1 LEMBARAN DAERAH KOTA TARAKAN TAHUN 2010 NOMOR 6 PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TARAKAN, Menimbang : a. bahwa Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 14 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan dinamika pelayanan di bidang kesehatan sehingga perlu disesuaikan; b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1997 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Tarakan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1997 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3711); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 6. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063);
24
Embed
LEMBARAN DAERAH KOTA TARAKAN TAHUN 2010 NOMOR 6 … · dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. 22. Surat Tagihan Retribusi Daerah,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
LEMBARAN DAERAH KOTA TARAKAN TAHUN 2010 NOMOR 6
PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN
NOMOR 6 TAHUN 2010
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TARAKAN,
Menimbang : a. bahwa Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 14 Tahun 1998 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor
11 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 1999
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai dengan kebutuhan dan
perkembangan dinamika pelayanan di bidang kesehatan sehingga perlu
disesuaikan;
b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1997 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Tarakan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1997 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3711);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor
53, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4389);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4844);
6. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 5063);
2
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor
4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor
4737);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang Pengawasan
Peraturan Daerah Dan Peraturan Kepala Daerah;
12. Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 17 Tahun 1999 tentang Penyidik Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kota Tarakan Tahun 1999 Nomor 11 Seri C-01)
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 26
Tahun 2001 tentang Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 17
Tahun 1999 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kota
Tarakan Tahun 2001 Nomor 26 Seri D-09);
13. Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Tarakan (Lembaran
Daerah Kota Tarakan Tahun 2008 Nomor 06 Seri D-01);
14. Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas-Dinas Daerah Kota Tarakan (Lembaran Daerah Kota Tarakan Tahun
2008 Nomor 08 Seri D-03);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TARAKAN
dan
WALIKOTA TARAKAN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
B A B I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Tarakan
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tarakan
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang selanjutnya disebut DPRD.
4. Kepala Daerah adalah Walikota Tarakan.
5. Perangkat Daerah adalah organisasi/lembaga pada Pemerintah Daerah yang bertanggung jawab
kepada Kepala Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan yang terdiri dari Sekretariat
Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Kelurahan.
6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Tarakan.
3
7. Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset adalah Dinas pendapatan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Kota Tarakan.
8. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Kota Tarakan.
9. Bendaharawan Penerima, yang selanjutnya disebut BP adalah Bendaharawan Penerima pada Dinas
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Tarakan.
10. Peraturan Kepala Daerah adalah PeraturanWalikota Tarakan.
11. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang perpajakan daerah dan/atau retribusi
daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
12. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan
usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah
(BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi
lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha
tetap.
13. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
14. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran
atas jasa tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
15. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah retribusi atas jasa pelayanan kesehatan yang dimiliki dan/
atau dikelola oleh Pemerintah Daerah di Puskesmas termasuk Puskesmas Rawat Inap, Klinik
Bersalin di Puskesmas, Pondok Bersalin, Laboratorium Kesehatan Daerah atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya yang sejenis untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
16. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan dan atau tanpa
pemeriksaan penunjang yang tersedia di Puskesmas.
17. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis
kesehatan daerah yang memberikan fasilitas pelayanan kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap
serta memberikan pelayanan komprehensif di bidang kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif.
18. Laboratorium Kesehatan Daerah, yang selanjutnya disebut Labkesda, adalah sarana pelayanan
yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan, pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan
yang berasal dari manusia atau bahan bukan manusia untuk penentuan jenis penyakit, kondisi
kesehatan perorangan dan masyarakat yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
19. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
20. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut SKRD, adalah Surat Ketetapan
Retribusi yang menentukan besarnya jumlah retribusi terhutang.
21. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau
penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.
22. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan
tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
23. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau
bukti yang dilaksanakan secara objektif dan professional berdasarkan suatu standar pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk
tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
daerah dan retribusi daerah.
24. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi adalah serangkaian tindakan
yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.
