LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI file1 lembaran daerah kabupaten wonogiri nomor : 14 tahun 2008 seri : b nomor : 3 peraturan daerah kabupaten wonogiri nomor 13 tahun 2008

1

LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR : 14 TAHUN 2008 SERI : B NOMOR : 3

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 13 TAHUN 2008

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN WONOGIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI WONOGIRI,

Menimbang : a. bahwa dengan bertambahnya fasilitas dan sarana pada Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Wonogiri, maka dipandang perlu ditunjang

dengan sistim pembiayaan guna pemeliharaan yang memadai dengan

tidak meninggalkan fungsi-fungsi sosial sebagai Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Wonogiri;

b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002

tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Wonogiri dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan

pelayanan kesehatan dewasa ini;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan

huruf b, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Wonogiri.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3490 );

4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997

Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3679) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34

2

Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia nomor 4048);

5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355 );

7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004


4389 );

8. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

dan Tanggungjawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4400);

9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara


Republik Indonesia Nomor 4844);

10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara


Republik Indonesia Tahun Nomor 4438);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 );

12. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 ) ;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005


4578 ) ;

14. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,

Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Wonogiri Nomor 3 Tahun

1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Daerah Tingkat II Wonogiri ( Lembaran Daerah Kabupaten

Daerah Tingkat II Wonogiri Tahun 1988 Nomor 7).

3

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN WONOGIRI

dan

BUPATI WONOGIRI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN WONOGIRI .

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Wonogiri.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Wonogiri.

4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD atau sebutan lainnya,

adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata

dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang

dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan

pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk

pendidikan tenaga dan penelitian.

5. Kepala Rumah Sakit adalah Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri.

6. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang

melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,

perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha

Milik Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana

pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik,

atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya.

7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan

lainnya.

8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat

inap.

9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya

untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat.

10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan

menempati tempat tidur.

4

11. Pelayanan Rawat Inap Sehari adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain

dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.

12. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan tingkat lanjut kepada pasien, dimana

situasi dan keadan penyakitnya harus ditangani secara tepat dengan pengawasan ketat

yang memerlukan ruang perawatan khusus, agar pasien tidak bertambah buruk/ jelek/

parah.

13. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga

medik.

14. Tindakan Kedaruratan Medik adalah tindakan yang dilakukan dalam upaya memberikan

pertolongan kepada pasien yang mengalami kedaruratan medik.

15. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

16. Tindakan Rawat Jalan adalah tindakan medik yang dilakukan bagi pasien yang menjalani

perawatan rawat jalan

17. Tindakan Medik Operatip adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan

umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.

18. Tindakan Medik Non Operatip adalah tindakan tanpa pembedahan.

19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang penegakan diagnosis

dan terapi.

20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi

Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara

ortotik/prostetik, bimbingan sosial Medik dan psikologis serta rehabilitasi lainnya.

21. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya

penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan

mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.

22. Asuhan Keperawatan adalah suatu proses keperawatan yang mencakup pengkajian,

diagnosis keperawatan, identifikasi tujuan, perencanaan, implementasi dan evaluasi

pelayanan perawatan bagi setiap pasien.

23. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit secara

tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.

24. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi

psikologi, gizi dan kosultasi lainnya

25. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan

hukum.

26. Pemulasaran/Perawatan Jenasah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenasah,

konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan

kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

27. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan langsung

maupun tidak langsung atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,

diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.

28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana dan

fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai

yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan

rehabilitasi.

29. Tempat Tidur di Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang

Rawat Inap.

30. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan

atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit dalam

menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat.

5

31. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan

Rumah Sakit.

32. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah

untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh

orang/pribadi atau Badan.

33. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah retribusi atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

Umum Daerah sebagai imbalan dari jasa pelayanan yang diterima oleh wajib retribusi.

34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-

undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.

35. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk

melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan / atau denda.

36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat

ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

37. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Wonogiri.

38. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PPNS adalah Pejabat

Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang dan kewajiban untuk

melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri

yang memuat ketentuan pidana.

39. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah

data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan

kewajiban retribusi berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan Retribusi

Daerah.

40. Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik untuk

mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana

di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut biaya yang selanjutnya disebut tarip

sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada RSUD.

Pasal 3

(1) Obyek Retribusi adalah Jasa Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh RSUD.

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. rawat jalan poliklinik umum;

b. rawat jalan poliklinik khusus;

c. gawat darurat;

d. rawat inap;

e. pelayanan medik;

f. persalinan;

g. pemeriksaan laboratorium klinik;

h. pemeriksaan radiologi;

i. pemeriksaan diagnostik elektromedik;

j. farmasi;

6

k. rehabilitasi medik;

l. kesehatan gigi dan mulut;

m. rekam medik;

n. konsultasi khusus dan mediko legal;

o. pemulasaran/perawatan jenazah;

p. ambulans;

q. pengelolaan limbah;

r. bimbingan kerja praktek/bimbingan/penelitian.

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan

dari RSUD.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD digolongan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi dan jenis pelayanan jasa.

BAB V

KEBIJAKSANAAN TARIP

Pasal 7

(1) Pemerintah Daerah dan Masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

(2) Biaya Penyelenggaraan RSUD ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan

Masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah Daerah dan

keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(3) Tarip RSUD tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas

gotong royong, adil dan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

7

Pasal 8

(1) Tarip RSUD untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak

penjamin ditetapkan melalui ikatan perjanjian antara Kepala RSUD dengan Penjamin.

(2) Penderita peserta PT Asuransi Kesehatan Indonesia (Persero) dan anggota keluarga yang

tertanggung diberlakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

dan dapat dikenakan iur biaya (Cost Sharing).

(3) Penderita Tahanan dirawat di kelas sesuai dengan permintaan penderita/ penanggung

dengan tarip sesuai kelas perawatan yang ditempatinya.

(4) Penderita tidak dikenal dirawat di Kelas III atas tanggungan RSUD sepanjang belum ada

penanggung jawab penderita.

(5) Penderita tidak mampu dirawat di ruang perawatan Kelas III.

BAB VI

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP

Pasal 9

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan

kesehatan pada RSUD dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang besarnya diperhitungkan atas dasar Unit Cost dengan

mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat

lainnya, kebijaksanaan subsidi silang dan aspek keadilan yang dijabarkan dalam

komponen retribusi.

(2) Besarnya Unit Cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan dasar penerapan

tarip retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD.

(3) Komponen retribusi terdiri dari:

a. jasa sarana;

b. jasa pelayanan.

BAB VII

KELAS PERAWATAN

Pasal 10

(1) Kelas perawatan pada RSUD ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas III;

b. Kelas II;

c. Kelas I;

d. Kelas Utama;

e. Paviliun.

8

(2) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB VIII

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP

Bagian Pertama

Umum

Pasal 11

(1) Struktur dan Besarnya Tarip digolongkan berdasarkan Jenis, Klasifikasi Pelayanan

Kesehatan dan Kelas Perawatan.

(2) Tarip Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(3) Struktur tarip retribusi ditetapkan untuk setiap jenis pelayanan sebagai berikut:

a. rawat jalan poliklinik umum;

b. rawat jalan poliklinik khusus;

c. gawat darurat;

d. rawat inap;

e. pelayanan medik;

f. persalinan;

g. pemeriksaan laboratorium klinik;

h. pemeriksaan radiologi;

i. pemeriksaan diagnostik elektromedik;

j. farmasi;

k. rehabilitasi Medik;

l. kesehatan gigi dan mulut;

m. rekam Medik;

n. konsultasi khusus dan mediko legal;

o. pemulasaran/perawatan jenasah;

p. ambulans;

q. pengelolaan limbah;

r. bimbingan kerja praktek/bimbingan/penelitian.

(4) Besarnya Pelayanan Kesehatan Cito ditetapkan sebesar 1,25 X ( satu koma dua puluh

lima dikalikan ) tarip jenis pelayanan yang dikerjakan.

(5) Besarnya Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter spesialis/ subspesialis dari

rumah sakit setingkat RSUD atau lebih tinggi, ditetapkan sebesar 1,50 ( satu koma dua

puluh lima ) X tarip jenis pelayanan yang dikerjakan.

9

Bagian Kedua

Khusus

Tarip Poliklinik Umum

Pasal 12

(1) Besarnya Tarip Rawat Jalan poliklinik Umum ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit

Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit

setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Rawat Jalan poliklinik Umum sebagaimana tersebut pada lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga

Tarip Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik Khusus

Pasal 13

(1) Besarnya Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit

Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit

setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus sebagaimana tersebut pada lampiran yang


Bagian Keempat

Tarip Pelayanan Gawat Darurat

Pasal 14

(1) Besarnya Tarip Gawat darurat diterbitkan berdasarkan perhitungan Unit Cost dengan

memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat lainnya

serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip gawat darurat sebagaimana tersebut pada Lampiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Tarip Pelayanan Rawat Inap Pasal 15

(1) Besarnya Tarip perawatan didasarkan atas perhitungan Unit Cost rata-rata Rawat Inap,

serta memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial ekonomi masyarakat, tarip rumah

sakit setempat lainnya dan kebijaksanaan subsidi silang.

10

(2) Tarip Rawat Inap Kelas II dijadikan dasar perhitungan untuk penetapan tarip kelas

perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut :

a. Kelas III = 0,5 X ( nol koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II;

b. Kelas II = 1 X ( satu dikalikan ) Unit Cost kelas II;

c. Kelas I = 1,5 X ( satu koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II;

d. Kelas Utama = 2 X ( dua dikalikan ) Unit Cost kelas II;

e. Paviliun = 2,5 X ( dua koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II.

(3) Tarip Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus ditetapkan atas dasar perhitungan Unit

Cost rata-rata Rawat Inap dengan memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial

ekonomi masyarakat, rumah sakit setempat lainnya, dan kebijaksanaan subsidi silang.

(4) Tarip Visite, Konsul, Tindakan Keperawatan, Pelayanan Gizi dan Linen pada Ruang

Perawatan Khusus ditetapkan sesuai dengan tarip Kelas I.

(5) Tarip Visite Rawat Bersama ditetapkan sebagai berikut :

a. Dokter I : 80% ( delapan puluh per seratus ) dari besaran tarip pada kelas perawatan

yang ditempati;

b. Dokter II : 70% ( tujuh puluh per seratus ) dari besaran tarip kelas perawatan yang

ditempati;

c. Dokter III dan seterusnya masing-masing 50% ( lima puluh per seratus ) dari besaran

tarip pada kelas perawatan yang ditempati.

(6) Besarnya tarip Rawat Inap sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam

Tarip Pelayanan Medik

Pasal 16

(1) Besarnya tarip Pelayanan Medik didasarkan atas perhitungan Unit Cost serta

memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial ekonomi masyarakat dan rumah sakit

setempat lainnya.

(2) Tarip Tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien Rawat Jalan ditetapkan sama

dengan tarip sejenis tindakan pasien rawat inap Kelas II.

(3) Tarip tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien gawat darurat ditetapkan sama

dengan tarip Kelas I.

(4) Tarip tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien yang dirawat di ruang

perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(5) Jasa Pelayanan Tindakan Medik Operatip terdiri dari Jasa Medik Operatip, Jasa Medik

Anesthesi dan Jasa Asisten Operator dan Anesthesi.

(6) Jasa Pelayanan Medik Anesthesi Tindakan Operatip ditetapkan sebagai berikut :

11

a. Anasthesi Resiko rendah ditetapkan sebesar 1/3 ( satu per tiga ) dari Jasa Tindakan

Medik Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik operatip;

b. Anasthesi Resiko Tinggi sebesar 2/5 ( dua per lima ) dari Jasa Tindakan Medik

Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik operatip.

c. Anasthesi Resiko Sangat Tinggi ditetapkan sebesar ½ ( satu per dua ) dari Jasa

Tindakan Medik Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik

operatip.

(7) Besarnya tarip Pelayanan Medik sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketujuh

Tarip Persalinan

Pasal 17

(1) Besarnya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost

dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat

lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

.

(2) Bayi yang dilahirkan dari persalinan normal ditempatkan seruang dengan ibunya, yang

selanjutnya disebut sebagai rawat inap gabung. Sedangkan bayi yang dilahirkan dari

persalinan dengan penyulit dirawat pada ruang perawatan intensif untuk bayi baru lahir.

(3) Tarip Rawat Inap Gabung bayi baru lahir normal ditetapkan sebesar 50 % ( lima puluh

per seratus ) tarip Pelayanan Rawat Inap Ibu sedangkan tarip rawat inap untuk bayi baru

lahir dari persalinan dengan penyulit sebesar yang dirawat diruang perawatan intensif.

(4) Besarnya tarip Pelayanan Persalinan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang


Bagian Kedelapan

Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik Pasal 18

(1) Besarnya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost

dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat

lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Laboratorium klinik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip

pemeriksaan sejenis Kelas II.

(3) Tarip Pelayanan Laboratorium klinik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang

perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis Kelas I.

(4) Besarnya tarip Pelayanan Laboratorium klinik sebagaimana tersebut dalam lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

12

Bagian Kesembilan

Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik

Pasal 19

(1) Besarnya Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit

Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar


(2) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip


(3) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang


(4) Besarnya tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik sebagaimana tersebut dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini

Bagian Kesepuluh

Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

Pasal 20

(1) Besarnya Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik ditetapkan berdasarkan

perhitungan Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip

rumah sakit sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip


(3) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang


(4) Besarnya tarip Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik sebagaimana tersebut

dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kesebelas

Tarip Pelayanan Farmasi

Pasal 21

(1) Besarnya tarip obat dan alat kesehatan ditetapkan sebesar 120% (seratus dua puluh per

seratus) dari harga beli obat.

13

(2) Besarnya tarip gas medik ditetapkan sebesar 150% ( seratus lima puluh per seratus ) dari

harga beli.

(3) Besarnya tarip pelayanan Unit Dose Dispensing ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit



(4) Besarnya tarip pemeriksaan pelayanan Unit Dose Dispensing sebagaimana tersebut

dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keduabelas

Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik

Pasal 22

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit



(2) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip

Kelas II.

(3) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat inap di ruang perawatan khusus

ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(4) Besarnya Tarip Pemeriksaan Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana tersebut dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketigabelas

Tarip Pelayanan Medik Gigi Dan Mulut

Pasal 23

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ditetapkan berdasarkan Unit Cost

dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar serta

kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut pasien rawat inap yang dirawat di ruang

perawatan khusus ditetapkan sebesar tarip Kelas I.

(3) Besarnya Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana tersebut dalam lampiran


14

Bagian Keempatbelas

Tarip Pelayanan Rekam Medik

Pasal 24

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Pelayanan Rekam Medik ditetapkan berdasarkan perhitungan

Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit

sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Rekam Medik pasien rawat inap diruang perawatan khusus ditetapkan

sama dengan tarip Kelas I.

(3) Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Rekam Medik sebagaimana tersebut dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelimabelas

Tarip Konsultasi Khusus Dan Mediko Legal

Pasal 25

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Konsultasi Khusus dan Mediko Legal ditetapkan berdasarkan


rumah sakit sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Konsultasi Khusus dan Mediko Legal pasien rawat inap yang dirawat diruang

perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(3) Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Konsultasi Khusus dan Mediko Legal

sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenambelas

Tarip Perawatan Jenazah

Pasal 26

(1) Besarnya Tarip Pemulasaran/ Perawatan Jenazah ditetapkan berdasarkan perhitungan

Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit

sekitar serta kebijaksaan subsidi silang.

(2) Besarnya tarip Pemulasaran/ Perawatan Jenazah sebagaimana tersebut dalam lampiran


Bagian Ketujuhbelas

Tarip Ambulance Pasal 27

Besarnya Tarip Pelayanan Ambulance ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost dengan

memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar serta


15

Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Ambulance sebagaimana tersebut dalam lampiran


Bagian Kedelapanbelas

Tarip Pengolahan Limbah

Pasal 28

(1) Besarnya Tarip Pengolahan Limbah ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost

dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat tarip rumah sakit sekitar serta


(2) Besarnya Pengolahan Limbah sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

Bagian Kesembilanbelas

Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Penelitian

Pasal 29

(1) Besarnya Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Penelitian ditetapkan berdasarkan


rumah sakit sekitar serta kebijaksaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Kerja Praktik/ Bimbingan/ Penelitian sebagaimana tersebut dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

BAB IX

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 30

Retribusi terutang dipungut ditempat pelayanan kesehatan.

BAB X

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 31

Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah atau

dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XI

TATA CARA PEMUNGUTAN DAN

PENGELOLAAN HASIL RETRIBUSI

Pasal 32

(1) Penerimaan Fungsional RSUD terdiri Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(2) Penerimaan Fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seluruhnya disetor ke Kas

Daerah dalam waktu 1 (satu) hari kerja.

16

(3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikembalikan seluruhnya ke RSUD

untuk pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, tempat Pembayaran

Retribusi diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB XII

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 33

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diberikan kepada penderita kurang mampu, dengan memperhatikan

kemampuan wajib retribusi antara lain dengan mengurangi sebagian dari jumlah retribusi

yang harus dibayar atau membebaskannya.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada

masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan serta penderita tidak mampu.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XIII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 34

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2 % (dua per seratus ) setiap bulan dari retribusi

terutang.

