11.11.2015 1 Farmakoterapie v těhotenství Úvod Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo farmakoterapii, zda jí přerušit nebo zda s ní začít právě v těhotenství Nedostatek validních informací Většinou je uvedeno, že lék lze podat pouze v případě, kdy potenciální riziko převažuje nad potenciálním rizikem pro plod Vlastní kvantifikace a konkretizace však chybí Tato skutečnost vede k podání nevhodného léku a naopak k přehnané opatrnosti, nepoužití či vysazení indikovaného farmakoterapeutického postupu Další nebezpečnou skutečností je, to že více než polovina všech těhotenství není plánováno Plod je nejzranitelnější právě v prvních týdnech těhotenství. Úvod Prvním impulsem k bezpečné farmakoterapii byla thalidomidová aféra v 50.letech Thalidomid byl původně uveden jako bezpečný lék určený k léčbě ranní nevolnosti těhotných žen Počet poškozených plodů není přesně znám Thalidomidová aféra ozřejmila dva důležité poznatky 1)nedokonalá prediktivní hodnota experimentálních modelů 2) existence teratogenního okna, okamžik maximální zranitelnosti vyvíjejícího se plodu, ve které stačí jednorázové podání teratogenu k vyvolání příslušné malformace Epidemiologie Farmakoepidemiologické studie ukazují, že používání léčiv těhotnými ženami je realitou a pohybuje se někde mezi 40 a 90 % všech těhotných žen. Nejvíce se používají antibiotika, chemoterapeutika, analgetika, antipyretika, hypnotika, antiemetika Procenta žen v těhotenství užívajících alespoň jeden lék na předpis Dánsko 44%, Holandsko 68%, Německo 85 %, Švédsko 42%, Španělsko 62%, USA 86% Stanovení rizika Stanovení rizika je obtížné a často neetické Teratogenita má na rozdíl od toxicity špatnou prediktivní hodnotu z doby preklinických studii Až postupně se kumulující informace a zkušenosti o používání léku v klinické praxi přináší jistotu o bezpečnosti používání léčiva v těhotenství Prvními signály jsou kazuistiky a kohortové studie, z nichž již lze získat statistické odhady rizika Obecně je tento proces velmi pomalý a nové léčivo dlouho zůstává v zóně nejistoty , kdy nemáme jistotu o bezpečnosti ani o riziku daného léku
7
Embed
Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo ...tresen.vscht.cz/kot/wp-content/uploads/2015/10/FT-v-gravidit... · 11.11.2015 1 Farmakoterapie v těhotenství Úvod Lékař se
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
11.11.2015
1
Farmakoterapie v
těhotenství
Úvod
Lékař se často rozhoduje zda pokračovat nebo farmakoterapii, zda jí přerušit nebo zda s ní začít právě v těhotenství
Nedostatek validních informací
Většinou je uvedeno, že lék lze podat pouze v případě, kdy potenciální riziko převažuje nad potenciálním rizikem pro plod
Vlastní kvantifikace a konkretizace však chybí
Tato skutečnost vede k podání nevhodného léku a naopak k přehnané opatrnosti, nepoužití či vysazení indikovaného farmakoterapeutického postupu
Další nebezpečnou skutečností je, to že více než polovina všech těhotenství není plánováno
Plod je nejzranitelnější právě v prvních týdnech těhotenství.
Úvod
Prvním impulsem k bezpečné farmakoterapii byla thalidomidová aféra v 50.letech
Thalidomid byl původně uveden jako bezpečný lék určený k léčbě ranní nevolnosti těhotných žen
Počet poškozených plodů není přesně znám
Thalidomidová aféra ozřejmila dva důležité poznatky
1)nedokonalá prediktivní hodnota experimentálních modelů
2) existence teratogenního okna, okamžik maximální zranitelnosti vyvíjejícího se plodu, ve které stačí jednorázové podání teratogenu k vyvolání příslušné malformace
Epidemiologie
Farmakoepidemiologické studie ukazují, že používání léčiv
těhotnými ženami je realitou a pohybuje se někde mezi 40 a 90 %
všech těhotných žen.
