-
pgina ___
FOLIO: .
FONDO DEL LIBRO - FOMENTO DE LA LECTURA 2016 -INICIATIVAS DE
FOMENTO LECTOR
Instrucciones Generales:
1-. Debes completar este formulario en forma correcta, clara y
legible y entregarlo junto a los Antecedentes Obligatorios y/o
Complementarios de Evaluacin,de acuerdo a lo sealado en las Bases
de Concurso.2-. Debes numerar las pginas de acuerdo al volumen de
tu proyecto. Recuerda que, de ser necesario, debers fotocopiar
algunas hojas.3-. El Folio del Proyecto es de uso interno (una vez
recibido tu proyecto, se asignar un nmero de folio a tu
proyecto).
1- Resumen del Proyecto
En esta Seccin debes completar los datos de tu proyecto, a modo
de resumen, segn se indica a continuacin:
1. Datos del Proyecto
Nombre del Proyecto:
Folio (uso interno):
Fecha de Postulacin:
2. Datos del Concurso
Fondo:
Lnea:
Modalidad:
Fecha de Cierre:
3. Responsable
Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurdica
Nombre:
Nacionalidad:
C.I:
.
-
pgina ___
4. Actividades
Fecha inicio proyecto:
Fecha trmino proyecto:
Duracin Proyecto:
5. Presupuesto
Monto solicitado al CNCA:$
Monto Aportado por el postulante:$
Total del proyecto:$
% de Aportes sobre lo solicitado al CNCA:%
-
pgina ___
2- CV Responsable y Equipo de Trabajo
Debes incorporar los antecedentes curriculares y portafolios de
las personas, naturales y/o jurdicas, que tendrn una
responsabilidad importante dentro delproyecto, incluyendo en primer
lugar al postulante responsable, y luego al equipo de trabajo si lo
hubiera.
1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona responsable del proyecto,
segn corresponda.
Persona Natural
Persona Jurdica
2. Antecedentes Personales de Responsable
Completa los campos con la informacin de la persona responsable
del proyecto. En caso de ser persona jurdica debes escribir los
datos en la hojaIdentificacin de Persona Jurdica y adems completar
los datos en la hoja de datos del representente legal, segn
corresponda.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:
3. Direccin
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
4. Antecedentes de Contacto del Responsable
Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
Identificacin Persona Jurdica
En caso, que el responsable del proyecto corresponda a una
Persona Jurdica, debes completar los campos con la informacin
solicitada y ademscompletar los datos en la hoja de datos del
representente legal.
Razn Social:
RUT/ROL:
Tipo de sociedad:
Fecha de Constitucin:
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Telfono fijo o mvil: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __
__
Telfono fijo o mvil 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __
__
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
Antecedentes Personales del Representante Legal
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:
Direccin del Representante Legal
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Antecedentes de Contacto del Representante Legal
Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
Informacin del Equipo de Trabajo
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de
participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar
correctamente las hojas.
1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona del equipo de trabajo, segn
corresponda.Si el participante es una persona jurdica debes
escribir los datos en la hoja Identificacin de Persona Jurdica y
adems completar los datos en la hojasegn corresponda.
Persona Natural
Persona Jurdica
2. Antecedentes Personales
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:
3. Direccin
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
4. Antecedentes de Contacto
Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
Identificacin Persona Jurdica
Razn Social:
RUT/ROL:
Tipo de sociedad:
Fecha de Constitucin:
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Telfono fijo o mvil: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __
__
Telfono fijo o mvil 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __
__
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
Antecedentes Personales del Representante Legal
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nacionalidad:
RUT:
Gnero:
Fecha de nac.:
Edad:
Profesin u Oficio:
Direccin del Representante Legal
Pas:
Regin:
Comuna:
Direccin:
Cdigo Postal:
Antecedentes de Contacto del Representante Legal
Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Correo Electrnico:
Pagina web:
-
pgina ___
3. Presentacin
Escribe una pequea presentacin, de la persona o de la
institucin, que describa en pocas palabras el perfil artstico o
profesional, segn corresponda.
-
pgina ___
Curriculum
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de
participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar
correctamente las hojas.
4. Antecedentes de Formacin
Ingresa la informacin de cada estudio realizado, junto con el
lugar donde se realiz y la fecha.En Ttulo/Grado ingresa el nombre
del ttulo otorgado o el nombre del curso realizado si
corresponde.En Tutor/Gua/Maestro ingresa el nombre de la institucin
o persona que imparte el estudio.Si necesitas agregar ms
Antecedentes de Formacin, copia la hoja cuantas veces sea necesario
poniendo cuidado en la numeracin de las pginas.