BAB XIV

PENYIDIKAN

Pasal 35

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang

khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi

daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan

dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan dan laporan tersebut

menjadi lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan

tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana

dibidang retribusi daerah;

17

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan

dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan

dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan

dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti

tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak

pidana dibidang retribusi daerah;

g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat

pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau

dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf c;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka

atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana

dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan

dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV

KETENTUAN PIDANA

Pasal 36

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan

Daerah diancam kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4

(empat) kali jumlah retribusi yang terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XVI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 37

(1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kabupaten

Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri ( Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri

Tahun 2002 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 19 )

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

(2) Apabila ada penambahan jenis pelayanan dan / atau alat kedokteran baru yang belum

diatur dalam Peraturan Daerah ini, besarnya tarip ditentukan berdasarkan pada tarip

tertinggi jenis pelayanan dan / atau alat kedokteran pada Instalasi yang bersangkutan

sambil menunggu ditetapkannya dalam Peraturan Daerah.

18

(3) Kerja sama RSUD dengan Institusi Pendidikan/ Rumah Sakit setingkat atau lebih tinggi

yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama

yang ditandatangani oleh Kepala RSUD dengan Pihak ketiga.

Pasal 38 Hal hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini akan diatur lebih lanjut oleh Bupati

sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya.

Pasal 39

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

dengan penempatnnya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri.

Ditetapkan di Wonogiri

pada tanggal 16 September 2008

BUPATI WONOGIRI

Cap ttd.

BEGUG POERNOMOSIDI

Diundangkan di Wonogiri

pada tanggal 4 Desember 2008

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

Cap ttd.

SUPRAPTO

19

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2008

NOMOR 14.

20

PENJELASAN

ATAS


NOMOR 13 TAHUN 2008

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

I. UMUM

Banyak tantangan dan permasalahan yang dihadapi oleh Rumah Sakit dalam

perjalanannya guna memberikan pelayanan kesehatan yang prima kepada

masyarakat. Tantangan tersebut antara lain dengan hadirnya rumah sakit-rumah sakit

swasta di Kabupaten Wonogiri yang menjadi pendorong bagi RSUD Kabupaten

Wonogiri untuk berbenah. Permasalahan yang dihadapi antara lain pada aturan-

aturan hukum yang tidak selaras dengan perkembangan ilmu kedokteran dan

perkembangan pelayanan kesehatan dewasa ini. Untuk mengatasi hal tersebut perlu

ditunjang dengan pembiayaan guna pemeliharaan dan operasional yang relatif cukup

tinggi yang diperoleh antara lain dengan merubah tarip yang berlaku selama ini di

RSUD Kabupaten Wonogiri.

Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD

Kabupaten Wonogiri ini tetap mendasarkan pada Undang-Undang Nomor 18 Tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan

Undang - Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang - Undang

Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang diatur lebih

lanjut dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah.

Untuk keperluan meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat maka

Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002 perlu dicabut dan

disesuaikan dengan perkembangan perekonomian dan pelayanan kesehatan dewasa

ini.

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3 ayat (1)

Pasal 3 ayat (2)

Huruf a dan

huruf b

:

:

:

:

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Yang termasuk dalam Jenis Pelayanan Rawat Jalan

poliklinik umum dan poliklinik khusus adalah sebagai

berikut:

A Pemeriksaan

1 Pemeriksaan Medik Umum

2 Pemeriksaan Medik Spesialis

3 Pemeriksaan Gynecologis

4 Kir Dokter

21

5 Pemeriksaan Fisik Guna General Check Up

B Konsul

C Tindakan

TINDAKAN BEDAH

1 Perawatan Luka Bersih/ Post OP

2 Perawatan Abses/ Luka Kotor 3 Medikasi Combutio (Ringan/

Sedang/ Luas)

4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15)

5 Debridement

TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Apusan Cervix/ Pengambilan Secret

2 Medikasi/ Perawatan Luka Post OP

3 Pasang IUD

4 Up IUD Posisi Normal

TINDAKAN THT

1 Indirect Laryngoscope

2 Direct Laryngoscope

3 Endoscopi Nasal

4 Nasofaringoscope

5 Provokasi Test

6 Evakuasi Cerumen Prof

7 Evakuasi Cholesteatome Canal

8 Evakuasi Corpal Hidung

9 Evakuasi Corpal Telinga

10 Evakuasi Corpal Tenggorok

11 Evakuasi Otomikosit

12 Evakuasi Granuloma Canal

13 Irigasi Telinga

14 Irigasi Hidung

15 Coustik Tenggorok

16 Coustik Hidung

17 Aspirasi Othhematoma

18 Aspirasi Discharge telinga

19 Fungsi Sinus Maksilaris

20 Biopsi Nasopharyng

21 Biopsi Tumor Lidah

22 Biopsi Tumor Hidung

23 Incisi Abscess Mastoid

24 Incisi Abscess Septum Nasi

25 Incisi Abscess Peritonsiler

26 Incisi Abscess Leher

27 Tampon Hidung Anterior

28 Tampon Hidung Posterior

29 Tampon Adrenalain Hidung

30 Ambil Tampon Hidung

31 Ambil Tampon Telinga

32 Ambil Jahitan

33 Fess Lokal

34 Lobuloplasti

22

Pasal 3 ayat (2)

huruf c

:

35 Tindik

36 Parasentesa Telinga

37 Reposisi Trauma Hidung Sederhana

38 Cryosurgery

TINDAKAN MATA

1 Refraksi

2 Tonometri Digit

3 Tonometri Schiotz

4 Campus Visi

5 Funduscopy

6 Slit Lamp

7 Anel Test

8 Test Buta Warna

9 Epilasi

10 Irigasi

11 Medikasi (ganti Balut) 12 Pengeluaran Benda Asing Ekstra

Okuler

13 Extirpasi Lithiasis

14 Hecting Off Palpebra

15 Hecting Off Conjunctiva

TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN

1 Skin Test/ Prick Test/ Pacth Test

2 Injeksi Intradermal

3 Enucleasi Ringan

4 Enucleasi Berat

5 Chemical peeling

6 Ekstraksi Komedo

7 Kauterisasi Ringan

8 Kauterisasi Berat

9 Kaustik

10 Mikro Dermabrasi

TINDAKAN PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF

1 Mantoux Test

2 Injeksi Intra Articulir

3 Aspirasi Sendi

4 Aspirasi Sumsum Tulang

5 Sitologi Aspirasi Jarum

6 Punksi Pleura/Ascites

7 Lumbal Punksi

Yang termasuk jenis pelayanan gawat darurat

adalah sebagai berikut:

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan Kedaruratan Medik

1 Pemeriksaan ECG

2 Pasang Infus Dewasa

3 Pasang Infus Bayi/Anak

4 Infus umbilicus

5 Pemberian Obat Injeksi/ Kunjungan

6 Menjahit Luka < 5 jahitan

7 Menjahit Luka 5 - 15

23

Pasal 3 ayat (2)

huruf d

:

8 Menjahit Luka > 15 Jahitan

9 Pasang Spalk

10 Pasang Ransel Verban

11 Pasang servical colar

12 Blast Punctie

13 Gastric Lavage

14 Hemlich Manuver

15 Pembebasan Jalan Nafas

16 Memasang Oropharyngeal tube

17 Pasang ET/ Intubasi

18 Pasang NGT

19 Pasang Catheter

20 Pemakaian Nebulizer

21 Resusitasi Jantung Paru dewasa

22 Resusitasi Jantung Paru Anak

23 Resusitasi JP Bayi Bayi Baru Lahir

24 Pemakaian Bedsite Monitor

25 Pemakaian Ventilator/ hari

26 Penggunaan DC Shock

27 Monitoring Vital Sign

28 Infus Pump

29 Syringe Pump

30 Resusitasi/ Monitor Cairan

31 Mengukur CVP

32 Vena Sectie

33 Eksplorasi Placenta Manual

D Rawat Inap Sehari

Yang termasuk jenis pelayanan rawat inap adalah

perawatan di ruang perawatan biasa/khusus, visite, konsul,

tindakan keperawatan, laundry dan gizi.

Yang termasuk jenis pelayanan tindakan keperawatan

meliputi:

1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 2 Memasukkan / memberikan obat

kemoterapi

3 Tranfusi

4 Memasang Darm Slang

5 Spooling DC/ Irigasi VU

6 Pemberian nutrisi personde/ perhari

7 Fisioterapi dada aktif

8 Sonde Fooding Bayi/ Anak

9 Gastric suction Bayi/ Anak

10 Perawatan bola mata

11 Perawatan gigi palsu

12 Blader Trainning

13 Kompres hangat/dingin

14 Lavement

15 Perawatan Tali Pusat

16 Perawatan Combustio

17 Perawatan luka bersih

24

Pasal 3 ayat (2)

huruf e

:

18 Perawatan luka kotor

19 Perawatan luka decubitus

20 Perawatan luka perineum

21 Perawatan Colostomy

22 Perawatan Post Op BPH

23 Perawatan WSD

24 Breast Care/ Perawatan Payu Dara

25 Melepas Tampon Vagina

26 Memonitor DJJ

27 Vulva Hygiene

28 Irigasi Vagina

29 Personal Hygiene

30 Personal Hygiene Bayi/ Anak

31 Mobilisasi pasien

32 Persiapan Op

33 Perawatan Post OP

34 Fototherapi

35 Perawatan pasien dengan penyakit menular

36 Perawatan jenazah

37 Perawatan Jenazah Khusus/Menular

38 Perawatan luka decubitus

Yang termasuk dalam pelayanan medik meliputi:

a. Tindakan Medik Operatip adalah:

BEDAH

A. OPERASI KECIL

1 Naegel ekstraksi

2 Dilatasi Phimosis

3 Incisi superficial

4 Excisi superficial

5 Debridement ringan

6 Vena Sectie

7 Sirkumsisi 8 Pengambilan benda asing superficial

9 Gips sirkuler

10 Pasang Gibs

11 Traksi kulit

12 Traksi skeletal

13 Biopsi (Pengambilan Jaringan)

14 Eksisi Clavus

15 Eksisi Keloid < 5 cm 16 Ekstirpasi Kista Aterome/

Lipoma/Ganglion <2 cm

17 Businasi

25

18 Ekstirpasi Kista Aterome/ Lipoma/Ganglion >2 cm

19 Incisi Abses Glute/ Mammae Besar

20 Ekstirpasi Fibroma

21 Enukleasi Kista D 42

22 Amputasi Jari

23 Injeksi Hemorhoid

24 Injeksi Varices

25 Pemasangan WSD

26 Punksi/ Irigasi Pleura

27 Reposisi dengan anasthesi Lokal

28 Vasektomi

C OPERASI SEDANG

1 Debridement luas 2 Pengambilan benda asing dalam

jaringan

3 Sirkumsisi dengan GA

4 Fistelektomi dengan GA

5 Biopsi Jaringan/ Tumor dengan GA 6 Proof Laparatomy Tumor Abdomen

7 Seksio Alta

8 Hidrokolektomi

9 Varikokelektomi

10 Appendiktomi kronis/ akut tanpa penyulit 11 Kelainan tangan bawaan polidaktili

syndaktili

12 Cabut Implant Nail, plate, multiple screw

13 Osteosynthesa tunggal sederhana pada fraktur phalax, metacarpal dan maleolus

14 Amputasi transmedullair

15 Disartikulasi

16 Fiksasi Interna komplek

17 Reposisi Fraktur/ Dislokasi dengan Narkose

18 Debridement Luka Bakar 19 Fraktur Rahang Sederhana

20 Kontraktur

21 Operasi mikrotia

22 Repair Luka pada Wajah Komplek

23 Repair Tendon Jari

24 Orchidectomi Subcapsular

25 Spermatocele

26 Open Renal Biopsi

27 Ureterolysis

28 Ureterostomi

29 Drainage Periureter

30 Torsio Testis

31 Koreksi Priapismus

32 Vasografi

33 Panektomi

34 Eksisi Chordae

35 Varicocele

26

36 Hernia Tanpa Komplikasi/ Herniotomi

37 Hydrokel

38 Apendektomi Akut

39 Fistulektomi

40 Biopsi dengan GA

41 Fibroadenoma Mammae

42 Angkat Pen/ Screw

43 Debridement Farktur terbuka

44 Ganglion Poplitea

45 Fraktur sederhana os nasal

46 Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktili, sindaktili, construksion Hand) Sederhana

47 Repair luka robek sederhana pada wajah

48 Terapi sklerosing

49 Biopsi Prostat

50 Biopsi Testis

51 Meatotomi

52 Sirkumsisi dengan Phymosis

53 Sitoskopi

54 Sistostomi

D OPERASI BESAR

1 Hemoroidectomi

2 Kolostomi

3 Fiksasi Ekterna sederhana

4 Fiksasi Interna sederhana

5 Labioplasti Unilateral 6 Repair Fistel urethra pascaurotroplasti

7 Rekonstruksi plastik bibir sumbing

8 Hernia dengan Komplikasi

9 Hypospadia

10 Appedektomi perforata

11 Hernia Incarcerata

12 Mastektomi

13 Labioplasti Bilateral

14 Eksplorasi Kista Tiroid

15 Vesicolithotomi (Seksio Alta)

16 Atresia Ani

17 Eksplorasi Koledokus

18 Kolekistektomi

19 Herniotomi Bilateral

20 Laparatomi Eksplorasi

21 Transeksi Esophagus

22 Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik

23 Hemiglosektomi

24 Isthobektomi

25 Mandibulektomi Marginalis

26 Masilektomi Partialis

27 Mastektomi Simplek

28 Pembedahan Kompartmental

29 Eksisi Hemangioma Komplek

30 Fraktur Maxilla/ Zygoma

31 Kontraktur Komplek

32 Ureteroplasti

27

33 Hernioraphi/ herniotomi dengan penyulit

34 Laparatomy Eksplorasi

35 Laparatomi pada appendicities dengan penyulit

36 Laparatomi pada tumor dalam rongga abdomen

37 Laparatomi pada luka tembus rongga abdomen

38 Laparatomi pada kolostomi

39 Pengangkatan Tumor Payudara (simple mastektomi)

40 Eksisi Mammae Aberran

41 Rekonstruksi plastik besar 42 Tindakan terhadap batu ureter, batu uretra,

striktura urethra

43 Rekonstruksi dengan osteotomi, Orthoplasi, amputasi besar

44 Diverticulektomi

45 Enukleasi Kista Ginjal

46 Fistula Uterovesica

47 Internal Urethomi

48 Litotripsi

49 Nefropexie

50 Nefrostomi Open

51 Operasi Peyronie

52 Orchidectomi Ligasi Tinggi

53 Orchidopexie

54 Psoas Hiscth/ Boari Flap

55 Rekonstruksi Blassemeck

56 Rekonstruksi Vesica 57 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal

58 Reseksi Partial Vesika

59 Reseksi Urachus

60 Sitoplasti Reduksi

61 Uterosigmoidoskopi

62 Ureterostomi

63 Urtercutaneostomi

64 Ureterolithotomi

65 Uretrektomi

E OPERASI KHUSUS

1 Palatoplasti

2 Reseksi Anastomose

3 Parotidektomi

4 Tiroidektomi 5 Laparatomi pada ileus obstruksi

(Perleketanan, volvulus, invaginasi, sumbatan)

6 Operasi Tumor Kelenjar Thyroid

7 Labiopalatoplasti Bilateral

8 Osteosynthesis besar terhadap tulang panjang seperti femur, cruris, humerus, radius, ulna

9 Prostatektomi Retropubik

10 Pyelolythotomi

28

11 Pyeloplasti

12 Atresia Esophagus

13 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)

