HRM CINEAS 2017 Agosti_HRM_2017 Pagina 1 1 HRM_2017_HRO_Master_Agosti Master Hospital Risk Management Master in Hospital Risk Management 14° Edizione 2017 2 HRM_2017_HRO_Master_Agosti Master Hospital Risk Management Le organizzazioni ad alta affidabilità High Reliability Organizations (HRO) 19 maggio 2017
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Le organizzazioni ad alta affidabilità - cineas.it · Sottovalutiamo gli indizi contrari alle aspettative. Sopravvalutiamo la validità degli indizi positivi. ... 1. Just culture
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High reliability organisations are organisations that work in situations that have the potential for large-scale risk and harm, but which manage to balance effectiveness, efficiency and safety. They also minimise errors through teamwork, awareness of potential risk and constant improvement.
HealthcareMuch more research is available about the application of high reliability principles in healthcare. Studies have examined:
• creating team skills and mindfulness• safety culture and climate• safety briefings and checklists• the impact of human factors • crew resource management• high performing teams
I modi attraverso i quali un sistema complesso può fallire sono sempre molti di più delle strategie che possono essere progettate per farlo funzionare.
La conoscenza trasformativa
La continua trasformazione delle conoscenze è basata sull’apprendimento collettivo e sulla diffusione delle conoscenze con l’effettiva condivisione delle pratiche lavorative.
Le aspettative rappresentano la base di ogni azione deliberata, in quanto le attese su come funzionerà la realtà servono da assunzioni implicite che guidano le scelte di comportamento.
Conferme
Cerchiamo attivamente le prove che confermano le nostre aspettative ed evitiamo quelle che le smentiscono.Sottovalutiamo gli indizi contrari alle aspettative.Sopravvalutiamo la validità degli indizi positivi.
• Un evento che ci si aspettava avesse luogo, non accade.
• Si verifica un evento che non era atteso.• Si verifica un evento che era semplicemente
impensabile.
Normalizzazione dell’inatteso
Gestire l’evento inatteso è difficile perché vi è la tendenza (tentazione) di trattare gli eventi inattesi come se non fossero particolarmente importanti.
Com’è noto, una volta che hai accettato un’anomalia o che qualcosa sia un po’ meno che perfetto, hai perso la tua verginità. Non puoi tornare indietro. E a quel punto diventa difficile tracciare una linea di demarcazione. Sapete, la volta dopo ti dicono che il problema è sempre quello, che c’è un’ulteriore piccola erosione di cinque millimetri. E dopo che lo hai accettato, dove tracci la linea? Una volta che l’hai fatto, diventa veramente difficile far marcia indietro, riprendere in mano con decisione la cosa e dire: “Questo non lo accetto”.
DefinizioneLa capacit{ di un sistema, di un’organizzazione o di una persona di conservare la propria integrità e il proprio scopofondamentale di fronte a una drastica modificazione delle circostanze.
I sistemi resilienti non ritornano allo stato iniziale perché non hanno uno stato originario a cui tornare.
Sono in grado di riconfigurarsi continuamente in modo fluido per adattarsi alla perenne variazione delle circostanze, mantenendo inalterate l’integrità e lo scopofondamentale.
I sistemi resilienti non sono immuni dai fallimenti che se sono regolari e di modesta entità diventano essenziali.
Il sistema RYF funziona benissimo e gestisce con successo i problemi comuni (eventi inattesi noti).Ciò conferisce un importante senso di sicurezza che genera:
CECITÀ ORGANIZZATIVA RISCHIO ACCETTABILE VIOLAZIONI DI ROUTINE
che generano:
CRITICITÀ AUTO – ORGANIZZATE
che predispongono al fallimento in caso di CIGNO NERO.
Il falso senso di sicurezza associato alle criticità auto –organizzate è la conseguenza di un approccio basato su
PROTOCOLLI – PROCEDURE – ISTRUZIONI OPERATIVE
tipiche del sistema qualità.
L’organizzazione totale è spezzettata in molteplici componenti separate per ognuna delle quali è previsto un protocollo fondato sull’approccio LINEARE.Il sistema totale è concepito come la somma delle singole parti, nell’illusione che il buon funzionamento di ogni singola parte garantisca il buon esito della totalità.
Il sistema RYF può essere gestito anche dal punto di vista del RISK MANAGEMENT.
Ogni livello del sistema può essere governato da un corrispondente approccio RM con la definizione di una matrice di rischio e strumenti – metodi di RM.
La fallacia teleologica assume che il rischio totale sia dato dalla sommatoria dei rischi nei singoli livelli.
Questo approccio crea una falsa sicurezza e fa apparire il sistema più sicuro di quanto non sia in realtà.
L’approccio lineare è fallimentare perché la natura non lineare dei sistemi organizzativi complessi (SOC) indica che il rischio fra i livelli è MOLTIPLICATIVO.
