös.

Ohjaajatvalitsivatlaskutelineentakaisinalas,jolloinpäälaskutelineetlukittuivatnormaalistiala-asentoon,muttanokkatelineenvihreäalaslukittumistaosoittavamerkkivaloeisyttynyt.Ohjaajattestasivatnokkatelineenasennonilmaisimenmerkkilampunolevankunnossa.Tämänjälkeenohjaajattotesivat,ettälaskutelineessäolevanteknisenviantakiaonpalattavatakaisinHelsinki-Vantaalle.

Ohjaajatpyysivätlennonjohdoltalupaanousta3000jalankorkeuteenjatkotoimenpiteitävar-ten.LennonjohtoselvittiOH-BEX:nlentoasemanpohjoispuolelle3000jalankorkeuteen.Siir-ryttyäänselvitetyllealueelle,ohjaajatyrittivätottaalaskutelineenalasvaramenetelmällä.Nokkatelineeikuitenkaanlukittunutalasvaramenetelmälläkään.Tämänjälkeenohjaajatpäättivätvalmistautualaskeutumiseentiedostaen,ettänokkalaskutelinetodennäköisestipet-täälaskunaikana.Ohjaajatkertasivathätätoimenpiteetlaskeuduttaessatilanteessa,jolloinnokkalaskutelineeiolelukittunaalas.Senjälkeenhelensivätmatalallalennonjohdonohi,jolloinlennonjohtajatnäkivätjavahvistivatnokkatelineenolevanulkona,muttaeinormaalissa,lukitussaala-asennossa.

Laskeutuminensuoritettiinkiitotielle15kello08.35.Ohjaajatpitivätnokkalaskutelineenil-massamahdollisimmanpitkäänjalaskivatsenkevyestimaahan.Nokkaliukuimaassanoin500metriäennenlentokoneenpysähtymistä.Maakosketuksenjälkeenohjaajatlepuuttivatpotkuritjakytkivätsähkötpoishätätoimenpidelistanohjeidenmukaisesti.Lisäksiohjaajatsulkivatpolttoainehanatvaikkatätätoimenpidettäeihätätoimenpidelistassaole.Lentoko-neenpysähdyttyäohjaajatpoistuivatkoneestanormaalistiovienkautta.

Lentoasemanpelastustoimiolivalmiudessakiitotienläheisyydessäkoneenlaskeutumisenaikana.

1.2 VahingotLentokonevaurioituihuomattavasti.Nokkajanokkalaskutelineenluukutvaurioituivatsekäpotkurittaittuivattaaksepäin.Vaurioteivätulottuneetkoneenohjaamoontaimuihinsisäti-loihin.Henkilövahinkojaeisyntynyt.

1.3 HenkilöstöOhjaajienlentotehtäväänvaadittavatluokka-jatyyppikelpoisuudetsekälääketieteellisetkel-poisuudetolivatvoimassa.

5

Päällikönlentokokemuskaikillalentokonetyypeilläolinoin4750tuntiajakyseisellälento-konetyypillänoin1250tuntia.

Perämiehenlentokokemuskaikillalentokonetyypeilläoli530tuntiajakyseisellälento-konetyypillä54tuntia.

1.4 Ilma-alusBeechcraftKingAirC90onkokometallinenalatasoinenkahdellaPratt&WhitneyPT6A-21-potkuriturbiinimoottorillavarustettulentokone.LentokoneenvalmistajaonBeechAircraftCorporation1Yhdysvalloissa.KingAir-lentokonetyypinensimmäistenversioidentuotantoalkoi1964.LentokonetyyppionsertifioituCAR3jaeräidenFARPart23kohtienmukaisestinormaaliinlentokategoriaanyhdenohjaajanmiehistöllä,näkö-jamittarilentosääntöjenmu-kaiseentoimintaan,jalentämiseenjäätävissäolosuhteissa.

Kyseessäolevanlentokoneyksilön,rekisteritunnusOH-BEX,valmistusvuosion1981sarjanu-merollaLJ-978.Lentokoneessaonkäytettävästäversiostariippuenpaikatkorkeintaan8mat-kustajallekahdenohjaajanlisäksi.Lentokoneenmaksimilentoonlähtömassaon4762kg.OmistajajakäyttäjäonScanwingsOy.Lentokonettakoskevatlentotoimintaanvaadittavattodistuksetjaasiakirjatolivatvoimassa.Lentokoneolihuollettuvoimassaolevienhuoltovaatimustenmukaisestijaseolilentokelpoi-nenennenvauriota.

Lentokoneenmassajamassakeskiöolivatsallituissarajoissa.

1.4.1 LaskutelinejärjestelmänkuvausLentokoneenlaskutelinejärjestelmäkoostuunokkatelineestäjakahdestapäätelineestä,jotkakaikkiovatsisäänkäännettäviä.Järjestelmäonsähkömoottorikäyttöinenmekaaninenjärjes-telmä.Sähköhäiriönvaraltalaskutelineetvoidaanottaaulosmanuaalisesti.

Normaalitoiminnassajärjestelmääkäytetäänohjaamossasijaitsevastavalintavivusta.Valintakäynnistääsähkömoottorin,joltakäyttövoimavälittyytelinettäliikuttavallekierteisiinperus-tuvallekäyttölaitteelle(actuator)(Kuva1).Nokkatelineentapauksessakäyttölaitteenko-koonpanoonkuuluvatkäyttöpyörästö(pinion),liikeruuvi(screwassembly)jamutteriosa(nutassembly),jotkavälittävätkäyttöpyörästönpyörivänliikkeenvetäväksitaityöntäväksivoi-maksitelineenliikuttamiseksisisääntaiulos(Kuva2).