14 Coledoko Jejenostomy

15 Megacolon Hierchprung

16 Mile's Operasi gastrectomy

17 Cholecystectomy

18 Cyste Jejenum

19 Rhoe and Y - Anastomose

20 Anastomose usus perforasi

21 Splenectomi

22 Radikal Neck Desection

23 Radikal Mastectomy

24 Prostatectomi

25 Nephrectomi

26 Cystectomi

27 Diverticulectomi Vesica

28 Bladder Neck Incision

29 Operasi vasculair

30 Operasi sendi besar

31 Operasi total replacement 32 Operasi cerai sendi (luksasi) lama

33 Operasi Malunion/ Non Union

34 Tranplantasi tulang

35 Hemicolectomy

36 Resectie Anterior

KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

A OPERASI KECIL

1 Perineum repair derajat II

2 Pemasangan tampon vaginal

3 Tindakan gynecologis

4 Pengangkatan tampon vagina

5 Pengangkatan tampon uterus

6 Perawatan luka operasi

7 Pengangkatan IUD Dislokasi

8 Punksi Dauglasi

9 Digital Placenta

10 Melepas tampon uterus

11 Laparatomy Percobaan

12 Laparoskopi

B OPERASI SEDANG

1 Ruptur Fornix

2 Minilaparatomy pada tubektomi, fimbriektomi.

3 Laparoskopi IUD

4 Pemuntiran Myoma Geburt

5 Pengangkatan Polyp Cervix

6 Operasi Hymen

7 Marsupialisasi

8 Perineum repair derajat III

9 Curretage

10 Pemasangan tampon uterus

29

11 Placenta Manual

12 Biopsi Karsinoma

13 Tampon Uterovaginal

14 Adenolisis

15 Exflorasi Vagina

16 Kolpodeksis

17 Manchaster Fortegil

18 Curretage Placenta Restan

19 Konisasi

C OPERASI BESAR

1 Vagina Repair

2 Currretage mola hydatidosa

3 Hysterctomy

4 Salpingo Oophorectomy

5 Repair Fistula

6 Operasi Tumor Jinak Ovarium

7 Reseksi Adenomiolisis

8 Myomectomy

9 Embryotomy

10 Laparatom explorasi IUD

11 Kistektomi 12 Laparatomy pada biopsi tumor ganas

13 Sectio Caesaria

D OPERASI KHUSUS

1 Re – SC

2 Hamil diluar kandungan (HET) 3 Ruptura Uteri dan Laparatomy Abdominal

4 Penyambungan tuba

5 Laparatomy pada endometriosis

6 Laparatomy Tumor indung telur dengan perlengketan/ multiple cysta ovarii

7 Laparatomy pada kanker indung telur (Ca ovarii)

8 Kolphoraphi

9 Laparatomy cysta ovarii permagna

10 Bilateral cystoma ovarii

11 Hysterectomy Radikal 12 Operasi Tumor Ganas Ovarium

13 Surgical Staging

14 Vulvectomy

THT

A OPERASI KECIL

1 Polipektomi telinga dengan GA

2 Angkat Kanal cholesteatoma dengan GA

3 Kaakspoeling dengan penyulit

4 Incisi Peritonsiler abses dengan GA 5 Insisi retropharyngeal abses dengan GA

6 Displacement Lavage

7 Belooque tampon

8 Biopsi Nasopharyng dengan GA

B OPERASI SEDANG

30

1 Adenoidectomi

2 Tonsilektomi

3 Partial Conchotomi

4 Luxatio Mandibulla

5 Reposisi - Fixatie Hidung

6 Polipectomi Hidung

7 Ethmoidectomi

8 Oesophgoskopi biopsi esophagus 9 Angkat Corpus alienum di esophagus

10 Tracheostomi

11 Incisi Perichondritis (pemasangan drain/ fixatie)

12 Coloboma, Kelloid telinga/ pengangkatan fistulae auriculair

13 Antrostomi & Adenoidektomi

14 Bronchoscopy Rigid/ Biopsi

15 Explorasi Abses Paraparyngel

16 Explorasi Kista Brachial 17 Eksplorasi Kista Duktus Tiroglosus

18 Eksplorasi Kista Tiroid

19 Ethmoidectomi Intra nasal

20 Pemasangan Pipa Shepard

21 Pemasangan Tracheal Tube

22 Regional Flap

23 Septum Reseksi

C OPERASI BESAR

1 Septum Koreksi

2 CWL/Denker

3 Bronchoscopy/ Angkat Corpus Alienum bronchus

4 Transplantasi pada ozena (Endonasi microscopy)

5 Eksisi Kista tiroglosus

6 Angiofibroma Nasopharynx

7 Dekompresi Fasialis

8 Fare Head Flap

9 Faringotomi 10 Laringo Fissure/ Eksplorasi Larinx

11 Mastoidectomi Radikal

12 Myringoplasti

13 Neurektomi Saraf Vidian

14 Parotidektomi

15 Pharyngeal Flap

16 Pronto Etmoidectomi (Ekstranasal)

17 Rinotomi Lateralis

18 Tonsilo Adenoidektomi

19 Rhinoplasty

D OPERASI KHUSUS

1 CWL dengan penyulit

2 Mastoidectomi (Modifikasi)

3 Angiofibroma

4 Tympanoplasty Tipe 2 + 3

5 Rhniotomy lateralis, ekstirpasi tumor

31

6 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

7 Glosektomi Total

8 Laringektomi

9 Masilektomi

10 Myocutaneus Flap/ Pectoral Mayor

11 Radikal Neck Resection

12 Stapedektomi

13 Temporal Bone Resection

14 Timpanoplasti

15 Septorhinoplasty

MATA

A OPERASI KECIL

1 Jahit Luka Palpebra

2 Ekstirpasi chalazion

3 Incisi abses Palpebra

4 Ekstirpasi Hordeolum/Granulom

5 Ekstirpasi Tumor Palpebra (kecil)

6 Pterigium (kecil)

B OPERASI SEDANG

1 Rekonstruksi Palpebra

2 Ekstirpasi Pterygium (besar)

3 Ektirpasi tumor conjunctiva

4 Simblepharon

5 Jahit Kornea

6 Iridektomi Optis

7 Koreksi intropion/ Ekstropion

8 Operasi strabismus

9 Argon Laser/ Kenon

10 Congenital Fornix Plastik

11 Cyclodia Termi

12 Rekanalisasi Ruptura/ Transkanal

C OPERASI BESAR

1 Operasi Katarak Non IOL

2 Enukleasi Bulbi

3 Evicerasi Bulbi

4 Ekesenterasi Orbita pada Ablasio retina 5 Ekstraksi Corpus Alienum Besar 6 Rekanalisasi rupture/transkanal

7 Jahit Kornea

8 Iridektomi Optis

9 Koreksi intropion

10 Operasi strabismus

11 Trabekulektomi

12 Anterior/ Posterior Sklerektomi

13 Cyclodialisa

14 Extraksi Linear

15 Goniotomi

16 Keratoplasti Lamelar

17 Operasi Strabismus

18 Iridosiklisis

19 Fornix palsti 20 Tumor Ganas Adnexa Luas dengan

32

rekonstruksi

D OPERASI KHUSUS

1 Operasi Katarak IOL

2 Operasi Anti Glaukoma

3 Ablatio Retinae

4 Dekompresi

5 Orbitomi Lateral

6 Rekonstruksi Palpebra Berat

7 Rekonstruksi Orbita Congenital

8 Rekonstruksi Soket Berat

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF/ KULIT DAN KELAMIN

A OPERASI KECIL

1 Incisi Abses

2 Biopsi Kulit

3 Ekstraksi Kuku

4 Ekstirpasi Kecil

B OPERASI SEDANG

1 Pleura Punksi

2 Bone morrow punksi

3 Biopsi Pleura

4 Biopsi Hati

5 Punksi Ascites

6 Lumbal Punksi

7 Infus Umbilicalis


9 Aspirasi Sendi

10 Sitology Aspirasi

11 Foto Therapy

b. Tindakan Medik Non Operatip adalah: BEDAH

1 Debridement Gangrem

2 Pasang Spalk

3 Pasang Ransel Verban

4 Pasang servical colar

5 Blast Punctie

6 Pasang ET/ Intubasi

7 Vena Sectie

8 Naegel Ekstraksi

9 Dilatasi Phimosis

10 Ganula Pyogenikum KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Pasang IUD

2 Up IUD Posisi Normal

3 Perineum Repair derajat I

4 Pap Smear

5 Implantasi Hormon

6 Kuldosintesis

THT

1 Evakuasi Cerumen Prof

33

Pasal 3 ayat (2)

huruf f

:

2 Evakuasi Cholesteatome Canal

3 Evakuasi Corpal Hidung

4 Evakuasi Corpal Telinga

5 Evakuasi Corpal Tenggorok

6 Evakuasi Otomikosit

7 Evakuasi Granuloma Canal

8 Irigasi Telinga

9 Irigasi Hidung

10 Coustik Tenggorok

11 Coustik Hidung

12 Aspirasi Othhematoma

13 Aspirasi Discharge telinga

14 Fungsi Sinus Maksilaris

15 Incisi Abscess Mastoid

16 Incisi Abscess Septum Nasi

17 Incisi Abscess Peritonsiler

18 Incisi Abscess Leher

19 Tampon Hidung Anterior

20 Tampon Hidung Posterior

21 Tampon Adrenalain Hidung

MATA

1 Epilasi

2 Irigasi

3 Pengeluaran Benda Asing Ekstra Okuler

4 Extirpasi Lithiasis

5 Hecting Off Palpebra

6 Hecting Off Conjunctiva

KULIT DAN KELAMIN

1 Chemical peeling

2 Ekstraksi Komedo

3 Kauterisasi Ringan

4 Kauterisasi Berat

5 Kaustik

6 Mikro Dermabrasi

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF


2 Aspirasi Sendi

3 Sitologi Aspirasi Jarum

4 Punksi Pleura/ Ascites

5 Infus Pump

6 Syringe Pump

7 Mengukur CVP

8 Bronchial washing

9 Defibrilasi.

Cukup jelas.

34

Pasal 3 ayat (2)

huruf g

:

Yang termasuk jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik

adalah:

1 Darah Rutin

2 Darah Rutin Tanpa Golongan

3 Urine Rutin

4 Faeses Rutin

5 Cholesterol

6 Trigliserid

7 HDL

8 GDS

9 SGOT & SGPT

10 Billirubin Dir & Total

11 Albumin

12 ALP

13 GGT

14 Glukosa

15 Ureum

16 Creatinin

17 Ureum & Creatini

18 Asam Urat

19 Darah Samar

20 Diff Tell

21 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual )

22 CT & BT

23 CT / BT

24 Gambaran Darah Tepi

25 Golongan Darah

26 Hb

27 HB Hct AT AL AE

28 LED

29 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri

30 Anti Dengue

31 Anti HbsAg

32 Anti HCV

33 Anti TB

34 ASTO

35 HBsAg

36 HIV

37 VDRL

38 Widal

39 CK - MB

40 CRP

41 Calsium

42 Chlorida

43 Kalium

44 Analisa Sperma

45 Narkoba / Test

46 Natrium

47 PP Test

48 Protein Total

49 Reduksi / Protein

50 RF

35

Pasal 3 ayat (2)

huruf h

Pasal 3 ayat (2)

huruf i

:

:

51 Sedimen Urine

Yang termasuk jenis pemeriksaan radiologi adalah:

1 Thorax Kecil

2 Thorax Besar

3 Abdomen Polos/ BNO

4 Cranium 2 pss

5 Cranium 3 pss

6 SPN 3 Posisi

7 Mastoid

8 Cervical 2 pss

9 BNO 3 Posisi

10 Antebrachii AP-Lat

11 Manus AP-Obl

12 Femur Ap-Lat

13 Genu Ap-Lat

14 Cruris Ap-Lat

15 Ankle AP-Lat

16 Pedis AP-Lat

17 Bahu/ Clavicula

18 Humerus Ap-Lat

19 Thoracal AP-Lat

20 Elbow

21 Lumbal AP-Lat

22 Pelvis

23 Uretrografi

24 OMD

25 Colon In Loop

26 HSG

27 Appendikografi

28 Cystografi

29 Topografi

30 Fistulografi

31 Caudografi

32 BNO Sonde

33 BNO IVP

34 Gigi

35 Mammografi

36 USG Kandungan

37 USG Abdomen

38 USG Tiroid

39 USG Cranium

40 USG Mammae

41 USG Extremitas

Yang termasuk pemeriksaan diagnostik elektromedik

adalah: 1 Test Audiometri

2 ECG

3 Treadmil

36

Pasal 3 ayat (2)

huruf j

Pasal 3 ayat (2)

huruf k

Pasal 3 ayat (2)

huruf l

:

:

:

4 EEG

5 EMG

6 Brain Mapping

Cukup jelas.

Yang termasuk Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah :

1 Latihan Fisik

2 Aktino Terapi

3 Diathermi

4 Elektrikal Stimuli

5 Ultrasound Therapy

6 Traksi Lumbal dan Cervical

Yang termasuk Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

adalah :

A. Jenis Pelayanan Medik Gigi dan mulut Rawat Jalan

A Pemeriksaan Medik

B Tindakan

1 Cabut dengan Chlorethyl

2 Cabut

3 Cabut Sukar

4 Cabut Dua Gigi

5 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

6 Tambal Tetap

7 Tambal Sementara dengan Arsen

8 Karang Gigi

9 Pertolongan Kecil

10 Incisi Abses

11 Epulis

12 Mucocele

13 Odontectomy Mudah

14 Odontectomy

B. Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Rawat Inap

Kelas III

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan

1 Incisi Abses

2 Epulis

3 Mucocele

4 Odontectomy Mudah

5 Odontectomy

Kelas II

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan

1 Incisi Abses

2 Epulis

3 Mucocele

37

Pasal 3 ayat (2)

huruf m s/d

huruf r

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8 ayat (1)

Pasal 8 ayat (2)

:

:

:

:

:

:

:

4 Odontectomy Mudah

5 Odontectomy

Kelas I

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan

1 Incisi Abses

2 Epulis

3 Mucocele

4 Odontectomy Mudah

5 Odontectomy

Kelas Utama

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan

1 Incisi Abses

2 Epulis

3 Mucocele

4 Odontectomy Mudah

5 Odontectomy

Kelas Paviliun

A Pemeriksaan Medik

B Konsul

C Tindakan

1 Incisi Abses

2 Epulis

3 Mucocele

4 Odontectomy Mudah

5 Odontectomy

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Yang dimaksud “penjamin” adalah orang atau badan

sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari

seseorang yang menggunakan / mendapatkan pelayanan di

Rumah Sakit.

Peserta Askes adalah penderita atau keluarganya yang

tercatat sebagai peserta PT. Asuransi Kesehatan Indonesia

(Persero).

Yang dimaksud iur biaya adalah pembebanan sebagian

biaya pelayanan kesehatan kepada pesertadan atau anggota

keluarganya.

38

Pasal 8 ayat (3)

Pasal 8 ayat (4)

Pasal 8 ayat (5)

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

Pasal 18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

Pasal 22

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 27

Pasal 28

Pasal 29

Pasal 30

Pasal 31

Pasal 32 ayat (1)

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Penderita Tahanan adalah orang sakit yang masih dalam

penyelesaian proses tindak pidana oleh Kepolisian dan atau

Kejaksaan.

Penderita tidak dikenal adalah orang sakit yang identitasnya

tidak diketahui.

Penderita tidak mampu adalah orang sakit yang tidak dapat

membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan di rumah

sakit yang dinyatakan dengan surat keterangan tak mampu

dari RT/RW yang diketahui oleh Kepala Desa dan Camat

setempat.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Jasa sarana digunakan untuk pengeluaran pembelian /

pengadaan barang yang nilai manfaatnya kurang dari 12

(dua belas) bulan dan atau pemakaian jasa dalam

melaksanakan program dan kegiatan RSUD.

39

Pasal 32 ayat (2)

Pasal 32 ayat (3)

Pasal 32 ayat (4)

Pasal 33

Pasal 34

Pasal 35

Pasal 36

Pasal 37

Pasal 38

Pasal 39

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Cukup jelas.

Yang dimaksud pelaksana pelayanan adalah pelaksana

langsung yang berhubungan dengan penerima pelayanan

dan pelaksana tidak langsung yang berkaitan dengan

terselenggaranya pelayanan.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 88.

LAMPIRAN :


NOMOR : 13 TAHUN 2008

TANGGAL : 16 September 2008

TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOGIRI

I. Tarip Rawat Jalan Poliklinik Umum. A. Tarip Pemeriksaan

No

Kategori Pelayanan

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip (Rp)

1

Pemeriksaa Medik Umum

3.657,00

3.843,00

7.500,00

2

Pemeriksaan Medik Spesialistik.

