Top Banner
Le rapport D Le rapport D- dim dimè res/fibrinog res/fibrinogè ne. ne. Un nouvel outil diagnostique dans Un nouvel outil diagnostique dans l’ embolie pulmonaire? embolie pulmonaire? Mathieu Jeanmaire DES Médecine Interne INTRODUCTION SEMINAIRES IRIS
15

Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Sep 15, 2018

Download

Documents

nguyendang
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le rapport DLe rapport D--dimdimèères/fibrinogres/fibrinogèène.ne.

Un nouvel outil diagnostique dans Un nouvel outil diagnostique dans ll’’embolie pulmonaire?embolie pulmonaire?

Mathieu JeanmaireDES Médecine Interne

INTRODUCTIONSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 2: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

L’incidence de l’embolie pulmonaire

Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998

• MTEV : 1,8 par an / 1000 habitants (Europe et USA)

• EP : 0,6 par an / 1000 habitants

Une prise en charge difficile

������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�

symptômes % avec EP

Dyspnée 50- 90 (73)Douleur pleurale 30-66 (45)Malaise 10-30 (20)Hémoptysie 9-20 (13)Signes d’examen cliniqueTachypnée 50-70 (65)Tachycardie 25-80 (40)Signes de TVP MI 10-50 (20)Turgescence jugulaire 5-30 (12)

% sans EP

30-82 (72)30-60 (40)5-20 (15)5-25 (10)

25-70 (60)25-45 (30)5-30 (15)5-15 (10)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 3: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Radio thorax % avec EP

Atélectasie - infiltrat 68Épanchement pleural 40-60 (45)Élévation coupole 24-40 (30)ECGModifications ST 20-50 (30)S1Q3 6-20 (10)GazométrieHypoxémie 20-80 (?)Effet shunt (DAV > 3KPa) 85

% sans EP

4830-60 (40)15-30 (20)

??

25-40 (20)75

������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�

Démarche diagnostique

1. Score de probabilité clinique (PC)2. Dosage des D-dimères3. Examens radiologiques/isotopiques

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 4: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Estimer la probabilité clinique (PC)

La PC permet d’établir une probabilité pré-test qui servira de guide à l’interprétation des résultats des examens complémentaires.

Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

Age > 65 ans +1ATCD

Personnel EP ou TVP +3Chirurgie ou immobilisation +2Cancer actif +2

SymptômesHémoptysie +2Douleur spontanée mollet +3

Signes cliniquesFC 75-94 /min +3FC > 95/min +5Signes de TVP +4Œdème et douleur provoquée

PC faible < 3 (8%)PC moyenne 4-10 (29%)PC forte > 11 (74%)

Score de Genève révisé

Les D-dimères• 2 Méthodes de dosage sont très proches (4):

– VIDAS (ELISA quantitatif). (1)

– Tinaquant (latex quantitatif). (2)

• Pour un dosage <500ng/mL, on peut exclure le diagnostic d’EP, sauf si la PC est forte.(3)

(1) Perrier A Desmarais S, Bounameaux et al. D-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatientsAm J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156(2 Pt 1):492-6.

*+, -����������� ����.��������/������������� �������0�������� ���!��������������������������������������������������������� ������� ����� ��1�2��+&&(�2���3&%33#*4(##,'+($��-�0���

(3) Stein PD, Hull RD, Patel et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonaryembolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):589-602. Review

(4) Brown MD, Kline JA et al. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis . Clin Chem. 2003 Nov;49(11):1846-53.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 5: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le fibrinogène• Protéine produite lors de la phase aiguë de l’inflammation.• Élévation de son taux plasmatique:

– Maladies infectieuses et inflammatoires (1-2)

– Maladies vasculaires (3)

• Maladie thromboembolique, comportement du fibrinogène?

