Le emergenze traumatologiche - ROMA Pre Hospital Trauma Base/emergenze... · Le emergenze traumatologiche di Gabriele Forassiepi Nell’ambito delle emergenze, quelle traumatologiche

Le emergenze traumatologiche di Gabriele Forassiepi

Nell’ambito delle emergenze, quelle traumatologiche sono, con certezza, le piùpressanti. Spesso la situazione evolve nell’arco di una manciata di minuti, proprio perquesto ogni componente di un servizio di emergenza adeguatamente preparato, sa quantodesiderabili ed indispensabili siano la prontezza e la correttezza dell’inquadramento e latempestività terapeutica.L’emergenza traumatologica, proprio per la sua natura, va a coinvolgere pazientistatisticamente giovani (incidenti stradali, Infortuni sul lavoro ecc…), con un impattoemotivo nell’operatore altissimo, proprio per questo, al fine di migliorare l’esitodell’intervento in emergenza che andiamo a fronteggiare, è assolutamente indispensabileche l’operatore sia ben formato e che tutti gli operatori seguano delle linee guida, senzalasciare niente all’estro individuale e alle conoscenze “acquisite” nei vari anni diesperienza lavorativa.Le prime linee guida sul trattamento dei pazienti traumatizzati, nascono nei primi anni ’80,dopo che un medico statunitense a seguito di un incidente aereo con la propria famiglia sirese conto dell’enormi divergenze di trattamento che vi erano tra operatori ed operatori. Inquesto incidente aereo il suddetto medico riportò serie lesioni, tre dei suoi figli riportaronolesioni critiche, ed uno lesioni minori, la moglie morì all’istante. Il trattamento che il medicoe la sua famiglia ricevettero, fu inadeguato anche per gli standard di quel tempo, il medicoriconoscendo quanto era stato inadeguato il trattamento disse: “Quando è possibile forniresul campo, con risorse limitate, un trattamento migliore di quello che io ed i miei figliricevemmo nell’ospedale di primo soccorso, ciò significa che vi è qualcosa di sbagliato nelsistema e che il sistema deve essere cambiato.” (tratto dall’introduzione al corso diA.T.L.S)Un concetto di fondamentale importanza nell’emergenza traumatologica, è quello di“Golden Hour”, ovvero inquadramento e trattamento del paziente nella prima oradall’evento traumatico, questo per quanto concerne l’intervento territoriale, per quantoconcerne invece la struttura ospedaliera si parla di “10 minuti di Platino” ovvero queiminuti indispensabili per inquadrare il paziente ed mettere in atto azioni “Lifesaving”(salvavita).

Per capire meglio questo concetto di precocità di inquadramento e trattamento delpaziente traumatizzato, vediamo in quale percentuale e in che momento i soggetti vittimedi traumi muoiono:

Minore è il tempo che intercorre tra l’evento acuto ed il primo trattamento qualificato emigliori saranno le possibilità di sopravvivenza e di recupero funzionale del traumatizzato.

Distribuzione Trimodale della mortalità:

circa 50% muoiono nei primi secondi o minuti dopo l’evento traumaticocirca 30% muoiono nelle prime ore dall’evento traumaticocirca 20% muoiono dopo giorni o settimane dall’evento traumatico

Sapere quando mettere le mani su un paziente e spostarlo, dove mettere le mani, qualiinterventi eseguire, come eseguire correttamente procedure critiche, sono obiettivi cheogni operatore deve raggiungere. Non tutti i pazienti possono essere salvati, ma l’obiettivoè quello di non perdere vite salvabili. Quando non si è preparati, quando non c’e lapreoccupazione per il paziente cui abbiamo di fronte, significa che abbiamo raggiunto il“Burnout” e allora non siamo più idonei a coprire una posizione all’interno del settoredell’emergenza.Per inquadrare un paziente traumatizzato, è necessario prendere in considerazione ilmeccanismo lesivo, la cinetica, la forza d’impatto, la stazza fisica del paziente, e se iltraumatismo è limitato ad un area del corpo (es. torace, addome, cranio) o generalizzato.Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato fino a che non è provato il contrario,un paziente con potenziale lesione del rachide cervicale, quindi è estremamenteindispensabile mantenere il collare cervicale a protezione del rachide stesso.

