Le rôle du radiologue dans la prise en charge thérapeutique du …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/8... · 2013-11-28 · • Hypodense / hypo T1 / hyper T2

Le rôle du radiologue dans la

prise en charge

thérapeutique du CHC

J. Cazejust, B. Bessoud, C. Garcia-Alba,

N. Colignon, S. El-Mouhadi, Y. Menu

Service de Radiologie

Hôpital Saint Antoine - Paris

Epidémiologie du CHC

• 1ère tumeur primitive maligne hépatique

• Incidence (France) = 7 000 nouveaux cas / an

• Pic de fréquence = 60-75 ans

• Facteurs de risque = Cirrhose (RR x 50)

Objectifs

• Faire le diagnostic de CHC

• Comment choisir le traitement du CHC

• Connaître les principes des traitements

• Pouvoir animer une RCP

Etape 1 :

Faire le diagnostic de

carcinome hépatocellulaire

• 1- Comment est le foie sous-jacent ?

Dysmorphique ? Contours irréguliers ?

• 2- Y a-t-il des signes d’HyperTensionPortale ?

Ascite ? Voies de dérivation ? Splénomégalie ?

• 3- Est-ce bien un nodule ?

Différent de trouble de perfusion / fistule artério-porte

• 4- Comment est le nodule ?

Sémiologie typique ? Atypique ?

Analyse d’un nodule hépatique

Hypertrophie du segment I

Foie dysmorphique

Foie normal

Atrophie du segment IV

Contours irréguliers

Ascite

Splénomégalie

Voies de dérivation

Fistule artério-porte

Trouble de perfusion

Critères diagnostics non invasifs

• Nodule sur foie de cirrhose

• Prise de contraste artérielle (wash in)

• Lavage au temps portal et/ou tardif (wash out)

• Hypodense / hypo T1 / hyper T2 / hyper signal diffusion / ADC bas

Hypodense IV-

Prise de contraste artérielle

Lavage portal

CHC typique sur foie cirrhotique

Discret hypersignal T2

Hyposignal T1

Prise de contraste artérielle

Lavage portal

Nodule atypique

• Sur foie cirrhotique :

– Pas de prise de contraste artérielle

– Pas de lavage portal

• Nodule typique, sans cirrhose

• => faire une biopsie du nodule et du foie non

nodulaire

CHC hypo vasculaire

Artériel Portal Tardif

CHC sans lavage

T1

Donc

• A ce stade, le diagnostic de CHC est posé

• Le patient sera présenté en RCP avec comme

éléments minimum :

– Age, sexe, FDR de maladie chronique du foie

– TP, Albuminémie, Bilirubinémie, Créatininémie

– Imagerie hépatique (TDM ou IRM IV+)

– Scanner thoracique

Etape 2 :

Comment choisir le

traitement du CHC ?

Comment raisonner ?

• LE (meilleur) traitement du CHC sur cirrhose est

la transplantation hépatique

• Pénurie de greffon

• Alternatives thérapeutiques

• Traitement curatif en 1ère intention

• Traitement « d’attente » avant transplantation

• Sinon traitement palliatif

Quelles questions se poser ?

• 1- Peut-on proposer un traitement curatif ?

• 2- Si oui, comment le choisir ?

• 3- Si non, peut on proposer un traitement

locorégional ?

• 4- Si oui, comment le choisir ?

• 5- Si non, peut-on proposer une thérapie ciblée ?

Critères décisionnels

• Clinico-biologiques :

– Fonction hépatique (score de Child-Pugh)

– Etat général

– Comorbidités

• Imagerie :

– Nombre et taille des nodules (critères de Milan)

– Extension vasculaire

– Extension extra-hépatique

• Mixte : hypertension portale

Score de Child-Pugh

1 point 2 points 3 points

Ascite 0 Modérée Réfractaire

Encéphalopathie 0 Légère à modérée Sévère

Bilirubinémie (µmol/L) < 35 35-50 > 50

TP / INR > 50% / < 1.7 40-50% / 1.7-2.2 < 40% / > 2.2

Albumine (g/L) > 35 28-35 < 28

• Child A = 5-6 points : survie à un an = 100 %

• Child B = 7-9 points : survie à un an = 80 %

• Child C = 10-15 points : survie à un an = 45 %

Critères clinico-biologiques

• Score de Child A et bon état général : traitement

curatif

• Score de Child B et/ou état général moyen :

traitement palliatif

• Score de Child C ou mauvais état général :

traitement symptomatique (le pronostic est lié à la

gravité de la maladie hépatique et pas au CHC)

