LE LESIONI CAPSULO --- LEGAMENTOSE ACUTE DELLA … capsulo-legamentose acute... · introduzione la caviglia e’ responsabile del 10% delle visite in ps le lesioni capsulo - legamentose

A.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAA.VENTURAIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini MilanoIstituto Ortopedico G. Pini Milano

LE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULOLE LESIONI CAPSULO--------LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA LEGAMENTOSE ACUTE DELLA

CAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIACAVIGLIA

INTRODUZIONEINTRODUZIONELA CAVIGLIA È LA CAVIGLIA È UN UN COMPLESSO COMPLESSO ARTICOLARE INSTABILEARTICOLARE INSTABILE, SOTTOPOSTO A , SOTTOPOSTO A SOLLECITAZIONI SOLLECITAZIONI INTENSE CHE TENDONO, INTENSE CHE TENDONO, OLTRE A CONDIZIONARE LE ROTAZIONI ASSIALI, OLTRE A CONDIZIONARE LE ROTAZIONI ASSIALI, A SPINGERLA IN A SPINGERLA IN VARO FORZATO VARO FORZATO O IN O IN VALGO VALGO FORZATO FORZATO

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

LA LA CAVIGLIACAVIGLIA E’ RESPONSABILEE’ RESPONSABILEDEL 10% DELLE VISITE IN PSDEL 10% DELLE VISITE IN PS

LE LE LESIONI CAPSULOLESIONI CAPSULO--LEGAMENTOSELEGAMENTOSE COSTITUISCONO COSTITUISCONO IL IL 75%75% CIRCA CIRCA DEI TRAUMI DELLA DEI TRAUMI DELLA

CAVIGLIACAVIGLIA

WEDMORE,CHARETTE WEDMORE,CHARETTE EmergEmerg MedMed ClinClin NorthNorth AmAm 20002000


PERLMAN M PERLMAN M etet al. J al. J FootFoot SurgSurg 19871987

OGNI ANNOOGNI ANNO SI STIMA SI STIMA CHE CHE 11 MILIONE DI MILIONE DI

PERSONEPERSONE SI PRESENTI SI PRESENTI DAL MEDICO CON UNA DAL MEDICO CON UNA LESIONE ACUTA DI LESIONE ACUTA DI

CAVIGLIACAVIGLIA

INTRODUZIONEINTRODUZIONEI I TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIATRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA SONO SONO

RESPONSABILI RESPONSABILI DAL 10 AL 30% DEI TRAUMIDAL 10 AL 30% DEI TRAUMILEGATI ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA LEGATI ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA NEI GIOVANI NEI GIOVANI

ATLETIATLETI

PERLMAN M PERLMAN M etet al. J al. J FootFoot SurgSurg 19871987

1.1%1.1%1.9%1.9%0.45%0.45%0.2%0.2%2.1%2.1%0.5%0.5%AltriAltri

9.35%9.35%4.5%4.5%13.1%13.1%9.1%9.1%8.4%8.4%3.7%3.7%DitaDita

6.0%6.0%3.4%3.4%2.8%2.8%2.1%2.1%8.2%8.2%3.6%3.6%Mano e Mano e polsopolso

3.9%3.9%7.7%7.7%1.3%1.3%1.6%1.6%4.6%4.6%1.3%1.3%Avambracci Avambracci e gomitoe gomito

5.1%5.1%20.0%20.0%2.0%2.0%9.3%9.3%10.2%10.2%3.0%3.0%Braccio e Braccio e spallaspalla

KarateKarateJudoJudoBasketBasketPallavoloPallavoloHokeyHokeyghiaccioghiaccio

CalcioCalcioDistrettoDistretto

KUJALA KUJALA BMJ BMJ 19951995

0.3%0.3%0.2%0.2%0.4%0.4%0.4%0.4%0.3%0.3%0.6%0.6%AltriAltri

7.7%7.7%5.0%5.0%4.0%4.0%2.9%2.9%2.4%2.4%7.7%7.7%PiedePiede

7.7%8.3%31.4%31.1%7.9%20.8%Caviglia

3.3%3.3%2.0%2.0%2.0%2.0%1.8%1.8%1.9%1.9%5.9%5.9%GambaGamba

11.0%11.0%20.2%20.2%15.8%15.8%19.0%19.0%17.2%17.2%21.5%21.5%GinocchioGinocchio

4.3%4.3%1.9%1.9%2.9%2.9%2.3%2.3%6.1%6.1%10.6%10.6%CosciaCoscia

KarateKarateJudoJudoBasketBasketPallavoloPallavoloHockey Hockey

ghiaccioghiaccioCalcioCalcioDistrettoDistretto

INCIDENZA PER INCIDENZA PER DISTRETTODISTRETTO


PIU’PIU’ DEL 40%DEL 40% DELLE LESIONI CAPSULODELLE LESIONI CAPSULO--LEGAMENTOSE ACUTE DI CAVIGLIA LEGAMENTOSE ACUTE DI CAVIGLIA