I traumi possono essere classificati in:

¬ Traumi chiusio Collisioneo Cadutao Trasferimento di energia (es. mazza da baseball)

¬ Traumi penetrantio Proiettilio Coltellio Cadute su oggetti fissi

o Collisione frontale:

Traumi da parabrezza: si hanno nell’impatto a rapida decelerazione in avanti, gravi sonole lesioni che possono essere riportate, estremamente preoccupanti le lesioni a carico delrachide cervicale, delle alte vie aeree, lesioni e lacerazioni dei tessuti molli.

Traumi da sterzo: si verificano nei conducenti un veicolo senza cinture di sicurezza nelcorso di una collisione frontale, talvolta il volante del veicolo può risultare “arma letale”.Sospettate devono essere lesioni al rachide cervicale,volto, collo, torace ed addome.

Traumi da cruscotto: si hanno spesso nel paziente senza cinture di sicurezza, ilcruscotto può produrre lesioni varie a seconda della sede dell’impatto, più frequentementeriguardano il volto e gli arti inferiori.

o Collisione laterale:

Nei traumi da collisione laterale si possono avere le seguenti lesioni:

v Rachide cervicale contrattura sino a sub-lussazione

v Arto superiore e spalla (in rapporto alla forza d’impatto)

v Torace/Addome da forza diretta o da spostamento (pneumotorace,emotorace, volet costale, contusione polmonare, lesioni epatiche,milza, reni)

v Bacino ed arti inferiori con possibili fratture Bacino Anca Femore(possibile rottura della vescica e traumi ureterali)

o Collisione posteriore (Tamponamento)

È la forma più comune d’impatto posteriore, l’improvviso aumento di accelerazionedetermina la possibilità di una iper-estensione del rachide cervicale. La probabilità ditraumi del rachide cervicale è molto elevata.

o Collisioni da ribaltamento

In questo tipo di cinetica traumatica tutte le lesioni possono essere possibili con possibilitàdi presenza di lesioni traumatiche anche letali, anche perché in questo tipo di incidente glioccupanti il veicolo vengono eiettati fuori.

o Traumi a pedoni

Il pedone investito da un veicolo di solito subisce gravi lesioni sia ad organi interni chefratture, questo è dovuto a due meccanismi di trauma, il primo quando il paraurti dell’autocolpisce il corpo ed il secondo, quando il corpo accelerato dal trasferimento di forzacolpisce il terreno o un altro ostacolo. Generalmente un soggetto adulto presenta fratturead entrambi gli arti, oltre a traumi secondari.I bambini avendo una massa corporea più piccola presentano lesioni più gravi rispetto adun adulto.

o Cadute

Il meccanismo delle cadute è la decelerazione verticale, i traumi riportati dipendono da varifattori che devono essere identificati:

1. altezza di caduta2. aree anatomiche sede dell’impatto3. superficie di caduta

Generalmente questo tipo di traumi viene ritrovato nei bambini di età inferiore a 5 annidovuto alla carenza di presidi di sicurezza (mancata sorveglianza, parapetti, ringhieredifettose), i traumi cranici sono i più frequenti, in quanto essendo la testa la parte più pesadel corpo,impatta per prima, e nelle persone adulte (infortuni sul lavoro, abuso di droghealcool) in questo caso la vittima impatta prima sui piedi e successivamente cadeall’indietro. I potenziali traumi per queste cadute sono:

1. fratture piedi ed arti inferiori2. traumi dell’anca e del bacino3. traumi della colonna4. traumi ad organi interni da decelerazione5. fratture arti superiori

o Traumi penetranti

Le forme più comuni di traumi penetranti sono quelle causate da arma bianca(coltelli) ed armi da fuoco. La gravità delle lesioni da arma bianca dipende dalla regioneanatomica interessata, dalla lunghezza della lama, e dall’angolazione.

