„Leitlinien“ zum Management der Frühgeburt Hanns Helmer Abt.f.Geburtshilfe und Feto- maternale Medizin Univ.Klinik f. Frauenheilkunde Wien
Feb 23, 2016
„Leitlinien“ zum Management der Frühgeburt
Hanns HelmerAbt.f.Geburtshilfe und Feto-maternale Medizin
Univ.Klinik f. Frauenheilkunde Wien
Conflict of Interests
• Hologic – Fetales Fibronectin• Amnisure – PROM Diagnose• Ferring – Tractocile, Pabal, Propess• Cook Medical – Bakri, CRB
Termin- und Frühgeburten Österreich
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201173,000
74,000
75,000
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77,000
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80,000
0.0
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10.0 10.3 10.5 10.811.4 11.5 11.7
12.1
11.1 11.1 10.9 10.7
Leitlinien zur Prävention und zum Management der drohenden Frühgeburt bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften
Dr. Angela Ramoni Univ.Klinik Innsbruck Univ.Prof. Dr. Hanns Helmer Univ.Klinik Wien
Dr. Michael Putz Geburtshilflich- Gynäkologische Abteilung Donauspital Univ.Prof. Dr. Uwe Lang Geburtshilfl.-gynäkolog. Universitätsklinik Graz
Dr. Werner Schaffer LKH Leoben Prim. Dr. Manfred Mörtl Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
Univ. Prof. Dr. Klaus Reisenberger Klinikum Wels-Grieskirchen Prim.Dr. Harald Gründling Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Linz Prim. Dr. Wolfgang Arzt Landes-Frauenklinik Linz Prim. Dr. Christian Gamper Landesklinikum Wr. Neustadt
Univ. Prof. Dr. Matthias Klein Landesklinikum St. Pölten Univ.Doz.Dr. Peter Schwärzler Landeskrankenhaus Feldkirch Univ.Prof.Dr. Angelika Berger Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien
Dr. Salvador Navarro-Psihas Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Innsbruck
INHALTSANGABE
1. Prävention…………………………………………………………………………………... S.1 1.1. Progesteron…………………………………………………………………………… S.3 1.2. Infektionsscreening…………………………………………………………………… S.4 1.3. Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion.. S.4 1.4. Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt…………………………… S.5 1.5. Weitere präventive Maßnahmen…………………………………………………… S.5
2. Diagnostik………………………………………………………………………………….. S.10
3. Früher, vorzeitiger Blasensprung………………………………………………………… S.14
4. Zervixinsuffizienz…………………………………………………………………………… S.15
5. Interventionen……………………………………………………………………………… S.17 5.1. Tokolyse……………………………………………………………………………… S.17 5.2. Lungenreifung………………………………………………………………………… S.19 5.3. Magnesium zur Neuroprotektion…………………………………………………… S.20 5.4. Antibiotika zur Prävention der Neugeborenensepsis……………………………… S.23
6. Empfehlungen zur Geburt………………………………………………………………… S.24
7. Allgemeine Bemerkungen zum Management der drohenden Frühgeburt…………… S.25
Prävention der Frühgeburt
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
Vorangegangene Frühgeburt
Mütterliches Alter <18 oder >40 Jahre
Unterernährung/Niedriges Gewicht vor Gravidität
Niedriger sozioökonomischer Status
Zervixverletzung oder -anomalie (z.B. status post Konisation)
Uterusanomalien, Myome
Überdehnter Uterus (Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion)
Parodontitis
Vaginale Blutungen
Beeinflussbare Risikofaktoren
Rauchen
Drogenabusus
Kurzes Schwangerschaftsintervall
Anämie
Bakteriurie/Harnwegsinfekt
Infektionen des Genitaltrakts
Übermäßige Anstrengung am Arbeitsplatz
Erhöhter Stress
Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt
SSW 34+0 -36+6: Relevantes Morbiditätsrisiko im Vergleich zu reifgeborenen Kindern:
• Siebenfach erhöhtes Morbiditätsrisiko während des postpartalen Spitalsaufenthaltes
• Dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko• Dreifach erhöhte Rate einer neuerlichen
Hospitalisierung• Steigerung des Langzeitrisikos für Störungen der
Entwicklung des Nervensystems
Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion
• Mehrlingsschwangerschaften erhöhen das Risiko einer Frühgeburt um das Sechsfache
• Gehen einher mit höherem Risiko fetaler, neonataler und maternaler Komplikationen
• Erhöhen Gefahr des kompletten Verlustes der Schwangerschaft
Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion
„Das ideale Resultat assistierter Reproduktionstechniken ist die Geburt eines gesunden Einlingskindes, daher ist der Single Embryo Transfer als Standard mit wenigen klar definierten Ausnahmen anzustreben“
DHA – Omega3 Ungesättigte Fettsäuren
Prävention - Progesteron
Progesteron bei Risikogruppen
• Zustand nach spontaner FrühgeburtProluton 1A/250mg wöchentlich i.m. SSW 19+0 bis 36+6alternativ: (natürliches PG 100mg Supp. 1xtgl vaginal)
• Zervixinsuffizienz (Cx < 20mm, SSW 19 bis 24)Utrogestan 1x1 Tbl (100mg/Tbl) vaginal täglich bis SSW 36+6
Prävention - Progesteron• Progesteron bei Zwillings- oder Drillingsschwangerschaften
wird nicht empfohlen• Progesteron bei
– Cerclage– Positivem Fibronektintest– Vaginaler Blutung– während oder nach einer Tokolyse
wurde bisher nicht ausreichend evaluiert. • Der Vorteil einer orale Gabe von Progesteron ist nicht
ausreichend untersucht und aufgrund der Metabolisierung in der Leber auch nicht zu erwarten.