POSSONO POI EVOLVERE IN UNA POSSONO POI EVOLVERE IN UNA INSTABILITA’ CRONICA DI CAVIGLIAINSTABILITA’ CRONICA DI CAVIGLIA

BENNET WF. BENNET WF. OrthopOrthop RevRev 19941994

SAFRAN MR et al. Med Sci SAFRAN MR et al. Med Sci SportsSports ExercExerc 19991999


L’INSTABILITA’ E’ IL RISULTATO DI UN L’INSTABILITA’ E’ IL RISULTATO DI UN INADEGUATO TRATTAMENTO DEL 1° INADEGUATO TRATTAMENTO DEL 1° EPISODIOEPISODIO PER SOTTOSTIMA DELLA PER SOTTOSTIMA DELLA

LESIONE LESIONE

HIGGINS G. J HIGGINS G. J AccidAccid EmergEmerg MedMed 19991999

HAN KH, MUWANGA CL Br J Clin HAN KH, MUWANGA CL Br J Clin PractPract

Caviglia????Caviglia????

Segmento dell’arto inferiore che unisceSegmento dell’arto inferiore che uniscela gamba al piede. la gamba al piede.

Pertanto si intende un’unità Pertanto si intende un’unità anatomoanatomo--funzionalefunzionalecomprendente la parte terminale di tibia e perone comprendente la parte terminale di tibia e perone

con l’astragalo al centro di:con l’astragalo al centro di:

•• articolazioni articolazioni prossimali prossimali tibiotibio--astragalicaastragalica,,tibiotibio--peronealeperoneale, , peroneoperoneo--astragalicaastragalica

•• e e distalidistalisottoastargalicasottoastargalica e e mediomedio--tarsicatarsica

Parecchi autori Parecchi autori danno grande danno grande

valorevaloreall‘esame clinicoall‘esame clinico

E parecchi di loro sono convinti cheE parecchi di loro sono convinti cheesami successivi non siano necessariesami successivi non siano necessari

Lindstrand(1976) Wagner(1986) Brink (1988)Lindstrand(1976) Wagner(1986) Brink (1988)

Ma questa opinione non è Ma questa opinione non è condivisa perché altri autoricondivisa perché altri autori

sono convinti che il solosono convinti che il soloesame clinico non sia sufficiente esame clinico non sia sufficiente

per difficoltà legate a:per difficoltà legate a:

•• doloredolore•• edema edema •• contrattura muscolarecontrattura muscolare

Gebing (1991) Specchiulli (1991) Oloff (1992)Gebing (1991) Specchiulli (1991) Oloff (1992)

COSTI ?????COSTI ?????

ANAMNESIANAMNESI

•• Trauma diretto o indirettoTrauma diretto o indiretto•• Trauma ad alta velocità Trauma ad alta velocità

(ricaduta da un salto)(ricaduta da un salto)•• Trauma a bassa velocità Trauma a bassa velocità

(inciampo)(inciampo)

EDEMAEDEMA

Dovuto a :Dovuto a :•• EDEMA EDEMA •• EMORRAGIA INTRAEMORRAGIA INTRA--ARTICOLAREARTICOLARE•• EMORRAGIA EXTRAEMORRAGIA EXTRA--ARTICOLAREARTICOLARE

Non dipende dalla violenza del traumaNon dipende dalla violenza del traumama dal momento di inizio del trattamentoma dal momento di inizio del trattamento

6 ORE DAL 6 ORE DAL TRAUMATRAUMA

5 GIORNI5 GIORNIDAL DAL

TRAUMATRAUMA

Van DjickVan Djick

Alcuni autori hanno voluto Alcuni autori hanno voluto vedere nella estensione dell‘edemavedere nella estensione dell‘edema

un segno predittivo di lesioneun segno predittivo di lesione> 4 cm = Si Lesione legamento nel 70%> 4 cm = Si Lesione legamento nel 70%< 4 cm = No Lesione legamento nel 66%< 4 cm = No Lesione legamento nel 66%

Funder (1982)Funder (1982)

Esteso Edema perimalleolare esterno =Esteso Edema perimalleolare esterno =Presenza di lesione legamentosaPresenza di lesione legamentosa

Van der Ent (1984)Van der Ent (1984)

DOLOREDOLORE

Se non vi è dolore provocato dalla pressioneSe non vi è dolore provocato dalla pressioneè raro che vi sia una lesione legamentosa è raro che vi sia una lesione legamentosa

Nei primi giorni il dolore può essereNei primi giorni il dolore può esserediffuso e mal localizzabilediffuso e mal localizzabile