Ricordarsi sempre che una ferita da arma bianca all’addome superiore può avercausato anche una lesione intratoracica, e le ferite al di sotto del 4°spazio intercostalepossono aver prodotto una lesione addominale. La regola d’oro delle ferite da arma biancacon lama ancora presente in sede, è quella di non rimuoverla.

Le ferite da arma da fuoco variano a seconda della dimensione del proiettile se unicooppure se multipli nel caso di cartucce, generalmente il foro di entrata è più piccolo conuna zona nerastra generalmente quello di uscita è più grande e con marginiirregolari ( tener presente che non sempre vi è un foro di uscita). Le ferite da arma dafuoco possono determinare frammentazioni ossee, lesioni ad organi parenchimalideterminate dal trasferimento di energia cinetica . da ricordare che dopo la penetrazione diun proiettile, la sua traiettoria non è necessariamente rettilinea.

TRAUMA

Più comunemente si intende per trauma l’insieme di lesioni che conseguono ad insulti ditipo meccanico, quali urti, compressioni violente.Le lesioni traumatiche possono verificarsi con meccanismo diretto, dove la lesione sidetermina in corrispondenza del punto di impatto, oppure indiretto quando la lesione èindiretta dell’impatto (es. contraccolpo).Esistono anche lesioni che dipendono da contrazioni muscolari particolarmente violente aseguito di folgorazione o crisi convulsive.

In ordine alla gravità dell’insulto meccanico si potranno avere:

• Contusioni: non interrompono la continuità della pelle, ma si può averespandimento di sangue all’interno della cute. La parte colpita si presenta dolente,tumefatta e talvolta violacea e calda.

• Lussazioni: queste rappresentano la perdita dei rapporti anatomici naturali fradue capi ossei con lacerazione e/o stiramento della capsula articolare o deilegamenti. Il paziente lamenterà dolore violento ed impotenza funzionale. Ilripristino della congruità articolare migliorerà nettamente la situazione siadolorosa che funzionale.

• Fratture: rappresentano l’interruzione parziale o totale del segmento scheletricocon dolore violento, impotenza funzionale, deformità dell’arto, mobilità innaturalee rumore di scroscio.

L’immobilizzazione del paziente traumatizzato deve comprendere l’intera strutturacorporea e non deve essere settorializzata al segmento osseo visibilmente fratturato.Lesioni a carico di un’articolazione devono essere immobilizzate insieme alle ossaprossimali e distali, l’immobilizzazione consente di prevenire o comunque ridurrenotevolmente il rischio di lesioni secondarie a carico dei tessuti molli, dei nervi e vasisanguigni circostanti, danni da compressione, passaggio da frattura chiusa a fratturaesposta.La parte del corpo che presenta lesioni ossee non deve essere manipolataeccessivamente ne durante gli spostamenti ne durante l’applicazione di dispositivi diimmobilizzazione specifici.Nel trattamento di traumatizzati con lesioni scheletriche non devono essere disattesialcuni principi generali:

¬ Ogni manovra deve essere eseguita con cautela per evitare movimenti diframmenti ossei nel sito della frattura.

¬ Non deve essere tentata nessuna manovra di riduzione della frattura

¬ Nel sospetto di fratture del bacino e fratture costali il paziente deve essereadagiato su un piano rigido.

¬ Nelle fratture esposte adattare l’immobilizzatore alla posizione assuntadall’arto.

SEQUENZA DI VALUTAZIONE PRIMARIA E DELLE MANOVREDI SUPPORTO VITALE AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

La sequenza di Valutazione primaria da eseguire in un paziente traumatizzato seguei principi dell’A–B-C della rianimazione proseguendo poi con la valutazione D-E, dove leseguenti lettere stanno per:

¬ A: Airway ( Vie aeree)¬ B: Breathing (Respiro)¬ C: Circulation (Circolo)¬ D: Disability ( Stato di coscienza)¬ E: Exposure ( Esposizione)

La valutazione dello stato di coscienza del paziente traumatizzato è la prima procedura daeseguire con la valutazione A-B-C-D-E.Lo stato di coscienza può essere valutato con il metodo Dicotomico, il quale prende inconsiderazione solo due parametri ovvero: paziente Cosciente, o paziente Incosciente.