Varamenetelmänäsähköhäiriötilanteessataisähkömoottorinrikkoutuessakaikkilaskuteli-neetvoidaanottaaulosmanuaalisestikäsikahvanjasiihenkytketynräikkämekanisminavulla.Räikkämekanismiliikuttaasamojatelineidenkäyttölaitteita,joitasähkömoottorikäyttäisi.Käyttölaitteenrikkoutuessavaramenetelmälläeiolemahdollistaottaakyseistätelinettäulosjasaadalukkiutumaanlaskeutumistavarten.Laskutelinejärjestelmääneikuuluns.alalukkoa,jokalukitsisitelineenala-asentoon.Käyttölaitevarmistaatelineenpysymisenasennossaan.Kaikillekolmellelaskutelineelleonomakäyttölaitteensa.

1NykyisinBeechcraftCorporation,edellinennimiHawkerBeechcraftCorporation

6

Kuva1. Laskutelinejärjestelmä(sähkökäyttöinen).Punaisellaonosoitettunokkalaskutelineenkäyt-

tölaite.(Lähde:FlightSafetyInternational)

Kuva2. Nokkalaskutelineenliikeruuviinperustuvankäyttölaitteenkokoonpanokuva.(Lähde:Haw-

kerBeechcraftCorporation)

1.Haarukka(Clevis),kiinnittyylaskutelinee-seen

8.Liikeruuvi(Screwassembly),ruuvikierresisällä

9.Mutteriosa(Nutassembly),mutterikierresisällä

15.Käyttöpyörästö(Pinion)

SähkömoottorijakytkinNokkalaskutelineenkäyttölaite(actuator).Laitteeseenkuuluuliikeruuvijamutteriosasekäkäyttö-pyörästö

Käsikahvatelineidenulosottamiseksimanuaalisestiräikkämekanismiapumppaamalla.Kahvankäyttämi-nenkytkeesähkömoottorinirtimekanismista.

7

1.5 SääTapahtumahetkelläHelsinki-Vantaanlentoasemallavallitsivatnäkölentosääolosuhteet(VMC).

Määräaikainenlentosääsanoma(Metar),Helsinki-Vantaanlentoasemaklo08.20:Tuuli060astetta4solmua,näkyvyysyli10km.Pilvet,vähänpilviä1000jalkaa(300m)jalähespilvistä9000jalkaa(2750m).Lämpötila19astettajakastepiste16astetta.QNH21009hPa.

1.6 TapahtumapaikanjalentokoneentarkastusSaavuttuaantapahtumapaikalleOnnettomuustutkintakeskuksentutkijattekivätpaikkatut-kinnanjatarkastivatsekävalokuvasivatlentokoneenvauriot.

TutkintaryhmävierailiScanwingsOy:ssätutustuenyhtiöntoimintaanjahuoltotoimintaohjeis-tukseen.Lisäksitutkintaryhmätarkastelilentokoneenvaurioitajatutustuirahtilennollakäy-tettäviinlääkesäiliöihinsekäniidenkiinnityksiin.

1.7 LääketieteellisettutkimuksetPoliisitekiohjaajilletapahtumapaikallaalkoholitestin,jonkatulosolinollapromillea.

1.8 PelastustoimintajapelastumisnäkökohdatHelsinki-Vantaanpelastustoimisailennonjohdoltatiedonlento-onnettomuusvaarastajape-lastustoimiolikiitotienläheisyydessävarmistamassalentokoneenlaskun.Kiitotietäeivoi-massaolevanohjeistuksenmukaanvaahdotettuennenlentokoneenlaskeutumista.Tulipaloaeisyttynyt.Ensihoitohenkilöstövarmistiohjaajienvoinnin.

1.9 YksityiskohtaisettutkimuksetKonesiirrettiinyrityksenkäyttämäänlentokonehalliinHelsinki-Vantaanlentokentällätekni-siätutkimuksiavarten.Vianpaikallistamiseksinokkalaskutelineenkäyttölaite(kuva2)irro-tettiinmekaanikkojentoimestaOnnettomuustutkintakeskuksentutkijoidenläsnäollessa.Alustavissatutkimuksissavikapaikallistettiinkäyttölaitteestapuuttuviinkierteisiin.

TarkastelunjälkeenosapakattiinjalähetettiinanalysoitavaksiYhdysvaltojenturvallisuustut-kintaviranomaisenNTSB3:nmateriaalilaboratorioonyksityiskohtaisiatutkimuksiavarten4.9.2015.Lopullinenraporttianalyyseineenvastaanotettiin29.4.2016.NTSB:lläkäyttölaiteolipurettuosiinjalisäksimutterikokoonpano(nutassembly)olisahattuhalkipituussuunnassakierteidentarkempaaanalyysiävarten.Tutkimuksissaolikäytettyvi-suaalisenhavainnoinninlisäksimuunmuassamikroskooppia,pyyhkäisyelektronimikro-skooppia(SEMjaEDS)jainfrapunaspektroskopiaa(FTIR)aine-jamateriaalimäärityksiin4.

