Stand 1701 Leitlinie Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis S2e S. Albrich, T. Aigmüller, C. Anthuber, D. Finas, T. Fink, C. Fünfgeld, B. Gabriel, F. Hetzer, K. Jundt, S. Kropshofer, M. Hübner, A. Kuhn, L. Logé, G. Naumann, U. Peschers, T. Pfiffer, O. Schwandner, A. Strauss, R. Tunn, V. Viereck Physiotherapie: U. Henscher, B. Junginger GGGB 17.05.2017 Koordination: Kaven Baeßler Keine Interessenkonflikte
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Leitlinie Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis
S2e
S. Albrich, T. Aigmüller, C. Anthuber, D. Finas, T. Fink, C. Fünfgeld, B. Gabriel, F. Hetzer, K. Jundt, S. Kropshofer, M. Hübner, A. Kuhn, L. Logé, G. Naumann,
U. Peschers, T. Pfiffer, O. Schwandner, A. Strauss, R. Tunn, V. Viereck
Physiotherapie: U. Henscher, B. Junginger
GGGB 17.05.2017
Koordination: Kaven Baeßler Keine Interessenkonflikte
Systematischer Review
• Höchster Level medizinischer Evidenz
• Konkrete Fragestellungen
• Ausführliche Literatursuche in Pubmed, CINAHL, Pedro, etc.;
Einschluss von Abstracts ICS/IUGA/AUGS randomisierter
• Quantitativ: Zusammenfassung der Daten, eventuell mit
Metaanalyse
• Anatomischer Erfolg: POPQ-Stadium 0-1
Hymenal-
saum
Introitus
Traditionelle Gradeinteilung
ICS-IUGA Prolaps- Standardisierung Stadien
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
2. Grades „mäßig“
4. Grades „Totalprolaps“
1. Grades „klein“
3. Grades „groß“
- 1 cm
+ 1 cm
Baden-Walker- Half-Way-System Grade
Grade 4 Maximum descent
Grade 2 „hymen“
Grade 3 „half-way beyond hymen“
Scheiden- mitte
Normal: Level Spinae ischiadicae
Grade 1 „half-way to hymen“
Die drei wichtigsten Fragen bei der
„Interpretation“ der Leitlinie
1. Was sind die Ergebnisse?
2. Sind die Ergebnisse valide/stichhaltig,
zuverlässig?
3. Sind die Ergebnisse auf meine Patientinnen
und mein Setting übertragbar?
Eigenes Können (Angebot an Therapieoptionen)
Wünsche /Erwartungen meiner Patientinnen
Oxman et al. 1994, JAMA
Die neue Deszensus - Leitlinie
Mehr
• Diagnostik
• Aufklärung
• Konservative Therapie
• Evidenz
• Empfehlungen
Diagnostik Evidenzbasierte Empfehlung 2.E6
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Ein systematischer Review von diagnostischen Tests zeigte, dass Anamnese und
klinischer Stresstest eine Belastungsinkontinenz in der Urodynamik gut
vorhersagen können (23, 24). Es fehlen Daten, die die Notwendigkeit einer
Urodynamik vor einer geplanten Deszensusoperation belegen. So kann auch eine
larvierte Belastungsinkontinenz bei ausreichend gefüllter Blase durch einen
Stresstest mit Prolapsreposition nachgewiesen werden.
P Vesical
P Abd
P Detrusor
Füllung
Husten
Evidenzbasierte Empfehlung 2.E7
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad B
Die Zystourethroskopie am Ende einer Deszensusoperation wird zum
Ausschluss von intraoperativen Blasen- und Urethraverletzungen sowie
zum Nachweis der Ureterfunktion empfohlen.
Perioperatives Management
• Auf Darmvorbereitung kann verzichtet werden
• Auf Ureterschienen kann bei unkomplizierten Fällen verzichtet werden
• postoperative lokale Östrogensierung kann die Scheidenflora verbessern und Granulationsgewebe reduzieren, der Nachweis einer Reduktion von Netzerosionen fehlt jedoch
• Ein prä- und/oder postoperatives Beckenbodentraining kann durchgeführt werden, eine Verbesserung von Inkontinenz und Deszensus ist jedoch nicht eindeutig belegt
• Nikotinabusus ist ein Risikofaktor für Beckenbodenerkrankungen und erhöht Risiko für Netzerosionen beim Einsatz von synthetischem Implantaten
Auf den Einsatz von Xenograften (biologische Implantate) soll im
hinteren Kompartiment aufgrund fehlender Vorteile verzichtet
werden.
Evidenzbasierte Empfehlung 6.E5
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Deshalb gibt es derzeit keinen Anlass, synthetische Netze
routinemäßig bei primären vaginalen Deszensusoperationen am
hinteren Kompartiment zu verwenden.
Mittleres Kompartiment
Sakrospinale Kolpopexie, vaginale oder laparoskopische Fixation an den Sakrouterinligamenten und die offene oder laparoskopische Sakrokolpopexie
• gute Evidenz mit Erfolgsraten in der Literatur von über 90%
• Entscheidung unter Beachtung der Befunde und Symptome, Comorbiditäten, Risikofaktoren, gleichzeitig geplanter totaler Hysterektomie, Wünsche der Patientin und Expertise der Abteilung
Mittleres Kompartiment
Evidenzbasierte Empfehlung 7.E8
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Der Uteruserhalt sollte bei entsprechender Indikationsstellung erwogen
werden. Insbesondere die vaginale sakrospinale Hysteropexie ist eine gute
Option, für die Sakrohysteropexie mit Netzinterposition und die Fixation an
den Sakrouterinligamenten liegen keine ausreichenden Langzeitdaten vor.
Descensus genitalis
mit und ohne Belastungsinkontinenz
International Consultation on Incontinence Tokyo 2016
Committee 15: Pelvic Organ Prolapse Surgery
Deszensus und symptomatische
Belastungsinkontinenz
Vordere Scheidenplastik
Kumulative Erfolgsrate für Belastungsinkontinenz: 48% Colombo 2000, Hviid 2010
Vordere Scheidenplastik und
suburethrales Band
• Erfolgsrate Belastungsinkontinenz: 95% (83/87)
• Erfolgsrate bei zweizeitigem Vorgehen: 89% (47/53)
Borstad 2010, RCT
Empfehlung Deszensus und
symptomatische Belastungsinkontinenz
Evidenzbasierte Empfehlung 8.E5
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Frauen mit symptomatischer Belastungsinkontinenz und Deszensus kann eine
gleichzeitige Operation gegen die Belastungsinkontinenz angeboten werden.
Deszensus und
larvierte Belastungsinkontinenz
Vordere Scheidenplastik bei larvierter Belastungsinkontinenz