Nombre / taille des nodules

• Nodule unique ou dans les critères de Milan (< 3

nodules < 3cm ou 1 nodule <5cm) : traitement curatif

• => rechercher une hypertension portale qui contre-

indiquera la résection

• => rechercher des comorbidités qui contre-

indiqueraient la transplantation hépatique

• > 3 nodules = CHC multifocal : traitement palliatif

Extension locorégionale

• Extension vasculaire :

• Une thrombose tronculaire ou un flux porte inversé

contre-indiquent la chimioembolisation, mais pas la

radioembolisation

• Une thrombose segmentaire ne contre-indique pas la

chimioembolisation

• Extension extra-hépatique : traitement systémique

(thérapies ciblées)

Choix du traitement curatif

CHC « in Milan »

(<3 nodules < 3 cm ou

1 nodule < 5cm)

CHC unique Autre

Pas de

traitement

curatif

Pression portale

Bilirubine

Nles

Augmentées

Résection Transplantation

hépatique

Traitement

percutané

Comorbidités

Oui Non

Choix du traitement non curatif

CHC multifocal

Chimioembolisation Radioembolisation

Invasion portale ?

N1 ? M1 ?

Oui Non

Thérapies ciblées

Si possible dans le cadre de protocoles

Etape 3 :

Connaître les grands

principes du traitement

Bilan avant résection

Volume du futur foie restant ?

Hypertension portale ?

Oui

Non

Pas de Résection

< 25% foie sain

< 30% foie stéatosique

< 40% foie cirrhotique

> 25% foie sain

> 30% foie stéatosique

> 40% foie cirrhotique

Embolisation portale

préopératoire

Résection

Splénomégalie

Thrombopénie

Voies de dérivations

Gradient de pression porte > 10 mmHg

Quelques mots sur

l’embolisation portale

Notions de base

• Hépatectomie majeure => mortalité :

– 0.5 à 4% (foie sain) Nordlinger. Colorectal Dis. 2003

– 4 à 12% (foie cirrhotique) Farges. Ann Surg. 2003; Fong.

Ann Surg. 1999

• Par insuffisance hépatique post-opératoire

(foie « restant » de volume insuffisant)

Principes de l’embolisation portale

• Obstruction des branches portes des segments

hépatiques qui seront réséqués

• => Modifications hémodynamiques et

métaboliques

• => Atrophie du foie embolisé / hypertrophie du

futur foie restant (FLR)

• Délai pour hypertrophie du FLR > 15 jours

Buts

• Obtenir une hypertrophie du futur foie restant

avec ratio FLR / Foie total :

– > 25% (foie sain)

– > 30% (foie stéatosique ou post-chimiothérapie)

– > 40% (foie cirrhotique)

• Diminuer mortalité et morbidité après

hépatectomie majeure

CHC typique / Projet d’hépatectomie droite

Portographie

avant et après

embolisation

portale

Tumeur

Coils dans les

branches droites

Aspect après

hépatectomie

droite

Bilan avant traitement percutané

• Visibilité du/des nodule(s) en échographie ou au scanner

• Bilan d’hémostase correct :

– TP > 50%

– Plaquettes > 50 000 / mL

– TCA < 1,5 témoin

• Absence d’ascite

• A distance des organes à risque (contact organe creux, voies

biliaires proximales ou des gros vaisseaux hépatiques)

Quel traitement percutané ?

• Radiofréquence = meilleur traitement percutané du CHC

unique < 5 cm ou multiple (n < 3), de moins de 3 cm sur

cirrhose Child A ou B

• = alternative à la chirurgie d’exérèse

• L’ablation par micro ondes semble prometteuse

Résultats : imagerie

• Taux de Nécrose complète :

– 90 % si CHC < 3 cm

– 71 % si 3 < CHC < 5 cm

– 25 % si 5 < CHC < 9 cm (Livraghi. Radiology 2000)

• Taux de récidive locale :

– < 5 - 10 % pour les CHC < 4 cm

– 15-20 % pour les CHC > 4 cm

– < 1% pour les CHC < 2 cm (Livraghi. Hepatology. 2008)

Retenir

• Taille idéale < 3 cm (« moins de 4 cm »)

• Nombre de tumeurs (« moins de 4 »)

• Localisation idéale = à distance de : – la capsule hépatique – des gros vaisseaux (refroidissement si

< 5 mm pour vx > 3 mm) – de la convergence biliaire

Résultats de la radiofréquence

• Nécrose tumorale :

– Meilleure plus la tumeur est petite

– Acceptable si T < 40 mm

• Récidive locale = environ 10% (f° taille)

• Survie globale :

– 1 an = 90%

– 3 ans = 75%

– 5 ans = 50%

Principe de la chimioembolisation

• Vascularisation du CHC = 100% artérielle

• Injection de chimiothérapie locale / voie artérielle +

embolisation artérielle :