Raportinmukaankäyttölaitteensisälläolinormaaliltavaikuttavamäärävoitelurasvaa(kuva3).Analyysiinkuuluispektrimittaus(FTIR-menetelmä)kahdellerasvanäytteellejatuloksiaverrattiinyleisimpiinvoitelurasvatuotteisiin.Spektrijarasvanvärivastasivatlentokoneiden

2Korkeusmittarinpaineasetus(hPa),jollamäärätäänkorkeuskeskimääräisestämerenpinnasta3NationalTransportSafetyBoard4SEM,ScanningElectronMicroscope;EDS,EnergyDispersiveX-raySpectroscopy;FTIR,FourierTransformInfraredSpec-

trometer

8

rakenteidenvoitelussayleisestikäytettyälaatua,Aeroshell645,jokaonhyväksyttystandardinMIL-G-21164Dmukaisesti.Rasvanseastalöytyinokipartikkeleitajahiemanvettä.Kuitenkaankierteidenkäytönaikaistakulumistaindikoiviapronssihiukkasiaeinäistäkahdestanäytteestälöytynyt.Liikeruuvinteräskierteistälöytyilisäksihiemanhiekkapartikkeleita.

Kuva3. Käyttölaitteenmutterikokoonpano(kuvassa2numerolla9osoitettu)aukisahattuna.

Tummaaineputkensisälläonvoitelurasvaa.Puhdistuksenjälkeenalumiinipronssiosanlä-hikuvassanähdäänkierteidenolleenkuluneetennenirtileikkautumista.(Kuvat:NTSB,Ma-terialsLaboratoryReportNo.16-020B)

OsanSuomeenpalauttamisenjälkeentutkimuksiajatkettiinOnnettomuustutkintakeskukses-sa.Liikeruuvinvaippaleikattiinaukikokoruuvikierteentarkastamiseksi(Kuva4).Aivanruu-viosantyvestälöytyisakeaavoitelurasvaajapronssihiukkasia.Rasvassaerottuikerrostumia,jotkaerottuivatmyösväriltään.Aivantyvenruuvikierteidennotkoissaolivähäinenmääräpunaistarasvalaatua,jokaviittaasiihen,ettäpuhdistuksestahuolimattauudenvoitelurasvanalleonjäänytvanhaarasvaa.Rasvapesunmyötäruuvintyvestälöytyivätmyösirtileikkautuneetkierteet.Kierteetolivatosinmurtuneetpalasiksijaosinsäilyneetnauhamaisena(Kuva5).Leikkautuneenkierteenmurtopinnanleveydeksimitattiinnoin0,4mm.Tämävastaatyvenmurtopintaapronssisessamutteriosassa(Kuva3).

NTSB:nraportinjaOnnettomuustutkintakeskuksentutkimustenperusteellavoidaannäinol-lentodeta,ettäliikeruuvinmutterikokoonpanon(Kuva3lähikuva)mutterikierreonleikkau-tunutirtijaennenleikkautumistaankierteetovatolleethuomattavankuluneet.Muiltaosin,käyttölaite,mukaanlukienkäyttöpyörästölaakereineen,vaikuttitoimintakuntoiseltanormaa-likäyttökuluminenhuomioiden.

5AeroshellGrease64(MIL-G-21164Dhyväksytty)onkorvannutAeroshell33MStuotteen.64onsamarasvalaatukuinyhä

myösvalmistettavaAeroshell33(MIL-PRF-23827CTyyppi1hyväksytty),muttasiihenonlisättymolybdeenidisulfidia.Molybdeenidisulfidionkiinteävoiteluaine,jokaparantaakuormituksenkestoa.Aeroshell64onväriltääntummanhar-maatajaAeroshell33vihreää.

9

Kuva4. Käyttölaitteenruuviosankuorileikattiinauki.Aivanruuvintyvessäolisaostunuttavoitelu-

rasvaajapronssihiukkasia.Rasvanseastaerottuierivärisiäkerrostumia.Alimpanamyösväriltäänpunaistarasvaapienimäärä.(Kuva:Onnettomuustutkintakeskus)

Kuva5. Rasvapesunjälkeenaivanruuviosantyvestälöytyivätmutteriosastairtileikkautuneet

pronssikierteet.Mutterikierteenmurtopinnanleveydeksimitattiinnoin0,4mm,jokavastaakuvassa3erottuvaamurtopintaa.(Kuva:Onnettomuustutkintakeskus)

10

1.9.1 LaskutelineenkäyttölaitteenhistoriaDokumentaationmukaankäyttölaite(P/N50-820208-5,S/N416639)onvaltuutetunhuolto-organisaationperuskorjaamaosa.PeruskorjausonsuoritettuAirspaceTurbineRotables,Inc.6yrityksessäYhdysvalloissa24.6.2013jatarkistuksenjälkeenkelpoisuustodistusallekirjoitettupäivämäärällä5.8.2013.TämänjälkeenosaonInternationalAirspare,Inc.välityksellätoimi-tettuSuomeenScanwingsOy:lle.Huoltotodisteenmukaanosaonperushuollettujasertifioituvalmistajanohjeiden(CMMrevB6,2011jaSCMMrev1,2008)mukaisesti.Perushuoltoonkuuluipurku,NDT-tarkastus7jalopuksivälystarkistus(endplay).Välyksetolivattuolloin0,003in-0,004in(0,08mm-0,10mm).