Nejvíce se používají antibiotika, chemoterapeutika, analgetika,
antipyretika, hypnotika, antiemetika
Procenta žen v těhotenství užívajících alespoň jeden lék na předpis
Dánsko 44%, Holandsko 68%, Německo 85 %, Švédsko 42%,
Španělsko 62%, USA 86%
Stanovení rizika
Stanovení rizika je obtížné a často neetické
Teratogenita má na rozdíl od toxicity špatnou prediktivní hodnotu z doby
preklinických studii
Až postupně se kumulující informace a zkušenosti o používání léku v
klinické praxi přináší jistotu o bezpečnosti používání léčiva v těhotenství
Prvními signály jsou kazuistiky a kohortové studie, z nichž již lze získat
statistické odhady rizika
Obecně je tento proces velmi pomalý a nové léčivo dlouho zůstává v zóně
nejistoty , kdy nemáme jistotu o bezpečnosti ani o riziku daného léku
A – kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození, např. levothyroxin, liothyronin
B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u žen nebyly provedeny, např. paracetamol
C – prokazatelně teratogenní nebo embryocidní u zvířat a žádné studie u žen nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u žen, např. theofylin, amlodipin
D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodu nenahraditelnosti v kritických situacích může být podán, např. beta-blokátory, ACEI (III. trimestr)
X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem, např. perorální kontraceptiva, statiny
Průchod léčiv placentou
Podle současných informací není pro drtivou většinu léčiv placenta
významnou bariérou a do fetálního oběhu prostupují prakticky všechny léky
Výjimkou jsou pouze léky s velkou molekulovou hmotností jako je např.
heparin a insulin
Problémem zůstává, že průchod léku placentou se stanovuje po
jednorázovém podání, není jistota, že se průchod placentou po
opakovaném podání nemění ( nezvětšuje ???)
Dále bohužel existuje možnost, že propustnost placenty se během
těhotenství mění
Placentou velmi dobře proniká jak lipofilní tak hydrofilní léčiva
těhotným ženám Při každém předepsání léku ženě ve fertilním věku je třeba myslet
na možné těhotenství a volit bezpečnější medikaci.
Při chronické farmakoterapii (např. epilepsie, diabetes, hypertenze) je před početím nutné posoudit medikaci z hlediska rizika pro plod.
Tam, kde nedostatečně léčené onemocnění může být pro plod větším rizikem než pokračující terapie, zvažte bezpečnější varianty, a pokud nejsou k dispozici, pokračujte v současné účinné farmakoterapii.
Lépe je zvolit lék, se kterým jsou dlouholeté zkušenosti než nový lék, přestože se „tváří“ bezpečně. Jednoduše z důvodu, že zkušenosti s léky u těhotných žen se kumulují dlouhodobě.
Je doporučeno pohybovat se při dolní mezi dávkovacího intervalu, přestože změněné farmakokinetické poměry v pozdním těhotenství toto někdy neumožňují.
Těhotným ženám je třeba opakovaně zdůrazňovat, aby neužívaly volně prodejné léčivé přípravky bez konzultace s lékařem
VVV
Se vyskytují u 2,6% živě narozených dětí
Od posledních letech (1994 - 2001) byl u nás pozorován nárůst relativního počtu prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů vrozených vad. Současně dochází neustále k zvyšování četností případů dětí s více než jednou vrozenou vadou.
dochází k nárůstu některých srdečních vad - Fallotovy tetralogie, transpozice velkých cév, syndrom hypoplastického levého srdce
- narůstají případy redukčních deformit končetin, vrozených vad jícnu (atrézie, stenózy), anorektálních malformací a urogenitálních malformací (hypospádie)
Od posledních letech (1994 - 2001) byl u
11.11.2015
3
Nejčastější a nejznámější
vrozené vady v ČR
Hypospádie,
Polydaktylie
microtia
rozštěp rtu
Downův syndrom
cystické ledviny
anorektální atrézie
redukční deformity končetin
KYSELINA LISTOVÁ (ACIDUM
FOLICUM)
Látka ze skupiny B – vitamínů
Výrazné embryoprotektivní účinky
Prochází snadno placentou
Obsažena především v listové zelenině (špenát, brokolice)
Ani při vysokém příjmu není toxická, snadno se vylučuje močí
Je důležitá u rychle se dělících buněk, podílí se na dělení a syntéze DNA
Označuje se jako vit. B9
Podávat 400µg denně ideálně a minimálně 1 měsíc před početím
Embryoprotektivita
Poprvé byl embryoprotektivní účinek u lidí popsán v roce 1968
nejvyšší riziko vzniku závažných vrozených vad u lidí je v 4. – 7. týdnu těhotenství.
U embrya se utváří základy budoucí nervové soustavy (mícha, mozek), kardiovaskulární soustavy, skeletu (základy končetin), aj.
Efektivní embryoprotektivní vliv kyseliny listové byl popsán u poruch neurální trubice, ochranný efekt u jiných VVV zatím nebyl popsán
Fortifikace potravin kyselinou
listovou - zdravé těhotné ženy nemusí užívat tablety s kys. listovou
- je zajištěn přísun kys. listové i u neplánovaných těhotenství, tj. v době kdy žena ještě neví, že je těhotná (embryogenezi)
- zajištěn příjem i pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva se špatnou výživou