Lecture - 0a Mid Ear & Otitis Media

8/2/2019 Lecture - 0a Mid Ear & Otitis Media

http://slidepdf.com/reader/full/lecture-0a-mid-ear-otitis-media 1/90

Лекция № 4

Острый и хронический гнойный средний отит

д.м.н., доцент Гуров Александр Владимирович



Среднее ухо – определение:

Среднее ухо – это система воздухоносныхполостей, включающая:

• барабанную полость, • слуховую трубу,

• вход в пещеру,

• сосцевидную пещеру и открывающиеся внеѐ сосцевидные ячейки.



Барабанная перепонка приотоскопии



Стенки барабанной полости



Внутренняя стенка барабанной

полости



Этажи барабанной полости • Эпитимпанум (аттик) – верхний этаж (проекция

ненатянутой части барабанной перепонки) место

расположения молоточко-наковального сочленения,aditus ad antrum (соединение с клетками соцевидногоотростка)

• Мезотимпанум – средний этаж (проекция натянутой

части барабанной перепонки), место расположенияостальной части цепи слуховых косточек

• Гипотимпанум – нижний этаж (небольшой карман,расположенный ниже уровня фиксации барабанной

перепонки)



Типы строения сосцевидного отростка: а – пневматический, б –

диплоэтический, в – склеротический.



Связь среднего уха с полостью носа и носоглоткой, развитие тубоотита



Диагностика тубоотита

• Отоскопия

• Ислледование проходимостислуховых труб

• Акуметрическое исследование

• Аудиометрическое исследование

• Тимпанометрия



Острый тубоотит, отоскопия



Методы исследования вентиляционной функции слуховой

трубы.• Проба с пустым глотком

• Проба Тойнби

• Способ Политцера

• Опыт Вальсальвы

• Катетеризация слуховой трубы

Степень проходимости определяетсяот I до V.



Продувание слуховых труб поПолитцеру



Катетеризация слуховой трубы

й



Слуховой паспорт больного с правосторонней кондуктивной

тугоухостью.Правое ухо ( AD) Тесты Левое ухо

(AS) + СШ -1 м ШР 6 м5 м РР 6 м

35 с С128 (В=90 с) 90 с 52 с С128 (К=50 с) 50 с 23 с С 2048 (40 с ) 37 с-- (отр.) Опыт Ринне (R) +

Опыт Вебера (W)

-- (отр) Опыт Желле (G) +

Заключение: Имеется снижение слуха справа по типу нарушениязвукопроведения.



Аудиограмма при кондуктивной тугоухости

• Повышение пороговвосприятия звуков повоздушной

проводимости;слуховые пороги покостной проводимостине изменены

• Имеется костно-воздушный разрыв – «резерв улитки»



Тимпанограмма – тип «С»



Лечение тубоотита

• Сосудосуживающие капли в нос

• Продувание (или катетеризация)слуховых труб

• Пневмомассаж барабанныхперепонок



Пневмомассаж барабаннойперепонки воронкой Зигле



Острый гнойный средний отит

острое воспаление

мукопериостабарабанной полости, при

котором в процесс в той или

иной мере вовлекаются все

отделы среднего уха.



Основные возбудители острого среднего отита

37,80%

30%

25,50%1,10%5,60%

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes Moraxella catarhalis

Другие



Пути проникновения инфекции в барабанную полость:

• тубогенный,

• гематогенный,

• через поврежденную барабаннуюперепонку при еѐ травме или черезрану сосцевидного отростка,

• в результате ретроградногораспространения инфекции из полостичерепа или из лабиринта.



Диагностика острого среднего отита


• Исследование проходимости

слуховой трубы • Акуметрическое исследование

• Аудиометрическое исследование




Стадии острого гнойного среднегоотита (классическая классификация)

•Доперфоративная

•Перфоративная •Репаративная



Стадии среднего отита (5- стадийная классификация)

• Тубоотит

• Острый катаральный средний отит

• Острый гнойный доперфоративныйсредний отит

• Острый гнойный перфоративный

средний отит

• Репаративный отит



Острый средний отит : слева - доперфоративная,

справа – перфоративная стадия



Лечение острого гнойного среднего отита (1).