6.151,00

6.349,00

12.500,00

3

Pemeriksaan Gynecologis

9.558,00

20.442,00

30.000,00

4

Kir Dokter

2.990,00

7.010,00

10.000,00

5

Pemeriksaan Fisik Guna General Check-up

5.799,00

24.201,00

30.000,00

B. Konsul.

No

Kategori Pelayanan

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip (Rp)

1

Konsul

6.151,00

6.349,00

12.500,00

40

C. Tindakan.

NO JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

A BEDAH

1 Perawatan Luka Bersih/ Post OP 9.880,00 10.120,00 20.000,00

2 Perawatan Abses/ Luka Kotor 15.130,00 15.370,00 30.500,00

3 Medikasi Combutio (Ringan/ Sedang/ Luas) 29.473,00 30.527,00 60.000,00

4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15) 10.036,00 9.964,00 20.000,00

5 Debridement Gangren 29.317,00 30.683,00 60.000,00

B KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Apusan Cervix/ Pengambilan Secret 10.558,00 8.942,00 19.500,00

2 Medikasi/ Perawatan Luka Post OP 6.119,00 6.381,00 12.500,00

3 Pasang IUD 7.924,00 17.076,00 25.000,00

4 Up IUD Posisi Normal 9.848,00 40.152,00 50.000,00

C THT

1 Indirect Laryngoscope 11.835,00 13.165,00 25.000,00

2 Direct Laryngoscope 16.133,00 33.867,00 50.000,00

3 Endoscopi Nasal 37.485,00 37.515,00 75.000,00

4 Nasofaringoscope 45.336,00 44.664,00 90.000,00

5 Provokasi Test 8.651,00 16.349,00 25.000,00

6 Evakuasi Cerumen Prof 3.310,00 21.690,00 25.000,00

7 Evakuasi Cholesteatome Canal 13.810,00 26.190,00 40.000,00

8 Evakuasi Corpal Hidung 3.310,00 21.690,00 25.000,00

9 Evakuasi Corpal Telinga 3.310,00 21.690,00 25.000,00

10 Evakuasi Corpal Tenggorok 11.835,00 13.165,00 25.000,00

11 Evakuasi Otomikosit 3.901,00 21.099,00 25.000,00

12 Evakuasi Granuloma Canal 14.401,00 35.599,00 50.000,00

13 Irigasi Telinga 5.369,00 19.631,00 25.000,00

14 Irigasi Hidung 5.369,00 19.631,00 25.000,00

15 Coustik Tenggorok 22.945,00 27.055,00 50.000,00

16 Coustik Hidung 23.210,00 16.790,00 40.000,00

17 Aspirasi Othhematoma 21.461,00 28.539,00 50.000,00

18 Aspirasi Discharge telinga 21.461,00 3.539,00 25.000,00

19 Fungsi Sinus Maksilaris 34.210,00 130.790,00 165.000,00

20 Biopsi Nasopharyng 36.261,00 38.739,00 75.000,00

21 Biopsi Tumor Lidah 34.210,00 35.790,00 70.000,00

22 Biopsi Tumor Hidung 34.210,00 35.790,00 70.000,00

23 Incisi Abscess Mastoid 16.769,00 58.231,00 75.000,00

24 Incisi Abscess Septum Nasi 37.660,00 37.340,00 75.000,00

25 Incisi Abscess Peritonsiler 16.769,00 58.231,00 75.000,00

26 Incisi Abscess Leher 17.124,00 57.876,00 75.000,00

27 Tampon Hidung Anterior 37.660,00 12.340,00 50.000,00

28 Tampon Hidung Posterior 46.873,00 28.127,00 75.000,00

29 Tampon Adrenalain Hidung 7.469,00 12.531,00 20.000,00

30 Ambil Tampon Hidung 11.598,00 8.402,00 20.000,00

31 Ambil Tampon Telinga 5.132,00 14.868,00 20.000,00

32 Ambil Jahitan 5.132,00 14.868,00 20.000,00

33 Fess Lokal 35.334,00 39.666,00 75.000,00

41

34 Lobuloplasti 21.057,00 63.943,00 85.000,00

35 Tindik 21.057,00 28.943,00 50.000,00

36 Parasentesa Telinga 13.810,00 36.190,00 50.000,00

37 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 21.057,00 143.943,00 165.000,00

38 Cryosurgery 21.057,00 143.943,00 165.000,00

D MATA

1 Refraksi 7.942,00 8.058,00 16.000,00

2 Tonometri Digit 4.031,00 3.969,00 8.000,00

3 Tonometri Schiotz 17.881,00 619,00 18.500,00

4 Campus Visi 4.031,00 3.969,00 8.000,00

5 Funduscopy 9.241,00 26.759,00 36.000,00

6 Slit Lamp 11.931,00 28.069,00 40.000,00

7 Anel Test 23.384,00 23.616,00 47.000,00

8 Test Buta Warna 4.031,00 3.969,00 8.000,00

9 Epilasi 9.922,00 10.078,00 20.000,00

10 Irigasi 6.375,00 6.625,00 13.000,00

11 Medikasi (ganti Balut) 5.333,00 5.667,00 11.000,00

12 Pengeluaran Benda Asing Ekstra Okuler 18.412,00 18.588,00 37.000,00

13 Extirpasi Lithiasis 14.792,00 21.208,00 36.000,00

14 Hecting Off Palpebra 14.509,00 14.491,00 29.000,00

15 Hecting Off Conjunctiva 14.509,00 35.491,00 50.000,00

E KULIT DAN KELAMIN

1 Skin Test/ Prick Test/ Pacth Test 56.316,00 63.684,00 120.000,00

2 Injeksi Intradermal 8.195,00 21.805,00 30.000,00

3 Enucleasi Ringan 9.386,00 25.614,00 35.000,00

4 Enucleasi Berat 14.079,00 55.921,00 70.000,00

5 Chemical peeling 56.316,00 63.684,00 120.000,00

6 Ekstraksi Komedo 9.386,00 25.614,00 35.000,00

7 Kauterisasi Ringan 14.079,00 30.921,00 45.000,00

8 Kauterisasi Berat 42.237,00 47.763,00 90.000,00

9 Kaustik 9.386,00 25.614,00 35.000,00

10 Mikro Dermabrasi 84.474,00 115.526,00 200.000,00 F PENYAKIT DALAM/ ANAK/

SARAF

1 Aspirasi Sumsum Tulang 9.386,00 115.614,00 125.000,00 2 Aspirasi Sendi injeksi intra

Articulair 9.386,00 25.614,00 35.000,00

3 Sitologi Aspirasi Jarum 9.386,00 25.614,00 35.000,00

4 Punksi Pleura/ Ascites 139.220,00 165.780,00 305.000,00

5 Mantoux Test aspirasi sendi 56.316,00 63.684,00 120.000,00

6 Injeksi Intra Articulair 9.386,00 25.614,00 35.000,00 7 Lumbal Punksi 29.317,00 95.683,00 125.000,00

II. Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus.

A. Pemeriksaan

NO JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana Rp

Jasa

Pelayanan Rp

Tarip

Rp

1 Pemeriksaan Medik Spesialis 15,377.50 59,622.50 75,000.00

B. Konsul

NO JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

42

1 Konsul 15,377.50 59,622.50 75,000.00

C. Tindakan

NO JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

A BEDAH 1 Perawatan Luka Bersih/

Post OP 24,700.00 25,300.00 50,000.00

2 Perawatan Abses/Luka Kotor 37,825.00 38,425.00 76,250.00 3 Medikasi Combutio (Ringan/

Sedang/ Luas) 73,682.50 76,317.50 150,000.00

4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15) 25,090.00 24,910.00 50,000.00

5 Debridement Gangren 73,292.50 76,707.50 150,000.00 B KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

1 Apusan Cervix/ Pengambilan Secret 26,395.00 22,355.00 48,750.00

2 Medikasi/ Perawatan Luka Post OP 24,700.00 25,300.00 50,000.00

3 Pasang IUD 19,810.00 42,690.00 62,500.00

4 Up IUD Posisi Normal 24,620.00 100,380.00 125,000.00

C THT

1 Indirect Laryngoscope 29,587.50 32,912.50 62,500.00

2 Direct Laryngoscope 40,332.50 84,667.50 125,000.00

3 Endoscopi Nasal 93,712.50 93,787.50 187,500.00

4 Nasofaringoscope 113,340.00 111,660.00 225,000.00

5 Provokasi Test 21,627.50 40,872.50 62,500.00

6 Evakuasi Cerumen Prof 8,275.00 54,225.00 62,500.00

7 Evakuasi Cholesteatome Canal 34,525.00 65,475.00 100,000.00

8 Evakuasi Corpal Hidung 8,275.00 54,225.00 62,500.00

9 Evakuasi Corpal Telinga 8,275.00 54,225.00 62,500.00

10 Evakuasi Corpal Tenggorok 29,587.50 95,412.50 125,000.00

11 Evakuasi Otomikosit 9,752.50 52,747.50 62,500.00

12 Evakuasi Granuloma Canal 36,002.50 88,997.50 125,000.00

13 Irigasi Telinga 13,422.50 49,077.50 62,500.00

14 Irigasi Hidung 13,422.50 49,077.50 62,500.00

15 Coustik Tenggorok 57,362.50 67,637.50 125,000.00

16 Coustik Hidung 58,025.00 41,975.00 100,000.00

17 Aspirasi Othhematoma 53,652.50 71,347.50 125,000.00

18 Aspirasi Discharge telinga 53,652.50 8,847.50 62,500.00

19 Fungsi Sinus Maksilaris 85,525.00 326,975.00 412,500.00

20 Biopsi Nasopharyng 90,652.50 96,847.50 187,500.00

21 Biopsi Tumor Lidah 85,525.00 89,475.00 175,000.00

22 Biopsi Tumor Hidung 85,525.00 89,475.00 175,000.00

23 Incisi Abscess Mastoid 41,922.50 145,577.50 187,500.00

24 Incisi Abscess Septum Nasi 94,150.00 93,350.00 187,500.00

25 Incisi Abscess Peritonsiler 41,922.50 145,577.50 187,500.00

26 Incisi Abscess Leher 42,810.00 144,690.00 187,500.00

27 Tampon Hidung Anterior 94,150.00 30,850.00 125,000.00

28 Tampon Hidung Posterior 117,182.50 70,317.50 187,500.00

29 Tampon Adrenalain Hidung 18,672.50 31,327.50 50,000.00

30 Ambil Tampon Hidung 28,995.00 21,005.00 50,000.00

31 Ambil Tampon Telinga 12,830.00 37,170.00 50,000.00

32 Ambil Jahitan 12,830.00 37,170.00 50,000.00

43

33 Fess Lokal 88,335.00 99,165.00 187,500.00

34 Lobuloplasti 52,642.50 159,857.50 212,500.00

35 Tindik 52,642.50 72,357.50 125,000.00

36 Parasentesa Telinga 34,525.00 90,475.00 125,000.00 37 Reposisi Trauma Hidung

Sederhana 52,642.50 359,857.50 412,500.00

38 Cryosurgery 52,642.50 359,857.50 412,500.00

D MATA

1 Refraksi 19,855.00 20,145.00 40,000.00

2 Tonometri Digit 10,077.50 9,922.50 20,000.00

3 Tonometri Schiotz 44,702.50 42,797.50 87,500.00

4 Campus Visi 10,077.50 9,922.50 20,000.00

5 Funduscopy 23,102.50 66,897.50 90,000.00

6 Slit Lamp 29,827.50 70,172.50 100,000.00

7 Anel Test 58,460.00 59,040.00 117,500.00

8 Test Buta Warna 10,077.50 9,922.50 20,000.00

9 Epilasi 24,805.00 25,195.00 50,000.00

10 Irigasi 15,937.50 16,562.50 32,500.00

11 Medikasi (ganti Balut) 13,332.50 14,167.50 27,500.00 12 Pengeluaran Benda Asing

Ekstra Okuler 46,030.00 46,470.00 92,500.00

13 Extirpasi Lithiasis 36,980.00 53,020.00 90,000.00

14 Hecting Off Palpebra 36,272.50 36,227.50 72,500.00

15 Hecting Off Conjunctiva 36,272.50 88,727.50 125,000.00

E KULIT DAN KELAMIN 1 Skin Test / Prick Test /

Pacth Test 140,790.00 159,210.00 300,000.00

2 Injeksi Intradermal 20,487.50 54,512.50 75,000.00

3 Enucleasi Ringan 23,465.00 64,035.00 87,500.00

4 Enucleasi Berat 35,197.50 139,802.50 175,000.00

5 Chemical peeling 140,790.00 159,210.00 300,000.00

6 Ekstraksi Komedo 23,465.00 64,035.00 87,500.00

7 Kauterisasi Ringan 35,197.50 77,302.50 112,500.00

8 Kauterisasi Berat 105,592.50 119,407.50 225,000.00

9 Kaustik 23,465.00 64,035.00 87,500.00

10 Mikro Dermabrasi 211,185.00 288,815.00 500,000.00 F PENYAKIT DALAM/ ANAK/

SARAF

1 Mantoux Test 140,790.00 159,210.00 300,000.00

2 Injeksi Intra Articulair 23,465.00 64,035.00 87,500.00

3 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00

4 Aspirasi Sumsum Tulang 23,465.00 289,035.00 312,500.00

5 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00

6 Sitologi Aspirasi Jarum 23,465.00 64,035.00 87,500.00

7 Punksi Pleura/ Ascites 348,050.00 414,450.00 762,500.00

8 Lumbal Punksi 73,292.50 239,207.50 312,500.00 III. Pelayanan Gawat Darurat

A. Tarip Pemeriksaan. No

Kategori

Pelayanan

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip

(Rp)

1

Pemeriksaan Medik

5.037,00

9.963,00

15.000,00

44

B. Konsul.

No

Kategori

Pelayanan

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip

(Rp)

1

Konsul

6.151,00

18.849,00

25.000,00

C. TaripTindakan Kedaruratan Medik.

UNIT COST JASA Tarip NO JENIS PELAYANAN

JS PELAYANAN Rp

1 ECG 14,027,00 25.973,00 40,000,00

2 Pasang Infus Dewasa 4,591.00 7,909.00 12,500.00

3 Pasang Infus Bayi/Anak 4,591.00 10,409.00 15,000.00

4 Infus umbilicus 20,222.00 9,778.00 30,000.00

5 Pemberian Obat Injeksi/ Kunjungan 11,304.00 13,696.00 25,000.00

6 Menjahit Luka < 5 jahitan 21,057.00 20,943.00 42,000.00

7 Menjahit Luka 5 – 15 31,585.50 31,914.50 63,500.00

8 Menjahit Luka > 15 Jahtan 42,114.00 42,886.00 85,000.00

9 Pasang Spalk 30,287.00 29,713.00 60,000.00

10 Pasang Ransel Verban 37,004.00 36,996.00 74,000.00

11 Pasang servical colar 4,097.00 3,903.00 8,000.00

12 Blast Punctie 8,563.00 8,437.00 17,000.00

13 Gastric Lavage 11,406.00 11,594.00 23,000.00

14 Hemlich Manuver 16,133.00 16,367.00 32,500.00

15 Pembebasan Jalan Nafas 9,865.00 15,135.00 25,000.00 16 Memasang Oropharyngeal

tube 6,160.00 6,340.00 12,500.00

17 Pasang ET/ Intubasi 16,133.00 16,367.00 32,500.00

18 Pasang NGT 11,420.00 11,580.00 23,000.00

19 Pasang Catheter 13,976.00 14,024.00 28,000.00

20 Pemakaian Nebulizer 11,028.00 13,972.00 25,000.00

21 Resusitasi Jantung Paru dewasa 33,874.00 34,126.00 68,000.00

22 Resusitasi Jantung Paru Anak 33,874.00 41,126.00 75,000.00

23 Resusitasi JP Bayi Bayi Baru Lahir 26,020.00 25,980.00 52,000.00

24 Pemakaian Bedsite Monitor 4,662.00 10,338.00 15,000.00

25 Pemakaian Ventilator/ hari 7,921.00 42,079.00 50,000.00

26 Penggunaan DC Shock 12,507.00 12,993.00 25,500.00

27 Monitoring Vital Sign 4,662.00 4,838.00 9,500.00

28 Infus Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00

29 Syringe Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00

30 Resusitasi/ Monitor Cairan 11,072.00 13,928.00 25,000.00

31 Mengukur CVP 16,390.00 18,610.00 35,000.00

32 Vena sectie 36.962.00 38.038.00 75.000.00

33 Eksplorasi Placenta Manual 28,444.00 56,556.00 85,000.00

D. Tarip RAWAT INAP SEHARI (One Day Care).

No

JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

Tarip (Rp)

1.

Rawat Inap Sehari

66.342,75

83.657,25

150.000,00

45

IV. Tarip Pelayanan Rawat Inap.

A. Tarip Rawat Inap perhari.

No Kelas Perawatan

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip (Rp)

Umum

1.

Kelas III

35.085,50

14.914,50

50.000,00

2.

Kelas II

44.228,50

55.771,50

100.000,00

3.

Kelas I

66.342,75

83.657,25

150.000,00

4.

Kelas Utama

88.457.00

111.543,00

200.000,00

5.

Paviliun

110.571,25

139.428,75

250.000,00

Khusus

1.

Isolasi

66.342,75

83.657,25

150.000,00

2

Perinatal

44.228,00

55.772,00

100.000,00

3

ICU/ MICU/ PICU

88.000,00

112.000,00

200.000,00

4

Intermediate

66.342,75

83.657,25

150.000,00

5

Kamar Bersalin

66.000,00

84.000,00

150.000,00

B. Tarip Visite.

No Kelas Perawatan Jasa Sarana

(Rp) Jasa Pelayanan

(Rp) Tarip (Rp)

1.

Kelas III

750,00

14.250,00

15.000,00

2.

Kelas II

1.500,00

28.500,00

30.000,00

3.

Kelas I

2.250,00

42.750,00

45.000,00

4.

Kelas Utama

3.000,00

57.000,00

60.000,00

5.

Paviliun

3.750,00

71.250,00

75.000,00

Khusus

1

Isolasi

2.500,00

47.500,00

50.000,00

2

Perinatal

2.250,00

42.750,00

45.000,00

3

ICU/ MICU/ PICU

3.500,00

66.500,00

70.000,00

4

Kamar Bersalin

3.000,00

57.000,00

60.000,00

C. Tarip Konsul.

No Kelas Perawatan Jasa Sarana

(Rp) Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip (Rp)

Umum

1.

Kelas III

750,00

14.250,00

15.000,00

2.

Kelas II

1.500,00

28.500,00

30.000,00

3.

Kelas I

2.250,00

42.750,00

45.000,00

4.

Kelas Utama

3.000,00

57.000,00

60.000,00

5.