4
BAB II
NAMA,OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
(1) Setiap Pelayanan Kesehatan yang diberikan, dipungut retribusi sebagai pembayaran dengan nama
Retribusi Pelayanan Kesehatan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat
pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran;
(3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota;
(4) Dikecualikan dari subjek retribusi sebagaimana dimaksud ayat (3) sebagai berikut:
a. orang yang tidak mampu;
b. penderita penyakit menular dan keracunan makanan pada kejadian luar biasa;
c. para perintis kemerdekaan dan veteran pejuang;
d. penduduk di daerah fokus penularan penyakit dan Kejadian Luar Biasa/Wabah;
e. para korban bencana alam dan kedaruratan kompleks pada fase tanggap darurat;
f. peserta program pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan atau program
nasional/internasional lainnya yang menjadi komitmen global dan atau nasional;
g. kader kesehatan aktif yang dibina puskesmas;
h. anak sekolah sebagai rangkaian usaha kesehatan sekolah;
i. kegiatan luar gedung yang merupakan program nasional;
j. bantuan medis untuk kegiatan sosial, olah raga, dan seni; dan/atau
k. pemegang kartu asuransi kesehatan yang dikelola oleh badan yang mempunyai kesepakatan
kerjasama dengan Pemerintah dan/atau Pemerintah Kota.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 3
Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 4
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, jenis pemakaian alat
dan pemakaian bahan dan pemanfaatan fasilitas.
BAB V
PRINSIP DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF
Pasal 5
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan
didasarkan pada biaya penyediaan jasa aspek kemampuan masyarakat, aspek keadilan dengan
memperhatikan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Bagian Pertama
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
5
Pasal 6
(1) Tarif retribusi pelayanan kesehatan di puskesmas untuk 1 (satu) kali kunjungan pengobatan
ditetapkan sebesar Rp 7.000,-(tujuh ribu rupiah)
(2) Tarif retribusi pemeriksanan laboratorium di laboratorium kesehatan daerah dan puskesmas sebagai
berikut :
(1). Jenis Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium Klinik
I PEM. HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
1 Hb Hematologi sedang I Rp 5.000
2 Lecosit Hematologi sederhana Rp 2.500
3 Diff Hematologi sederhana Rp 5.000
4 BBS Hematologi sederhana Rp 2.500
5 Trombosit Hematologi Sederhana Rp 2.500
6 Hematokrit Hematologi Sederhana Rp 2.500
7 W. Pendarahan / BT Hematologi Sederhana Rp 2.500
8 W. Pembekuan / CT Hematologi Sederhana Rp 2.500
9 LE – Sel Hematologi Canggih I Rp 16.500
10 Morfologi Hematologi Canggih I Rp 16.500
11 Golongan Darah Hematologi Sederhana Rp 6.000
12 Eritrosit Hematologi Sederhana Rp 2.500
13 Retikulosit Hematologi Sederhana Rp 2.500
14
Cell-Dyne ( Hb, Leco, Eri.
Tromosit, Ht, Hematologi Canggih I Rp 17.500
MCV, MCH, MCHC )
II KIMIA KLINIK
A URINE LENGKAP
1
UL ( DGN Strip ) + Sed. (