• Доперфоративная стадия:

- антибактериальная терапия;

- обезболивание местное и общее;

- восстановление функции слуховойтрубы;

- назначение противовоспалительных

средств (преимущественно местно); - при наличии показаний - парацентез;

- физиотерапия



Парацентез барабанной перепонки, показания:

• Если сильная боль в ухе продолжается, сохраняетсявысокая температура, при отоскопии наблюдается

выпячивание барабанной перепонки; • появляются признаки раздражения мозговых

оболочек;

• процесс распространяется на внутреннее ухо(головокружение, тошнота и рвота, атаксия,

спонтанный нистагм);• возникает парез или паралич лицевого нерва; • развивается периостит сосцевидного отростка.



Парацентез барабанной перепонки

й



Лечение острого гнойного среднего отита (2)

• Перфоративная стадия: - продолжение антибактериальной терапии;

- тщательный туалет наружного слухового

прохода; - транстимпанальное нагнетание

лекарственных препаратов;

- общеукрепляющие средства,иммунокоррекция;

- физиотерапия.



Лечение острого гнойного среднего отита (3)

• Репаративная стадия:

- продувание слуховой трубы по Политцеру или

через катетер, пневмомассаж барабаннойперепонки;

- физиотерапия;

- общеукрепляющие средства;

Ф б



Факторы, способствующие развитию

воспалительного процесса в ухе у детей.

• относительно короткая и широкая слуховая труба; • возможность попадания в барабанную полостьчерез слуховую трубу околоплодной жидкости вовремя родов;

• в барабанной полости ребенка первого года жизнисохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани ;

• лежачее положение ребенка способствуетвенозному стазу в задних отделах носа;

• несовершенство иммунной системы итерморегуляции ребенка;

• причиной рецидивирующего отита у ребенка могутбыть аденоиды.



Ухо взрослого (а) и новорожденного ребенка (б).



• Мастоидит –

гнойное воспаление слизистойоболочки и костной тканисосцевидного отростка височной

кости. (У детей – антрит)Стадии мастоидита:

- экссудативную,

- альтеративную (деструктивную).



Атипичные формы мастоидита

• шейно-верхушечный мастоидит Бецольда (гнойпрорывается через внутреннюю поверхностьсосцевидного отростка под грудиноключично-сосцевидную мышцу и распространяется на шею);

• Зигоматицит – поражение гнойно-деструктивнымпроцессом ячеек в основании скулового отростка; • Петрозит – гнойно-некротический процесс в

пирамиде височной кости. Характерна триада Градениго (1904):

- боли в глубине головы, позади глаза; - парез или паралич отводящего нерва; - гноетечение из уха на стороне поражения



Мастоидит – субпериостальный абсцесс



Мастоидит – пути распространения инфекции из сосцевидного отростка

1-в наружный слуховойпроход 2-прорыв наружу – формированиесубпериостального

абсцесса 3- на основание скулового отростка – зигоматицит 4,6 – верхушечно-шейныйМастоидит

5- к сигмовидному синусу 7- по клеточной системе вверхушку пирамиды височнойкости с

развитием петрозита



Антромастоидотомия – костная полость после операции



Трепанационный треугольник Шипо

участок сосцевидногоотростка, ограниченныйсзади crista mastoidea,сверху - продолжением

нижней височной линиитеменной кости начешую височной кости(linea temporalis),спереди - линией,идущей от вершинысосцевидного отростка к надпроходной ости(spina suprameatum)



1 этап – разметка по переходной складке



2 этап – отсепаровка мягких тканей инадкостницы, обнажение planum mastoideum



3 этап – вскрытие и расширение антрума ипериантральных клеток при помощи бора



Хронический гнойный

средний отит характеризуетсятриадой клиническихпризнаков:

- наличие стойкой перфорации барабанной перепонки;

- периодически повторяющаяся

оторея;

- прогрессирующая тугоухость .



Этиология ХГСО:

• ХГСО обычно является результатомперенесенного острого гнойного среднего отитаили травматического разрыва барабаннойперепонки.

• Более чем в половине случаев ХГСО начинаетсяв детском возрасте.

• Высевают обычно ассоциации возбудителей,среди которых обнаруживаются Pseudomonas, S.aureus, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae . Определенную роль играютанаэробы.

• Часто высеваются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor.



Классификация хронического гнойного

среднего отита по МКБ -10:

• Хронический туботимпанальныйгнойный средний отит

(мезотимпанит)

• Хронический эпитимпано-

антральный гнойный средний отит(эпитимпанит)

Различие форм ХГСО:



Различие форм ХГСО:

• Мезотимпанит характеризуется

относительно благоприятным течением, аэпитимпанит всегда имеетнедоброкачественное течение.