Paviliun

3.750,00

71.250,00

75.000,00

Khusus

1

Isolasi

2.500,00

47.500,00

50.000,00

46

2

Perinatal

2.250,00

42.750,00

45.000,00

3

ICU

3.500,00

66.500,00

70.000,00

4

Kamar Bersalin

3.000,00

57.000,00

60.000,00

D. Tarip Tindakan Keperawatan. 1.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas III.

NO

JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 5.946,00 6.054,00 12.000,00

2 Memasukkan / memberikan obat kemoterapi 5.946,00 9.054,00 15.000,00

3 Memasang darm slang 2.379,00 2.621,00 5.000,00

4 Spooling DC/ Irigasi VU 5.703,00 6.797,00 12.500,00

5 Pemberian nutrisi personde/ perhari 4.397,50 3.602,50 8.000,00

6 Fisioterapi dada aktif 3.960,50 4.039,50 8.000,00

7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 11.412,50 13.587,50 25.000,00

8 Gastric suction Bayi/ Anak 9.130,00 10.870,00 20.000,00

9 Perawatan bola mata 2.963,00 3.037,00 6.000,00

10 Perawatan gigi palsu 2.963,00 3.037,00 6.000,00

11 Blader Trainning 1.549,00 1.451,00 3.000,00

12 Kompres hangat/dingin 1.718,00 1.782,00 3.500,00

13 Lavement 1.549,00 5.951,00 7.500,00

14 Perawatan Tali Pusat 2.394,00 47.606,00 50.000,00

15 Perawatan Combustio 3.726,00 6.274,00 10.000,00

16 Perawatan luka bersih 5.124,00 4.876,00 10.000,00

17 Perawatan luka kotor 10.080,50 7.419,50 17.500,00

18 Perawatan luka decubitus 6.660,50 8.339,50 15.000,00

19 Perawatan luka perineum 5.451,50 4.548,50 10.000,00

20 Perawatan Colostomy 5.096,00 7.404,00 12.500,00

21 Perawatan Post Op BPH 5.096,00 9.904,00 15.000,00

22 Perawatan WSD 12.758,00 7.242,00 20.000,00 23 Breast Care/ Perawatan

Payu Dara 1.777,50 3.222,50 5.000,00

24 Melepas Tampon Vagina 1.777,50 1.722,50 3.500,00

25 Memonitor DJJ 2.379,00 2.621,00 5.000,00

26 Vulva Hygiene 5.451,50 5.548,50 11.000,00

27 Irigasi Vagina 5.451,50 5.548,50 11.000,00

28 Personal Hygiene 9.694,00 7.806,00 17.500,00

29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 4.694,00 7.806,00 12.500,00

30 Mobilisasi pasien 1.506,50 1.493,50 3.000,00

31 Persiapan Op 22.668,00 14.832,00 37.500,00

32 Perawatan Post OP 48.066,50 76.933,50 125.000,00

33 Fototherapi 13.695,00 13.805,00 27.500,00

34 Perawatan pasien dengan penyakit menular 3.726,00 21.274,00 25.000,00

35 Perawatan jenazah 5.314,50 4.685,50 10.000,00

36 Perawatan Jenazah Khusus/Menular 10.629,00 14.371,00 25.000,00


2.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas II.

NO

JENIS PELAYANAN

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan Rp

Jumlah

Rp

47

1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 11,892.00 12,108.00 24,000.00

2 Memasukkan / memberikan obat kemoterapi 11,892.00 18,108.00 30,000.00

3 Memasang darm slang 4,758.00 5,242.00 10,000.00

4 Spooling DC/ Irigasi VU 11,406.00 13,594.00 25,000.00

5 Pemberian nutrisi personde/ perhari 8,795.00 7,205.00 16,000.00

6 Fisioterapi dada aktif 7,921.00 8,079.00 16,000.00

7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 22,825.00 27,175.00 50,000.00

8 Gastric suction Bayi/ Anak 18,260.00 21,740.00 40,000.00

9 Perawatan bola mata 5,926.00 6,074.00 12,000.00

10 Perawatan gigi palsu 5,926.00 6,074.00 12,000.00

11 Blader Trainning 3,098.00 2,902.00 6,000.00

12 Kompres hangat/dingin 3,436.00 3,564.00 7,000.00

13 Lavement 3,098.00 11,902.00 15,000.00

14 Perawatan Tali Pusat 4,788.00 5,212.00 10,000.00

15 Perawatan Combustio 7,452.00 12,548.00 20,000.00

16 Perawatan luka bersih 10,248.00 9,752.00 20,000.00

17 Perawatan luka kotor 20,161.00 14,839.00 35,000.00

18 Perawatan luka decubitus 13,321.00 16,679.00 30,000.00

19 Perawatan luka perineum 10,903.00 9,097.00 20,000.00

20 Perawatan Colostomy 10,192.00 14,808.00 25,000.00

21 Perawatan Post Op BPH 10,192.00 19,808.00 30,000.00

22 Perawatan WSD 25,516.00 14,484.00 40,000.00 23 Breast Care/ Perawatan

Payu Dara 3,555.00 6,445.00 10,000.00

24 Melepas Tampon Vagina 3,555.00 3,445.00 7,000.00

25 Memonitor DJJ 4,758.00 5,242.00 10,000.00

26 Vulva Hygiene 10,903.00 11,097.00 22,000.00

27 Irigasi Vagina 10,903.00 11,097.00 22,000.00

28 Personal Hygiene 19,388.00 15,612.00 35,000.00

29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 9,388.00 15,612.00 25,000.00

30 Mobilisasi pasien 3,013.00 2,987.00 6,000.00

31 Persiapan Op 45,336.00 29,664.00 75,000.00

32 Perawatan Post OP 96,133.00 153,867.00 250,000.00

33 Fototherapi 27,390.00 27,610.00 55,000.00

34 Perawatan pasien dengan penyakit menular 7,452.00 42,548.00 50,000.00

35 Perawatan jenazah 10,629.00 9,371.00 20,000.00

36 Perawatan Jenazah Khusus/Menular 21,258.00 28,742.00 50,000.00

37 Perawatan luka decubitus 13,321.00 16,679.00 30,000.00

3.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas I.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip

Rp




4 Spooling DC/ Irigasi VU 17.109,00 20.391,00 37.500,00

5 Pemberian nutrisi personde/ perhari 13.192,50 10.807,50 24.000,00



48






13 Lavement 4.647,00 17.853,00 22.500,00









22 Perawatan WSD 38.274,00 21.726,00 60.000,00

23 Breast Care/ Perawatan Payu Dara 5.332,50 9.667,50 15.000,00


25 Memonitor DJJ 7.137,00 7.863,00 15.000,00

26 Vulva Hygiene 16.354,50 16.645,50 33.000,00

27 Irigasi Vagina 16.354,50 16.645,50 33.000,00




31 Persiapan Op 68.004,00 44.496,00 112.500,00


33 Fototherapi 41.085,00 41.415,00 82.500,00


35 Perawatan jenazah 15.943,50 14.056,50 30.000,00 36 Perawatan Jenazah

Khusus/Menular 31.887,00 43.113,00 75.000,00


4.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas Utama.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp




4 Spooling DC/ Irigasi VU 22.812,00 27.188,00 50.000,00 5 Pemberian nutrisi personde/

perhari 17.590,00 14.410,00 32.000,00








13 Lavement 6.196,00 23.804,00 30.000,00

49










Payu Dara 7.110,00 12.890,00 20.000,00


25 Memonitor DJJ 9.516,00 10.484,00 20.000,00

26 Vulva Hygiene 21.806,00 22.194,00 44.000,00

27 Irigasi Vagina 21.806,00 22.194,00 44.000,00




31 Persiapan Op 90.672,00 59.328,00 150.000,00


33 Fototherapi 54.780,00 55.220,00 110.000,00





5.Tarip Tindakan Keperawatan Paviliun.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp




4 Spooling DC/ Irigasi VU 28.515,00 33.985,00 62.500,00 5 Pemberian nutrisi personde/

perhari 21.987,50 18.012,50 40.000,00








13 Lavement 7.745,00 29.755,00 37.500,00









50


Payu Dara 8.887,50 16.112,50 25.000,00


25 Memonitor DJJ 11.895,00 13.105,00 25.000,00

26 Vulva Hygiene 27.257,50 27.742,50 55.000,00

27 Irigasi Vagina 27.257,50 27.742,50 55.000,00




31 Persiapan Op 113.340,00 74.160,00 187.500,00


33 Fototherapi 68.475,00 69.025,00 137.500,00





E. Tarip Laundry

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 KELAS III 7.875,00 7.125,00 15.000,00

2 KELAS II 15.750,00 14.250,00 30.000,00

3 KELAS I 23.625,00 21.375,00 45.000,00

4 KELAS UTAMA 31.500,00 28.500,00 60.000,00

5 PAVILIUN 39.375,00 35.625,00 75.000,00

F. Tarip Pelayanan Gizi.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

ASUHAN GIZI

1 Kelas III 3.315,00 3.315,00 6.630,00

2 Kelas II 4.143,00 4.157,00 8.300,00

3 Kelas I 4.972,00 7.528,00 12.500,00

4 Kelas Utama 6.629,00 8.371,00 15.000,00

5 Paviliun 8.286,00 11.714,00 20.000,00

GIZI PER HARI

1 Nasi – Kelas III 9.000,00 2.250,00 11.250,00

2 Nasi – Kelas II 11.000,00 5.500,00 16.500,00

3 Nasi – Kelas I 13.000,00 7.800,00 20.800,00

4 Nasi – Kelas Utama 15.000,00 9.000,00 24.000,00

5 Nasi – Paviliun 21.000,00 16.800,00 37.800,00

1 Bubur – Kelas III 8.850,00 2.215,00 11.065,00

2 Bubur- Kelas II 10.850,00 5.425,00 16.275,00

3 Bubur – Kelas I 12.850,00 7.710,00 20.560,00

4 Bubur – Kelas Utama 14.850,00 11.140,00 25.990,00

5 Bubur – Paviliun 20.850,00 16.680,00 37.530,00

1 Sum sum – Kelas III 7.750,00 1.940,00 9.690,00

2 Sum sum- Kelas II 9.750,00 4.875,00 14.625,00

51

3 Sum sum – Kelas I 11.750,00 7.050,00 18.800,00

4 Sum sum – Kelas Utama 13.750,00 10.315,00 24.065,00

5 Sum sum – Paviliun 20.750,00 16.600,00 37.350,00 IV. Tarip Tindakan Medik Operatip.

Jasa Pelayanan

Medik

Non Medik

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Bedah Rp

Anasthesi Rp

Bedah Rp

Anasthesi Rp

Tarip Rp

KELAS III

1 OPERASI KECIL 69.610,00 44.056,82 16.378,00 15.149,65 6.305,53 151.500,00

2 OPERASI SEDANG 372.654,00 237.982,15 88.469,20 81.834,01 34.060,64 815.000,00

3 OPERASI BESAR 440.707,00 279.379,63 103.858,60 96.069,21 39.985,56 960.000,00

4 OPERASI KHUSUS 723.910,00 457.886,42 170.218,00 157.451,65 65.533,93 1.575.000,00

KELAS II

1 OPERASI KECIL 139.220,00 88.113,64 32.756,00 30.299,30 12.611,06 303.000,00

2 OPERASI SEDANG 745.308,00 475.964,30 176.938,40 163.668,02 68.121,28 1.630.000,00

3 OPERASI BESAR 881.414,00 558.759,27 207.717,20 192.138,41 79.971,12 1.920.000,00

4 OPERASI KHUSUS 1.447.820,00 915.772,84 340.436,00 314.903,30 131.067,86 3.150.000,00

KELAS I

1 OPERASI KECIL 208.830,00 132.170,46 49.134,00 45.448,95 18.916,59 454.500,00

2 OPERASI SEDANG 1.117.962,00 713.946,44 265.407,60 245.502,03 102.181,93 2.445.000,00

3 OPERASI BESAR 1.322.121,00 838.138,90 311.575,80 288.207,62 119.956,68 2.880.000,00

4 OPERASI KHUSUS 2.171.730,00 1.373.659,26 510.654,00 472.354,95 196.601,79 4.725.000,00

KELAS UTAMA

1 OPEASI KECIL 278.440,00 176.227,28 65.512,00 60.598,60 25.222,12 606.000,00

2 OPERASI SEDANG 1.490.616,00 951.928,59 353.876,80 327.336,04 136.242,57 3.260.000,00

3 OPERASI BESAR 1.762.828,00 1.117.518,54 415.434,40 384.276,82 159.942,24 3.840.000,00

4 OPERASI KHUSUS 2.895.640,00 1.831.545,68 680.872,00 629.806,60 262.135,72 6.300.000,00

PAVILIUN

1 OPERASI KECIL 348.050,00 220.284,10 81.890,00 75.748,25 31.527,65 757.500,00

2 OPERASI SEDANG 1.863.270,00 1.189.910,74 442.346,00 409.170,05 170.303,21 4.075.000,00

3 OPERASI BESAR 2.203.535,00 1.396.898,17 519.293,00 480.346,03 199.927,81 4.800.000,00

4 OPERASI KHUSUS 3.619.550,00 2.289.432,10 851.090,00 787.258,25 327.669,65 7.875.000,00

Catatan: Jasa pelayanan tindakan Medik operasi oleh Tim Medik Operasi mengacu tarip rawat bersama.

Besarnya jasa Medik anasthesi ditetapkan sbb :

a. Anasthesi resiko rendah sesuai dengan tabel diatas.

b. Anasthesi resiko tinggi : sebesar 40% jasa tindakan Medik.

c. Anasthesi resiko sangat tinggi : sebesar 50% jasa tindakan Medik.

B. Tarip Tindakan Medik Non Operatip.

1. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas III

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

BEDAH

1 Debridemen Gangren 14,658.50 15,341.50 30,000.00

2 Pasang Spalk 15,143.50 14,856.50 30,000.00



5 Blast Punctie 4,281.50 4,218.50 8,500.00

52


7 Vena Sectie 18,481.00 19,019.00 37,500.00

8 Naegel ekstraksi 53,183.88 62,566.12 115,750.00

9 Dilatasi Phimosis 53,183.88 62,566.12 115,750.00

10 Granula Pyogenikum 53,183.88 62,566.12 115,750.00 KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Pasang IUD 3,962.00 8,538.00 12,500.00


3 Perineum Repair derajat I 7,111.00 22,889.00 30,000.00

4 Apusan Servix 5.279.00 4.471.00 9.750.00

5 Implementasi hormon 4.693.00 57.807.00 62.500.00

6 Koldosintesis 4.693.00 57.807.00 62.500.00

THT








8 Irigasi Telinga 2,684.50 9,815.50 12,500.00

9 Irigasi Hidung 2,684.50 9,815.50 12,500.00

10 Coustik Tenggorok 11,472.50 13.527,00 25,000.00

11 Coustik Hidung 11,605.00 8.395,00 20,000.00











MATA

1 Epilasi 4,961.00 5,039.00 10,000.00

2 Irigasi 3,187.50 3,312.50 6,500.00

3 Pengeluaran Benda Asing Ekstra Okuler 9,206.00 9,294.00 18,500.00




KULIT DAN KELAMIN





5 Kaustik 4,693.00 12,807.00 17,500.00

6 Mikro Dermabrasi 42,237.00 57,763.00 100,000.00



2 Aspirasi Sendi 4,693.00 12,807.00 17,500.00

53



5 Infus Pump 3,481.50 3,518.50 7,000.00

6 Syringe Pump 3,481.50 3,518.50 7,000.00

7 Mengukur CVP 8,195.00 9,305.00 17,500.00

8 Transfusi 2,639.00 2,611.00 5,250.00

9 Bronchial washing 2,750.00 2,750.00 5,500.00

2. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas II

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

BEDAH

1 Debridemen Gangren 29,317.00 30,683.00 60,000.00

2 Pasang Spalk 30,287.00 29,713.00 60,000.00



5 Blast Punctie 8,563.00 8,437.00 17,000.00


7 Vena Sectie 36,962.00 38,038.00 75,000.00



10 Granula Pyogenikum 106,367.76 125,132.24 231,500.00

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Pasang IUD 7,924.00 17,076.00 25,000.00