Gluk, Prot, Kimia Klinik Sederhana Rp 15.000
Bil, Urobil, SG, BLD )
2 Sedimen Urin Kimia Klinik Sederhana Rp 2.500
3 DD Urine Kimia Klinik Sederhana Rp 1.500
4 Darah Samar Kimia Klinik Sederhana Rp 2.000
5
Fisik : Vol, Bau, War,
Kekeruhan Kimia Klinik Sederhana Rp 1.500
6 Analisa Bau Kimia Klinik Sedang II Rp 10.000
7 Protein Esbach Kimia Klinik Sederhana Rp 6.000
B DARAH
1 Gula N Kimia Klinik Sedang I Rp 10.000
2 Gula PP Kimia Klinik Sedang I Rp 10.000
6
3 Ureum Kimia Klinik Sedang I Rp 10.000
4 Cleatinin Kimia Klinik Sedang I Rp 10.000
5 Asam Urat Kimia Klinik Sedang I Rp 11.500
6 SGOT Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
7 SGPT Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
8 Bilirubin Direct Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
9 Bilirubin Indirect Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
10 TTT Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
11 Zn-TT Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
12 Albumin Kimia Klinik Sedang I Rp 6.000
13 Globulin Kimia Klinik Sedang II Rp 7.500
14 Alkali Phospat Kimia Klinik Sedang I Rp 17.500
15 Cholestrol Kimia Klinik Sedang I Rp 17.500
16 HDL Kimia Klinik Sedang I Rp 17.500
17 LDL Kimia Klinik Sedang I Rp 17.500
18 Triglyseride Kimia Klinik Sedang II Rp 17.500
19 Gamma GT Kimia Klinik Sedang II Rp 20.000
20 LDH Kimia Klinik Sedang II Rp 55.000
21 Amylase Kimia Klinik Sedang II Rp 60.000
III MIKROBIOLOGI
A PEMERIKSAAN AIR
1 MPN Coliform Kimia Klinik Sedang II Rp 30.000
2 MPN E. Coli Kimia Klinik Sedang II Rp 30.000
3 Angka Kuman Kimia Klinik Sedang I Rp 30.000
4 Vibrio Kimia Klinik Sedang I Rp 50.000
5 Salmonela Kimia Klinik Sedang I Rp 50.000
6 Shigella Kimia Klinik Sedang I Rp 50.000
B PEMERIKSAAN CULTUR
1 Urine Culture Mikrobiologi Rp 75.000
2 Skreet – Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
4 BTA Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
5 Darah Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
6 Pus Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
7 Gall Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
8 LCS Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
9 Faeces Cultur Mikrobiologi Rp 75.000
10 Rectal Swab Mikrobiologi Rp 75.000
11 Makanan Mikrobiologi Rp 75.000 /
7
parameter
Dihitung besar biaya
pemeriksaan setiap
parameternya
C PEMERIKSAAN PEWARNAAN
1 Faeces Lengkap Mikr. Sederhana Rp 5.000
2 Screet Vagina Mikr. Sederhana Rp 5.000
3 Screet Uretra Mikr. Sederhana Rp 5.000
4 Mye. Leprae Mikr. Sederhana Rp 7.500
5 Sputum BTA Mikr. Sederhana Rp 7.500
6 Sel Ragi Mikr. Sederhana Rp 5.000
7 C. Diphteriae Mikr. Sederhana Rp 5.000
8 Cat Screet Mikr. Sederhana Rp 5.000
9 Malaria Mikr. Sederhana Rp 10.000
IV IMUNOLOGI & SEROLOGI
1 Remathoid Factor Imunologi & Serologi Rp 25.000
2 C. Reaktif Protein Imunologi & Serologi Rp 25.000
3 Asto Imunologi & Serologi Rp 25.000
4 Test Kehamilan Imunologi & Serologi Rp 12.000
5 Widal Imunologi & Serologi Rp 15.000
6 VDRL Imunologi & Serologi Rp 47.000