Al fine valutare lo stato di coscienza l’operatore chiama ad alta voce il paziente, sequest’ultimo risponde (paziente cosciente), qualora la vittima non risponda (paziente noncoscente).

Il passaggio successivo è:

Valutazione di A: Airway

Indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, è prioritario rilevare la presenzadi segni o lesioni che possono compromettere gravemente la pervietà delle vie aereequali:

v Lesioni maxillo-facciali

v Deviazione della trachea

v Eccessivo gonfiore delle vene giugulari

v Tumefazioni dei tessuti molli del collo

v Ferite penetranti o lacerazioni profonde del collo

Paziente cosciente:

Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachide cervicale in allineamentoneutro.

o Far applicare collare cervicale

• Tamponare emorragie evidenti con pressione manuale.

Paziente non cosciente:

o Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachidecervicale in allineamento neutro.

o Controllare che non vi siano corpi estranei nella cavità orale

o Ottenere pervietà delle vie aeree mediante sub-lussazionedella mandibola

o Far applicare collare cervicale

Valutazione di B: Breathing

La pervietà delle vie aeree, non assicura di per se un’adeguatezza della ventilazione. Ènecessario al fine avere un’adeguata ventilazione, una buona espansione della gabbia

Qualsiasi manovra effettuata per garantire la pervietà delle vie aeree deve essere messa inatto avendo primariamente immobilizzato anche manualmente il rachide cervicale

toracica, un buon scambio dei gas a livello polmonare, una buona superficie di scambiopolmonare.Indipendentemente dallo stato di coscienza, è prioritario rilevare la presenza dei seguentisegni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività respiratoria:

¬ Frequenza respiratoria superiore a 25 atti/minuto (tachipnea)

¬ Presenza di evidenti deformazioni della gabbia toracica

¬ Presenza di vaste ferite o ferite penetranti della gabbia toracica

¬ Presenza di enfisema sottocutaneo (crepitii sottocutanei)

Paziente Cosciente:

• Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.)• Scoprire il torace per rilevare eventuali deformazioni o ferite

della gabbia toracica

Paziente non Cosciente:

Valutare la presenza di attività respiratoria mediante manovra di GAS (manovra del BLS)

o Se presente: Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.) erilevare frequenza respiratoria.

o Se assente: effettuare due ventilazioni con pallone e mascheracollegato ad ossigeno ad alto flusso 10 -12 lt./min

Scoprire il torace del paziente per rilevare eventuali traumi o ferite della gabbia toracica.

Valutazione di C: (Circulation)

Indipendentemente dallo stato di coscienza, con polso carotideo presente, è prioritariorilevare la presenza dei segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attivitàcircolatoria.

¬ Frequenza cardiaca radiale superiore a 100 bpm

¬ Polso radiale non palpabile = a pressione arteriosa massima inferiore a80 mmHg

Paziente non Cosciente:

Rilevare la presenza di attività circolatoria mediante rilevazione del polso arteriosocarotideo:

o Se presente: ventilare 12 atti minuto qualora non fossepresente attività respiratoria

o Se assente: Inserire Canula orofarigea o di Guedel e iniziarecompressioni toraciche

Valutazione di D:(Disability)

Tale valutazione è mirata a evidenziare il grado di alterazione, si esegue volgendo alpaziente domande precise:

fi Lei sa cosa le è successo?

fi Mi dice il suo nome?

fi Ha perso coscienza anche solo per poco tempo?

fi Sa dirmi che giorno è oggi?

fi In che giorno mese ed anno siamo?

fi È necessario individuare eventuali traumi e lesioni riportate e nonevidenziate in precedenza, chiedendo al paziente stesso dilocalizzarli.

Paziente non Cosciente:

Verificare l’eventuale dello stato di coscienza.

Valutazione di E:(Exposure)

Paziente Cosciente:

o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori nonprecedentemente evidenziati.

o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi diun’ipotermia.

Paziente non cosciente:

o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori nonprecedentemente evidenziati.

o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi diun’ipotermia.