• При мезотимпаните в воспалении участвует

слизистая оболочка; при эпитимпаните вдеструктивный (кариозный) процессвовлечены и костные структуры среднего уха.

• Перфорация при мезотимпанитерасполагается в натянутой части барабаннойперепонки, при эпитимпаните - вненатянутой части.



Мезотимпанит .

• Некраевая перфорация

барабанной перепонки в

натянутой части • Перфорация не достигает

костного барабанного

кольца, по периферии

сохраняется узкий ободок

остатков барабаннойперепонки.



Мезотипманит, отоскопия



Эпитимпанит

• Перфорациялокализована вненатянутой части

барабанной перепонки • Через дефект

барабанной перепонкипролабируют белесые

холестеатомные массы.

Холестеатома (при выраженных



Холестеатома (при выраженныхдеструктивных форма отита)

• Округлое образование, повторяющееформу той или иной полости среднегоуха, в которой она локализуется,постоянно разрастающееся и

захватывающее интактные участки • Состоит из наружного живого слоя –

эпидермиса (матрикса холестеатомы) имассы распавшихся эпидермальных

клеток , пропитанных холестерином,гноем, а в случае инфицирования(анаэробного) характеризующаясяхарактерным зловонием





• Выделения из уха обычно гнойные, с неприятным

гнилостным запахом, иногда с примесью крови или«крошковидных» масс.

• При отоскопии - перфорация в ненатянутой частибарабанной перепонки, которая распространяется на

костную латеральную стенку аттика, нередко назадневерхнюю стенку наружного слуховогопрохода. При зондировании костного краяперфорации ощущается шероховатость.

• Выраженное снижение слуха по смешанному типу. • На рентгенограммах и КТ височной кости

выявляются костно-деструктивные изменения.

• Высока вероятность развития осложнений.



Эпимезотимпанит

• Субтотальный дефект

барабанной перепонки .

• Из верхнего отделабарабанной полости

выбухают

холестеатомные массы,

на промонториальной

стенке видны

грануляции.



Эпимезотимпанит, отоскопия

Д ХГСО



Диагностика ХГСО

• Анамнез, характер жалоб • Отоскопическая картина

• Акуметрическое исследование

• Аудиограмма

• Тимпанограмма

• Вестибулометрия

• Рентгенография височных костей впроекциях Шюллера и Майера (или КТвисочных костей)

Рентгенограммы височных костей в



Рентгенограммы височных костей в проекциях Шюллера и Майера

Проекция Шюллера - больная сторона обращена вниз, луч направлен черезбугор теменной кости образуя с плоскостью кассеты острый угол 30—35°.Проекция Майера - больное ухо плотно прижимается к кассете, кассетаприподнята на 5 см, луч направляется косо каудально под углом 45° насосцевидный отросток

Ro-грамма височных костей в



Ro грамма височных костей впроекции Шюллера (норма)

Обзорный снимок височной кости и, в частности, области сосцевидного отростка 1- головка сустава нижней челюсти, 2 – совпадение наружного и внутреннего

слуховых проходов, 3 – верхушка сосцевидного отростка, 4 – клеточная системасосцевидного отростка




Ro грамма височных костей впроекции Майера (норма)

стенки костного слухового прохода, барабанная полость, аттико-антральная область 1 – головка нижней челюсти, 2 – наружный слуховой проход и барабанная полость,

3 – наружная стенка аттика, 4 – aditus ad antrum, 5 – antrum, 6 – клетки сосцевид Ного отростка на протяжении




Ro грамма височных костей впроекции Шюллера (патология)

1- кариозная полость, соединенная с антрумом, 2 – склеротический тип строения

Сосцевидного отростка (отсутствие пневматизации клеток)




Ro грамма височных костей впроекции Майера (патология)

1 – разрушена латеральная стенка аттика, 2 – кариозный процесс в левой аттико-антральной области



• Акуметрическое,аудиологическое исследование –

кодуктивная илисмешаннаятугоухость спреобладаниемкондуктивногокомпонента



Тимпанограмма тип «B»

Осложнения ХГСО



Осложнения ХГСО (чаще развиваются при обострении

процесса)

• Внутричерепные осложнения:ограниченный пахименингит, экстра- исубдуральный абсцесс, гнойный

менингит, абсцесс мозга и мозжечка,тромбоз сигмовидного синуса,арахноидит задней черепной ямки.