Tipo de Estudio(Debes indicar para cada estudio realizado si ste
es Formalo Informal). Formal Informal
Estado del Estudio(Indica si el estudio se encuentra en curso,
est incompleto ocompleto. En caso que el estudio se encuentra en
curso,debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de
iniciodel mismo).
En curso Completo Incompleto
Estudio Realizado
Ttulo/Grado
PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).
Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Fecha TitulacinUniversidad/Instituto/ Maestro/Tutor
Tipo de Estudio(Debes indicar para cada estudio realizado si ste
es Formalo Informal). Formal Informal
Estado del Estudio(Indica si el estudio se encuentra en curso,
est incompleto ocompleto. En caso que el estudio se encuentra en
curso,debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de
iniciodel mismo).
En curso Completo Incompleto
Estudio Realizado
Ttulo/Grado
PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).
Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Fecha TitulacinUniversidad/Instituto/ Maestro/Tutor
-
pgina ___
5. Experiencia Laboral
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario.
Debes procurar numerar correctamente las hojas.Ingresa informacin
sobre tu experiencia laboral y dnde se desarroll. Si actualmente
continas desempendote ah, escribe la palabra "A la fecha" en
laFecha de Trmino. Si no continas en esa actividad de trabajo
ingresa la fecha de trmino.En actividades desempeadas escribe una
breve resea de las responsabilidades y tareas designadas en ese
trabajo.
Actividad/Cargo/Rol
Institucin/Empresa
PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).
Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Actividades desempeadas
Actividad/Cargo/Rol
Institucin/Empresa
PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).
Comuna/Ciudad
Fecha Inicio
Fecha Finalizacin
Actividades desempeadas
-
pgina ___
6. Portafolio
En portafolio ingresa informacin de actividades relacionada con
exposiciones, notas de prensa, carpetas de trabajos, catlogos,
discos, y trabajosanteriores en general, que consideres relevantes
para la evaluacin de la experiencia artstica, de gestin, o la que
corresponda a la naturaleza de esteproyecto. Puedes adjuntar
material fsico de respaldo del portafolio. Esta hoja puede ser
copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar
numerarcorrectamente las hojas.
Nombre
Descripcin de funciones desempeadas
Descripcin de la actividad/trabajo
Fecha Inicio
Rol Desempeado
Fecha Finalizacin
Nombre
Descripcin de funciones desempeadas
Descripcin de la actividad/trabajo
Fecha Inicio
Rol Desempeado
Fecha Finalizacin
-
pgina ___
3- Territorio
En esta seccin debes completar los campos exigidos a
continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para
conocer los detalles de tuproyecto. Sigue las instrucciones
descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.
Regin de Responsable
Regin de Ejecucin
Regin Comuna
Notificaciones:Indica la va de notificacin del resultado de los
distintas etapas concursales. Si opta por notificacin va correo
electrnicodeber indicar dos direcciones: una propia y otra de algn
integrante del equipo de trabajo o de un tercero designado para
estosfines.
Correo Electrnico Carta Certificada
Correo Propio
Correo Integrante
Direccin
Regin y Comuna
-
pgina ___
4- Formulacin
En esta seccin debes completar los campos exigidos a
continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para
conocer los detalles de tuproyecto. Sigue las instrucciones
descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.
1. Resumen Ejecutivo
Explica en breves palabras de qu se trata tu proyecto
-
pgina ___
2. Fundamentacin
Seala la importancia del proyecto a desarrollar, indicando
claramente la contribucin o aporte que sta representa para el
sector.
-
pgina ___
3. Objetivos
Explica brevemente el objetivo general planteado y a lo menos
dos objetivos especficos.
-
pgina ___
5- Planificacin de Actividades
Describe detalladamente todas las acciones que planeas realizar
para alcanzar los objetivos del proyecto.A continuacin ingresa el
nombre de cada una de las actividades a realizar, junto con el
lugar y la fecha de duracin.Ordnelas desde la ms reciente a la
ltima a ejecutar.Copia estas hojas tantas veces sea necesario de
acuerdo al nmero de actividades que tiene tu proyecto.
Actividad N ______
Descripcin
Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el
extranjero).
FechaFinalizacin
Comuna/Ciudad
Actividad N ______
Descripcin
Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el
extranjero).
FechaFinalizacin
Comuna/Ciudad
Actividad N ______
Descripcin
Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el
extranjero).