Terminate le valutazioni, deve essere comunicato l’esito di quest’ultime al medico oall’infermiere:

1. Coscienza: (Presenza/Assenza – alterazioni)2. Respiro: (Presenza/Assenza – frequenza respiratoria – tachipnea o dispnea)3. Circolo: (Presenza/Assenza – frequenza cardiaca)4. Esposizione (Presenza/Assenza traumi e lesioni)

o Punto A: la pervietà delle vie aeree è sempre priorità assoluta, inquanto se le vie aeree non sono pervie, l’assenza di respiro determinauno stato di ipossia e questo può causare la morte del soggetto inbrevissimo tempo.L’uso della canula faringea nel paziente traumatizzato dovrebbe esserelimitato, in quanto potrebbe rappresentare stimolo per il vomito

o Punto B: in un paziente politraumatizzato, il primo provvedimento daprendere è quello di somministrare ossigeno, questo rappresenta unprovvedimento atto a prevenire l’ipossia.

o Punto C: il politraumatizzato è spesso in stato di shock e nel 90-95%dei casi si tratta di shock emorragici, è fondamentale quindi il bloccoimmediato di foci emorragiche evidenti oltre al reintegro volemico.

RICORDARSI:

Qualsiasi manovra effettuata, atta a garantire la pervietà delle vie aeree, deve essere messain atto avendo prima immobilizzato il rachide cervicale.

1. Mai invertire l’ordine di valutazione A-B-C-D-E.

2. Riconoscere, mediante valutazione il problema ad ogni punto e trattarloprima di passare al punto successivo.

3. Se la situazione peggiora durante la valutazione tornare sempre al punto Adell’A-B-C.

4. L’A-B-C-D-E deve essere sempre concluso e le funzioni vitali stabilizzate,prima di passare all’esecuzione di altre manovre.

Questa modalità di valutazione e intervento standardizzata permette di raggiungereobbiettivi fondamentali quali:

• La sopravvivenza del paziente attraverso il pronto riconoscimentoed il trattamento immediato di condizioni che minacciano lefunzioni vitali.

• Il riconoscimento e la stabilizzazione delle condizioni generali deiferiti con conseguente riduzione della gravità delle lesioni elimitazione dei danni.

• Il mantenimento e la stabilizzazione delle condizioni generali.

Importante:

v Le situazioni di trauma nelle quali interveniamo, non costituiscono ne il momento,ne tanto meno il luogo per fare didattica!!!!

v È importante ricordare che l’avere a disposizione attrezzature ma non conoscerne ilcorretto uso, equivale a costituire un pericolo per il paziente che soccorriamo

v La fretta nell’esecuzione di qualsiasi manovra, presuppone sempre la mancataattenta valutazione del paziente, condizione che va ad aumentare considerevolmentela possibilità di fare errori!!!!!!

Monitorizzazione del paziente traumatizzato

Al momento dell’arrivo del paziente traumatizzato in sala di emergenza, dopo accurataesposizione, è indispensabile procedere all’immediata monitorizzazione, al fine di poteravere in tempo reale, un quadro emodinamico del suddetto.La monitorizzazione prevede l’utilizzo di un monitor multiparemetrico (nella nostra realtàutilizziamo il Propaq) il quale rileva:

1. Pressione arteriosa2. Frequenza cardiaca3. Saturazione

Il Propaq è dotato di tre cavi, che sono disposti all’interno dell’armadio dell’ambulatorio 1nell’anta vicino al muro, tali cavi hanno le seguenti funzioni:

• Cavo con tre derivazioni colorate Rossa – Gialla – Verde per monitorizzazionecardiaca

• Cavo con Plug azzurro per monitorizzazione saturimetrica• Cavo con bracciale per monitorizzazione pressoria

Cavo con tre derivazioni: Il cavo con le tre derivazioni Rossa – Gialla – Verde come dettoprecedentemente viene utilizzato per avere una monitorizzazione dell’attività cardiaca, taliderivazioni devono essere collegate al paziente nel seguente modo:

Derivazione Rossa: Sottoclaveare DX

Derivazione Gialla: Sottoclaveare SX

Derivazione Verde: Fossa iliaca SX

Qualora vi sia a disposizione una quarta derivazione come nel caso del monitorelettrocardiografico, ovvero una derivazione Nera, questa deve essere collocata in fossailiaca Dx.

