Léčba metastatického karcinomu prsu MUDr. Lucie Betlachová Ústav radiační onkologie Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha 4.11.2011
Jan 01, 2016
Léčba metastatického karcinomu prsu
MUDr. Lucie BetlachováÚstav radiační onkologie
Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha4.11.2011
Karcinom prsu-epidemiologie
• nejčastější zhoubný nádor žen• trvale stoupající incidence• mírně stoupající mortalita• přesun incidence do mladších věkových
kategorií ( hlavně ve skupině 40-44 let nárůst )• postihuje nejvíc ženy ve vyspělých státech
Evropy a Ameriky
Rakovina prsu
• Rakovina je nejlépe léčitelné chronické onemocnění
• Čím dříve se onemocnění zachytí, tím lépe je léčitelné
• Pokrok ve vědě a screening zlepšil výsledky léčby
• Někdy je onemocnění již od začátku nebo v průběhu času metastatické…
Definice metastázy
• Μετα (změna) a στασισ (místo) - tj. vystěhování buněk nádoru do dceřiného ložiska
• Podmínkou je oddělení z nádoru, uchycení jinde a novotvorba cév
• Mikrometastázy vs. makrometastázy• Cestou lymfy (míza), krevní nebo implantací
(zachycení se - např. na pobřišnici)
Blokáda metastatického rozsevu
• Přeměna nádorové buňky - aktivace• Vytvoření nového cévního zásobení• Invaze (někdy orgánově specifická)• Adherence (ulpění na místě)• Usídlení v kapilárách• Růst a další transformace• Embolizace (vmetek) a cirkulace
Metastázy karcinomu prsu
• Zpravidla stejné vlastnosti jako původní nádor (přítomnost nebo absence hormonálních receptorů a HER2 receptoru)
• Druh (místo) metastáz a doba vzniku závisí na agresivitě a pokročilosti původního onemocnění, přítomnosti receptorů pro hormony a HER2, typu karcinomu (duktální vs. lobulární karcinom) a na věku pacientky
Nejčastější místa metastáz karcinomu prsu
• Místní lymfatické uzliny (podpaží, nadklíček…), jizva po původní operaci prsu
• Kosti (páteř, pánev, dlouhé kosti…)• Játra• Plíce• Mozek• Kůže
Léčba metastatického onemocnění
• Chirurgická• Radioterapie (ozařování)• Hormonální• Chemoterapie (cytostatika)• Biologická léčba (Herceptin, Tyverb, Avastin)• Bisfosfonáty• Podpůrná léčba (analgetika, enzymy, RHB…)• Klinické studie
Chirurgická léčba metastatického karcinomu prsu
• Odstranění metastázy (zmenšení nádorové hmoty, zlepšení imunity, odstranění zdroje dalších metastáz)
• Odstranění obtíží (zavedení stentu, plombáž hlavice stehenní kosti, vyztužení obratlů, sanační výkon při krvácení…ap.)
Paliativní ozáření
• Léčba bolesti (postižení nervových zakončení, napínání pouzder orgánů apod.)
• Prevence patologických zlomenin při postižení kostí
• Prevence bolestí hlavy a otoku mozku (při metastázách do CNS) – gama nůž, ozáření celého mozku…
• Ozáření při nějakém útlaku k uvolnění (např. mezihrudí, otok paže při postižení uzlin…)
Hormonální léčba
• Význam jen u metastáz, které měly (v původním• nádoru) nebo nyní mají přítomny hormonální
receptory (ER, PR)• U mladších cílem vyřazení funkce vaječníků
(chirurgicky nebo Zoladexem)• Podávání antiestrogenů (Tamoxifen, Faslodex)• U žen po „přechodu“ zamezení tvorby hormonů z
periferní tukové tkáně (inhibitory aromatáz - anastrozol, letrozol, exemestan)
Výhody a nevýhody hormonální léčby
• Léčba zpravidla v tabletách (ale nelze kontrolovat, interakce s jinými léčivy hlavně u starších)
• Poměrně málo vedlejších účinků oproti chemoterapii (ale pomalý nástup účinku)
• Zpravidla dlouhodobý efekt• Výhodná kombinace s biologickou léčbou
(Herceptin, Tyverb) a/nebo s bisfosfonáty
Paliativní chemoterapie
• U pacientek bez přítomnosti hormonálních receptorů
• Při postižení životně důležitých orgánů (játra, plíce)
• Při selhání předchozí hormonální léčby (pokud došlo k selhání v krátké době po zahájení)
• Výhodná kombinace s biologickou léčbou (Herceptin, Tyverb) a s léčbou bisfosfonáty
Biologická léčba karcinomu prsu
• Cílená přímo na nádorové buňky a nebo na nádorovou cévní novotvorbu (šetření zdravých tkání)
• Málo nežádoucích účinků (zpravidla vratné)• Dlouhodobý efekt• HER2 pozitivní nádory - Herceptin, Tyverb• HER2 negativní nádory - Avastin• Kombinace s hormono- nebo chemoterapií
Cílená terapie
PI3K
mTOR
Akt
lapatinib
Trastuzumab
ErbB3ErbB2ErbB1ErbB2
Pertuzumab
IGF-IR
Pazopanib
BevacizumabErtumaxomab
HSP90Tanespimycin
AlvespimycinHDAC
Vorinostat Temsirolimus
Everolimus
Sunitinib
HDAC=histone deacetylase
VEGF
PDGFRVEGFR Cévní endoteliální membrána
Tvoření nových cév u zhoubných nádorů
• Při rychlém růstu nádoru nestačí prostá difúze kyslíku z okolí
• Lokální degradace povrchu kapilár• Invaze do okolní tkáně• Výroba vlastní výstelky cév• Bevacizumab (Avastin) blokuje cévní
novotvorbu, v kombinaci s chemoterapií je slibným lékem hlavně pro „triple negativní“
Diagnostika metastáz u karcinomu prsu
• ANAMNÉZA!!!• Vyšetření operované oblasti (hrudník, prsy nebo
prs, nadklíček a podpaží) pohmatem a pohledem
• Každoroční mamograf (UZ, MRI)• Vyšetření podle sdělených obtíží pacientky• Vyšetření ke kontrole toxicity léčby
(vaginální UZ, denzitometrie, echokardiografie…)
Signály návratu onemocnění (obtíže)
• Bolesti (změna charakteru, intenzity, vyzařování)• Neurologické příznaky (dvojité vidění, brnění
končetiny…)• Dušnost nevysvětlitelná jinou chorobou (např.
astmatem, ICHS)• Nechuť k jídlu, hubnutí bez zjevné příčiny• Zežloutnutí kůže nebo očí• Cokoliv jiného neobvyklého…
Cíle léčby metastatického onemocnění
• Úleva od obtíží a zlepšení kvality života• Prodloužení života• Nežádoucí účinky léčby NESMÍ převýšit obtíže
plynoucí z metastáz (→ co nejméně toxická léčba)
• Včasná diagnostika metastáz u karcinomu prsu vede ke zvýšení kvality života, ale nezlepší prognózu pacientek