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Le polmoniti acquisite in comunitàtra evidenza e prassi della Medicina Generale

Maria Grazia BonesiMMG Distretto 7 Dip. C. Primarie Modena

– Castelfranco E.

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Di cosa si parlerà?

• Scenari clinici con estrazione di richieste e quesiti

• LG e raccomandazioni

• EBM rispetto alla pratica

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Caso clinico 1: Arnaldo

Periodo di epidemia influenzale, Arnaldo 65 anni, ex camionista, attualmente pensionato, iperteso, in buone condizioni generali, mi chiama a domicilio perchépresenta da un paio di giorni tosse insistente, febbre tra 38 e 38,4°C, cefalea malessere generale,astenia pronunciata.

Dichiara di espettorare poco, con catarro giallastro e di faticare a salire le scale che dal soggiorno lo portano in camera da letto, ha mal di gola.

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Arnaldo…

All’esame obiettivo

• faringe arrossata, presenza di 2 linfonodi sottomandibolari bilaterali

• Al torace non ipofonesi; presenza di dubbi rantoli fissi alla base di dx

• TA 95/60

• FC 94 art per extrasistolia

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Diagnosi?

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Manifestazioni cliniche polmonite

• Sintomi tipici: tosse( secca o produttiva), febbre, dolore toracico pleuritico, brividi, dispnea, tachicardia >100

• Sintomi frequenti: cefalea, nausea, vomito, diarrea, astenia, confusione

• EO: tachipnea(>30 atti resp/min), ottusitàalla percussione,aumento FVT, rantoli, crepitii e rumori di sfregamento

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Caratteristiche del setting di Medicina Generale

• Diagnosi basata sulla clinica

• Diagnosi differenziale con altre forme infiammatorie respiratorie e febbrili

• Valutazione della probabilità del rischio

• Applicabilità di un punteggio

• Utilizzo di strumentazione semplice e trasportabile: pulsossimetro

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Indicatori di possibile polmonite

TC > 37,8°C 1

FC > 100 min 1

Rantoli 1

Ipofonesi 1

Assenza di asma 1

Totale

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Polmoniti costi

• La qualità del trattamento domiciliare ècomparabile a quella ospedaliera in reparti non specializzati e specializzati

• Costi ospedalieri sono circa 20 volte di più: questo è dovuto principalmente alla durata del ricovero

• Questo è vero nei paesi in via di sviluppo e nei paesi industrializzati

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Indicatori di gravità del paziente CURB 65(Lim 2003 Thorax et al.)

Confusione Confusione di recenteinsorgenza

Urea Urea>20mg/ml

Respiratory rate > 25 atti resp/min

Blood pressue < 90/60

65 < o > 65 anni

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Indicatori prognostici CURB 65

Classe Punteggio Mortalità a 30 gg

Luogo di cura

I 0-1 1,5% DOMICILIO

II 2 9,2% DOMICILIO O OSPEDALE

III >3 22% OSPEDALE

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14.199 pazienti ricoverati con CAP14.199 pazienti ricoverati con CAP

PORT prediction rule (PSI)PORT prediction rule (PSI)

ValidazioneValidazione su 38.039 pazienti con CAPsu 38.039 pazienti con CAP

NEJM NEJM NEJM NEJM 1997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 243----50505050

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EE’’ presente uno di questi segni?presente uno di questi segni?Alterazione mentale, FC Alterazione mentale, FC ≥≥125/min, FR 125/min, FR ≥≥

30/min, pressione <90 mmHg, TC <3530/min, pressione <90 mmHg, TC <35 °°C o C o ≥≥4040°°CC

EtEtàà > 50 anni?> 50 anni?

EE’’ presente una di queste condizioni?presente una di queste condizioni?Neoplasia, insufficienza cardiaca, Neoplasia, insufficienza cardiaca,

malattia cerebrovascolare, nefropatia, malattia cerebrovascolare, nefropatia, epatopatiaepatopatia

Paziente in classe di rischio IPaziente in classe di rischio I

NONO

NONO

NONO

Paziente in classePaziente in classedi rischio IIdi rischio II --IVIV

(step 2)(step 2)

SISI

SISI

SISI

PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1

Fine MJ et al. NEJM NEJM NEJM NEJM 1997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 243----50505050

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••EtEtàà:: maschimaschi etetàà (anni)(anni)femminefemmine etetàà (anni) (anni) –– 1010