7 Hbs Ag Imunologi & Serologi Rp 35.000
8 Anti Hbs Imunologi & Serologi Rp 65.000
9 Anti HIV Imunologi & Serologi Rp 65.000
V TOKSIKOLOGI
1 Pestisida / Golongan Toksikologo Sedang II Rp 30.000
VI PEMERIKSAAN AIR BERSIH
A FISIKA
1 Bau Rp 1.500
2 Jumlah Zat Padat Terlarut ( TDS ) Rp 10.000
3 Kekeruhan Rp 7.500
4 Rasa Rp 1.500
5 Suhu Rp 5.000
6 Warna Rp 5.000
B KIMIA
a. Kimia Anorganik
8
1 Air Raksa * Rp 35.000
2 Arsen Rp 17.500
3 Besi Rp 12.500
4 Fluorida Rp 10.000
5 Kadmium ( AAS ) Rp 35.000
6 Kesadahan ( CaCo3 ) Rp 7.500
7 Klorida Rp 7.500
8 Kromium Valensi 6 Rp 17.500
9 Mangan Rp 20.000
10 Nitrat Rp 10.000
11 Nitrit Rp 10.000
12 Ph Rp 5.000
13 Selenium * Rp 30.000
14 Seng Rp 10.000
15 Sianida Rp 17.500
16 Sulfat Rp 10.000
17 Timbal (Pb) Rp 35.000
B Kimia Organik
18 Zat Organik ( KMnO4 ) Rp 7.500
VII
PEMERIKSAAN AIR MINUM
A FISIKA
1 Bau Rp 1.500
2 Jumlah Zat Padat Terlarut ( TDS ) Rp 10.000
3 Kekeruhan Rp 7.500
4 Rasa Rp 1.500
5 Suhu Rp 5.000
6 Warna Rp 5.000
B KIMIA
a. Kimia Anorganik
1 Air Raksa * Rp 35.000
2 Aluminium Rp 35.000
3 Arsen Rp 35.000
4 Barium* Rp 8.000
5 Besi Rp 12.500
9
6 Fluorida Rp 10.000
7 Kadmium Rp 17.500
8 Kesadahan ( CaCo3 ) Rp 7.500
9 Klorida Rp 7.500
10 Kromium Valensi 6 Rp 17.500
11 Mangan Rp 20.000
12 Natrium Rp 30.000
13 Nitrat Rp 10.000
14 Nitrit Rp 10.000
15 Perak* Rp 30.000
16 pH Rp 5.000
17 Selenium* Rp 30.000
18 Seng Rp 10.000
19 Sianida Rp 17.500
20 Sulfat Rp 10.000
21 Sulfida Rp 20.000
22 Tembaga Rp 10.000
23 Timbal Rp 35.000
24 Amoniak Rp 15.000
b Kimia Organik
C BAKTERIOLOGI
1 E. Coli Rp 25.000
2 Coliform Rp 25.000
VIII
PEMERIKSAAN AIR BADAN AIR
A FISIKA
1 Temperatur Rp 5.000
2 Residu terlarut Rp 10.000
B. KIMIA
1 pH Rp 5.000
2 Barium* Rp 8.000
3 Besi Terlarut Rp 12.500
4 Mangan Terlarut Rp 20.000
5 Tembaga Rp 10.000
6 Seng Rp 10.000
10
7 Krom Heksavaten Rp 17.500
8 Kadmium Rp 17.500
9 Raksa* Rp 30.000
10 Timbal Rp 35.000
11 Arsen Rp 35.000
12 Selenium* Rp 30.000
13 Sianida Rp 17.500
14 Sulfida Rp 20.000
15 Fluorida Rp 10.000
16 Klorida Rp 7.500
17 Sulfat Rp 10.000
18 Amoniak Bebas Rp 10.000
19 Nitrat Rp 10.000
20 Nitrit Rp 10.000
21 Oksigen Terlarut Rp 5.000
22 Kebutuhan Oksigen Biokimia Rp 15.000
23 Kebutuhan Oksigen Kimia Rp 30.000
24 Senyawa Aktif Biru Metilen / diterjen Rp 30.000
25 Fenol Rp 20.000
26 Minyak dan Lemak Rp 20.000
IX
PEMERIKSAAN AIR BUANGAN
A FISIKA
1 Suhu Rp 5.000
2 Zat terapung ( yang tertahan oleh saringan Rp 7.500
dengan lobang ukuran 3 mm )
3 Zat Terendap ( TSS ) Rp 10.000
4 Warna Rp 5.000
5 Bau Rp 1.500
B KIMIA
a Kimia Anorganik
1 Aluminium ( AAS ) Rp 35.000
2 Arsem ( AAS ) Rp 35.000
3 Barium* Rp 8.000
4 Besi Rp 12.500
5 Chromium Rp 17.500
6 Kadmium Rp 17.500
11
7 Nikel Rp 30.000
8 Perak* Rp 30.000
9 Raksa* Rp 30.000
10 Seng Rp 10.000
11 Tembaga Rp 10.000
12 Timbal ( AAS ) Rp 35.000
13 Amonia Rp 10.000
14 Chlor Rp 7.500
15 Fluorida Rp 10.000
16 Nitrit Rp 10.000
17 Phospat Rp 17.500
18 Sultida Rp 20.000
19 Kebutuhan Biologi akan oksigen Rp 15.000
(dalam waktu 5 hari pada o C) / BOD
