LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017 (Untuk Panitia) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : ............................................................. NO PERYARATAN ADA TIDAK 1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id 2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi 3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada). 4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga; 5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya. 6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur) 7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada); 8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta 12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN Surakarta, Panitia ___________________ LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017 (Untuk Calon Mahasiswa) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : ............................................................. NO PERYARATAN ADA TIDAK 1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id 2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi 3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada). 4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga; 5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya. 6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur) 7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada); 8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta 12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN Surakarta, Panitia ___________________ No Berkas No Berkas
3
Embed
LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK …download.spmb.uns.ac.id/file/2017/Form_ONDESK_bidikmisi.pdf · 3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan ... Pegawai/buruh/wiraswasta:
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Panitia) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : .............................................................
NO PERYARATAN ADA TIDAK
1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;
5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)
7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
Surakarta, Panitia ___________________
LEMBAR PANTAUAN PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Calon Mahasiswa) Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI NAMA PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. NO. TELEPON/HP : .............................................................
NO PERYARATAN ADA TIDAK
1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;
5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)
7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
Surakarta, Panitia ___________________
No Berkas No Berkas
IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2017
A. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :
2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan
3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya
4. KAB/KOTA LAHIR : 5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal-Bulan-Tahun
6. ALAMAT ORTU :
7. KODE POS : 8. TELEPHON RUMAH : - (Kode Wilayah-No Telepon)
Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.
Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga
diperoleh jumlah penghasilan per bulan.
Petani/Nelayan
1. Rupiahkan hasil sekali panen. 2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan
penghasilan bersih. 3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4,
sehingga diperoleh penghasilan per bulan 3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh :
a. Orang Tua b. Lainnya , sebutkan ……………………………………………………………………………………………
E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI ..........................................................................................................................................................................................................................
YA, yaitu:............................................................
G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE
ALAMAT RUMAH TINGGAL ORANG TUA
(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)
Dari
G. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Eks Karesidenan Surakarta sekali jalan = Rp. _______________,00
(Bukti Perjalanan berupa tiket ADA /TIDAK) Jika ada bukti perjalanan, lampirkan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika kemudian ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Surakarta, __________________ Pemohon
___________________________
Catatan : Untuk calon mahasiswa dalam wilayah Eks Karesidenan Surakarta tidak perlu mengisi butir G dan tidak perlu melampirkan bukti perjalanan.