• Парез или паралич лицевого нерва. • Лабиринтит.



Лечение ХГСО

• Консервативное лечение – возможнопри мезотимпаните, при наличие

противопоказаний к операции поднаркозом

• Хирургическое лечение – при

эпитимпанитах, отсутствии эффектаконсервативной терапии мезотимпанита

Консервативная терапия



Консервативная терапия • В обострение – сосудосуживающие капли

в нос, катетеризация слуховой трубы свведением антисептиков,противовоспалительных препаратов,

транстимпанальное нагнетание лек.веществ, системное назначениеантибиотиков, десенсибилизирующаятерапия

• Вне обострения – недопущение попаданияводы, профилактика респираторныхинфекций, переохлаждений

Хирургическое лечение –



рурВарианты санирующих операций

при ХГСО:

• общеполостная санирующаяслухсохраняющая операция(консервативно-радикальная операция);

• расширенная радикальная общеполостнаяоперация;

• аттикоантротомия;

• раздельная аттикоантротомия стимпанопластикой;

• аттикотомия (эпитимпанотомия)



Этапы радикальной операции на височной кости



Полость после радикальной операции

на височной кости



1 этап – разметка по переходной складке



2 этап – отсепаровка мягких тканей инадкостницы, обнажение planum mastoideum



3 этап – вскрытие и расширение антрума ипериантральных клеток при помощи бора

4 б й



4 этап – удаление бором задней стенкинаружного слухового прохода

5 этап снятие «мостика» (еще сохранен)



5 этап – снятие «мостика» (еще сохранен)



Внутренняя стенка барабанной полости

5 этап снятие «мостика» (мостик снят)



5 этап – снятие «мостика» (мостик снят)

П й й



Препараты височных костей при радикальнойоперации и антромастоидотомии



Тимпанопластика - хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью

улучшения слуха.

Д й



Для успешной тимпанопластики необходимо:

• Функциональный резерв улитки («костно-воздушный разрыв») – не менее 20-30 дБ;

• Удовлетворительные функции слуховой трубы:

- вентиляционная при продувании слуховой трубы

не выше II-III степени,

- дренажная при выполнении пробы с сахариномили с красителем не более 15-20 мин;

• Отсутствие выраженных воспалительных

изменений со стороны мукопериоста среднего уха;

• Противопоказанием к выполнениютимпанопластики является наличие лабиринтита,внутричерепных или септикопиемических

осложнений.



Экссудативный средний отит –

заболевание, развивающееся нафоне дисфункции слуховой трубы и

характеризующееся наличием вбарабанной полости

серозно-слизистого выпота.



Диагностика эксудативного отита


• Акуметрическое исследование • Аудиометрическое исследование




Экссудативный средний отит



Диагностика

• Акуметрическое,

аудиологическое исследования – кондуктивная тугоухость



Тимпанограмма тип «B»



Лечение эксудативного отита

• Катетеризации слуховой трубы

• Сосудосуживающие капли в нос • При отсутствии эффекта –

шунтирование барабанной полости



Шунтирование барабанной



Шунтирование барабаннойперепонки



Адгезивный средний отит

• Осложнение острого среднего отита,вследствие организации элементов

среднего уха • Следствие системных заболеваний(гранулематозы, болезнисоединительной ткани)



Адгезивный отит, отоскопия

Диагностика



Д

• Жалобы (стойкое снижение слуха)

• Анамнез (предшествующие заболеваниясреднего уха, системные заболевания)

• Отоскопия (рубцовые изменения)

• Аудиологическое, акуметрическоеисследование (кондуктивная тугоухость)

• Тимпанограмма (тип D)

Лечение



Лечение

• Консервативное – катетеризациислуховых труб с введением ферментов(трипсин, химотрипсин, лидаза),

пневмомассаж барабанных перепонок

• Хирургическое – тимпанотомия с

освобождением элементов цепизвукопроведения от рубцовой ткани

БИОКЕРАМИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ: й ( ) й (б)



частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек

а б

ПРОТЕЗЫ ИЗ ТИТАНА: частичный (а) и



( )полный (б) протезы слуховых косточек

а б

Lecture - 0a Mid Ear & Otitis Media

Documents