ScanwingsOytekiosallenormaaliintapaanvastaanottotarkistuksen,johonkuuluiasiakirjojenjahuoltajankelpoisuudentoteaminen.Mikälieioleperusteltuasyytäepäillähuoltoasiakirjo-jenjaosantosiasiallistavastaavuutta,eivälystenmittaaminenvarmuudenvuoksikuuluvaa-timuksiin.Osaasennettiinkoneeseen6.9.2013.

Käyttölaitteellesuoritettiinylimääräinenvälystarkistus22.10.2014.Tarkistustehtiin,jottaosanhuoltojaksosaadaanjatkossaerääntymäänsamaanaikaankoneenpäälaskutelineidenvastaavienjaksojenkanssahuoltotyönsujuvoittamiseksi.Välysolituolloin0,015in(0,38mm),jokaonhyväksymisrajan(ks.Taulukko1)sisällä.

Pvm Käyttö-

laitteenlaskulkm(cycle)

Käyttölait-teen-kalenteri-aika(TSO)

Toimenpide Koneenlaskut(A/Ccycle)

Välys8

[in]

24.06.2013 0 0 Peruskorjaus(AerospaceTurbineRotable,Inc)

Välyskorjauksenjälkeensaaollaenintään0,010in(0,254mm)

05.08.2013 Tarkistusjakelpoisuustodistus(AerospaceTurbineRotable,Inc)

0,003in(0,076mm)

06.09.2013 Toimitusvälittäjältä(Airspare,Inc).Vastaanot-totarkastusjaasennuskoneeseen(ScanwingsOy)

11186

0,003in(0,076mm)

22.10.2014 473 Välystarkistus(ScanwingsOy) 11659 0,015in(0,381mm)

26.08.2015 906 Kierteetpettävätlennolla 12092

1000tai 30kk Voitelujavälystarkistussuoritettava.

kriteeritvälyksellealle0,016in:OK0,016in-0,018in:tarkastus200laskunvälein0,018intaienemmän:vaihdettavauuteen

8000tai 6v Peruskorjausjakso

Taulukko1. Käyttölaitteen(P/N50-820208-5,S/N416639)historiaperuskorjauksestaalkaen.

1.9.2 HuoltovaatimuksetEnnenvuotta2010valmistajanHawkerBeechcrafthuoltovaatimukseteivätsisältäneetliike-ruvinvoiteluaperuskorjausjaksonaikana.Vuonna2010Yhdysvalloissasattuitämänraportintapaustavastaavaonnettomuus9,jossanokkalaskutelineenliikeruuvinkierteetpettivätpe-

6FAARepairStationNr.NV2R045L;EASACertNr.EASA.145.4033.7Non-DestcrutiveTesting,rikkomatonaineenkoetus8Välyksellä(totalendplay)tarkoitetaanruuvi-jamutteriosanvälistäaksiaalistaväljyyttä.9NTSB:IDCEN10LA302,BeechC90,FortWorth,Texas,3.6.2010

11

ruskorjausjaksonensimmäisenviidenneksenkuluessa.NTSB:ntutkinnanjavalmistajanana-lyysinperusteellatodettiinjuurisyyksiliikeruuvinpettäminenpuutteellisenkäytönaikainenvoitelunseurauksena.HawkerBeechcraftmuuttitämänjälkeenKingAirinhuoltovaatimustasisältämäänvoiteluvaatimuksenliikeruuvi-jamutterikokoonpanolle1000laskuntai30kkjaksolla,kumpituleevastaanensin.

Voiteluvaatimuksenlisäksisamallajaksolla(1000laskua/30kk)onjoennestäänvälystar-kastusvaatimus.Huolto-ohjeenmukaisesti,mikälivälysonalle0,016in,voidaanosaasentaatakaisinlentokoneenjajatkaatoimintaanormaaliintapaan.Välyksenollessa0,016–0,018in,osankäyttöävoidaanjatkaamuttaosalleontehtävävälystarkistus200laskeutumisenvälein.Kunvälysonkasvanutarvoon0,018intaiyliosaeiolelentokelpoinenjatuleetoimittaape-ruskorjaukseentaikorvatauudella.Käyttölaitteenperuskorjausjaksoon8000laskuatai6vuotta,kumpituleevastaanensin.

HawkerBeechcraftinhuolto-ohjeedellyttää,ettävoiteluunonkäytettäväMIL-G-21164(taiMIL-PRF-10924)spesifikaationtäyttäväävoitelurasvaa.TapauksessakäytettyAeroshell6410soveltuukäytettäväksiedellytetynspesifikaationkohteissa.Huolto-ohjeen11mukaanmutte-riosantilavuudestapuolettuleetäyttäävoitelurasvalla.LentokoneeseenOH-BEXasennetunkäyttölaitteenhuoltojaksoeiollutvieläehtinyttäyttyä,jotenperuskorjauksenjälkeensilleeivieläolluttehtykäytönaikaistarasvausta.

1.9.3 MuutaoperointiinliittyenKoneyksilöäkäytetäänkaupallistenlentojenlisäksilentäjienkoulutukseentyyppikursseilla.Kurssinlento-ohjelmaankuuluutelineenvaraulosottomenetelmänkäyttökoulutus.Ulosottoaharjoitellaankoulutuksessayhdenkerranoppilastakohden.