– ischémie tumorale

– contact entre drogue et tumeur

– rétention de drogue dans les cellules tumorales

• Drogue + Lipiodol® + particules = chimioembolisation lipiodolée

• DC-Beads® (microsphères calibrées, chargées de chimiothérapie)

Chimioembolisation

• Indications :

• ttt curatif récusé

• Child A/B7

• Asymptomatique

• Bon Etat Général

• Flux portal hépatopète

• Contre-indications :

• Child C, Okuda III

• IC, IR

• Thrombopénie, troubles de

la coagulation

• HTP, Ascite sévère

• Encéphalopathie

• Anastomose bilio-digestive

• Thrombose portale ?

Buts de la chimioembolisation

• 1- Traitement « non-curatif » du CHC

• 2- Traitement d’attente pré THO

• 3- Down-staging tumoral

• PS : seul traitement « non-curatif » ayant prouvé un gain de survie en cas de CHC non résécable (Llovet, Hepatology, 2003)

CHC du segment VI

Chimioembolisation lipiodolée

Aspect post chimioembolisation en scanner

(fixation lipiodolée) et en IRM (nécrose tumorale)

La radioembolisation

• Injection d’Yttrium radioactif par voie artérielle

• Place actuelle :

– Masse tumorale importante

– Thrombose porte

– Fonction hépatique altérée (Child B7-B8)

– Dans le cadre de protocoles

Principes de la radioembolisation

• Phase 1 (préparatoire) :

– Totalisation de l’artère hépatique (occlusion / coils)

– Injection intra-artérielle de Tc99

• Pet-CT (le même jour) :

– Calcul du shunt hépato pulmonaire

– Fixation tumorale et extra-hépatique

– Calcul de la dose

• Phase 2 (thérapeutique) = Injection artérielle

d’Y90 environ 8-15 jours après phase 1

Principes de la radioembolisation

CHC multifocal Occlusion de l’artère

gastroduodénale par coils

= totalisation de l’artère

hépatique

PET-CT après

injection intra-

artérielle de Tc99

Traitements palliatifs : Retenir

• Chimioembolisation = bénéfice de survie globale vs ttt sympto

• Préférer chimioembolisation lipiodolée

• Technique très variable en fonction des équipes donc analyse

des résultats difficile

• Volume tumoral < 30-50% volume total du foie

• Survie globale = 82% à 1 an et 63 % à 2 ans

• DC-Beads : pour Child B7, insuffisance cardiaque (meilleur

tolérance, pas de bénéfice de survie prouvé à l’heure actuelle)

• Radioembolisation en cours d’évaluation, résultats prometteurs

Conclusion

• 1- Faire le diagnostic du CHC

• 2- Classifier la tumeur selon l’algorithme BCLC (locale,

« in Milan », multifocale, extension porte ou extra-hépatique)

• 3- Connaître les techniques radiologiques

Algorithme BCLC pour le traitement du CHC

Stade précoce Stade intermédiaire Stade terminal Stade avancé

Traitements curatifs Traitements palliatifs Symptomatique

30 % des patients

Survie à 5 ans :

50 à 70 %

50 % des patients

Survie à 3 ans :

20 à 40 %

20 % des patients

Survie à 1 an :

10 à 20 %

Résection

Transplantation

Ttt Percutané

Chimioembolisation

Radioembolisation

Thérapies ciblées

European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-

EORTC Clinical Pratice Guidelines : Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012 ; 56: 908-43

Techniques radiologiques

• En préopératoire d’une hépatectomie majeure, l’embolisation

portale permet de diminuer la mortalité et la morbidité post-

opératoire

• L’ablation percutanée (radiofréquence, micro-ondes) est le

seul traitement curatif radiologique avec des taux de succès

comparables à ceux de la chirurgie pour des tumeurs < 3 cm

• La chimioembolisation est le seul traitement palliatif ayant

montré un bénéfice de survie

• La radioembolisation est un traitement palliatif, actuellement

testée dans des essais thérapeutiques

Radiofréquence /

Alcoolisation

Chimio / Radio

Embolisation

Embolisation

Portale

Anesthésie

Générale Anesthésie Locale

Anesthésie

Générale

Ponction de la

Cible

Ponction Artère

Fémorale D

Ponction Branche

Porte G (ou D)

Echographie ou

Scanner Scopie

Echographie puis

scopie

Ablation Injection Injection

Curatif Palliatif Pré-opératoire

Alternative à la

chirurgie

> Traitement

médical Non thérapeutique

Traitement

d’attente

Traitement

d’attente

Traitement

d’attente