FechaFinalizacin
Comuna/Ciudad
-
pgina ___
6- Honorarios Equipo Trabajo
Puedes copiar esta hoja tantas veces como participantes del
equipo de trabajo. Debes procurar numerar correctamente las hojas.
Honorarios de laspersonas indicadas como parte del equipo de
trabajo. Se excluye la asignacin de recursos para el responsable
del proyecto, que debe ser sumada entrelos gastos operacionales,
segn lo indica las bases de concurso, debes indicar nombre del
participante, RUT y funcin a desarrollar en el proyecto: 1. Debes
indicar el monto total mensual de honorarios junto con las horas de
dedicacin al proyecto. 2. Solo debes ingresar el monto de
honorarios en los meses que corresponda, si el monto de honorarios
no aplica en uno o ms meses debes escribir cero(0). Al final de la
hoja debes sumar el total anual en pesos y horas. 3. Recuerda
escribir los montos en pesos chilenos.
Nombre del participante:
RUT
Funcin a desarrollar en el Proyecto
Honorarios Participante
Ao 1 Hrs Ao 2 Hrs Ao 3 Hrs
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Total Anual
Total Monto
Total Horas
-
pgina ___
7- Presupuesto
A continuacin debes detallar los gastos asociados al proyecto y
que ests solicitando a los Fondos Cultura, de acuerdo a cada tem y
categora de losgastos indicado a continuacin. Puedes copiar esta
hoja tantas veces como sea necesario, procurando la correcta
numeracin de las pginas.1. Debes indicar los montos totales
mensuales y anuales de cada gasto segn corresponda.2. Debes
ingresar los montos de gastos en los meses que corresponda, si el
monto no aplica en uno o ms meses debes escribir cero (0). Al final
de la hojadebes sumar el total anual en pesos.3. Recuerda escribir
los montos en pesos chilenos.4. Puedes adjuntar respaldo de los
gastos como documentos voluntarios.
1. Gastos de Operacin
Descripcin y montos mensuales de los gastos de operacin del
proyecto, incluyendo los gastos de difusin y la asignacin del
responsable del proyecto. Tesugerimos revisar el captulo de las
bases de concurso referido a los gastos.Puedes copiar esta hoja
tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto,
poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.
Descripcin del Gasto
Ao 1 Ao 2 Ao 3
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Total Anual
Total Gastos
-
pgina ___
2. Gastos de Inversin
Ingresa aqu la descripcin de los gastos que corresponden a la
compra de bienes o servicios que servirn para todo el proyecto, y
que no se puedenasociar a una sola actividad en particular.Puedes
copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos
del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las
hojas.
Descripcin del Gasto
Ao 1 Ao 2 Ao 3
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Total Anual
Total Gastos
-
pgina ___
4. Aportes obligatorios
En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no
entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada
realizacin del proyecto.Recuerda que debes respaldar la entrega de
estos aportes.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de
acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta
numeracin de las hojas.
Tipo de aporte Aporte valorado Aporte pecuniario
Descripcin del aporte
Valor$
Datos de quien realiza el Aporte
Nacionalidad Chilena Extranjera
Nombre
RUT o DNI
Telfono ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Email
-
pgina ___
5. Aportes voluntarios
En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no
entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada
realizacin del proyecto.Recuerda que debes respaldar la entrega de
estos aportes.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de
acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta
numeracin de las hojas.
Tipo de aporte Aporte valorado Aporte pecuniario
Descripcin del aporte
Valor$
Datos de quien realiza el Aporte
Nacionalidad Chilena Extranjera
Nombre
RUT o DNI
Telfono ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __
Email
-
pgina ___
Resumen de Presupuesto
Ingresa aqu los totales de cada tem de gasto, ingresos
operativos y aportes del proyecto, junto con el clculo del
porcentaje de stos sobre el costo totaldel proyecto y por ltimo, el
monto total solicitado a CNCA.