•• Residenza in struttura protetta:Residenza in struttura protetta: + 10+ 10•• ComorbiditComorbidit àà:: neoplasianeoplasia + 30+ 30

epatopatiaepatopatia + 20+ 20insufficienza cardiacainsufficienza cardiaca + 10+ 10malattia cerebrovascolaremalattia cerebrovascolare + 10+ 10nefropatianefropatia + 10+ 10

•• Segni obiettivi:Segni obiettivi: stato mentale alteratostato mentale alterato + 20+ 20FR >30/minFR >30/min + 20+ 20pressione < 90 mmHgpressione < 90 mmHg + 20+ 20TC <35TC <35°°C o C o ≥≥4040°°CC + 15+ 15FC FC ≥≥125/min125/min + 10+ 10

•• Laboratorio:Laboratorio: pH arterioso <7.35pH arterioso <7.35 + 30+ 30Urea Urea ≥≥30 mg/dl30 mg/dl + 20+ 20Sodio <130 mmol/LSodio <130 mmol/L + 20+ 20Glucosio Glucosio ≥≥250 mg/dl250 mg/dl + 10+ 10Ematocrito <30%Ematocrito <30% + 10+ 10pOpO22 <60 mmHg<60 mmHg + 10+ 10Versamento pleuricoVersamento pleurico + 10+ 10

PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2

≤≤90: A DOMICILIO90: A DOMICILIO≥≥90: RICOVERO90: RICOVERO Fine MJ et al. NEJM NEJM NEJM NEJM 1997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 243----50505050

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LO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARE

I PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTE

RischioRischioRischioRischio ClasseClasseClasseClasse ScoreScoreScoreScore MortalitMortalitMortalitMortalitàààà

BassoBassoBassoBasso IIII 0.1%0.1%0.1%0.1%

BassoBassoBassoBasso IIIIIIII <<<< 70707070 0.6%0.6%0.6%0.6%

BassoBassoBassoBasso IIIIIIIIIIII 71 71 71 71 ---- 90909090 0.9%0.9%0.9%0.9%

MedioMedioMedioMedio IVIVIVIV 91 91 91 91 ---- 131131131131 9.3%9.3%9.3%9.3%

AltoAltoAltoAlto VVVV > 131> 131> 131> 131 27.0%27.0%27.0%27.0%

Fine MJ et al. NEJM NEJM NEJM NEJM 1997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 2431997; 336: 243----50505050

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Cosa rimane escluso dall’applicazione dello score

• Ambito sociale: vive solo? Famigliari collaboranti? Disponibilità volontari?

• Comorbidità (dal CURB)

• Competenza

• Autonomia del paziente ( es. ADL)

Conferma alla diagnosi

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Caratteristiche del setting di Medicina Generale

• Decisione per RX

• Decisione invio PS per ospedalizzazione

• Terapia antibiotica “empirica”(senza antibiogramma)

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Rx torace

• Sensibilità

• In alcuni casi necessaria TC

• Necessaria per diagnosi e inizio terapia?

no

• Ripetere sì

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Indagini di laboratorio

1. Utilità per diagnosi2. Utilità per prognosi (valutazione

generale e follow up) • Emocromo (leucocitosi, leucopenia)

• Emocultura

• Coltura espettorato con antibiogramma

• Ricerca antigene urinario

(Str.Pneumoniae, Legionella)

CASO CLINICO 2

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Caso clinico Dante

1-Mi chiamano a casa per vedere Dante 80 anni, agricoltore, iperteso, dislipidemico, alterata glicemia a digiuno ex forte fumatore, arteriopatico, ha subito un’amputazione di gamba poco sotto il ginocchio dx per gangrena 7 anni fa, ma non si è mai adattato ad utilizzare la protesi e gira per i campi in carrozzina, spingendosi con le braccia che conservano una discreta forza. Dovrebbe assumere Cardiaospirin 1 die; Vasoretic 1 die, Norvasc 10 1 die.

È un “selvatico”, un paziente difficile: mi tollera appena quando vado a fare un controllo (2-3 volte l’anno compresa la vaccinazione antinfluenzale) non assume i farmaci regolarmente, non rispetta i consigli dietetici, non so esattamente quanti siano i bicchieri di vino che assume, anche per l’omertà della famiglia, ma non ho mai pensato che andasse sotto i 5-6 bicchieri al dì, considerando anche l’aggressività che mostra nei confronti del fratello e della cognata, con cui vive da sempre.