4 Apusan Servix 10.558.00 8.942.00 19.500.00

5 Implantasi Hormon 9.386.00 115.614.00 125.000.00

6 Kuldosintesis 9.386.00 115.614.00 125.000.00

THT




4 Evakuasi Corpal Telinga 3,310.00 21,690.00 25,000.00 5 Evakuasi Corpal

Tenggorok 11,835.00 13,165.00 25,000.00



8 Irigasi Telinga 5,369.00 19,631.00 25,000.00

9 Irigasi Hidung 5,369.00 19,631.00 25,000.00


11 Coustik Hidung 23,210.00 16.790,00 40,000.00




15 Incisi Abscess Mastoid 16,769.00 58,231.00 75,000.00 16 Incisi Abscess Septum

Nasi 37,660.00 37,340.00 75,000.00





54


MATA

1 Epilasi 9,922.00 10,078.00 20,000.00

2 Irigasi 6,375.00 6,625.00 13,000.00 3 Pengeluaran Benda Asing

Ekstra Okuler 18,412.00 18,588.00 37,000.00




KULIT DAN KELAMIN





5 Kaustik 9,386.00 25,614.00 35,000.00




2 Aspirasi Sendi 9,386.00 25,614.00 35,000.00



5 Infus Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00

6 Syringe Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00

7 Mengukur CVP 16,390.00 18,610.00 35,000.00

8 Transfusi 5,278.00 5,222.00 10,500.00


3. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas I

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

BEDAH

1 Debridement Gangren 43,975.50 46,024.50 90,000.00

2 Pasang Spalk 45,430.50 44,569.50 90,000.00



5 Blast Punctie 12,844.50 12,655.50 25,500.00


7 Vena Sectie 55,443.00 57,057.00 112,500.00





1 Pasang IUD 11,886.00 25,614.00 37,500.00



4 Apusan Servix 15.837.00 13.413.00 29.250.00

5 Implantasi hormon 14.079.00 173.421.00 187.500.00

6 Kuldodibtesis 14.079.00 173.421.00 187.500.00

THT



55






8 Irigasi Telinga 8,053.50 29,446.50 37,500.00

9 Irigasi Hidung 8,053.50 29,446.50 37,500.00


11 Coustik Hidung 34,815.00 25.185.00 60,000.00




15 Incisi Abscess Mastoid 25,153.50 87,346.50 112,500.00 16 Incisi Abscess Septum

Nasi 56,490.00 56,010.00 112,500.00






MATA

1 Epilasi 14,883.00 15,117.00 30,000.00

2 Irigasi 9,562.50 9,937.50 19,500.00





KULIT DAN KELAMIN





5 Kaustik 14,079.00 38,421.00 52,500.00




2 Aspirasi Sendi 14,079.00 38,421.00 52,500.00



5 Infus Pump 10,444.50 10,555.50 21,000.00

6 Syringe Pump 10,444.50 10,555.50 21,000.00

7 Mengukur CVP 24,585.00 27,915.00 52,500.00

8 Transfusi 7,917.00 7,833.00 15,750.00


4. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas Utama

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

BEDAH


2 Pasang Spalk 60,574.00 59,426.00 120,000.00

56



5 Blast Punctie 17,126.00 16,874.00 34,000.00


7 Vena Sectie 73,924.00 76,076.00 150,000.00





1 Pasang IUD 15,848.00 34,152.00 50,000.00



4 Apusan servix 21.116.00 17.884.00 39.000.00

5 Implantasi Hormon 18,772.00 231.228.00 250.000.00

6 Kuldosintesis 18.772.00 231.228.00 250.000.00

THT








8 Irigasi Telinga 10,738.00 39,262.00 50,000.00

9 Irigasi Hidung 10,738.00 39,262.00 50,000.00


11 Coustik Hidung 46,420.00 33,558.00 80,000.00









20 Tampon Hidung Posterior 93,746.00 56,254.00 150,000.00 21 Tampon Adrenalain

Hidung 14,938.00 25,062.00 40,000.00

MATA

1 Epilasi 19,844.00 20,156.00 40,000.00

2 Irigasi 12,750.00 13,250.00 26,000.00





KULIT DAN KELAMIN





5 Kaustik 18,772.00 51,228.00 70,000.00

57




2 Aspirasi Sendi 18,772.00 51,228.00 70,000.00



5 Infus Pump 13,926.00 14,074.00 28,000.00

6 Syringe Pump 13,926.00 14,074.00 28,000.00

7 Mengukur CVP 32,780.00 37,220.00 70,000.00

8 Transfusi 10,556.00 10,444.00 21,000.00


5. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Paviliun

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp Tarip

Rp

BEDAH


2 Pasang Spalk 75,717.50 74,282.50 150,000.00



5 Blast Punctie 21,407.50 21,092.50 42,500.00


7 Vena Sectie 92,405.00 95,095.00 187,500.00





1 Pasang IUD 19,810.00 42,690.00 62,500.00



4 Apusan Servix 26.395.00 22.355. 48.750.00.00

5 Implantasi Hormon 23.465.00 289.035 312.500.00

6 Kuldosintesis 23.465.00 289.035 312.500.00

THT

1 Evakuasi Cerumen Prof 8,275.00 54,225.00 62,500.00 2 Evakuasi Cholesteatome

Canal 34,525.00 65,475.00 100,000.00






8 Irigasi Telinga 13,422.50 49,077.50 62,500.00

9 Irigasi Hidung 13,422.50 49,077.50 62,500.00


11 Coustik Hidung 58,025.00 41,975.00 100,000.00






58






MATA

1 Epilasi 24,805.00 25,195.00 50,000.00

2 Irigasi 15,937.50 16,562.50 32,500.00 3 Pengeluaran Benda Asing

Ekstra Okuler 46,030.00 46,470.00 92,500.00




KULIT DAN KELAMIN





5 Kaustik 23,465.00 64,035.00 87,500.00




2 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00



5 Infus Pump 17,407.50 17,592.50 35,000.00

6 Syringe Pump 17,407.50 17,592.50 35,000.00

7 Mengukur CVP 40,975.00 46,525.00 87,500.00

8 Transfusi 13,195.00 13,055.00 26,250.00


V Tarip Persalinan.

A. TARIP PERSALINAN KELAS III


Rp Jasa Pelayanan

Rp Tarip

Rp

1 Partus Normal 41.480,00 133.520,00 175.000,00

2 Partus Patologis 59.257,00 315.743,00 375.000,00

3 Sectio Caesaria 299.113,00 660.887,00 960.000,00

B. TARIP PERSALINAN KELAS II

NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana JASA USULAN

Rp PELAYANAN TARIP

1 Partus Normal 82.960,00 267.040,00 350.000,00

2 Partus Patologis 118.514,00 631.486,00 750.000,00

3 Sectio Caesaria 598.226,00 1.321.774,00 1.920.000,00

C. TARIP PERSALINAN KELAS I


59

Rp PELAYANAN TARIP

1 Partus Normal 124.440,00 400.560,00 525.000,00

2 Partus Patologis 177.771,00 947.229,00 1.125.000,00

3 Sectio Caesaria 897.339,00 1.982.661,00 2.880.000,00

D. TARIP PERSALINAN KELAS UTAMA


Rp PELAYANAN TARIP

1 Partus Normal 165.920,00 534.080,00 700.000,00

2 Partus Patologis 237.028,00 1.262.972,00 1.500.000,00

3 Sectio Caesaria 1.196.452,00 2.643.548,00 3.840.000,00

E. TARIP PERSALINAN PAVILIUN


Rp PELAYANAN TARIP

1 Partus Normal 207.400,00 667.600,00 875.000,00

2 Partus Patologis 296.285,00 1.578.715,00 1.875.000,00

3 Sectio Caesaria 1.495.565,00 3.304.435,00 4.800.000,00

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas III


Rp Jasa Pelayanan

Rp Tarip

Rp

1 Albumin 9.367,40 6.032,60 15.400,00

2 ALP 18.014,50 5.785,50 23.800,00

3 Analisa Sperma 24.499,30 7.000,70 31.500,00

4 Anti Dengue 91.296,80 13.703,20 105.000,00

5 Anti Hbs 21.838,60 12.461,40 34.300,00

6 Anti HCV 30.060,80 12.639,20 42.700,00

7 Anti TB 59.045,00 12.355,00 71.400,00

8 Asam Urat 17.623,20 5.826,80 23.450,00

9 ASTO 19.217,80 12.282,20 31.500,00

10 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual ) 5.764,50 2.285,50 8.050,00

11 Billirubin Dir/Total 14.180,60 5.769,40 19.950,00

12 Calsium 18.935,00 5.915,00 24.850,00

13 Chlorida 34.066,90 5.833,10 39.900,00

14 Cholesterol 11.929,40 12.570,60 24.500,00

15 CK – MB 54.940,90 12.609,10 67.550,00

16 Creatinin 12.284,30 5.915,70 18.200,00

17 CRP 20.406,40 12.493,60 32.900,00

18 CT / BT 4.323,20 1.976,80 6.300,00

19 Darah Rutin 25.120,90 12.679,10 37.800,00

20 Darah Rutin Tanpa Golongan 20.246,10 11.253,90 31.500,00

21 Darah Samar 17.884,30 10.115,70 28.000,00

22 Diff Tell 9.367,40 4.632,60 14.000,00

23 Faeses Rutin 6.296,50 4.203,50 10.500,00

24 Gambaran Darah Tepi 9.367,40 21.432,60 30.800,00

25 GDS 7.207,90 5.042,10 12.250,00

26 GGT 27.594,00 6.006,00 33.600,00

27 Golongan Darah 6.324,50 2.075,50 8.400,00

28 Hb 2.882,60 4.117,40 7.000,00

60

29 HB Hct AT AL AE 13.452,60 12.447,40 25.900,00

30 HBsAg 20.545,70 12.354,30 32.900,00

31 HDL 17.674,30 12.425,70 30.100,00

32 HIV 57.645,70 12.354,30 70.000,00

33 Kalium 30.310,70 5.739,30 36.050,00

34 LED 5.044,20 4.055,80 9.100,00

35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 9.367,40 4.982,60 14.350,00

36 Narkoba / Test 26.232,50 12.617,50 38.850,00

37 Natrium 33.558,00 5.642,00 39.200,00

38 PP Test 20.968,50 5.631,50 26.600,00

39 Protein Total 9.367,40 6.032,60 15.400,00

40 Reduksi / Protein 4.783,80 2.216,20 7.000,00

41 RF 16.052,40 12.647,60 28.700,00

42 Sedimen Urine 6.485,50 7.514,50 14.000,00

43 SGOT/ SGPT 10.035,55 8.864,45 18.900,00

44 Trigliserid 12.311,60 12.538,40 24.850,00

45 Ureum 12.284,30 5.915,70 18.200,00

46 Urine Rutin 10.787,70 6.712,30 17.500,00

47 VDRL 10.048,50 5.701,50 15.750,00

48 Widal 25.632,60 5.867,40 31.500,00

B. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas II

NO Jenis

Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Albumin 13.382,00 8.618,00 22.000,00

2 ALP 25.735,00 8.265,00 34.000,00

3 Analisa Sperma 34.999,00 10.001,00 45.000,00

4 Anti Dengue 130.424,00 19.576,00 150.000,00

5 Anti Hbs 31.198,00 17.802,00 49.000,00

6 Anti HCV 42.944,00 18.056,00 61.000,00

7 Anti TB 84.350,00 17.650,00 102.000,00

8 Asam Urat 25.176,00 8.324,00 33.500,00

9 ASTO 27.454,00 17.546,00 45.000,00



12 Calsium 27.050,00 8.450,00 35.500,00

13 Chlorida 48.667,00 8.333,00 57.000,00

14 Cholesterol 17.042,00 17.958,00 35.000,00

15 CK – MB 78.487,00 18.013,00 96.500,00

16 Creatinin 17.549,00 8.451,00 26.000,00

17 CRP 29.152,00 17.848,00 47.000,00

18 CT / BT 6.176,00 2.824,00 9.000,00

19 Darah Rutin 35.887,00 18.113,00 54.000,00


21 Darah Samar 25.549,00 14.451,00 40.000,00

22 Diff Tell 13.382,00 6.618,00 20.000,00

23 Faeses Rutin 8.995,00 6.005,00 15.000,00


25 GDS 10.297,00 7.203,00 17.500,00

61

26 GGT 39.420,00 8.580,00 48.000,00

27 Golongan Darah 9.035,00 2.965,00 12.000,00

28 Hb 4.118,00 5.882,00 10.000,00

29 HB Hct AT AL AE 19.218,00 17.782,00 37.000,00

30 HBsAg 29.351,00 17.649,00 47.000,00

31 HDL 25.249,00 17.751,00 43.000,00

32 HIV 82.351,00 17.649,00 100.000,00

33 Kalium 43.301,00 8.199,00 51.500,00

34 LED 7.206,00 5.794,00 13.000,00


36 Narkoba / Test 37.475,00 18.025,00 55.500,00

37 Natrium 47.940,00 8.060,00 56.000,00

38 PP Test 29.955,00 8.045,00 38.000,00

39 Protein Total 13.382,00 8.618,00 22.000,00

40 Reduksi / Protein 6.834,00 3.166,00 10.000,00

41 RF 22.932,00 18.068,00 41.000,00

42 Sedimen Urine 9.265,00 10.735,00 20.000,00

43 SGOT/ SGPT 14.336,50 12.663,50 27.000,00

44 Trigliserid 17.588,00 17.912,00 35.500,00

45 Ureum 17.549,00 8.451,00 26.000,00

46 Urine Rutin 15.411,00 9.589,00 25.000,00

47 VDRL 14.355,00 8.145,00 22.500,00

48 Widal 36.618,00 8.382,00 45.000,00

C. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas I

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Albumin 14.720,20 9.479,80 24.200,00

2 ALP 28.308,50 9.091,50 37.400,00

3 Analisa Sperma 38.498,90 11.001,10 49.500,00

4 Anti Dengue 143.466,40 21.533,60 165.000,00

5 Anti Hbs 34.317,80 19.582,20 53.900,00

6 Anti HCV 47.238,40 19.861,60 67.100,00

7 Anti TB 92.785,00 19.415,00 112.200,00

8 Asam Urat 27.693,60 9.156,40 36.850,00

9 ASTO 30.199,40 19.300,60 49.500,00

10 AT/AL/AE/Hct/Reti (manual) 9.058,50 3.591,50 12.650,00


12 Calsium 29.755,00 9.295,00 39.050,00

13 Chlorida 53.533,70 9.166,30 62.700,00

14 Cholesterol 18.746,20 19.753,80 38.500,00

15 CK – MB 86.335,70 19.814,30 106.150,00

16 Creatinin 19.303,90 9.296,10 28.600,00

17 CRP 32.067,20 19.632,80 51.700,00

18 CT / BT 6.793,60 3.106,40 9.900,00

19 Darah Rutin 39.475,70 19.924,30 59.400,00


21 Darah Samar 28.103,90 15.896,10 44.000,00

22 Diff Tell 14.720,20 7.279,80 22.000,00

23 Faeses Rutin 9.894,50 6.605,50 16.500,00


25 GDS 11.326,70 7.923,30 19.250,00

62

26 GGT 43.362,00 9.438,00 52.800,00

27 Golongan Darah 9.938,50 3.261,50 13.200,00

28 Hb 4.529,80 6.470,20 11.000,00

29 HB Hct AT AL AE 21.139,80 19.560,20 40.700,00

30 HBsAg 32.286,10 19.413,90 51.700,00

31 HDL 27.773,90 19.526,10 47.300,00

32 HIV 90.586,10 19.413,90 110.000,00

33 Kalium 47.631,10 9.018,90 56.650,00

34 LED 7.926,60 6.373,40 14.300,00


36 Narkoba / Test 41.222,50 19.827,50 61.050,00

37 Natrium 52.734,00 8.866,00 61.600,00

38 PP Test 32.950,50 8.849,50 41.800,00

39 Protein Total 14.720,20 9.479,80 24.200,00

40 Reduksi / Protein 7.517,40 3.482,60 11.000,00

41 RF 25.225,20 19.874,80 45.100,00

42 Sedimen Urine 10.191,50 11.808,50 22.000,00

43 SGOT/ SGPT 15.770,15 13.929,85 29.700,00

44 Trigliserid 19.346,80 19.703,20 39.050,00

45 Ureum 19.303,90 9.296,10 28.600,00

46 Urine Rutin 16.952,10 10.547,90 27.500,00

47 VDRL 15.790,50 8.959,50 24.750,00

48 Widal 40.279,80 9.220,20 49.500,00

D. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas Utama

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa

Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 Albumin 16.058,40 10.341,60 26.400,00

2 ALP 30.882,00 9.918,00 40.800,00

3 Analisa Sperma 41.998,80 12.001,20 54.000,00

4 Anti Dengue 156.508,80 23.491,20 180.000,00

5 Anti Hbs 37.437,60 21.362,40 58.800,00

6 Anti HCV 51.532,80 21.667,20 73.200,00

7 Anti TB 101.220,00 21.180,00 122.400,00

8 Asam Urat 30.211,20 9.988,80 40.200,00

9 ASTO 32.944,80 21.055,20 54.000,00



12 Calsium 32.460,00 10.140,00 42.600,00

13 Chlorida 58.400,40 9.999,60 68.400,00

14 Cholesterol 20.450,40 21.549,60 42.000,00

15 CK – MB 94.184,40 21.615,60 115.800,00

16 Creatinin 21.058,80 10.141,20 31.200,00

17 CRP 34.982,40 21.417,60 56.400,00

18 CT / BT 7.411,20 3.388,80 10.800,00

19 Darah Rutin 43.064,40 21.735,60 64.800,00


21 Darah Samar 30.658,80 17.341,20 48.000,00

63

22 Diff Tell 16.058,40 7.941,60 24.000,00

23 Faeses Rutin 10.794,00 7.206,00 18.000,00


25 GDS 12.356,40 8.643,60 21.000,00

26 GGT 47.304,00 10.296,00 57.600,00

27 Golongan Darah 10.842,00 3.558,00 14.400,00

28 Hb 4.941,60 7.058,40 12.000,00

29 HB Hct AT AL AE 23.061,60 21.338,40 44.400,00

30 HBsAg 35.221,20 21.178,80 56.400,00

31 HDL 30.298,80 21.301,20 51.600,00

32 HIV 98.821,20 21.178,80 120.000,00

33 Kalium 51.961,20 9.838,80 61.800,00

34 LED 8.647,20 6.952,80 15.600,00


36 Narkoba / Test 44.970,00 21.630,00 66.600,00

37 Natrium 57.528,00 9.672,00 67.200,00

38 PP Test 35.946,00 9.654,00 45.600,00

39 Protein Total 16.058,40 10.341,60 26.400,00

40 Reduksi / Protein 8.200,80 3.799,20 12.000,00

41 RF 27.518,40 21.681,60 49.200,00

42 Sedimen Urine 11.118,00 12.882,00 24.000,00

43 SGOT/ SGPT 17.203,80 15.196,20 32.400,00

44 Trigliserid 21.105,60 21.494,40 42.600,00

45 Ureum 21.058,80 10.141,20 31.200,00

46 Urine Rutin 18.493,20 11.506,80 30.000,00

47 VDRL 17.226,00 9.774,00 27.000,00

48 Widal 43.941,60 10.058,40 54.000,00 E. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Paviliun


Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Albumin 17.396,60 11.203,40 28.600,00