Stepanuk 1977 Stepanuk 1977 -- Cass 1984Cass 1984

DOLORE INDIRETTO (DA TRAZIONE) DOLORE INDIRETTO (DA TRAZIONE) INDICA COMUNQUE UNA LESIONEINDICA COMUNQUE UNA LESIONEIN ALCUNI CASI ANCHE PARZIALEIN ALCUNI CASI ANCHE PARZIALE

Bromstrom (1965)Bromstrom (1965)

IntraIntra -- legamentosalegamentosa Lesione di Lesione di ChaputChaput Lesione di Le Lesione di Le FortFort

LEGAMENTO PERONEO LEGAMENTO PERONEO -- TIBIALE ANTERIORETIBIALE ANTERIORE

EMATOMAEMATOMA

Il complesso legamentosoIl complesso legamentosoè completamente avascolareè completamente avascolare

Ma nella fascia perilegamentosa vi Ma nella fascia perilegamentosa vi sono vasi arteriosi. Quando vi è sono vasi arteriosi. Quando vi è

una lesione legamentosa è raro che una lesione legamentosa è raro che la fascia rimanga intatta !la fascia rimanga intatta !

Van der Ent 1984Van der Ent 1984

‚‚IL SEGNO DEL GUSCIO D‘UOVO‘IL SEGNO DEL GUSCIO D‘UOVO‘

E‘ patognomico di lesione legamentosa.E‘ patognomico di lesione legamentosa.

Va detto però che Va detto però che la presenza di un ematoma la presenza di un ematoma

localizzato di queste dimensionilocalizzato di queste dimensioniè raro nella fase acuta.è raro nella fase acuta.

MOVIMENTO ARTICOLAREMOVIMENTO ARTICOLARE

La limitazione articolare La limitazione articolare è spesso dovuta al dolore.è spesso dovuta al dolore.

Non vi è una differenza Non vi è una differenza statisticamente rilevantestatisticamente rilevantenell‘escursione articolarenell‘escursione articolare

tra una distorsione semplicetra una distorsione semplicee una lesione completa deie una lesione completa dei

legamentilegamentiNilsson (1982)Nilsson (1982)

SONO STATI FIN’ORA PROPOSTI SONO STATI FIN’ORA PROPOSTI NUMEROSI NUMEROSI LAVORILAVORI CHE MOSTRANO I VANTAGGI DEL CHE MOSTRANO I VANTAGGI DEL

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’DELL’INSTABILITA’ CRONICAINSTABILITA’ CRONICA

HOCKENBURY RT, SAMMARCO GJ. Phys & HOCKENBURY RT, SAMMARCO GJ. Phys & SportsmedSportsmed 2001 2001

TRATTAMENTO DELLE TRATTAMENTO DELLE LESIONI ACUTELESIONI ACUTE

NONNON SI SI PUO’PUO’ DIRE DIRE

ALTRETTANTOALTRETTANTOCIRCA IL CIRCA IL

TRATTAMENTO TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLE LESIONI

ACUTE!ACUTE!


I I RISULTATIRISULTATI DI QUALUNQUE DI QUALUNQUE TRATTAMENTO DIPENDONO DA UNA TRATTAMENTO DIPENDONO DA UNA

CORRETTA DIAGNOSICORRETTA DIAGNOSI DOPO AVER DOPO AVER

ESEGUITO UN ESEGUITO UN ESAME CLINICO ESAME CLINICO ACCURATOACCURATO


85%85% DELLE DELLE DISTORSIONI DISTORSIONI PROVOCA LA PROVOCA LA

ROTTURA ROTTURA DEL PAADEL PAA

FALLAT, GRIMM, SARACCOFALLAT, GRIMM, SARACCOJ J FootFoot AnkleAnkle SurgerySurgery 19981998


NEL NEL 20%20% SI SI AGGIUNGE LA AGGIUNGE LA

ROTTURA DEL PCROTTURA DEL PC

LA LA ROTTURA ROTTURA ISOLATAISOLATA DEL PC È DEL PC È ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE

RARARARABROSTRÖM BROSTRÖM ActaActa ChirChir Scand 1966Scand 1966


LA LA ROTTURA DEL PAPROTTURA DEL PAPAVVIENE AVVIENE SOLO IN CASO DI SOLO IN CASO DI LUSSAZIONELUSSAZIONE DELLA DELLA CAVIGLIA CAVIGLIA

BROSTRÖM BROSTRÖM ActaActa ChirChir Scand 1966Scand 1966


IL IL CARICO DI ROTTURACARICO DI ROTTURADEL DEL PCPC È È DA 2 A 3.5 VOLTE DA 2 A 3.5 VOLTE MAGGIOREMAGGIORE RISPETTO AL RISPETTO AL PAAPAA(345.7 VS 197 NEWTON)(345.7 VS 197 NEWTON)

ATTARIANATTARIANFoot Ankle 1985Foot Ankle 1985

DIAGNOSIDIAGNOSIE.O.L.E.O.L.