*#,���������22��5��������.������ ��!������0������������0��������������������6�7����������#$)+%�3)$'8&9�*+,�5�������.�0�������������������������������������*0�������+3:&3:&4,*3,��������������������2��2��;���-������������� �����������������������������������0������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������+&&#%�#+%�#(4�(4) 5������6��5�������!�����������������������������������!�� ��:������������������������������� ������� ����� '������������0��������������������2���� ����� �����+&&3����%#*8,'4&)�(5) �����������<<�������/������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ������ ������� ����� ��-����������%�#$$8%�9#*+,'$3!)

Dosage fibrinogène EP positive EP négative pKucher (4) 3,8 (0,4-6,2) 4,7 (2,2-8,4) <0,0001

Palla (5) 4,98 ± 3,69 5,2 ± 2,68 0,29

Objectifs de l’étude

• Déterminer les valeurs du fibrinogène chez les patients souffrant d’EP et ceux suspects chez qui l’EP a été exclue.

• Comparer l’apport du dosage des D-dimères et celui du rapport D/F dans l’algorithme diagnostique de l’EP.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 6: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

METHODES

Méthodes• Étude rétrospective observationnelle, cas-témoin:

– 75 patients souffrant d’une embolie pulmonaire.Appariés par âge et par sexe avec:– 75 patients suspects d’EP chez qui le diagnostic EP a été exclu

• Critères d’inclusion: – Patients admis aux urgences.– Suspect d’EP, c.à.d. présentant: dyspnée, douleur thoracique,

hémoptysies, syncope, toux.– Dosage D-dimères et fibrinogène à l’admission.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 7: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Patients souffrant d’EPLeur diagnostic était posé:= ����� ���� ��� ����������� �������>����?����@���� ����!�����"� ����������?0������������������������� ���������� ���������

= ���� ���� ���� ����������� ��� ������� A:���������������������? ���������B���

= ����� ���� ���� ���������� �������� �������� ��� ����� � ������"��� �0��� ���������?0C������<���������������0���������������������� �� ���� �?�� ���������� ������>��������������D�

Patients chez qui le diagnostic d’EP a été exclu

L’EP avait été exclue:• Par un dosage de D-dimères < 500ng/mL.• Par un angioscanner pulmonaire hélicoïdal

multicanaux, sans EP avec ou sans présence d’un autre diagnostic.

• Par une scintigraphie V/P normale.• Par des examens mettant en évidence un

diagnostic alternatif plus criant.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 8: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Lors des 3 mois suivant leur admission auxurgences, chez l’ensemble des patientsexempts d’EP, les éventuels dossiers de réhospitalisation ont été étudiés pour exclure l’apparition d’une EP.

RESULTATSSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 9: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

B"� ������� ���������������� ����������E�"�����������������������EB�

EP positiven = 75

32 par angioscanner pulmonaire hélicoïdal multicanaux positifs

4 par angioscanner et scintigraphie V/P de forte

probabilité pour EP

37 par scintigraphie V/P de forte probabilité pour EP

2 par échographie cardiaque montrant HTAP, mouvement

paradoxal du septum

EP négativen = 75

36 par des D-Dimères < 500ng/ml

9 par angioscanner négatif

4 par scintigraphie V/P normale

26 patients avec diagnostic alternatif

F �� ������ ##� ��������� ����� >��� ��� �������������� A:�� ?����� ���?��� ��?�� ����E������������� ��� ������� �?��������� ���������"� ���� ��0���� ��������� �����0�����E����B��

(17) (126)

1

Score de Genève révisé bas

modéré

élevé

D-Dimères

Fibrinogène

Rapport D/F

p

0,0012

Non significatif

<0,0001

<0,0001

Non significatif

<0,0001

Odds ratio (IC 95%)

-�����������G��������E������������?����������������>���������������������0�������������������������/��C0���?0��?������!�� C����������������C�����������������:H�

En faveur de la présence d’EPEn faveur d’une absence d’EP

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 10: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