1.10 OrganisaatiotjajohtaminenScanwingsOyonvuonna1977perustettusuomalainenliikelentoyhtiö.YhtiölläonkäytössäänkolmeBeechcraftKingAirC90-potkuriturbiinikonettajayksiCessnaC525A-suihkukone.Yhtiöoperoiliike-,mittaus-,ambulanssi-jarahtilentoja.Lisäksiyhtiötarjoaaoperointi-jahuoltopalveluja.Yhtiölläonilmailuviranomaisenhyväksymälaatu-jaturvallisuudenhallintajärjestelmä.

10AeroshellGrease64(MIL-G-21164Dhyväksytty)onkorvannutAeroshell33MStuotteen.64onsamarasvalaatukuinyhä

myösvalmistettavaAeroshell33(MIL-PRF-23827CTyyppi1hyväksytty),muttasiihenonlisättymolybdeenidisulfidia.Molybdeenidisulfidionkiinteävoiteluaine,jokaparantaakuormituksenkestoa.Aeroshell64onväriltääntummanhar-maatajaAeroshell33vihreää.

11ComponentMaintenanceManual32-20-00;HawkerBeechcraftCorporation,KingAirSeries.

12

2 ANALYYSI

2.1 OnnettomuudenanalysointiLentoonlähdönjälkeenohjaajienhavaittua,ettänokkatelineeitullutnormaalistiyläasentoon,hetoimivatlentokoneenohjeistuksenmukaisesti.Valittuaanlaskutelineenuudelleenalas,ohjaajattotesivat,ettäpäätelineetlukittuivatnormaalisti,muttanokkatelineenvihreämerk-kivaloeisyttynytjalaskutelineenliikkeestäilmoittava”Gearintransit”merkkivalojäipala-maan.

Lentokoneentarkastuslistanmukaisestiohjaajatvalitsivatlaskutelineenuudelleenylös.Pää-telineenvihreätmerkkivalotsammuivat,mutta”Gearintransit”merkkivalojäiedelleenpa-lamaan.Tämänperusteellaohjaajatolettivatpäätelineidentoimivannormaalisti,muttanok-katelineenjäävänväliasentoon.Tämänjälkeenohjaajatvalitsivatlaskutelineenala-asentoonjatekivätjatkotoimenpiteetlen-tokoneenohjeistuksenmukaisesti.Ohjaajattotesivat,ettähätätoimenpideohjeissa,jotkakos-kevatlaskeutumistanokkalaskutelineylhäällä,eiedellytetämoottorienpolttoainehanojensulkemista.Hanojensulkeminenmainitaanerillisessä,pakkolaskuakoskevassatoimenpidelis-tassa.Ohjaajatlisäsivättoimenpiteisiinsäpolttoainehanojensulkemisen.Laskeutuminenonnistuihyvinvallitsevassasäässäjakoneenvauriotjäivätmahdollisimmanvähäiseksi.Ohjaajattoimivatlaskuasuorittaessaansuunnitellustiohjeistuksenmukaisestijalisäksisulkivatpolttoainehanatvähentääkseentulipalonsyttymisenriskiä.Lentoasemanpe-lastuspalveluntehtäväksijäivarmistaa,etteitulipaloasyttynyteikämuutapelastustarvettaollut.

2.2 LaskutelineentoimintahäiriöNokkalaskutelineentoimintahäiriöjohtuitelineenkäyttölaitteenvaurioitumisesta,kunliike-ruuvinmutteriosanloppuunkuluneetkierteetleikkautuivatirtilaskutelinettäsisäänotettaes-sa.Telineenkäyttölaite,jonkaperuskorjausjaksoonlähtökohtaisesti8000laskuatai6vuotta(kumpituleevastaanaiemmin),vaurioituinytvainnoin900laskeutumistaedellisenperus-korjauksenjälkeen.

Peruskorjausjaksonlisäksiosalleonhuoltovaatimusvälystarkistuksesta(endplaycheck),javoiteluvaatimusjaksolla1000laskuatai30kuukautta,kumpitoteutuuaiemmin.Tarkistus-javoiteluvaatimuseisiisehtinyttäyttyä,kunkierteetpettivät.

2.3 Kierteidenkulumiseenjairtileikkautumiseenmahdollisestivaikuttaneitatekijöitä

Materiaalilaboratoriossatehdynanalyysinperusteellaliikeruuvinsisälläonollutnormaaliltavaikuttavamäärävoitelurasvaa.Tämäkäviilmi,kunliikeruuvinmutteriosasahattiinpituus-suunnassaanhalki.Huolto-ohjeistuksen12mukaisestiputkimainenmutteriosa(kuva2,nro9)täytetäänpuoliväliinsaakkavoitelurasvalla.

NTSB:nkahdellemutteriosastaotetullerasvanäytteelletehdyissäanalyyseissäeilöytynytku-luttaviaainesosia,kutenhiekkaataimetallihiukkasia,ainoastaanvähäinenmääränokea.Ras-12ComponentMaintenanceManual32-20-00jaAircraftMaintenanceManual32-30-07;HawkerBeechcraftCorporation,King

AirSeries.

13

vanäytteistäeimyöskäänraportoitulöytyneenalumiinipronssihiutaleita,jotkaolisivatindi-koineetkäytönaikaistakierteidenkulumista.

Onnettomuustutkintakeskuksentoimestatehdyissäjatkotutkimuksissaruuviosantyvestälöytyivaipanirrottamisenjälkeensakeaavoitelurasvaa,jossaolimetallihiukkasia.

SpektrianalyysinmukaankäytettyrasvavastasiAeroshell64laatua.Rasvanvanhenemisestaeiollutspektrissäolennaisiamerkkejä,jotenlisäaineidentehokkuudenvoidaanolettaaolleennormaalillatasolla.