DIAGNOSIDIAGNOSITESTS DI STABILITA‘TESTS DI STABILITA‘

CASSETTO ASTRAGALICO ANTERIORECASSETTO ASTRAGALICO ANTERIORE


TEST DEL BALLOTTAMENTOTEST DEL BALLOTTAMENTO(TALAR TILT TEST)(TALAR TILT TEST)


RX: RX: OTTAWAOTTAWA ANKLE AND FOOT RULESANKLE AND FOOT RULES

DIAGNOSIDIAGNOSIESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI

RX FUNZIONALIRX FUNZIONALI


••SONO IL SONO IL PRIMO ESAME PRIMO ESAME STRUMENTALE DA ESEGUIRE STRUMENTALE DA ESEGUIRE PER UNA CORRETTA PER UNA CORRETTA INDICAZIONE TERAPEUTICAINDICAZIONE TERAPEUTICA

•• 2 PROVE2 PROVE•• BILATERALI BILATERALI (PER D.D. CON (PER D.D. CON IPERLASSITÀ CAPSULOIPERLASSITÀ CAPSULO--LEGAMENTOSA O INSUFFICIENZA LEGAMENTOSA O INSUFFICIENZA MUSCOLARE)MUSCOLARE)

•• IN MAX FORZA SOPPORTATA IN MAX FORZA SOPPORTATA DAL PZDAL PZ PRIMA DI AVVERTIRE DOLORE PRIMA DI AVVERTIRE DOLORE (15(15--25 KPA O 15025 KPA O 150--200 N)200 N)

•• Piede in varo equino Piede in varo equino forzatoforzato

•• Tilt Tilt astragalicoastragalico•• Non deve essere > Non deve essere > 5°5°

•• Positivo se > 10° o Positivo se > 10° o la differenza con il la differenza con il lato sano è > 6°lato sano è > 6°



•• AnteroAntero--pulsione pulsione forzataforzata

•• Cassetto Cassetto tibiotibio--astragalicoastragalico

•• Lo spostamento Lo spostamento anteriore non deve anteriore non deve superare i 5 mmsuperare i 5 mm



RMNRMN


TAVERNIER J TAVERNIER J RadiolRadiol 19971997

RIJKE AJSM 1993RIJKE AJSM 1993

LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LE IMMAGINI 2D , PUR DEFINENDO LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI LA MORFOLOGIA DELLE LESIONI

LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E LEGAMENTOSE, TENDINEE E CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL CARTILAGINEE, NON MISURANO IL

GRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITÀ N N N NÉ GRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITGRADO D’INSTABILITÀ N N N NÉ SOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITÀ SOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITSOSTITUISCONO L’OBIETTIVITÀ CLINICA NCLINICA NCLINICA NCLINICA NÉ LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE CLINICA NCLINICA NCLINICA NCLINICA NÉ LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE LE RADIOGRAFIE

FUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALIFUNZIONALI


MINTZ DN et al. Arthroscopy 2003MINTZ DN et al. Arthroscopy 2003

RMNRMN

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

GRADO 1GRADO 1

LESIONE LESIONE PARZIALEPARZIALEDEL DEL LEGAMENTOLEGAMENTO

RIDGE P III: RIDGE P III: American College of Foot and Ankle Surgeons,American College of Foot and Ankle Surgeons,1997:preferred practice guideline 1997:preferred practice guideline no.1/97. Retrieved Sept.2000no.1/97. Retrieved Sept.2000

GRADO 2GRADO 2GRADO 2GRADO 2GRADO 2GRADO 2GRADO 2GRADO 2

LESIONE LESIONE INCOMPLETAINCOMPLETACON CON MODERATO MODERATO DEFICIT DEFICIT FUNZIONALEFUNZIONALE


GRADO 3GRADO 3GRADO 3GRADO 3GRADO 3GRADO 3GRADO 3GRADO 3

LESIONE LESIONE COMPLETA E COMPLETA E PERDITA PERDITA DELLA DELLA INTEGRITA’ INTEGRITA’ DEL DEL LEGAMENTOLEGAMENTO


CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

Anatomia Anatomia Anatomia Anatomia Anatomia Anatomia Anatomia Anatomia patologicapatologicapatologicapatologicapatologicapatologicapatologicapatologica

ClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaGradoGradoGradoGradoGradoGradoGradoGrado

Rottura Rottura Rottura Rottura Rottura Rottura Rottura Rottura P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.P.A.A.+P.C.

Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.Ematoma laterale.

Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e Dolore sotto e premalleolarepremalleolarepremalleolarepremalleolarepremalleolarepremalleolarepremalleolarepremalleolareesterno.esterno.esterno.esterno.esterno.esterno.esterno.esterno.

Aumento mobilitAumento mobilitAumento mobilitAumento mobilità laterale. Zoppia. laterale. Zoppia. laterale. Zoppia. laterale. Zoppia.Aumento mobilitAumento mobilitAumento mobilitAumento mobilità laterale. Zoppia. laterale. Zoppia. laterale. Zoppia. laterale. Zoppia.

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata Rottura isolata P.A.A.P.A.A.P.A.A.P.A.A.P.A.A.P.A.A.P.A.A.P.A.A.

Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.Tumefazione laterale con ematoma.

Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo Dolore angolo peroneoperoneoperoneoperoneoperoneoperoneoperoneoperoneo--------tibialetibialetibialetibialetibialetibialetibialetibiale........

Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.Carico difficoltoso con dolore.

IIIIIIIIIIIIIIII

Non rottura Non rottura Non rottura Non rottura Non rottura Non rottura Non rottura Non rottura legamentilegamentilegamentilegamentilegamentilegamentilegamentilegamenti

Modesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazioneModesta tumefazione

Nessuna instabilitNessuna instabilitNessuna instabilitNessuna instabilità. Appoggio. Appoggio. Appoggio. AppoggioNessuna instabilitNessuna instabilitNessuna instabilitNessuna instabilità. Appoggio. Appoggio. Appoggio. Appoggio

del piede completodel piede completodel piede completodel piede completodel piede completodel piede completodel piede completodel piede completo

IIIIIIII

Anatomia Anatomia patologicapatologica

AnteroAntero--pulsionepulsione

VaroVaroClinicaClinicaGradoGrado

Radio dinamicheRadio dinamiche

Rottura Rottura PAA+PC+PAPPAA+PC+PAP

> 15 mm> 15 mm30°30°Edema+ematoma angolo Edema+ematoma angolo tibiotibio--peronealeperoneale anteriore.anteriore.

Dolore Dolore varizzandovarizzando. Cassetto . Cassetto astragalicoastragalico. Non appoggio del piede.. Non appoggio del piede.

IIIIII

Rottura Rottura PAA+PCPAA+PC

1010--15 mm15 mm2020--25°25°Ematoma lateraleEmatoma laterale--mediale.mediale.

Dolore sotto e Dolore sotto e premalleolarepremalleolare esterno.esterno.

Aumento mobilità Aumento mobilità latealelateale. Zoppia.. Zoppia.

IIII

Rottura isolata Rottura isolata PAAPAA

8 mm8 mm1010--15°15°Tumefazione laterale crepitante con Tumefazione laterale crepitante con ematoma.ematoma.

Dolore angolo Dolore angolo peroneoperoneo--tibialetibiale..

Carico con dolore.Carico con dolore.

II

Non rottura Non rottura legamentoselegamentose

5 mm5 mm10°10°Modesta tumefazioneModesta tumefazione

Talvolta piccolo ematoma laterale.Talvolta piccolo ematoma laterale.

DolenziaDolenzia premalleolarepremalleolare laterale.laterale.

00

CLASSIFICAZIONE di CLASSIFICAZIONE di LANZETTALANZETTA

TRATTAMENTO NELLO TRATTAMENTO NELLO SPORTIVOSPORTIVO

SCOPI:SCOPI:

IMMEDIATOIMMEDIATO

RIDURRE LA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E RIDURRE LA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E L’ EDEMAL’ EDEMA

FINALEFINALE

INTEGRITA’ ANATOMICA E FUNZIONALE NEL INTEGRITA’ ANATOMICA E FUNZIONALE NEL MINOR TEMPO POSSIBILEMINOR TEMPO POSSIBILE

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

CONSERVATIVOCONSERVATIVO CHIRURGICOCHIRURGICO

RICOSTRUZIONE RICOSTRUZIONE

ANATOMICAANATOMICA

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

BROSTRÖMBROSTRÖM 19661966

LLa sutura a sutura terminotermino--terminale terminale dei dei monconi deve essere monconi deve essere precedutapreceduta da da quella dellaquella dellacapsula.capsula.

La via La via antant--latlat consente la consente la visione della sindesmosivisione della sindesmosi..