Il fallimento in un livello di sistema si propaga in modo esponenziale a tutto il SOC attraverso gli altri livelli.
+ + +9 6 12
8
Modello lineare: 9 + 6 + 12 + 8 = 35Modello moltiplicativo: 9 x 6 x 12 x 8 = 5184
Livelli di sistema [ Modello lineare ] Allineamento degli errori latenti Traiettoria delle opportunitàModello organizzativo degli incidenti (Reason)
Il modello RYF è robusto limitatamente al singolo livello.Il fallimento in un singolo livello può influenzare il rischio negli altri livelli collegati in rete.
I flussi nel modello a rete sono molto diversi nei diversi livelli del sistema. Alcuni flussi sono bassi e altri possono essere elevati.
Il fallimento in un livello molto interconnesso può causare effetti catastrofici sull’intero sistema.
FALLACIA TELEOLOGICALa sicurezza prevista per ogni singolo livello associata alla stessa complessità del sistema organizzativo forniscono la falsa percezione che il sistema sia sicuro nella sua totalità.
I pericoli del RYFSincronismo Pensiero di gruppoDe-responsabilizzazione Mancanza di fiduciaFalse promesse Terra promessaConflitto di interesse Mancanza di trasparenzaIl groviglio Mancanza di monitoraggio
Aumento della temperatura meteo Aumento al massimo dei condizionatori e dei ventilatori
In conseguenza del caldo e dell’aumento del flusso di corrente, nell’Ohio settentrionale alcune linee elettriche locali iniziarono ad espandersi e ad afflosciarsi, sfregando contro gli alberi che avrebbero avuto bisogno di una potatura.Questo generò un CORTO CIRCUITO.
In una giornata ordinaria il corto circuito avrebbe fatto scattare una spia di allarme che avrebbe allertato l’operatore nella sala di controllo locale, il quale avrebbe reindirizzato il flusso di corrente aggirando l’ostacolo e avrebbe inviato una squadra di tecnici sul posto per risolvere il problema.
Gli operatori, ignari del danno, continuarono ad indirizzare il flusso di corrente attraverso l’area danneggiata.
Due ore dopo TUTTE le linee elettriche dell’OHIO erano offline.Otto minuti dopo il blackout si diffuse a:10 Milioni di persone nell’Ontario45 Milioni di persone in altri otto stati.
La sera del 14 agosto:Blocco totale del traffico aereo e ferroviario nella East CoastCoprifuoco a Cleveland.
A. Complessità del sistemaB. Mancanza di trasparenzaC. Assenza di interoperabilità
Azioni Correttive1. Monitoraggio in tempo reale (Protocollo TCP/IP)2. Principio dell’anticipazione (Auto-coscienza del sistema)3. Disaccoppiamento (Sistema di sistemi)
Decentralizzazione (Localismo)Controllo condiviso (Modello a sciame)
DefinizioneLa capacit{ di un sistema, di un’organizzazione o di una persona di conservare la propria integrità e il proprio scopo fondamentale di fronte a una drastica modificazione delle circostanze.
Caratteristiche della resilienza personale1. Convinzioni2. Valori3. Abitudini mentali
Caratteristiche della resilienza di gruppo4. Fiducia5. Cooperazione6. Diversità cognitiva7. Presenza di reti informali8. Leadership traslazionale9. Governance adattiva
Buone notizie !E’ più diffusa e perfezionabile
di quanto si pensasse.Si può insegnare e apprendere
3. Ego – controllo(Capacità di rimandare le gratificazioni immediate)
4. Hardiness (Robustezza del pensiero) su tre convinzioni:
1. Si può trovare uno scopo significativo nella vita2. Si può influenzare il contesto (il mondo)3. Si può imparare dalle esperienze positive e negative
Aiutano inoltre: Cosmologia spirituale personale Forti legami nel gruppo Reti sociali
Tessere la rete (in quattro fasi)1. Fase (spontanea)Formazione di piccoli raggruppamenti autonomi, spesso senza guida, che condividono interessi, valori e scopi (Stakeholders).2. Fase (fulcro e raggi)LT crea una struttura basata sul modello del fulcro e dei raggi, in cui l’LT si pone come il fulcro iniziale che connette i diversi stakeholders. Studia la rete e apprende i bisogni degli stakeholders.3. Fase (triangoli)LT chiude i triangoli della rete costruendo ponti diretti fra i diversi stakeholders ai quali insegna come diventare loro stessi LT creatori di connessioni. L’LT agisce come facilitatore. Creazione di legami deboli. LT opera transizione da leader diretto a leader indiretto.4. Fase (nucleo / periferia)Creazione di ulteriori legami deboli alla periferia della rete e nascita della struttura autonoma.
Ruoli di squadra informali Attenzione limitata alle procedure operative
standard (protocolli ecc.) Profonda improvvisazione Cicli rapidi Decentralizzazione selettiva Valorizzazione dei team di specialisti Intolleranza verso la burocrazia