20 Kebutuhan kimiawi akan oksigen / COD Rp 30.000
21 pH Rp 5.000
22 Uji Biru Metilen / diterjen Rp 30.000
23 Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 Rp 7.500
24 Zat yang tersuspensi Rp 10.000
b Kimia Organik
1 Hidro Karbon
2 Minyak dan Lemak Rp 20.000
3 Phenol Rp 20.000
4 Sianida Rp 17.500
PEMERIKSAAN AIR KOLAM RENANG
A FISIKA
1 BAU Rp 1.500
2 Benda Terapung Rp 1.500
3 Kejernihan Sechi yang diletakkan pada Rp 1.500
Dasar kolam yang terdalam
B KIMIA
1 Aluminium ( Al ) Rp 35.000
2 Kebebasan ( CaCO3) Rp 10.000
3 Oksigen Terabsorbsi Rp 5.000
4 pH Rp 5.000
12
5 Sisa Chlor Rp 5.000
6 Tembaga sebagai Cu Rp 10.000
C MIKROBIOLOGI
1 Koliform total Rp 25.000
2 Jumlah Kuman Rp 25.000
XI
PARAMETER PEMERIKSAAN KIMIA LINGKUNGAN DENGAN
MENGGUNAKAN ALAT CANGGIH
A PEMERIKSAAN AIR
1 Air Raksa Rp 35.000
2 Arsen Rp 35.000
3 Besi Rp 35.000
4 Kadmium Rp 35.000
5 Chormium Rp 35.000
6 Mangan Rp 35.000
7 Selenium Rp 35.000
8 Seng Rp 35.000
9 Timbal Rp 35.000
10 Stibium Rp 35.000
11 Natrium Rp 35.000
12 Kalium Rp 35.000
13 Magnesium Rp 35.000
B PEMERIKSAAN UDARA
1 Satu paket pemeriksaan udara umbient dengan Rp 2.000.000
metode Elektrometri :
a. Debu
b. Udara CO
c. Udara Sox
d. Udara Nox
e. Udara NO
f. Udara NO2
g. Ozon
h. Udara SO2
I. Meteorologi ATF
j. Meteorologi RTE
13
k. Meteorologi WD
l. Meteorologi WS
m. Meteorologi SR
n. Meteorologi NH
2 Pemeriksaan udara secara manual :
a. Debu Rp 125.000
b. Udara CO Rp 40.000
c. Udara Sox Rp 40.000
d. Udara Nox Rp 40.000
e. Kebisingan Rp 75.000
f. Logam Berat
- Pb Rp 160.000
- TTg Rp 160.000
- AS Rp 160.000
- Cd Rp 160.000
XII
PEMERIKSAAN PESTISIDA DAN OBAT
GC SCREENING
1 Karbaril Rp 50.000 -
2 Karbofuran Rp 50.000 -
3 Propoxur Rp 50.000 -
4 Diazinon Rp 50.000 -
5 Diklorfos Rp 50.000 -
6 Fenitrotion Rp 50.000 -
7 Fention Rp 50.000 -
8 Karbofenotion Rp 50.000 -
9 Klorpirifos Rp 50.000 -
10 Malation Rp 50.000 -
11 Dieldrin Rp 50.000 -
12 Endrin Rp 50.000 -
13 DDT Rp 50.000 -
14 Lindane Rp 50.000 -
15 Aldrin Rp 50.000 -
16 Klordane Rp 50.000 -
17 Eddosulfan Rp 50.000 -
18 Morfin Rp 50.000 Rp . 25.000
19 THC Rp 50.000 Rp . 25.000
20 Met Amphetamin Rp 50.000 Rp . 25.000
14
21 Amphetamin Rp 50.000 Rp . 25.000
22 Barbiturat Rp 50.000 Rp . 25.000
23 Benzodiazepin Rp 50.000 Rp . 25.000
(3) Tarif retribusi Puskesmas Rawat Inap, klinik bersalin di Puskesmas dan Pondok bersalin sebagai
berikut:
1) Pertolongan persalinan normal Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah)
2) Pertolongan persalinan dengan penyulit Rp. 800.000 (delapan ratus ribu rupiah)
3) Visite dokter umun Rp. 10.000,-
/hari
(sepuluh ribu rupiah) per
hari
4) Tarif gizi rawat inap Rp 30.000/hari (tiga puluh ribu rupiah)
per hari
(4) Tarif Retribusi Pelayanan Perawatan Gigi sebagai berikut:
A. Pelayanan Gigi
1). Tambal Tetap Rp. 60.000,- (enam puluh ribu rupiah)
2). Scaling per rahang Rp. 27.000,- (dua puluh tujuh ribu rupiah)
3). Cabut gigi dengan penyulit Rp 27.000,- (dua puluh tujuh ribu rupiah)
4). Tambal sementara Rp 27.000,- (dua puluh tujuh ribu rupiah)