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO TRATTAMENTO CONSERVATIVOCONSERVATIVO

CLASSICOCLASSICO FUNZIONALEFUNZIONALE

TRATTAMENTO TRATTAMENTO FUNZIONALEFUNZIONALE

1.1. FASE IMMEDIATAMENTE POSTFASE IMMEDIATAMENTE POST--TRAUMATICATRAUMATICA

2.2. 11--3 SETTIMANE 3 SETTIMANE ((FASE DI PROLIFERAZIONEFASE DI PROLIFERAZIONE))

3.3. 33--6 SETTIMANE 6 SETTIMANE ((FASE DI MATURAZIONEFASE DI MATURAZIONE))

4.4. 66--8 SETTIMANE 8 SETTIMANE ((FASE DI RIMODELLAMENTOFASE DI RIMODELLAMENTO))

IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL COMPARTIMENTO LATERALE DEI 3 GRADI SEGUE GLI COMPARTIMENTO LATERALE DEI 3 GRADI SEGUE GLI

STESSI PRINCIPISTESSI PRINCIPI::

RR ESTEST

I I CECE

CC OMPRESSIONOMPRESSION

EE LEVATIONLEVATION

(PARTICOLARMENTE IMPORTANTE PER I GRADI 1 E 2)(PARTICOLARMENTE IMPORTANTE PER I GRADI 1 E 2)

KHAN K, BRUKER P 1998KHAN K, BRUKER P 1998



1.1. BENDAGGIO ELASTICO NON ADESIVOBENDAGGIO ELASTICO NON ADESIVO

2.2. BENDAGGIO ELASTICO O ANELASTICO BENDAGGIO ELASTICO O ANELASTICO ADESIVOADESIVO

3.3. TUTORE DI CAVIGLIA CONTENITIVOTUTORE DI CAVIGLIA CONTENITIVO

4.4. TUTORE DI CAVIGLIA SEMIRIGIDO (AIR CAST, TUTORE DI CAVIGLIA SEMIRIGIDO (AIR CAST, WALKER)WALKER)

5.5. ALTRI TRATTAMENTI (OSTEOPATIA, ALTRI TRATTAMENTI (OSTEOPATIA, FISIOTERAPIA …)FISIOTERAPIA …)




1.1.RICERICE2.2. IMMOBILIZZAZIONEIMMOBILIZZAZIONE PER 8 GG (GRADO 1)PER 8 GG (GRADO 1)

15 GG (GRADO 2)15 GG (GRADO 2)

1.1. MOBILIZZAZIONE PRECOCEMOBILIZZAZIONE PRECOCE(PROPRIOCETTIVITÀ, RECUPERO (PROPRIOCETTIVITÀ, RECUPERO ARTICOLARITÀ E FORZA MUSCOLARE)ARTICOLARITÀ E FORZA MUSCOLARE)

BALDUINIBALDUINI

GRADO 1GRADO 1--22

1.1. TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE

2.2. EV. TRATTAMENTO CHIRURGICO EV. TRATTAMENTO CHIRURGICO SE PERMANE INSTABILITASE PERMANE INSTABILITA’: ’: RISULTATI COMPARABILI A RISULTATI COMPARABILI A QUELLI DELLA RIPARAZIONE QUELLI DELLA RIPARAZIONE PRIMARIAPRIMARIA

COLVILLE 1998COLVILLE 1998


GRADO 3GRADO 3

TRATTAMENTOTRATTAMENTOGRADO 1GRADO 1

(CON SEGNI CLINICI E RADIOGRAFICI (CON SEGNI CLINICI E RADIOGRAFICI DUBBI DUBBI DI ROTTURA LEGAMENTOSA)DI ROTTURA LEGAMENTOSA)

•• GHIACCIOGHIACCIO NELLE PRIME ORENELLE PRIME ORE

•• BENDAGGIO ELASTICO ADESIVO A BENDAGGIO ELASTICO ADESIVO A GAMBALETTOGAMBALETTO CON CON PIU’PIU’ ANCORAGGI SUL ANCORAGGI SUL

RETROPIEDE VALGIZZANTI IL TARSO, OPPURERETROPIEDE VALGIZZANTI IL TARSO, OPPURE

BENDAGGIO ANELASTICOBENDAGGIO ANELASTICO

•• 2 GIORNI DI 2 GIORNI DI RIPOSO RELATIVORIPOSO RELATIVOLANZETTA A. in LANZETTA A. in ““Manuale di traumatologia dell’apparato locomotoreManuale di traumatologia dell’apparato locomotore”” ed. ed. MassonMasson

TRATTAMENTOTRATTAMENTOGRADO 2GRADO 2

(CON SEGNI CLINICI E RADIOGRAFICI DI ROTTURA LEGAMENTOSA)(CON SEGNI CLINICI E RADIOGRAFICI DI ROTTURA LEGAMENTOSA)

•• STIVALETTO GESSATO IN SCARICOSTIVALETTO GESSATO IN SCARICOPER 4PER 4--5 SETTIMANE PER ALMENO 10 GIORNI IN 5 SETTIMANE PER ALMENO 10 GIORNI IN SOGGETTI ADOLESCENTI O MOLTO GIOVANI, SOGGETTI ADOLESCENTI O MOLTO GIOVANI, PREVALENTEMENTE SEDENTARIPREVALENTEMENTE SEDENTARI