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Caso clinico Dante step 1

Il motivo della visita domiciliare è il peggioramento della tosse che presenta già da 3-4 giorni e comparsa da 2 sere di febbricola 37-37,2° C.

Alla visita si presenta come sempre, dice che non serve che lo visiti perchè forse ho pazienti piùgravi, lui ha solo un po’ di catarro. Si alimenta anche se ha notato un lieve calo di appetito. L’espettorazione è scarsa e di colorito bianco grigiastro.

Alla percussione iperfonesi , basi ipomobili bilateralmente, ronchi e sibili diffusi su tutto l’ambito. Atti respiratori 25 - 27 minuto

La PA è 145/80; FC 78 RT, non edemi all’arto inf sx.Diagnosi:Discussione 1

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Caso clinico step 2

• Diagnosi BPCO in fase di riacutizzazione:

• terapia prescritta Ciproxin 500 1 x 2

• Deltacortene forte 25 mgr 1 subito poi 1 die

• terapia inalatoria: Clenil Compositum 1 fiala 3 volte al dì ......perchè (scarsa compliance sui device)

• Mi raccomando l’apporto di liquidi e la riduzione del vino.

• Invito la cognata e la nipote che era presente alla visita a telefonarmi il giorno dopo per valutare l’evoluzione riservandomi di rivederlo dopo 48 -72 ore.

• Il giorno dopo la telefonata è rassicurante: lo zio ha riposato bene e la tosse si è molto ridotta.

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Caso clinico step 2

• Il giorno successivo ancora esco per il giro di viste e metto Dante in fondo alla lista.

• Quando verso sera arrivo trovo la cognata in lacrime perchè un’ora prima hanno chiamato subito il 118 perchè Dante è d’improvviso caduto dalla sedia a rotelle, ha perso conoscenza per alcuni minuti, poi si è risvegliato ma diceva cose senza senso e ha avuto una scarica di diarrea.

• Le dico di ricontattarmi non appena si avranno notizie

• Il mattino dopo la nipote mi richiama e mi dice che Dante è stato rimandato a domicilio.

• Discussione 2

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Discussione

• Cosa è successo?

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Diagnosi differenziale

• Scompenso cardiaco?

• Ischemia cerebrale?

• Gastroenterite?

• Polmonite?

• Embolia polmonare?

• …Ca. polmonare?

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Caso clinico step 3

• 3-Verbale del P.S.:

• Parametri vitali TA 90/60; FC 110; saturimetria 90

• Rx torace: piccolo, sfumato addensamento alla base dx.

• Non segni di scompenso di circolo

• Stato confusionale e delirio dovuti alla sospensione alcolica e alla terapia antibiotica

• Esami di laboratorio non allegati al referto.

• Si rinvia al curante per competenza

• Codice in uscita “verde” consigliata terapia con Macladin 500 1 x 2 + Rocefin 1 fiala al dì, idratazione per os

• Discussione 3

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Decisione clinica

• Cosa è meglio per il paziente in quella situazione?

• A che criteri ci possiamo affidare?

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Caso clinico step 4

• Il paziente desidera rimanere a casa e la famiglia vuole assecondarlo, per cui attivo l’assistenza domiciliare, la richiesta di un letto articolato e il servizio infermieristico per terapia idratante e.v. a tempo di record (2 gg) ottengo il letto.

• La situazione clinica non cambia: Dante non si alimenta quasi più, è soporoso di giorno e confuso e agitato la notte, la PA rimane a 90/60, FC 88, saturimetria 90, atti respiratori 28/min, quadro polmonare con ronchi diffusi e rantoli bibasali.

• Diuresi ridotta

• Discussione 4

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Discussione

• Cosa pianificare?

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Caso clinico step 5

Invio nuovamente il paziente al PS con richiesta di ricovero e viene trattenuto presso un reparto di medicina.

Lab creatinina 4,3,aumento transaminasi,leucocitosi neutrofila

Il problema clinico migliora dopo idratazione, ma lo stato di agitazione continua per cui viene trasferito in lungodegenza.

Il medico di reparto mi dice che il paziente è stabilizzato dal punto di vista clinico e si pensa a una dimissione: il problema adesso è la decisione della famiglia su come gestire il paziente allettato, cateterizzato, non autosufficiente, se portarlo a domicilio con 2 anziani o trovare una residenza protetta.

