Le Infezioni Urinarie: st Le Infezioni Urinarie: st rategie terapeutiche - Do rategie terapeutiche - Do tt. Bellesi tt. Bellesi 1 Le Infezioni Urinarie: Le Infezioni Urinarie: strategie strategie terapeutiche terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa – 24 aprile 2010
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Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi1 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa –
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Le infezioni delle vie urinarie (UVI - IVU) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA, collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari (al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni/anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione.
Il MMG viene a confrontarsi più frequentemente con infezioni delle basse vie urinarie non complicate, prevalentemente cistiti, che rappresentano l’ 80% di tutte le I.V.U.
L’I.V.U., da un punto di vista clinico - pratico, si può distinguere in:
• acuta (90% nel sesso femminile): almeno il 20% presenta un episodio di cistite ogni anno.
Le acute non complicate rappresentano una delle più comuni diagnosi nei paesi occidentali. Il 40 -50% delle donne ne subiscono un episodio durante la loro vita; il 20% dopo un primo episodio acuto presenterà episodi ricorrenti.
• complicataLa classificazione è importante: sempre piùfrequentemente la forma acuta è trattata inmaniera empirica (l’es. urine non è più effettuato di routine), in accordo con leLLGG internazionali.
IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU complicata: - sesso maschile- età avanzata- anomalie morfo funzionali delle vie urinarie- durata sintomatologia>7gg- diabete mellito- recente ospedalizzazione- cateterismo urinario- gravidanza- recente uso di AB o intervento chirurgico
IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU non complicata: - sesso femminile- età non avanzata- assenza di anomalie urinarie- durata sintomatologia < 7 gg- assenza di condizioni metaboliche e/o
immunitarie favorenti- sintomi limitati alle vie urinarie inferiori- sistema genito urinario pervio- nessuna recente manovra strumentale
EziopatogenesiEziopatogenesi• L’ IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all’ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore;• Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale;• La contaminazione per via ematogena
è rara e generalmente associata a
batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonellao S. aureus.
Ruolo dei fattori geneticiRuolo dei fattori genetici• Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del
fenotipo secretore.
• I soggetti con fenotipo secretore producono una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a livello dei tubuli distali. La proteina contiene recettori per le fimbrie.
• In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell’urotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario.
Stato secretorio dell’ospiteStato secretorio dell’ospite
• E’ il fattore che maggiormente influenza l’aderenza batterica all’uroepitelio
• Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari
• La presenza o l’assenza di queste sostanze dipende dall’espressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano i gruppi sanguigni
• Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB
Le infezioni urinarie in soggetti non a rischio sono destinate a guarire spontaneamente; la terapia antimicrobica serve solo ad abbreviarne il decorso.In casi particolari, come nei bambini in età pre-scolare con reflusso vescico-ureterale, o nelle donne gravide o nei soggetti con IVU nosocomiali, la terapia andrà invece condotta non solo per porre fine ai sintomi, ma anche per impedire seri esiti a distanza nel caso in cui il germe patogeno non sia eradicato definitivamente.
•Succo di mirtillo•Riduzione di sostanze alcalinizzanti (latte, frutta, ecc.)•Riduce la carica batterica•Può essere controproducente(modifica pH e concentrazione urinaria del farmaco, aggrava un eventuale reflusso v.u.)
Altro problema è quello dei dosaggi dei singoli farmaci. La preoccupazione per infezioni non complicate come le cistiti sarà quella di verificare la sensibilità del germe alle Concentrazioni urinarie dei farmaci; in caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno prendere in considerazione i tassi sierici raggiunti dai vari farmaci a disposizione; in caso di infezioni parenchimali (es. pielonefriti o prostatiti) andranno valutate le concentrazioni tessutali degli stessi (nella midollare per il rene).
Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 33Ulteriore problema è quello della modalità di
somministrazione del farmaco.Nelle infezioni delle basse vie urinarie la monosomministrazione per alcuni di essi si è rivelata efficace in almeno il 55-60% dei casi.Il ricorso nelle stesse condizioni ad una somministrazione per 3 gg ha dato risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con somministrazione classica per 7 gg: in soggetti a rischio la mancanza di un numero adeguato di studi sull’eventuale efficacia di regimi diversi fa consigliare la seconda modalità.
Risposta al trattamento / 1Risposta al trattamento / 1
La guarigione va intesa in questo ambito come scomparsa del patogeno al termine della terapia e nel follow-up (1-2 settimane).La ricorrenza dell’infezione è rappresentata dalla possibilità di isolare lo stesso germe dopo 48 ore di trattamento per resistenza di questo agli antibiotici utilizzati (batteriuria non risolta).
La recidiva o persistenza dell’infezione, altra forma di ricorrenza, è la ripresa di questa entro 1-2 settimane ad opera dello stesso germe per una infezione del parenchima renale, una anomalia dell’apparato urinario od una prostatite cronica.La reinfezione è la ricomparsa della batteriuria dopo un periodo di documentata sterilizzazione delle urine, ad opera di un germe diverso da quello responsabile del precedente episodio.
Risposta al trattamento / 2Risposta al trattamento / 2
FluorochinoloniPefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v.Ciprofloxacina 1gr/die per osCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidime 1-2gr/die e.v. o i.m Cefotaxime 1-2gr/die e.v. o i.m.AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v. o
i.m.* a dosaggi pieni, per via parenterale o per os; talora paziente da ospedalizzare
Nella pratica.....Nella pratica.....Prostatite acuta
Almeno 3ggCotrimossazolo Bactrim F 160/800mg 2c in dose sing. NitrofurantoinaMacrodantin 100mg 2c in dose sing.Macrodantin 100mg x 4/die per 3ggAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per 7ggCefalexinaKeforal 1gr 3c in dose singola
* se l’urinocoltura di controllo persiste positiva, altro ciclo di 7gg e poi profilassi fino a 4-6 settimane post-partum
Nella pratica.....Nella pratica.....Batteriuria asintomatica
Giorni di terapia:Farmaci*:(parenterale d’attacco,successivamente per os)
Da 2 a 3 settimaneCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidima 1-2gr/die e.v. Cefotaxime 1-2gr/die e.v. AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 0.5-1gr/125-250mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per os
*quando l’urinocoltura di controllo si negativizza, profilassi a bassi dosaggi fino a 4-6 settimane post-partum
Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria nella
Da aumentare rispetto ai trattamenti per gli adulti
Gli stessi utilizzati nelle diverse forme cliniche degli adulti, tenendo presente che le infezioni contratte a domicilio sono solitamente da enterococco (ampicillina o piperacil-lina), meno spesso da germi G- (cefalosporine di 3^ generazione o aminoglicosidi o fluorochinoloni)
* in caso di resistenza, considerare la presenza di un’ostruzione
Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria negli