1. Gastos del proyecto
Subtotal Honorarios$
Subtotal Operacin:$
Subtotal Inversin::$
Total Gastos:$
3. Cofinanciamiento
Aportes Obligatorios: Corresponde al % del total solicitado al
CNCA
Aportes Voluntarios: Corresponde al % del total solicitado al
CNCA
Resumen del Presupuesto para el proyecto
Monto solicitado a CNCA:$
Total del proyecto:$
Cofinanciamiento obligatorio:$
% Cofinanciamiento obligatorios:
Cofinanciamiento voluntarios:$
% de co-financiamiento de aportes voluntarios:
-
pgina ___
8- Propiedad intelectual
Si tu proyecto comprende la utilizacin de derechos de autor de
terceras personas, protegidos por la Ley N 17.336 de Propiedad
Intelectual, debe marcar laopcin "SI" y adjuntar la autorizacin
expresa del autor o de la entidad que administre los respectivos
derechos que se van a utilizar en elproyecto, conforme previenen
los artculos 20 y siguientes de la Ley N 17.336. Recuerda que de no
adjuntarse las autorizacioens respectivas, el proyectopodr ser
declarado inadmisible.
Tiene propiedad intelectual?: SI NO
Documentos de la propiedad intelectual:
Si tiene propiedad intelectual adjunte documentos que lo
comprueben.
N Nombre del Documento Descripcin documento adjunto al
proyecto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
-
pgina ___
9- Documentos Adjuntos
En esta seccin debes detallar los documentos obligatorios y
voluntarios que ests adjuntando al proyecto, de acuerdo a lo
exigido en las bases deconcurso, en alguno de los formatos sealados
y con los contenidos que se requieren. Durante la etapa de
admisibilidad se revisar que los contenidos delos documentos
obligatorios que adjuntes correspondan a lo exigido en las bases.
Tambin podrs adjuntar antecedentes complementarios que
consideressean relevantes para evaluar tu proyecto, con detalles
que aporten a la comprensin del mismo por parte de los
evaluadores.
Documentos requeridos obligatorios
Seala aqu uno a uno los documentos obligatorios que ests
adjuntado, de acuerdo a lo exigido en las bases del concurso al que
ests postulando tuproyecto. Recuerda sealar el formato del
documento que ests entregando y rotular debidamente los
antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.
N Nombre Descripcin Observacin
1 Espacio donde se realizarn las actividades Ver bases de
concurso.
-
pgina ___
Documentos Condicionales
Si cumples con la condicin sealada, debes adjuntar
obligatoriamente el documento indicado.
N Nombre Descripcin CondicionalidadCumple?
Si/NoObservacin
1 Carta de compromiso delcofinanciamiento
Ver bases deconcurso
Esta carta deber adjuntarse en loscasos en que el postulante
hayacontemplado cofinanciamientovoluntario. Tanto para
aportespropios como de terceros, deberacompaarse una carta firmada
porquien compromete el aporte, dondese establezca el bien o
servicioaportado con su valoracin y/o elmonto del aporte
pecuniario, segnel tipo de cofinanciamiento que seest acreditando y
el destino quese les dar a estos.
2 Propiedad Intelectual ver bases deconcurso
Si el proyecto comprende lautilizacin de derechos de autor
deterceras personas, protegidos porla Ley N 17.336 de
PropiedadIntelectual, los postulantes debernadjuntar una
autorizacin simple yexpresa del autor o de la entidadque administra
los respectivosderechos, conforme previenen losartculos 20 y
siguientes de la LeyN 17.336.
3 Nmina de socios oaccionistas
Ver bases deconcurso
En el caso de que el postulante seauna persona jurdica con fines
delucro, deber acompaar unanmina en que se individualice alos
socios y accionistas, segncorresponda.
-
pgina ___
Documentos voluntarios
Seala aqu uno a uno los documentos y/o antecedentes
complementarios voluntarios que ests adjuntado al proyecto y que
consideres sean relevantespara evaluar tu proyecto, con detalles
que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores.
Recuerda sealar el formato del documentoque ests entregando y
rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu
proyecto.
N Nombre del Documento Descripcin documento adjunto al
proyecto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
-
pgina ___
Firma del Postulante Representante del ProyectoNombre del
Postulante Representante del Proyecto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9- Declaracin Jurada
Declaro no estar afecto a ninguna de las cusales de inhabilidad,
prevenidas y sancionadas en el ttulo "De las Inhabilidades",
numeraltercero, captulo II de las bases del concurso.
Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes
definidos como obligatorios por las bases del concurso.
Declaro hacerme totalmente responsable por la veracidad del mis
declaraciones, que a toda informacin entregada es verdadera y
queexplica conforme a la normativa vigente, particularmente con las
bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido
yaceptado.
Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional
de Cultura y las Artes(CNCA) por informacin falsa, defectuosa
oerrnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado.
Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso
publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la
Ley N19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores
modificaciones.
Declaro que mi postulacin ha sido realizada de forma manual y se
han anexado el total de pginas en este documento..