A me e alla nipote il paziente appare molto debilitato, non si alimenta da solo, non riesce a sedersi, è confuso, anche l’arto inferiore sx ha assunto un aspetto marezzato.

Il giorno dopo il paziente muore.

Discussione 5

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Agenti etiologici di CAPATS 2007

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Polmoniti comunitarie > 65

• Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study.

• Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC Study Group.

• Primary Care Service of Tarragona-Valls, Institut Català de la Salut, Prat de la Riba 39, Tarragona 43001, Spain.

• 11000 soggetti per 3 anni

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Polmoniti comunitarie > 65

• 14 / 1000 anno Popolazione Generale

• 30,9/1000 Immnunocompromessi

• 46,5/1000 BPCO

• 40,17100 Terapia steroidea

• Mortalità a 30 gg dalla diagnosi 12,7%

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Correlazione positivaper rischio di polmonite

• Ospedalizzazione nei 2 anni precedenti

• BPCO

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Agenti etiologici

• Streptococco pneumoniae 49%

• Clamidia pneumoniae 9%

• Pseudomonas aeruginosa 16%

• Haemophilus Influenzae 6%

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Indicazioni approfondimento diagnostico

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Terapia…………………

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Indicazioni per la via di somministrazione

• Via parenterale se

1.alterazione dei riflessi della deglutizione

2.Possibilità di malassorbimento

3.Perdita di coscienza

4.Polmonite di grado severo

Via orale se:

1.Paziente in comunità

2.Paziente ospedalizzato ma in buone condizioni

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Prevenzione

• Vaccinazione anitinfluenzale

• Vaccinazione antipneumococcica ? (adulto e bambino)

• Cessazione abitudine tabagica

• Mobilizzazione precoce negli allettamenti

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Caso clinico 3 step 1

• PAZIENTE DI 46, INFERMIERA, BMI 30, VIENE PER MALESSERE NON SPECIFICATO, FARINGODINIA, NON FEBBRE

• ALL’EO RISCONTRO DI FINI CREPITAZIONI AL MAX INSPIRIO BASE SX, VIENE PRESCRITTO UN ANTIINFIAMMATORIO

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Step 2

• TORNA DOPO 7 GG PER COMPARSA DI FEBBRE , LA SOSTITUTA PRESCRIVE LEVOXACINA 500 X 2 ED RX TORACE.

• LA PAZIENTE LO ESEGUE AL PS, DOVE LAVORA. ESITO: ADDENSAMENTO BASALE SX

• VIENE AGGIUNTA AMOXICILLINA + CLAVULANICO 1 X 3

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Step 3

• DOPO 3 GG PER DISPNEA INGRAVESCENTE ED IPERPIRESSIA 40°C CHE NON RECEDE SI RECA AL PS E VIENE RICOVERATA

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Step 4

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

IPERPIRESSIA IN CORSO DI FOCOLAIO BRONCOPNEUMONICO BASALE SX DI ETIOLOGIA VIRALE

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Step 5

• UTILIZZATO CEFTRIAXONE + AZITROMICINA + BACTRIM

• RX ALLA DIMISSIONE (il quarto dall’inizio malattia): ADDENSAMENTO A SX E MODESTA ACCENTUAZIONE TRAMA ILOPOLMONARE A DX

• EMOCULTURE RIPETUTAMENTE NEGATIVA, EMOCROMO NELL A NORMA, TEST EPATICI NELLE NORMA

• CEA 125 64,6

• HBS Ab 450

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COMMENTI?

• TERAPIA?

• STEROIDI?

• CONTROLLI SUCCESSIVI?

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ETIOLOGIA step 6

• VALUTAZIONE SIEROLOGICA

• CLAMIDIA, MYCOPLASMA, VIRUS H1N1 NEG

• DOPO 10 GG TITOLO POSITIVO PER ADENOVIRUS IgG e Ig M

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STEROIDI

• Lancet. 2011 Jun 11;377(9782):2023-30. Epub 2011 Jun 1.

• Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

• Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, Heijligenberg R, Rijkers GT, van Velzen-Blad H, Voorn GP, van de Garde EM, Endeman H, Grutters JC, Bos WJ, Biesma DH.

• Source

• Department of Internal Medicine, St Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands. [email protected]

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Adesso una boccata di O2