���������������� ���������������� ����������

B��������0��*�I4(,� ?������* ��! �",

� !�*8+(!#3&99, 8�#9�*&�)4!$�84, "#�*48!$$4$,

B���?����0��*�I4(,� ?������* ��! �",

$#$*$&!)&#$, 8�9+*#�84!#&�$8, %!$*#)!3#)),

� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#

���������������, ���������������� ����������

B��������0���I48 ?������* ��! �",

� &'*(3&!#3&99, 8�#(�*&�)4!$�84, "$"*48!$$4$,

B���?����0���I3$ ?������* ��! �",

%�# *(#4!)&#$, (�8)�*#�84!#&�$8, #�'*4#!3#)),

�� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#

!�� C�������������C������������:H����<�����#(&��������������������EB�*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,

!�� C�������������C������������:H����<�����##3��������������������EB���0�������!�� C����L�(&&��: �

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,

K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �

�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�

!�� C����*��: �,*�I#(&,

-�������:H�*�I#(&,

-�������:HK�� L(&&�*�I#(&,�M

������ �������������������? 8+8 48 48

����������? #&&P #&&P $)�4P

��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P

A�6 #&&P #&&P $4�8P

A��� 98�4P 9+�(P 99�4P

��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,

��� &�)$9 &�)49

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 11: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Courbes ROC(Receiver Operating Characteristics)

du taux des D-dimères et du rapport D-dimères/fibrinogène de l’ensemble

de notre échantillon (n=150 patients)

��������

� �� � � �� ���

��� � ����������

���

��

��

�����������

� ����� ��

� �� � � �� ���

��� � ����������

���

��

��

�����������

DISCUSSIONSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 12: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le score de Genève révisé

Q ���������/��è0���é0��é ��� '= ��é������������0��������’���������’B��

Q ���������/��è0���é0��é ����� é������ '= 6’����������é�������

Q ���������/��è0���é0��é é��0é '= ��é���������������������������’B��

Le dosage du fibrinogène

Q ��������� ����N �E?��������5������������������è�� �’������� �������� ���<�������������������������’B� >������<�����������������<�>������������������EB���0����é�é �"�����Q �������?����������������� ��������������?�����������0����R���������� ?��

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 13: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

D-dimères ou rapport D/F

�������� ���������������������������é �����������:H�*L�48,��������!�� è�������*L�8+8���: ,�������é�������é �������������������������������:H�>������������!�� è����*��é�������é 8(�3P����������!�� è�������������é�������é 8&P������:H,�

�������������������������… ��…�

A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �

�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�

!�� C����*��: �,*�I#(&,

-�������:H�*�I#(&,

��������������($!!*�I#(&,�M

������ �������������������? 8+8 48 48

����������? #&&P #&&P $)�4P

��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P

A�6 #&&P #&&P $4�8P

A��� 98�4P 9+�(P 99�4P

��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,

��� &�)$9 &�)49

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 14: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Mais pourquoi pas associer ces 2 tests biologiques d’exclusion S

�������������’�������� �����������>��������à �������������������>����’B���0�����’����������’� ���������

Patient suspect d’EPn=150

D-Dimères

<500 ng/mln= 37

>500 ng/mln = 113

1 EP positive 36 EP négativeRapport D/F

<74n=2

>74n=111

2 EP nég 74 EP pos37 EP nég

CONCLUSIONSSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 15: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

• Le dosage du fibrinogène n’est pas plus bas chez les patients souffrant d’une EP, que chez les patients chez qui le diagnostic d’embolie pulmonaire avait étéexclue.

• Le dosage des D-dimères reste plus spécifique que le rapport D/F pour le seuil de meilleure sensibilité, ainsi que le démontrent les courbes ROC.

Q T�� ������� ��������� ����� �’������������ ��� ����������� :H� �� �� ������ ����� �’�������� ���é��������������’B�������’������������������������!�� è���� �� �� �"� ��� �������>����’�"�����������������������’B��

Merci pour votre attention.SEMIN

AIRE

S IRIS