Prävention durch generelles, vaginales Infektionsscreening
• Aufgrund der vorliegenden Datenlage könnte ein generelles Infektionsscreening (mittels Grampräparat) in der Frühschwangerschaft sinnvoll und wünschenswert sein. Eine diesbezügliche Untersuchung liefert Hinweise darauf, dass dadurch die Frühgeburtenrate reduziert werden kann. Die Methode ist jedoch derzeit in Österreich nicht flächendeckend verfügbar.
• Es wäre wünschenswert, die Ergebnisse durch weitere Studien, die die Daten bestätigen, zu untermauern, und dann die Voraussetzungen zur Durchführung dieser Screeningmethode flächendeckend zu schaffen.
• Bei Patientinnen mit vorangegangener, spontaner Frühgeburt oder Spätabort soll immer ein Infektionsscreening mittels Grampräparat durchgeführt werden.
PESSAR
Cerclage
• Reduces the incidence of preterm birth in women at risk of recurrent preterm birth
• No statistically significant reduction in perinatal mortality or neonatal morbidity and uncertain long-term impact on the baby.
• Ceasarean section is more likely in women who had cervical suture inserted during pregnancy
Cerclage
Berghella V. et al Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials usingIndividual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9
Diagnostik
Diagnostik
• Vaginalsonografische Zervixmessung
• Fetales Fibronectin
Länge der Zervix
• Eine verkürzte Zervixlänge unter der 10. Perzentile – 25mm oder geringer – geht mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko einher.
• Die Parität beeinflusst die Länge der Zervix nicht signifikant.
• Symptomatische Patientinnen ≥30mm Frühgeburt zumeist ausgeschlossen.
• Bei bestehenden Kontraktionen und Zervixlänge unter 30mm ist die Durchführung eines Fibronectin Testes eine sinnvolle Option
Fetales Fibronectin
Fetales Fibronektin
BMJ Honest et al. 325 (7359): 301
Diagnostik
Erkennung des frühen, vorzeitigen Blasensprungs• Spiegeluntersuchung – FW aus os ext., kein
„Pooling“• Fruchtwasserindex durch Sono.• pH-Methoden• Immunchromatografie
Zwei Antikörpertests sind in Österreich erhältlich:
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Actim™ PROMAmniCheck®
AmniSURE®
Nachgewiesenes Protein
IGFBP-1(insulin like growth factor binding protein 1)
PAMG-1(placental alpha micro globuline 1)
Nachweisprinzip 2 monoklonale AK 3 monoklonale AK
Erhältlich seit Anfang der 90‘er Jahre 2005
Interventionen
Lungenreifung - Evidenz
„Data are sparse regarding risks and benefits of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies“.“Currently, there is not enough evidence to support the use of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies”.
Lungenreifung - Evidenz
“We demonstrate that, 25 years later, inutero steroid exposure is associatedwith changes in glucose metabolismand localized changes in aortic function.”
Tokolyse
Tokolytika
Zugelassen • Betamimetika (Gynipral, Fenoterol)• Atosiban (Tractocile)
„Off label“• Ca-Kanalblocker (Nifedipin/Adalat)• PG-Antagonisten (Indometazin/Indocid)• NO-Donatoren
Magnesium zur kindlichen Neuroprotektion
• Kontrollierte randomisierten Studien zur maternalen Magnesiumsulfatgabe bei drohender Frühgeburtlichkeit zeigten eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Cerebralparesen sowie schweren motorischer Beeinträchtigungen der Kinder.
• NNT (number needed to treat, um eine Fall von cerebral palsy zu verhindern) bei SSW < 31+6 ist 63, bei einem Schwangerschaftsalter unter 28 SSW entspricht die NNT 29.
Mg zur Neuroprotektion
• BOLUSGABE: 1 Ampulle Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in 500 ml NaCl 0.9 % über 15 – 20 min• ERHALTUNGSDOSIS: 5 Ampullen Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in eine 50 ml Perfusorspritze (unverdünnt) mit 2.5 ml/h über 20 Stunden.
Zusammenfassung Prävention
• Reproduktionsmedizin/Single embryo transfer• Bewusstsein über „späte Frühgeburten“• Progesteron• Infektionsscreening• Pessar?
Zusammenfassung Interventionen
• Tokolyse/Lungenreifung• Magnesium zur Neuroprotektion• (Entbindung bei pPROM)• Spätes Abnabeln