Vaikkavoitelurasvaaolisiollutohjeistuksenmukainenmäärämutteriosansisällä,onmahdol-lista,ettäruuviosanruuvikierteenvoitelueioletasaistajaajankuluessariittäväntehokastaruuvintyviosassa.Käyttölaitteenasentoonsellainen,ettämutteriosarasvoineenonpysty-suunnassaalimpanajaruuvintyvipuolestaanylimpänä.Nokkalaskutelineenkäyttölaiteolikuulemistenperusteellaasennettuoikeinohjeenmukaises-tipaikalleen.Tätätukeese,ettäanalyysissäeilöytynytmerkkejä,joitaolisivoinutsyntyäesi-merkiksiväärästäasennuskulmasta.Lisäksitelinekoekäytetäänhuollonpäätteeksiajamallaääriasentoihinsa.

Kuulemistenjahuoltohistorianperusteellakoneellaeioletehtytarkastusrajanylittäviä”ko-via”laskuja.Myöskäänsallittujatelinekäyttönopeuksia(VLO/VLE)eioleraportoituylitetyn.

Konettakäytetääntyyppikoulukseen,johonsisältyymyöslaskutelineidenulosottovaramene-telmällä.Osanelinikälasketaankuitenkinkoneenlaskeutumisista,mikäeisiisvastaatarkal-leentosiasiallistaulosottojenlukumäärää.Lisäksihuollonyhteydessätehdäänkoekäyttöjätelineelle.Kaikkiaannäidenvaikutusjääkuitenkinmarginaaliseksisuhteessahuoltojaksoon.Lisäksikäsikahvanpumppauslopetetaan,kunkaikkientelineidenvihreätmerkkivalotovatsyttyneet,kutentoimintakäsikirjassa13varoitetaan.

2.4 KierteidenkulumisenseurantaAerospaceTurbineRotable,Inctarkastuspöytäkirjanmukaanvälysoliperuskorjauksenjäl-keen0,003-0,004in(0,076-0,101mm),jollaisessakunnossaosasertifioitiinjatoimitettiinSuomeenlentokoneeseenasennettavaksi.Peruskorjauksen14jälkeenvälyssaaollaenimmil-lään0,010in(0,254mm).Käyttöhuoltoonliittyvässämääräaikaisessavälystarkistuksessa15,käyttölaitevoidaanpalaut-taakäyttöön,mikäliliikeruuvinvälys(totalendplay)onalle0,016in(0,406mm).Välyksenollessa0,016in-0,018in,käyttöävoidaanjatkaamuttaliikeruuvinkuntoaonseurattavati-hennetyllätarkistusvälillämittaamallavälys200laskeutumisenvälein.Kunvälyson0,018in(0,457mm)taienemmänosaaeisaakäyttäävaanseonperuskorjattavataikorvattavauudel-la.

Operaattorintekemässäylimääräisessävälystarkistuksessa(Taulukko1)välyksenarvoksimitattiin0,015in(0,381).Vaikkaarvooliedelleenhyväksymisrajansisällä,kuluminenonol-lutpoikkeuksellisennopeaakuluneiden473laskeutumisenaikana.Lisätarkastusvaatimusalittuivain0,001in(0,025mm).Kulumisnopeudestaolisituolloinollutpääteltävissä,etteiliikeruuvitulekestämäänhyväksyttävissärajoissaseuraavaa527laskeutumistaseuraavaanmääräaikaiseentarkistukseen.Operaattoritekivälystarkastuksenhuolto-ohjeenmukaisesti.

13OperationalManualPartB:3.11.5.2Landinggearmanualextension.14ManufacturerComponentMaintenanceManual32-31-03(P/N50-820208);HawkerBeechcraftCorporation15AircraftMaintenanceManual32-30-07-601;HawkerBeechcraftCorporation,KingAirSeries.

14

Kunkierrelopultaleikkautuiirti,tyvipaksuuttaolijäljellävainnoin0,016in(0,4mm),jokaonallakolmasosaalkuperäisestäkierteentyvipaksuudesta(kuva6).

Kuva6. Liikeruuvissakäytettytrapetsikierre.Vasemmallaonesitettynormaalikuntoinenkierre.

Oikeallatilanne,jossateräksinenruuvikierreonkuluttanutpehmeämmänpronssikierteenvainnoin0,4mmpaksuiseksityvestämitattuna,jolloinjäljelläolevakierreeilopultaenääkestänytvälitettyävoimaajaleikkautuiirti.(Grafiikka:Onnettomuustutkintakeskus)

Tämäntyyppiselleliikeruuvilleonominaistakäytönaikainenkuluminenvoitelustahuolimat-ta16,jonkavuoksivälystarkastusonmukanahuolto-ohjelmassa.Voiteluntehokkuuteen,ruu-vinpintojenväliseenkitkaanjasitenkierteidenkulumiseenvaikuttaaeritekijöitä,joihinvai-kuttaminenvoiollahankalaa.Kulumisestasaadaanarvioepäsuorastivälystämittaamalla.Toisaaltaaiemmissakinturvallisuustutkinnoissa17ontodettu,ettävälyksenmittaamiseenjamittaustuloksenluotettavuuteenvoisisältyäepätarkkuuksia.Liiallinenkuluminenonmahdollistahavaitatiheämminsuoritettavallavälystarkastuksella.Ottaenhuomioon,ettätarkastusontoimenpiteenävarsinyksinkertainenjaresurssiennäkö-kulmastanopeahkosuorittaa,voidaantarkastusvälinlyhentämistäpitääperusteltunakeinonavastaavanonnettomuudenehkäisemiseksi.Lisäksivälysmittauksensuorittamiseenliittyvätepätarkkuustekijätontunnettavatulostenluotettavuudenvarmistamiseksi.Liikeruuvinvaurioitumisenvaraltaeiolesuunniteltuvaramenetelmäätelineidenlukitsemi-seksilaskeutumisasentoon.Tästätoimintaperiaatteestajohtuenkäyttölaitteenliikeruuvionjärjestelmänkriittinenheikoinlenkki.

