LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN Cours de Cours de Gastroentérologie Gastroentérologie 4éme Année de 4éme Année de Médecine Médecine Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Gastroentérologue Gastroentérologue Faculté de Médecine de Faculté de Médecine de Tlemcen Tlemcen
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LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine 4éme Année de Médecine
16-04-2013 16-04-2013
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue
Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
Définition
Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.
Physiologique Pathologique
1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite
1. Répété, prolongé2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite
INTRODUCTION
Symptomatologie clinique polymorphe
Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication
Physiopathologie complexe
Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)
Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :
Le R.G.O. est fréquent
Les critères diagnostiques sont imprécis.
Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre
L’histoire naturelle est mal connue
Prévalence Pyrosis quotidien : 07%
Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%
La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )
Epidémiologie du RGO
Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL
Sujets consultants ou adressés au spécialiste
Sujets consultants le médecin généraliste
Sujets ne consultants pas
RGO asymptomatique
RGO symptomatique
RGO physiologique
SEV
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ITE D
U
RG
O
Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.
75%
25%
- Symptômes peu invalidants
- Automédication +++
- Complications
- Formes sévères
-Sptômes invalidants
1.Altération de la barrière anti-reflux :Relaxations Transitoires du SIO +++Hypotonie du SIO Hernie hiatale
2.Défaut d’élimination du reflux Diminution de l’efficacité descontractions de l’œsophage
Secretion acide ( agréssion du matériel de reflux)
Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne.
Autres manifestations cardiaques :- une association entre le RGO et la bradycardie est
bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.
MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.
Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées
symptômes² lésions
- Enrouement chronique.- Brûlures et paresthésies pharyngées.- laryngospasmes paroxystiques.- Globus pharyngeus, impression de corps étranger.- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales.- érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes.- Sténose laryngée.
MANIFESTATION ORL DU RGO
La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % .
Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces
Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO
RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
Le RGO est une maladie sévère
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Oesophagite non traitée
Reflux sans oesophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
103 132
Impact sur la qualité de la vie
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:
De l’évaluation de la gravité du RGO, Du choix de la thérapeutique initiale, De l’évaluation de son efficacité De la décision de passage d’un palier
Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire
Métaplasie intestinale Dysplasie
bas gradeDysplasiehaut grade
Adénocarcinome
Endobrachyoesophage =état précancéreux Surveillance endoscopique et histologique ++
Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et
acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies
sur les zones suspectes de dysplasie.
Adénocarcinome sur endobrachy-oesophage
TRAITEMENTTRAITEMENT
Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine 4éme année médecine Faculté de médecine Tlemcen Faculté de médecine Tlemcen
Je souffre Je souffre Ma qualité de vie est Ma qualité de vie est
altéréealtérée
Soulager les symptômes et Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vieCicatrisation des lésionsCicatrisation des lésionsPrévention des récidives et Prévention des récidives et des complicationsdes complicationsTraitement des complicationsTraitement des complications
Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP Indications Indiscutables
• RGO et ses complications• Prévention des ulcérations GI sous AINS
– Hémorragie GI haute– Prévention des ulcérations GI de stress en
réanimation• Ulcère gastrique et duodénal évolutif• Eradication de Hélicobacter Pylori
L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations de bonne pratique par l’AFSSAPS .
L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie préalable dans 2 cas:
RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 50 ans En prévention des lésions induites pas les AINS chez les plus de 65 ans.
INDICATIONS des IPP
PROKINÉTIQUESStimulent la motricité gastrooesophagienne , la vitesse de vidange gastrique et renforcent le tonus du SIO
Métoclopramide Dompéridone
ANTIACIDES + ALGINATES
ANTIACIDES
Gaviscon ,Topaal
Maalox ,Contracide Phosphalugel ,Rocgel
Autres Médicaments
Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?
1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres
2.Pas de repas copieux surtout le soir
3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas
4.Diminuer le poids si surcharge pondérale
5.Supprimer le tabac et l’alcool
6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés
CONSEILS A DONNER
TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE
1ère situationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme
2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme
3ème situationManifestations atypiques
1ère situationRGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans
SuccèsSuccès ÉchecÉchec
Endoscopie initiale non Endoscopie initiale non nécessaire + + + nécessaire + + +
IPP IPP 20mg/j20mg/j
Arrêt du traitement
Endoscopie
4 semaines4 semaines
2ème situation RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)
Endoscopie initiale nécessaire
Pas d’oesophagiteOesophagite non sévère
IPP 20 mg 4 semaines
succès
Arrêt
échec
doses
Œsophagite sévère Complications
IPP 40mg 8 semaines
Contrôle endoscopique obligatoire
3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUES
OESOPHAGOSCOPIE
OESOPHAGITE
IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES
PAS D’OESOPHAGITE
PHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE
Chiba et al. Gastroenterology 1997
Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)
Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)
Anti-H2
52 ± 1748 ± 155,96,4
IPP
84 ± 1177 ± 1011,711,5
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,améliorent le sommeil et l’activité professionnelle
0
5
10
15
20
25
Esomeprazole 40mg
Esomeprazole 20 mg
Placebo
Inclusion Semaine 4
Quantité de travail perdu* par semaine (h)
*lié aux troubles du sommeil par le RGOJohnson et al
Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
Quelle est la place du traitement au long cours ?
Trois indications
Récidives espacées
•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère ou
compliquée
Symptômes occasionnels
Traitement àla demande
Trt au long cours dose adaptée
Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale
Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidive
Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%)
0
25
50
75
100
0 3 6 12
IPP pleine dose
IPP demi dose
placebo
Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.
mois
Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court
Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153
Prévenir les complications Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du RGO
Restauration zone de haute pression
Chirurgie Chirurgie
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage
Chirurgie alternative au trt médical
Consensus Franco-belge Consensus Franco-belge
Nissen: fundoplicature complète (360°)
Toupet: fundoplicature postérieure (180°)
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++
Traitement chirurgical
ConclusionConclusion RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le
Dc devant des manifestations atypiques. La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour
prevenir les complications L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais
peuvent être graves.
L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical.
La chirurgie a des indications précises D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.
(agissent sur la Frq des RT SIO …)
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue
Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
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