2 ALP 33.455,50 10.744,50 44.200,00

3 Analisa Sperma 45.498,70 13.001,30 58.500,00

4 Anti Dengue 169.551,20 25.448,80 195.000,00

5 Anti Hbs 40.557,40 23.142,60 63.700,00

6 Anti HCV 55.827,20 23.472,80 79.300,00

7 Anti TB 109.655,00 22.945,00 132.600,00

8 Asam Urat 32.728,80 10.821,20 43.550,00

9 ASTO 35.690,20 22.809,80 58.500,00



12 Calsium 35.165,00 10.985,00 46.150,00

13 Chlorida 63.267,10 10.832,90 74.100,00

14 Cholesterol 22.154,60 23.345,40 45.500,00

15 CK – MB 102.033,10 23.416,90 125.450,00

16 Creatinin 22.813,70 10.986,30 33.800,00

17 CRP 37.897,60 23.202,40 61.100,00

18 CT / BT 8.028,80 3.671,20 11.700,00

19 Darah Rutin 46.653,10 23.546,90 70.200,00


21 Darah Samar 33.213,70 18.786,30 52.000,00

64

22 Diff Tell 17.396,60 8.603,40 26.000,00

23 Faeses Rutin 11.693,50 7.806,50 19.500,00


25 GDS 13.386,10 9.363,90 22.750,00

26 GGT 51.246,00 11.154,00 62.400,00

27 Golongan Darah 11.745,50 3.854,50 15.600,00

28 Hb 5.353,40 7.646,60 13.000,00

29 HB Hct AT AL AE 24.983,40 23.116,60 48.100,00

30 HBsAg 38.156,30 22.943,70 61.100,00

31 HDL 32.823,70 23.076,30 55.900,00

32 HIV 107.056,30 22.943,70 130.000,00

33 Kalium 56.291,30 10.658,70 66.950,00

34 LED 9.367,80 7.532,20 16.900,00


36 Narkoba / Test 48.717,50 23.432,50 72.150,00

37 Natrium 62.322,00 10.478,00 72.800,00

38 PP Test 38.941,50 10.458,50 49.400,00

39 Protein Total 17.396,60 11.203,40 28.600,00

40 Reduksi / Protein 8.884,20 4.115,80 13.000,00

41 RF 29.811,60 23.488,40 53.300,00

42 Sedimen Urine 12.044,50 13.955,50 26.000,00

43 SGOT/ SGPT 18.637,45 16.462,55 35.100,00

44 Trigliserid 22.864,40 23.285,60 46.150,00

45 Ureum 22.813,70 10.986,30 33.800,00

46 Urine Rutin 20.034,30 12.465,70 32.500,00

47 VDRL 18.661,50 10.588,50 29.250,00

48 Widal 47.603,40 10.896,60 58.500,00

VII Pemeriksaan Radiodiagi.

A. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS III

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Thorax Kecil 22.050,00 22.050,00 44.100,00

2 Thorax Besar 29.250,00 29.250,00 58.500,00

3 Abdomen Polos/ BNO 29.250,00 29.250,00 58.500,00

4 Cranium 2 pss 44.100,00 44.100,00 88.200,00

5 Cranium 3 pss 66.150,00 66.150,00 132.300,00

6 SPN 3 Posisi 63.000,00 63.000,00 126.000,00

7 Mastoid 36.000,00 36.000,00 72.000,00

8 Cervical 2 pss 36.000,00 36.000,00 72.000,00

9 BNO 3 Posisi 87.750,00 87.750,00 175.500,00

10 Antebrachii AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00

11 Manus AP-Obl 22.050,00 22.050,00 44.100,00

12 Femur Ap-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00

13 Genu Ap-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00

14 Cruris Ap-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00

15 Ankle AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00

16 Pedis AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00

17 Bahu/ Clavicula 22.050,00 22.050,00 44.100,00

65

18 Humerus Ap-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00

19 Thoracal AP-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00

20 Elbow 22.050.00 22.050.00 44.100.00

21 Lumbal AP-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00

22 Pelvis 29.250,00 29.250,00 58.500,00

23 Uretrografi 115.650,00 77.100,00 193.500,00

24 OMD 126.000,00 84.000,00 210.600,00

25 Colon In Loop 185.850,00 123.900,00 309.600,00

26 HSG 148.050,00 98.700,00 246.600,00

27 Appendikografi 58.500,00 58.500,00 117.000,00

28 Cystografi 149.400,00 99.600,00 249.300,00

29 Topografi 136.800,00 136.800,00 273.600,00

30 Fistulografi 136.800,00 91.200,00 227.700,00

31 Caudografi 298.800,00 199.200,00 497.700,00

32 BNO Sonde 102.150,00 102.150,00 204.300,00

33 BNO IVP 312.300,00 208.200,00 520.200,00

34 Gigi 13.500,00 13.500,00 27.000,00

35 Mammografi 66.600,00 66.600,00 133.200,00

36 USG Kandungan 45.000,00 45.000,00 90.000,00

37 USG Abdomen 78.750,00 78.750,00 157.500,00

38 USG Tiroid 45.000,00 45.000,00 90.000,00

39 USG Cranium 78.750,00 78.750,00 157.500,00

40 USG Mammae 45.000,00 45.000,00 90.000,00

41 USG Extremitas 45.000,00 45.000,00 90.000,00

42 CT Scan Kepala / SPN 200.000,00 200.000,00 400.000,00 43 CT Scan Kepala / SPN

dengan Kontras 582.000,00 388.000,00 970.000,00

44 CT Scan Thorax 300.000,00 300.000,00 600.000,00 45 CT Scan Thorax dengan

Kontras 798.000,00 532.000,00 1.330.000,00

46 CT Scan Abdomen 325.000,00 325.000,00 650.000,00

47 CT Scan Abdomen dengan Kontras 852.000,00 568.000,00 1.420.000,00

48 CT Scan Cervical / lumbal 325.000,00 325.000,00 650.000,00

49 CT Scan Cervical / lumbal dengan Kontras 852.000,00 568.000,00 1.420.000,00

50 CT Scan Ekstrimitas 300.000,00 300.000,00 600.000,00

51 CT Scan Ekstrimitas dengann Kontras 798.000,00 532.000,00 1.330.000,00

B. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS II

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Thorax Kecil 24.500,00 24.500,00 49.000,00

2 Thorax Besar 32.500,00 32.500,00 65.000,00


4 Cranium 2 pss 49.000,00 49.000,00 98.000,00

5 Cranium 3 pss 73.500,00 73.500,00 147.000,00

6 SPN 3 Posisi 70.000,00 70.000,00 140.000,00

7 Mastoid 40.000,00 40.000,00 80.000,00

8 Cervical 2 pss 40.000,00 40.000,00 80.000,00

9 BNO 3 Posisi 97.500,00 97.500,00 195.000,00


11 Manus AP-Obl 24.500,00 24.500,00 49.000,00

12 Femur Ap-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00

66

13 Genu Ap-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00

14 Cruris Ap-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00

15 Ankle AP-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00

16 Pedis AP-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00

17 Bahu/ Clavicula 24.500,00 24.500,00 49.000,00

18 Humerus Ap-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00

19 Thoracal AP-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00

20 Elbow 24.500.00 24.500.00 49.000.00

21 Lumbal AP-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00

22 Pelvis 32.500,00 32.500,00 65.000,00

23 Uretrografi 128.500,00 85.666,67 215.000,00

24 OMD 140.000,00 93.333,33 234.000,00

25 Colon In Loop 206.500,00 137.666,67 344.000,00

26 HSG 164.500,00 109.666,67 274.000,00

27 Appendikografi 65.000,00 65.000,00 130.000,00

28 Cystografi 166.000,00 110.666,67 277.000,00

29 Topografi 152.000,00 152.000,00 304.000,00

30 Fistulografi 152.000,00 101.333,33 253.000,00

31 Caudografi 332.000,00 221.333,33 553.000,00

32 BNO Sonde 113.500,00 113.500,00 227.000,00

33 BNO IVP 347.000,00 231.333,33 578.000,00

34 Gigi 15.000,00 15.000,00 30.000,00

35 Mammografi 74.000,00 74.000,00 148.000,00

36 USG Kandungan 50.000,00 50.000,00 100.000,00

37 USG Abdomen 87.500,00 87.500,00 175.000,00

38 USG Tiroid 50.000,00 50.000,00 100.000,00

39 USG Cranium 87.500,00 87.500,00 175.000,00

40 USG Mammae 50.000,00 50.000,00 100.000,00

41 USG Extremitas 50.000,00 50.000,00 100.000,00


dengan Kontras 636.000,00 424.000,00 1.060.000,00


Kontras 864.000,00 576.000,00 1.440.000,00

46 CT Scan Abdomen 357.500,00 357.500,00 715.000,00 47 CT Scan Abdomen dengan

Kontras 924.000,00 616.000,00 1.540.000,00


49 CT Scan Cervical / lumbal dengan Kontras 924.000,00 616.000,00 1.540.000,00

50 CT Scan Ekstrimitas 330.000,00 330.000,00 660.000,00

51 CT Scan Ekstrimitas dengann Kontras 864.000,00 576.000,00 1.440.000,00

C. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS I

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Thorax Kecil 26.950,00 26.950,00 53.900,00

2 Thorax Besar 35.750,00 35.750,00 71.500,00


4 Cranium 2 pss 53.900,00 53.900,00 107.800,00

5 Cranium 3 pss 80.850,00 80.850,00 161.700,00

6 SPN 3 Posisi 77.000,00 77.000,00 154.000,00

67

7 Mastoid 44.000,00 44.000,00 88.000,00

8 Cervical 2 pss 24.000,00 64.000,00 88.000,00

9 BNO 3 Posisi 107.250,00 107.250,00 214.500,00


11 Manus AP-Obl 26.950,00 26.950,00 53.900,00

12 Femur Ap-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00

13 Genu Ap-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00

14 Cruris Ap-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00

15 Ankle AP-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00

16 Pedis AP-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00

17 Bahu/ Clavicula 26.950,00 26.950,00 53.900,00

18 Humerus Ap-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00

19 Thoracal AP-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00

20 Elbow 26.950.00 29.950.00 53.900.00

21 Lumbal AP-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00

22 Pelvis 35.750,00 35.750,00 71.500,00

23 Uretrografi 141.350,00 94.233,33 236.500,00

24 OMD 154.000,00 102.666,67 257.400,00

25 Colon In Loop 227.150,00 151.433,33 378.400,00

26 HSG 180.950,00 120.633,33 301.400,00

27 Appendikografi 71.500,00 71.500,00 143.000,00

28 Cystografi 182.600,00 121.733,33 304.700,00

29 Topografi 167.200,00 167.200,00 334.400,00

30 Fistulografi 167.200,00 111.466,67 278.300,00

31 Caudografi 365.200,00 243.466,67 608.300,00

32 BNO Sonde 124.850,00 124.850,00 249.700,00

33 BNO IVP 381.700,00 254.466,67 635.800,00

34 Gigi 16.500,00 16.500,00 33.000,00

35 Mammografi 81.400,00 81.400,00 162.800,00

36 USG Kandungan 55.000,00 55.000,00 110.000,00

37 USG Abdomen 96.250,00 96.250,00 192.500,00

38 USG Tiroid 55.000,00 55.000,00 110.000,00

39 USG Cranium 96.250,00 96.250,00 192.500,00

40 USG Mammae 55.000,00 55.000,00 110.000,00

41 USG Extremitas 55.000,00 55.000,00 110.000,00

42 CT Scan Kepala / SPN 242.500.,00 242.500,00 485.000,00

43 CT Scan Kepala / SPN dengan Kontras 675.000,00 450.000,00 1.125.000,00

44 CT Scan Thorax 362.500,00 362.500,00 725.000,00

45 CT Scan Thorax dengan Kontras 933.000,00 622.000,00 1.555.000,00

46 CT Scan Abdomen 392.500,00 392.500,00 785.000,00 47 CT Scan Abdomen dengan

Kontras 996.000,00 664.000,00 1.660.000,00

48 CT Scan Cervical / lumbal 392.500,00 392.500,00 785.000,00 49 CT Scan Cervical / lumbal

dengan Kontras 996.000,00 664.000,00 1.660.000,00

50 CT Scan Ekstrimitas 362.500,00 362.500,00 725.000,00 51 CT Scan Ekstrimitas

dengann Kontras 933.000,00 622.000,00 1.555.000,00

68

D. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS UTAMA

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Thorax Kecil 28.175,00 28.175,00 56.350,00

2 Thorax Besar 37.375,00 37.375,00 74.750,00


4 Cranium 2 pss 56.350,00 56.350,00 112.700,00

5 Cranium 3 pss 84.525,00 84.525,00 169.050,00

6 SPN 3 Posisi 80.500,00 80.500,00 161.000,00

7 Mastoid 46.000,00 46.000,00 92.000,00

8 Cervical 2 pss 46.000,00 46.000,00 92.000,00

9 BNO 3 Posisi 112.125,00 112.125,00 224.250,00


11 Manus AP-Obl 28.175,00 28.175,00 56.350,00

12 Femur Ap-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00

13 Genu Ap-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00

14 Cruris Ap-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00

15 Ankle AP-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00

16 Pedis AP-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00

17 Bahu/ Clavicula 28.175,00 28.175,00 56.350,00

18 Humerus Ap-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00

19 Thoracal AP-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00

20 Elbow 28.175.00 28.175.00 56.350.00

21 Lumbal AP-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00

22 Pelvis 37.375,00 37.375,00 74.750,00

23 Uretrografi 147.775,00 98.516,67 247.250,00

24 OMD 161.000,00 107.333,33 269.100,00

25 Colon In Loop 237.475,00 158.316,67 395.600,00

26 HSG 189.175,00 126.116,67 315.100,00

27 Appendikografi 74.750,00 74.750,00 149.500,00

28 Cystografi 190.900,00 127.266,67 318.550,00

29 Topografi 174.800,00 174.800,00 349.600,00

30 Fistulografi 174.800,00 116.533,33 290.950,00

31 Caudografi 381.800,00 254.533,33 635.950,00

32 BNO Sonde 130.525,00 130.525,00 261.050,00

33 BNO IVP 399.050,00 266.033,33 664.700,00

34 Gigi 17.250,00 17.250,00 34.500,00

35 Mammografi 85.100,00 85.100,00 170.200,00

36 USG Kandungan 57.500,00 57.500,00 115.000,00

37 USG Abdomen 100.625,00 100.625,00 201.250,00

38 USG Tiroid 57.500,00 57.500,00 115.000,00

39 USG Cranium 100.625,00 100.625,00 201.250,00

40 USG Mammae 57.500,00 57.500,00 115.000,00

41 USG Extremitas 57.500,00 57.500,00 115.000,00


dengan Kontras 720.000,00 480.000,00 1.200.000,00


Kontras 1.014.000,00 676.000,00 1.690.000,00

46 CT Scan Abdomen 432.500,00 432.500,00 865.000,00 47 CT Scan Abdomen

dengan Kontras 1.086.000,00 724.000,00 1.810.000,00

69


49 CT Scan Cervical / lumbal dengan Kontras 1.086.000,00 724.000,00 1.810.000,00


dengann Kontras 1.014.000,00 676.000,00 1.690.000,00

70

E. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI PAVILIUN

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Thorax Kecil 29.400,00 29.400,00 58.800,00

2 Thorax Besar 39.000,00 39.000,00 78.000,00


4 Cranium 2 pss 58.800,00 58.800,00 117.600,00

5 Cranium 3 pss 88.200,00 88.200,00 176.400,00

6 SPN 3 Posisi 84.000,00 84.000,00 168.000,00

7 Mastoid 48.000,00 48.000,00 96.000,00

8 Cervical 2 pss 48.000,00 48.000,00 96.000,00

9 BNO 3 Posisi 117.000,00 117.000,00 234.000,00


11 Manus AP-Obl 29.400,00 29.400,00 58.800,00

12 Femur Ap-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00

13 Genu Ap-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00

14 Cruris Ap-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00

15 Ankle AP-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00

16 Pedis AP-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00

17 Bahu/ Clavicula 29.400,00 29.400,00 58.800,00

18 Humerus Ap-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00

19 Thoracal AP-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00

20 Elbow 29.400.00 29.400.00 58.800.00

21 Lumbal AP-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00

22 Pelvis 39.000,00 39.000,00 78.000,00

23 Uretrografi 154.200,00 102.800,00 258.000,00

24 OMD 168.000,00 112.000,00 280.800,00

25 Colon In Loop 247.800,00 165.200,00 412.800,00

26 HSG 197.400,00 131.600,00 328.800,00

27 Appendikografi 78.000,00 78.000,00 156.000,00

28 Cystografi 199.200,00 132.800,00 332.400,00

29 Topografi 182.400,00 182.400,00 364.800,00

30 Fistulografi 182.400,00 121.600,00 303.600,00

31 Caudografi 398.400,00 265.600,00 663.600,00

32 BNO Sonde 136.200,00 136.200,00 272.400,00

33 BNO IVP 416.400,00 277.600,00 693.600,00

34 Gigi 18.000,00 18.000,00 36.000,00

35 Mammografi 88.800,00 88.800,00 177.600,00

36 USG Kandungan 60.000,00 60.000,00 120.000,00

37 USG Abdomen 105.000,00 105.000,00 210.000,00

38 USG Tiroid 60.000,00 60.000,00 120.000,00

39 USG Cranium 105.000,00 105.000,00 210.000,00

40 USG Mammae 60.000,00 60.000,00 120.000,00

41 USG Extremitas 60.000,00 60.000,00 120.000,00

42 CT Scan Kepala / SPN 300.000,00 300.000,00 600.000,00

43 CT Scan Kepala / SPN dengan Kontras 780.000,00 520.000,00 1.300.000,00

44 CT Scan Thorax 437.500,00 437.500,00 875.000,00

45 CT Scan Thorax dengan Kontras 1.035.000,00 690.000,00 1.725.000,00

46 CT Scan Abdomen 450.000,00 450.000,00 900.000,00 47 CT Scan Abdomen

dengan Kontras 1.140.000,00 760.000,00 1.900.000,00

71

48 CT Scan Cervical/lumbal 450.000,00 450.000,00 900.000,00 49 CT Scan Cervical/lumbal

dengan Kontras 1.140.000,00 760.000,00 1.900.000,00


dengann Kontras 1.035.000,00 690.000,00 1.725.000,00

VIII.Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik. A. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas III.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Test Audiometri 11,655.00 8,345.00 20,000.00

2 ECG 7,013.50 7,986.50 15,000.00

3 Treadmil 40,475.00 59,525.00 100,000.00

4 EEG 17,060.00 27,940.00 45,000.00

5 EMG 16,744.50 93,255.50 110,000.00

6 Brain Mapping 47,296.50 57,703.50 105,000.00

B. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas II

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Test Audiometri 23,310.00 16,690.00 40,000.00

2 ECG 14,027.00 15,973.00 30,000.00

3 Treadmil 80,950.00 119,050.00 200,000.00

4 EEG 34,120.00 55,880.00 90,000.00

5 EMG 83,489.00 134,511.00 220,000.00

6 Brain Mapping 94,593.00 115,407.00 210,000.00

C. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas I.