LANZETTA A. in LANZETTA A. in ““Manuale di traumatologia dell’apparato locomotoreManuale di traumatologia dell’apparato locomotore”” ed. ed. MassonMasson

RISULTATIRISULTATINUMEROSI STUDI HANNO NUMEROSI STUDI HANNO

DOCUMENTATO UNA DOCUMENTATO UNA SODDISFACENTE SODDISFACENTE STABILITA’ SOGGETTIVA E CLINICASTABILITA’ SOGGETTIVA E CLINICA E’ E’

STATA RIPRISTINATA CON STATA RIPRISTINATA CON TRATTAMENTI CONSERVATIVITRATTAMENTI CONSERVATIVI

(GESSO, TAPING, TUTORI, E UNA TERAPIA FISICA PRECOCE)(GESSO, TAPING, TUTORI, E UNA TERAPIA FISICA PRECOCE)DE SIMONI C. et al Foot Ankle DE SIMONI C. et al Foot Ankle IntInt 19961996

BALDUINI FC, TETZLAFF J. BALDUINI FC, TETZLAFF J. ClinClin SportsSports Med 1982Med 1982

KANNUS P, RENSTROM P. J Bone Joint Surg KANNUS P, RENSTROM P. J Bone Joint Surg AmAm 19911991

POVACZ P et al. J POVACZ P et al. J BoneBone JointJoint SurgSurg AmAm 19981998

SAMMARCO GJ, IDUSUYI O. SAMMARCO GJ, IDUSUYI O. FootFoot AnkleAnkle IntInt 19991999

6 MESI 6 MESI –– 3.8 ANNI DOPO LA DISTORSIONE3.8 ANNI DOPO LA DISTORSIONE

REVISIONE 12 STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATIREVISIONE 12 STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATI

RITORNO AL LAVORO DA 2 A 4 VOLTE RITORNO AL LAVORO DA 2 A 4 VOLTE PIU’PIU’ VELOCE NEL VELOCE NEL TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE RISPETTO A QUELLO RISPETTO A QUELLO CHIRURGICO O QUELLO CON IMMOBILIZZAZIONE IN CHIRURGICO O QUELLO CON IMMOBILIZZAZIONE IN GESSOGESSO

NESSUNA DIFFERENZA PER IL RITORNO ALLO SPORTNESSUNA DIFFERENZA PER IL RITORNO ALLO SPORT

INSTABILITA’ UGUALEINSTABILITA’ UGUALE NEL TRATTAMENTO NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO E FUNZIONALECHIRURGICO E FUNZIONALE

RISULTATIRISULTATI

KANNUS e RENSTROMKANNUS e RENSTROM

9 MESI DOPO LA DISTORSIONE9 MESI DOPO LA DISTORSIONE

87%87% ECCELLENTI O BUONI RISULTATI ECCELLENTI O BUONI RISULTATI NEL NEL TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE

60%60% ECCELLENTI O BUONI RISULTATI ECCELLENTI O BUONI RISULTATI NEL NEL TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

RISULTATIRISULTATI

KAIKKONENKAIKKONEN

RISULTATIRISULTATISTUDIO PROSPETTICO DI STUDIO PROSPETTICO DI 146 PAZIENTI146 PAZIENTI CON UNA CON UNA

DISTORSIONE DI CAVIGLIA DI DISTORSIONE DI CAVIGLIA DI GRADO 3GRADO 3. SONO STATI . SONO STATI RANDOMIZZATI IN 2 GRUPPI: TRATTAMENTO RANDOMIZZATI IN 2 GRUPPI: TRATTAMENTO

CHIRURGICO CHIRURGICO E E CONSERVATIVOCONSERVATIVO..

POVACZ P et al. J Bone Joint POVACZ P et al. J Bone Joint SurgSurg Am 1998Am 1998

RISULTATIRISULTATI::

IL GRUPPO TRATTATO CON UNA IL GRUPPO TRATTATO CON UNA ORTESI ORTESI PER 6 SETTIMANE PER 6 SETTIMANE RITORNA AL LAVORO + VELOCEMENTERITORNA AL LAVORO + VELOCEMENTE..