2.5 TurvallisuusjohtamisenanalysointiOperaattorillaonkansallisenilmailuviranomaisen(Trafi18)hyväksymälaatu-jaturvallisuu-denhallintajärjestelmä.Järjestelmäänsisältyymuunmuassariskienhallintajapoikkeamara-portointijärjestelmä.Kuulemistenperusteellahenkilöstöontottunutraportoimaanmahdolli-sistapoikkeamistajakulttuurionavoinsekäraportointiinkannustava.

16Koneenosiensuunnittelu,M.Airila,WSOY,199517NTSBAAR-02/01,LossofControlandImpactwithPacificOceanAlaskaAirlinesFlight261,January31,200018Liikenteenturvallisuusvirasto;Suomenkansallinenilmailuviranomainen

Normaalikuntoinenkierre

Huomattavastikulunutmutterikierre

15

Tapauksenjälkeenoperaattoriryhtyiasiaankuuluvastiomiinriskienhallintatoimenpiteisiinjavarotoimenpiteenätarkistikäyttämiensävastaavienlentokoneidentelineidenkäyttölaitteidenkunnonjavälykset.Laitteettodettiinnormaalikuntoisiksi.

3 JOHTOPÄÄTÖKSET

3.1 Toteamukset1. Lentokoneolilennollelähdettäessälentokelpoisuuttakoskevienvaatimustenmukaisesti

lentokelpoinen.

2. Ohjaajatolivatasianmukaisestikoulutettuja,jaheidänlupakirjansajakelpoisuutensaoli-vatvoimassa.

3. Kunohjaajatvalitsivatlaskutelineenlentoonlähdönjälkeenylös,kuuluinokkatelineestänormaalistapoikkeavarusahdus.Merkkivaloosoitti,ettälaskutelineeiolluttullutnor-maalistiylös.

4. Ohjaajattekiväthätätoimenpideohjeistuksenmukaisettoimenpiteet,muttanokkatelineenalaslukittumistaosoittavamerkkivaloeisyttynyt.

5. Ohjaajatpäättivätpalatatakaisinlähtökentälle.Laskeutumisenyhteydessälentokoneennokkaliukuimaassanoin500metriä.Nokka,laskutelineluukutjapotkuritvaurioituivat.

6. Senlisäksi,mitähätätoimenpideohjeissamainitaan,ohjaajatsulkivatmoottorienpolttoai-nehanat.Polttoainehanojensulkemistaeimainitaohjeessa,jokakoskeelaskeutumista,jol-loinnokkalaskutelineeiolealhaalla.Polttoainehanojensulkeminenmainitaanerillisessäohjeessa”Emergencylanding”(pakkolasku).

7. Teknisessätutkinnassahavaittiin,ettänokkalaskutelineenkäyttölaitteenliikeruuvinmut-terikierteetolivatleikkautuneetirti.Kierteetolivathuomattavastikuluneet,jopaallekol-masosaanalkuperäisestävahvuudestaan.

8. Ylimääräisessävälystarkastuksessakierteetolivatkuluneetvälyksenarvosta0,003tuu-maaarvoon0,015tuumaavain473laskeutumisenaikana.Kierteidenkulumisnopeusolipoikkeuksellisennopea,mikäviittaavoitelunepätasaisuuteen.

9. Huoltovaatimustenmukaisestivälystarkastusjavoitelusuoritetaan1000laskeutumisentai30kuukaudenvälein.Vaurioituessaankäyttölaitteelleolikirjattunoin900laskeutu-mista.

10. Liikeruuvinsisälläolinormaaliltavaikuttavamäärävoitelurasvaa.Rasvavastasispektril-täänjaväriltääntarkoitukseensopivaalaatuaAeroshell64.Ikääntymisestäjalisäaineidenhajoamisestaeiollutmerkkejä,jotenvoiteluominaisuuksiavoidaanpitäänormaalina.

11. Laskutelinejärjestelmäolitoiminutnormaalistivaurioitaedeltävillälennoilla.12. Tutkinnanyhteydessäeiilmennytviitteitämahdollisistaaiemmistavaurioistataiylikuor-

mituksista(kovalaskutaitelinekäytönrajanopeuksienylitys),joillaolisivoinutollaoleel-listavaikutustakierteidenkuntoon.

13. Varamenetelmäonsuunniteltuvainsähköjenmenettämisentaisähkömoottorinrikkou-tumisenvaralle.Näinollenvaramenetelmänkäsikahvallaeiolemahdollistalukitatelineitäalaslaskeutumisasentoonjosliikeruuvinkierteenpettävätirtileikkautumalla.