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Test Audiometri 34,965.00 25,035.00 60,000.00

2 ECG 21,040.50 23,959.50 45,000.00

3 Treadmil 121,425.00 178,575.00 300,000.00

4 EEG 51,180.00 83,820.00 135,000.00

5 EMG 50,233.50 279,766.50 330,000.00

6 Brain Mapping 141,889.50 173,110.50 315,000.00

D. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas Utama.

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

JS PELAYANAN TARIP

1 Test Audiometri 46,620.00 33,380.00 80,000.00

2 ECG 28,054.00 31,946.00 60,000.00

3 Treadmil 161,900.00 238,100.00 400,000.00

4 EEG 68,240.00 111,760.00 180,000.00

5 EMG 66,978.00 373,022.00 440,000.00

6 Brain Mapping 189,186.00 230,814.00 420,000.00

72

E. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Paviliun.

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip Rp

1 Test Audiometri 58,275.00 41,725.00 100,000.00

2 ECG 35,067.50 39,932.50 75,000.00

3 Treadmil 202,375.00 297,625.00 500,000.00

4 EEG 85,300.00 139,700.00 225,000.00

5 EMG 83,722.50 466,277.50 550,000.00

6 Brain Mapping 236,482.50 288,517.50 525,000.00 IX. Tarip Pelayanan Farmasi. Obat.

Harga Jual Obat ditentukan sebesar 120% dari Harga Beli Obat. Alat Kesehatan.

Harga Jual Alat Kesehatan ditentukan sebesar 120% dari Harga Beli. Gas Medik.

Harga Jual Gas Medik ditentukan sebesar 150% dari Harga Beli. Unit Dose Dispensing.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 Kelas III 6.855,00 3.145,00 10.000,00

2 Kelas II 9.499,00 5.501,00 15.000,00

3 Kelas I 11.673,00 8.327,00 20.000,00

4 Kelas Utama 14.083,00 10.917,00 25.000,00

5 VIP 15.598,00 14.402,00 30.000,00 X.Tarip Rehabiliasi Medik.


(Rp) Jasa Pelayanan

(Rp) Tarip (Rp)

Rawat Jalan

1 Latihan Fisik 15,400.00 9,600.00 25,000.00

2 Aktino Terapi 11,655.00 8,345.00 20,000.00

3 Diathermi 5,827.50 4,172.50 10,000.00

4 Elektrikal Stimuli 11,655.00 8,345.00 20,000.00

5 Ultrasound Therapy 11,655.00 8,345.00 20,000.00

6 Traksi Lumbal dan Cervical 11,655.00 8,345.00 20,000.00

Rawat Inap Kelas III

1 Latihan Fisik 7,700.00 4,800.00 12,500.00

2 Aktino Terapi 5,827.50 4,172.50 10,000.00

3 Diathermi 2,913.75 2,086.25 5,000.00




Rawat Inap Kelas II

1 Latihan Fisik 15,400.00 9,600.00 25,000.00

2 Aktino Terapi 11,655.00 8,345.00 20,000.00

3 Diathermi 5,827.50 4,172.50 10,000.00



73


Rawat Inap Kelas I

1 Latihan Fisik 23,100.00 14,400.00 37,500.00

2 Aktino Terapi 17,482.50 12,517.50 30,000.00

3 Diathermi 8,741.25 6,258.75 15,000.00




Rawat Inap Kelas Utama

1 Latihan Fisik 24,350.00 25,650.00 50,000.00

2 Aktino Terapi 18,732.50 21,267.50 40,000.00

3 Diathermi 9,366.25 10,633.75 20,000.00




Rawat Inap Paviliun

1 Latihan Fisik 32,050.00 30,450.00 62,500.00

2 Aktino Terapi 24,560.00 25,440.00 50,000.00

3 Diathermi 12,280.00 12,720.00 25,000.00



6 Traksi Lumbal dan Cervical 24,560.00 25,440.00 50,000.00 XI. Tarip Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.

Tarip pelayanan kesehatan Gigi dan mulut rawat jalan

No

Jenis

Pelayanan

Jasa Sarana

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Tarip

(Rp)

A

Pemeriksaan Medik

3.657,00

3.843,00

7.500,00

B

Tindakan

1

Cabut dengan Chiorethyl

7.662,00

7.338,00

15.000,00

2

Cabut

12.227,00

12.773,00

25.000,00

3

Cabut Sukar

13.905,00

21.095,00

35.000,00

4

Cabut dua Gigi

13.905,00

16.095,00

30.000,00

5

Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

48.435,00

101.565,00

150.000,00

6

Tambal Tetap

15.108,00

14.892,00

30.000,00

7

Tambal Sementara

14.258,00

5.742,00

20.000,00

8

Karang Gigi

17.175,00

22.825,00

40.000,00

9

Pertolongan Kecil

10.055,00

4.945,00

15.000,00

10

Insisi Abses

12.116,00

37.884,00

50.000,00

11

Epulis

48.435,00

101.565,00

150.000,00

12

Mucocele

48.435,00

101.565,00

150.000,00

13

Odontectomy Mudah

23.617,00

76.383,00

100.000,00

14

Odontectomy

23.617,00

126.383,00

150.000,00

15

Fixatie per Rahang

74

Tarip pelayanan kesehatan Gigi dan mulut rawat Inap.

NO Jenis Pelayanan

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

Tarip (Rp)

Kelas III

A Pemeriksaan Medik 1,828.50 1,921.50 3,750.00

B Konsul 3,075.50 3,174.50 6,250.00

C Tindakan

1 Incisi Abses 6,058.00 18,942.00 25,000.00

2 Epulis 24,217.50 50,782.50 75,000.00

3 Mucocele 24,217.50 50,782.50 75,000.00

4 Odontectomy Mudah 11,808.50 38,191.50 50,000.00

5 Odontectomy 11,808.50 63,191.50 75,000.00

Kelas II


B Konsul 6,151.00 6,349.00 12,500.00

C Tindakan

1 Incisi Abses 12,116.00 37,884.00 50,000.00

2 Epulis 48,435.00 101,565.00 150,000.00

3 Mucocele 48,435.00 101,565.00 150,000.00


5 Odontectomy 23,617.00 126,383.00 150,000.00

Kelas I


B Konsul 9,226.50 9,523.50 18,750.00

C Tindakan

1 Incisi Abses 18,174.00 56,826.00 75,000.00

2 Epulis 72,652.50 152,347.50 225,000.00

3 Mucocele 72,652.50 152,347.50 225,000.00


5 Odontectomy 35,425.50 189,574.50 225,000.00

Kelas Utama


B Konsul 12,302.00 12,698.00 25,000.00

C Tindakan

1 Incisi Abses 24,232.00 75,768.00 100,000.00

2 Epulis 96,870.00 203,130.00 300,000.00

3 Mucocele 96,870.00 203,130.00 300,000.00


5 Odontectomy 47,234.00 252,766.00 300,000.00

Kelas Paviliun


B Konsul 15,377.50 15,872.50 31,250.00

C Tindakan

1 Incisi Abses 30,290.00 94,710.00 125,000.00

2 Epulis 121,087.50 253,912.50 375,000.00

3 Mucocele 121,087.50 253,912.50 375,000.00


5 Odontectomy 59,042.50 315,957.50 375,000.00 XII.Tarip Rekam Medik.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

75

1 Kelas III 3.314,00 3.314,00 6.628,00

2 Kelas II 5.799,00 5.799,00 11.598,00

3 Kelas I 8.285,00 8.285,00 16.570,00

4 Kelas Utama 10.770,00 10.770,00 21.540,00

5 Pavilun 12.427,00 12.427,00 24.854,00

XIII.Tarip Konsultasi Khusus dan Medikolegal.

A. Tarip Konsultasi Khusus.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 Konsultasi Khusus 3.657,00 6.343,00 10.000,00

B. Tarip Medikolegal.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 Kelas III 3.080,00 4.420,00 7.500,00

2 Kelas II 6.160,00 8.840,00 15.000,00

3 Kelas I 9.240,00 13.260,00 22.500,00

4 Utama 12.320,00 17.680,00 30.000,00

5 Paviliun 15.400,00 22.100,00 37.500,00 XIV.Tarip Pemulasaran / Perawatan Jenazah.

A. Tarip pemulasaran Jenasah

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Ringan 94.589,67 55.410,33 150.000,00

2 Sedang 137.488,00 62.512,00 200.000,00

3 Berat 255.824,00 94.176,00 350.000,00

B. Tarip Penyimpanan Jenazah.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Penympanan Jenazah 22.492,17 37.507,83 60.000,00 XV. Pelayanan Ambulance.

A. Tarip Ambulance

NO

Jenis Pelayanan

(dalam kilometer)

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 00 s/d 10 27.602,00 37.398,00 65.000,00

2 11 s/d 15 32.928,00 39.072,00 72.000,00

3 16 s/d 20 33.112,00 40.888,00 74.000,00

4 21 s/d 25 37.153,00 42.347,00 79.500,00

5 26 s/d 30 41.195,00 43.805,00 85.000,00

6 31 s/d 35 49.369,00 53.631,00 103.000,00

7 36 s/d 40 53.410,00 55.590,00 109.000,00

8 41 s/d 45 57.452,00 57.548,00 115.000,00

9 46 s/d 50 61.492,00 58.508,00 120.000,00

10 51 s/d 55 65.533,00 60.467,00 126.000,00

76

11 56 s/d 60 69.574,00 61.426,00 131.000,00

12 61 s/d 65 77.749,00 72.251,00 150.000,00

13 66 s/d 70 81.790,00 74.210,00 156.000,00

14 71 s/d 75 85.831,00 75.169,00 161.000,00

15 76 s/d 80 89.872,00 77.128,00 167.000,00

16 81 s/d 85 93.913,00 79.087,00 173.000,00

17 86 s/d 90 97.954,00 80.546,00 178.500,00

18 91 s/d 95 106.128,00 90.372,00 196.500,00

19 96 s/d 100 110.170,00 91.830,00 202.000,00

20 101 s/d 105 114.211,00 93.789,00 208.000,00

21 106 s/d 110 118.252,00 95.748,00 214.000,00

22 111 s/d 115 122.293,00 96.707,00 219.000,00

23 116 s/d 120 126.364,00 98.636,00 225.000,00

24 121 s/d 125 136.575,00 112.925,00 249.500,00

25 126 s/d 130 140.616,00 114.384,00 255.000,00

26 131 s/d 135 144.658,00 116.342,00 261.000,00

27 136 s/d 140 148.699,00 117.801,00 266.500,00

28 141 s/d 145 152.739,00 119.261,00 272.000,00

29 146 s/d 150 156.781,00 121.219,00 278.000,00

B.Tarip Ambulance Jenazah.

NO

Jenis Pelayanan (dalam kilometer)

Jasa Sarana Rp

Jasa Pelayanan Rp

Tarip Rp

1 00 s/d 10 27.602,00 21.148,00 48.750,00

2 11 s/d 15 32.928,00 21.072,00 54.000,00

3 16 s/d 20 33.112,00 22.388,00 55.500,00

4 21 s/d 25 37.153,00 22.472,00 59.625,00

5 26 s/d 30 41.195,00 22.555,00 63.750,00

6 31 s/d 35 49.369,00 27.881,00 77.250,00

7 36 s/d 40 53.410,00 28.340,00 81.750,00

8 41 s/d 45 57.452,00 28.798,00 86.250,00

9 46 s/d 50 61.492,00 28.508,00 90.000,00

10 51 s/d 55 65.533,00 28.967,00 94.500,00

11 56 s/d 60 69.574,00 28.676,00 98.250,00

12 61 s/d 65 77.749,00 34.751,00 112.500,00

13 66 s/d 70 81.790,00 35.210,00 117.000,00

14 71 s/d 75 85.831,00 34.919,00 120.750,00

15 76 s/d 80 89.872,00 35.378,00 125.250,00

16 81 s/d 85 93.913,00 35.837,00 129.750,00

17 86 s/d 90 97.954,00 35.921,00 133.875,00

18 91 s/d 95 106.128,00 41.247,00 147.375,00

19 96 s/d 100 110.170,00 41.330,00 151.500,00

20 101 s/d 105 114.211,00 41.789,00 156.000,00

21 106 s/d 110 118.252,00 42.248,00 160.500,00

22 111 s/d 115 122.293,00 41.957,00 164.250,00

23 116 s/d 120 126.364,00 42.386,00 168.750,00

24 121 s/d 125 136.575,00 50.550,00 187.125,00

25 126 s/d 130 140.616,00 50.634,00 191.250,00

26 131 s/d 135 144.658,00 51.092,00 195.750,00

27 136 s/d 140 148.699,00 51.176,00 199.875,00

28 141 s/d 145 152.739,00 51.261,00 204.000,00

77

29 146 s/d 150 156.781,00 51.719,00 208.500,00 XVI. Tarip Pengolahan Limbah.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

Jasa Pelayanan

Rp

Tarip

Rp

1 Limbah Padat/ Kg 9.600,00 6.400,00 16.000,00

2 Limbah Cair/ L 6.000,00 4.000,00 10.000,00 XVII.Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Pelatihan.

NO

Jenis Pelayanan

Jasa

Sarana Rp

Jasa

Pelayanan Rp

Tarip

Rp

1 Praktek per siswa pendidikan 20.617,00 19.383,00 40.000,00

ketrampilan Pembantu/ Asisten

Perawat per bulan

2 Praktek per Mahasiswa D3 dan S 1 27.489,00 22.511,00 50.000,00

Kesehatan per bulan

3 Praktek per Mahasiswa D3 dan S 1 13.745,00 26.255,00 40.000,00

Non Kesehatan per bulan

4 Praktek Program Profesi 10.308,50 9.691,50 20.000,00

Keperawatan per orang/ minggu

5 Praktek Program Profesi Apoteker 10.308,50 9.691,00 20.000,00

per orang/ minggu

6 Praktek Karyawan Pemerintah 34.362,00 15.638,00 50.000,00

perorang perbulan

7 Praktek Karyawan swasta 41.234,00 18.766,00 60.000,00

Pemerintah perorang perbulan

8 Coasistensi Dokter Muda 10.308,00 14.692,00 25.000,00

per orang per minggu

9 Residence Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) 20.616,00 29.384,00 50.000,00

per orang per minggu

10 Penelitian Mahasiswa D 3 34.362,00 15.638,00 50.000,00

Kesehatan untuk karya tulis ilmiah

(KTI) per kegiatan

11 Penelitian Mahasiswa D 3 Non 34.362,00 15.638,00 50.000,00

Kesehatan untuk tugas akhir (TA)

per kegiatan

12 Penelitian Mahasiswa untuk Skripsi 60.085,00 39.915,00 100.000,00

Perkegiatan

13 Penelitian untuk tesis per 106.169,00 93.831,00 200.000,00

Kegiatan

14 Penelitian Mahasiswa Asing 274.892,00 225.108,00 500.000,00

per bulan

15 Pendidikan Perawat Trampil 481.062,00 218.938,00 700.000,00

per peserta/ bulan tanpa

akomodasi dan konsumsi

16 Study Banding per peserta/hari 13.745,00 11.255,00 25.000,00

BUPATI WONOGIRI,

Cap ttd.

BEGUG POERNOMOSIDI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI file1 lembaran daerah kabupaten wonogiri nomor : 14 tahun 2008 seri : b nomor : 3 peraturan daerah kabupaten wonogiri nomor 13 tahun 2008

Documents