NESSUNA DIFFERENZANESSUNA DIFFERENZA E’ STATA RILEVATA PER LA LASSITA’ E’ STATA RILEVATA PER LA LASSITA’ ARTICOLARE VALUTATA CON ARTICOLARE VALUTATA CON RX DINAMICHERX DINAMICHE ESEGUITE A 2 ESEGUITE A 2

ANNI DAL TRAUMAANNI DAL TRAUMA

RISULTATIRISULTATI

63 PZS MASCHI63 PZS MASCHI

2626 TRATTATI TRATTATI CHIRURGICAMENTECHIRURGICAMENTE**(TENODESI DI EVANS MODIFICATA)(TENODESI DI EVANS MODIFICATA)

SCARICO PER 3 SETTIMANESCARICO PER 3 SETTIMANE

PIENO CARICO A 6 SETTIMANEPIENO CARICO A 6 SETTIMANE

3737 TRATTATI TRATTATI CONSERVATIVAMENTECONSERVATIVAMENTE(AIRCAST PER 6 SETTIMANE)(AIRCAST PER 6 SETTIMANE)

* INDICAZIONI:* INDICAZIONI:

��Limitazioni nello sport e attività Limitazioni nello sport e attività giornalieregiornaliere

�� Instabilità dopo FKTInstabilità dopo FKT

RISULTATIRISULTATIVALUTAZIONE SOGGETTIVA VALUTAZIONE SOGGETTIVA CONFRONTABILE NEI 2 CONFRONTABILE NEI 2 GRUPPI:GRUPPI:

RISULTATI ECCELLENTI o RISULTATI ECCELLENTI o BUONIBUONI >95%>95%

RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVARITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA: : SOLO 1 PZ PER GRUPPO HA AVUTO UN SOLO 1 PZ PER GRUPPO HA AVUTO UN RISULATATO NEGATIVORISULATATO NEGATIVO

RECUPERO DELLA FUNZIONALITA’ ARTICOLARERECUPERO DELLA FUNZIONALITA’ ARTICOLARE: :

NESSUNA DIFFERENZA TRA I 2 GRUPPI !NESSUNA DIFFERENZA TRA I 2 GRUPPI !

RISULTATIRISULTATI

RISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATI

•• Traumi distorsivi di caviglia in Traumi distorsivi di caviglia in 144 atleti144 atletiLesioni tipo II o III (76 f 68 m) Lesioni tipo II o III (76 f 68 m)

•• In tutti trattamento conservativo in fase acutaIn tutti trattamento conservativo in fase acuta

Valutazione Ogilvie Harris su 136 di essi (8 dispersi)Valutazione Ogilvie Harris su 136 di essi (8 dispersi)

f.u. medio 68 mesif.u. medio 68 mesi

•• Successivamente necessario intervento di plastica legamentosa Successivamente necessario intervento di plastica legamentosa in in 38 di essi (28%)38 di essi (28%)

•• 131 eccellenti (96%)131 eccellenti (96%)

•• Nel 90% dei 38 operati terapia inadeguata in fase acutaNel 90% dei 38 operati terapia inadeguata in fase acuta

GL Canata 2004GL Canata 2004

““Surgical versus conservative treatment for acute injuries Surgical versus conservative treatment for acute injuries

of the lateral ligament complex of the ankle in adults”of the lateral ligament complex of the ankle in adults”

RISULTATIRISULTATI

GMMJ KERKHOFFS GMMJ KERKHOFFS etet al. 2004al. 2004

METANALISI METANALISI 70 STUDI70 STUDI, PER UN TOTALE , PER UN TOTALE

DI DI 1.950 PAZIENTI1.950 PAZIENTI, PER LA MAGGIOR , PER LA MAGGIOR PARTE GIOVANI ADULTI MASCHIPARTE GIOVANI ADULTI MASCHI

“There is “There is insufficient evidence availableinsufficient evidence available from from randomisedrandomisedcontrolled trials controlled trials to determine the relative effectiveness of to determine the relative effectiveness of surgical and conservative treatment for acute injuriessurgical and conservative treatment for acute injuries of of the lateral ligament complex of the ankle”the lateral ligament complex of the ankle”

CONCLUSIONICONCLUSIONI

LA DISTORSIONE DI LA DISTORSIONE DI CAVIGLIA CAVIGLIA NONNON E’ UN E’ UN

TRAUMA BANALETRAUMA BANALE


TRATTARE IL 1° TRATTARE IL 1° EPISODIO EPISODIO

DISTORSIVODISTORSIVO


IL TRATTAMENTO CHIRURGICO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

NON E’ IN GRADONON E’ IN GRADO DI DI RIDURRE IL TEMPO DI RIDURRE IL TEMPO DI

GUARIGIONE, HA GUARIGIONE, HA MAGGIORI MAGGIORI RISCHI DI COMPLICANZERISCHI DI COMPLICANZE

ED E’ ED E’ PIU’PIU’ COSTOSOCOSTOSO

LE LESIONI CAPSULO --- LEGAMENTOSE ACUTE DELLA … capsulo-legamentose acute... · introduzione la caviglia e’ responsabile del 10% delle visite in ps le lesioni capsulo - legamentose

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