14. Käyttölaitejaerityisestiliikeruuvinmutterikierteetmuodostavattelineentoiminnankan-naltakriittisenheikonlenkin,jolleeioleviankestävää(fail-safe)mekanismia.

16

3.2 OnnettomuudensyytNokkatelineenkäyttölaitevaurioituitoimintakelvottomaksi,kunliikeruuvinmutterikierteetleikkautuivatirtitelineitäsisäänotettaessa.Leikkautuminenjohtuipitkälleedenneestäpronssikierteidenkuluneisuudesta,jolloinneeivätlopultaenääkestäneetvälitettyävoimaa.Liikeruuvilleominaistakulumistanopeuttise,ettävoitelutapaeitakaatasaistavoiteluakier-teidenpinnoillaajankuluessa.Lisäksikulumisenhavaitsemiseenvälysmittauksellavaikuttaaepätarkkuustekijöitäjavaatiisitenerityistähuolellisuutta;1000laskeutumisentarkastusvälionliianharva.Onnettomuudensyntymiseenvaikuttimyösse,ettälaskutelineenliikeruuvinvaurioitumisenvaralleeiolesuunniteltuvaramenetelmää.

17

4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET

4.1 ToteutetuttoimenpiteetYritystarkistiomatoimisestitapauksenjälkeenmuidenvastaavienlentokoneidensakäyttö-laitteetvarotoimenpiteenä.Laitteetolivatnormaalikuntoiset.

4.2 Turvallisuussuositukset

4.2.1 NokkatelineenkäyttölaitteenliikeruuvinvälystarkastusvälinlyhentäminenTelineentoimintaperiaatteestajohtuenliikeruuvimuodostaakriittisenheikonlenkintelinei-dentoiminnankannalta.Voitelunriittävääntehokkuuteenjakulumiseenvaikuttaamoniate-kijöitä,joihinnähdenvälystarkastusvälionliianpitkä.Lisäksivälysmittausvaatiierityistähuolellisuutta.

Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

Helsingissä3.10.2016

IsmoAaltonen HannuHalonen TuomasTuisku

Yhdysvaltainilmailuviranomaisen(FederalAviationAdministration,FAA)tuleevelvoit-taalentokoneenvalmistajaatarkistamaanhuoltovaatimustasiten,ettävälystarkastus-jaksoa(endplaycheckinterval)lyhennetäänmerkittävästijaettäkierteidenkulumisno-peusotetaanhuomioon.[2016-S19]

18

LÄHDELUETTELOSeuraavatlähdeasiakirjattainiidenkopiotontaltioitunaOnnettomuustutkintakeskuksessa.1. Päätöstutkinnanaloittamisesta

2. NTSBMaterialsLaboratoryReport16-020

3. NTSBMaterialsLaboratoryReport16-020B;29.4.20164. Telineenkäyttölaitteenhuoltodokumentaatio

5. Lentokoneenoperointiinvaadittaviatodistuksiajamuitaviranomaisasiakirjoja

6. ToimintakäsikirjaosaBjalentokonetyyppikohtaistaaineistoa7. Kuviaonnettomuuspaikaltajatutkimuksista

8. Kuulemistallenteetjatiivistelmät9. Sähköpostikirjeenvaihto

19

YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA

TutkintaselostusluonnosolilausunnollaLiikenteenturvallisuusvirastoTrafissa,YhdysvaltainturvallisuustutkintaviranomaisellaNTSB:llä,YhdysvaltainlentoturvallisuusviranomaisellaFAA:lla,EuroopanturvallisuusvirastoEASA:lla,FinaviaOyj:ssa,lentoyhtiöScanwingsOy:lläsekälentokoneenvalmistajaTextronAviation:lla.

LiikenteenturvallisuusvirastoTrafiLiikenteenturvallisuusvirastoTrafillaeiollutlausuttavaa.Trafiesittäälausuntonsaliitteenäjoitakinkommenttejajakorjauksiatutkintaselostuksenyksityiskohtiin.Kommentitkoskevatlähinnäilma-aluksentyyppihyväksyntäänjaaktuaattorissakäytetynvoitelurasvantyyppiin.Asiattarkastettiintutkintaryhmäntoimestajatäsmennettiintutkintaselostukseen.Kommen-teissaotettiinmyöskantaalaskutelineenkäyttölaitteenhistoriaan,huoltovaatimuksiinjakier-teidenkulumisenseurantaan.

YhdysvaltainturvallisuustutkintaviranomainenNTSBEilausuttavaa.

YhdysvaltainlentoturvallisuusviranomainenFAA

Eilausuttavaa.EuroopanturvallisuusvirastoEASA

Eilausuttavaa.

FinaviaOyjEilausuttavaa.

ScanwingsOyLentoyhtiöScanwingsOykorostilausunnossaan,ettäyhtiössätehtyaktuaattorinylimääräi-nenvälystarkastusolitehtyhuolto-ohjeenmukaan.Selostustatäsmennettiinnäiltäosin.Yhtiötoivoitarkempaaliikeruuvinmutterinkierteenkuluneisuudenjuurisyyntarkempaakuvausta.YhtiötuleelisäämäänohjeistukseensaaktuaattorinvaihdonyhteydessäsuoritettavanEndPlay-välysmittauksenjavälysarvonkirjaamisenasennettavalleperuskorjatulleaktuaattorillesekälyhentäävälystarkastusjaksoa(EndPlay)tutkintaselostuksensuosituksenmukaisesti.

TextronAviation

Eilausuttavaa.