Cavo con Plug azzuro per saturimetria: tale cavo deve essere collegato ad un ulterioredispositivo di rilevazione saturimetrica, che può essere di due tipi:

• A pinza con fotocellula• Adesivo con fotocellula

Mentre il primo dispositivo viene applicato all’estremità distale delle mani (diti delle mani),il secondo viste le proprietà adesive e plastiche, può essere applicato sia come ilprecedente, che ai lobi dei padiglioni auricolari.È indispensabile al fine di ottenere una valida rilevazione saturimetrica, che le unghie delpaziente non siano ricoperte di smalto, qualora lo fossero, deve essere rimosso oapplicato il dispositivo ai lobi dei padiglioni auricolari.Cavo con bracciale: Come detto precedentemente tale dispositivo è utile per la rilevazionedella pressione arteriosa, deve essere applicato a livello del braccio 2 cm sopra lapiegatura del gomito, sul bracciale è indicata la scritta “Artery” ovvero arteria, tale scrittadeve coincidere indicativamente con la reale posizione dell’arteria brachiale.N.B: il bracciale di rilevazione pressoria deve essere sempre applicato sull’arto opposto aquello dove è applicato il dispositivo di rilevazione saturimetrica, in quanto al momentodella rilevazione della pressione si viene a determinare una occlusione dell’arteria conrelativa non irrorazione della parte distale e quindi un’impossibilità da parte del saturimetrodi rilevare la saturazione.Ricordarsi sempre che la monitorizzazione è indispensabile in ogni paziente traumatizzato,e che altrettanto importante è prevenire l’ipotermia del paziente, per cui dopo averapplicato i dispositivi di monitorizzazione deve essere coperto immediatamente il pazientecon telino termico.

Gestione delle vie aeree, collaborazione con ilmedico

Nell’emergenze traumatologiche, a volte può essere indispensabile dover ottenere unagestione delle vie aeree definitiva con intubazione O-T o NOT, questo per svariati motivitra i quali elenchiamo:

o Protezione delle Vie aeree da rigurgiti di vomito

o Paziente comatoso

o Paziente con trauma toracico importante

Come sappiamo l’emergenza coinvolge le diverse figure professionali presenti all’internodella sala emergenza, per cui al momento in cui viene presa la decisione di intubare ilpaziente, gli Infermieri presenti potrebbero essere occupati in altre manovre d’emergenza,o collaborare con altri specialisti presenti.Proprio per questo è necessario che anche il personale O.T.A conosca il materialeindispensabile per l’intubazione, e la sequenza con cui va passato al Medico che procedeall’intubazione.

Il materiale occorrente all’intubazione è il seguente:

1. Laringoscopio con lama grande montata (lama diversa viene richiesta dalmedico)

2. Tubo E.T ( nella persona adulta generalmente della misura 8 – 81/2, misurediverse vengono richieste dal medico)

3. Mandrino per tubo E.T

4. Lubrificante per tubo E.T

5. Pinza di Magill

6. Aspiratore con sondino

7. Siringa da 20 ml per cuffiaggio tubo E.T

8. Fascia di garza per fissare il tubo E.T

Al momento in cui il medico è pronto per praticare l’intubazione O.T o N.O.T comportarsicome segue:

a. Accendere l’aspiratore e prepararlo per ogni eventuale esigenza diaspirazione con il sondino montato.

b. Passare il laringoscopio montato con la lama al medico

c. Preparasi a passare il sondino da aspirazione qualora richiesto dal medico

d. Preparare il Tubo E.T con il mandrino inserito (qualora il medico lodesiderasse senza mandrino deve chiederlo)

e. Lubrificare il Tubo E.T se richiesto

f. Passare il tubo al medico

g. Se richiesto, comprimere sul processo cricoideo (pomo di adamo), per unamigliore visualizzazione del laringe (manovra di Sellik)

h. Se richiesto passare pinze di Magill

i. Appena il medico ha posizionato il tubo E.T, cuffiare con la siringa da 20cc.Con 10cc di aria

j. Fissare il tubo E.T con la fascia di garza

Linee Guida per la gestione dell’emergenzatraumatologica

di Stefania Raffaelli

Allertamento:

La fase che precede l’arrivo in Pronto Soccorso del traumatizzato è determinante per uncorretto approccio allo stesso. La possibilità di organizzarsi e poter predisporre dellerisorse a nostra disposizione, risulta essere rilevante soprattutto in funzionedell’ottimizzazione dei tempi di soccorso, questa fase, prende il nome di “Allertamento”che consentirà di avere attorno al letto del traumatizzato le risorse tecniche ed umanenecessarie al miglior soccorso possibile.Appena il D.E.A viene allertato dal sistema di gestione dell’emergenza territoriale 118,dell’arrivo di un paziente traumatizzato ( la chiamata deve essere ricevuta dall’InfermiereTriagista o Infermiere di turno), è indispensabile “muoversi” seguendo linee guida eprotocolli ben precisi.Il concetto di allertamento è strettamente collegato a quello di “anticipazione” ovveropresenza di attrezzature, dispositivi,e personale qualificato pronto ad intervenire giàall’istantanea entrata nel Pronto Soccorso del paziente traumatizzato.

Il team raccomandato per la gestione del politraumatizzato, è composto da:

• 2 Infermieri• 1 Operatore Tecnico Assistenziale di supporto

in questo contesto ci limiteremo a delineare quelle che sono le competenze dell’OperatoreTecnico Assistenziale addetto alla gestione dell’Emergenza.A coadiuvare gli infermieri e l’equipe medica deputata all’accoglienza del traumatizzato,sarà O.T.A Turnista (quando possibile), il quale dovrà predisporre la sala dell’emergenza eprovvedere assieme agli Infermieri a:

• Liberare la sala d’emergenza da eventuali presidi intralcianti(carrozzine, barelle ecc..)

• Rifare il letto che accoglierà il traumatizzato

• Chiudere se necessario sacchi rifiuti e ripristinarli

• Predisporre aste per flebo con relative “Gabbiette o reggi flebo”

• Rifornire se necessario la stanza con i presidi indispensabili peraffrontare l’emergenza quali: guanti, garze sterili, contenitoreper aghi, lenzuola, telini, teli termici ecc..

• Ricontrollare disponibilità e capienza delle bombole diOssigeno

Formula Calcolo autonomia bobole O2

(Bar x Litri) / Litri/min.

• Verificare la presenza dello sgabello (indispensabile per uneventuale RCP)

• Preparazione sacchi necessari per raccogliere gli indumenti delpaziente.

Accoglienza:

Il momento di accettazione in D.E.A del traumatizzato, anche quando atteso edorganizzato, rappresenta comunque un passaggio critico, l’interscambio tra le due equipedi soccorso, quella territoriale e quella ospedaliera, necessita di un attenta e scrupolosagestione.Non appena il paziente viene trasferito sul letto di trattamento (operazione coordinata o dalMedico o dall’Infermiere), sarà compito inderogabile dell’O.T.A provvedere all’interscambiocosì detto “alla pari” dei dispositivi di immobilizzazione (tavola spinale, ragno, stecco-bende, collare cervicale etc...), con l’equipe di soccorso territoriale.Solo dopo il suddetto scambio, l’O.T.A potrà tornare in sala d’emergenza a coadiuvare levarie figure impegnate nel trattamento del traumatizzato.L’O.T.A dovrà provvedere ad aiutare l’Infermiere a spogliare il paziente (per quantoriguarda la corretta movimentazione ed il corretto posizionamento, vedi protocolloapposito) e a sistemare in appositi sacchi gli indumenti tolti, chiudendoli e riponendoli conun etichetta riportante i dati del paziente (se conosciuto). Ricordarsi, MAI gettare gliindumenti!L’arrivo in D.E.A del politraumatizzato, come abbiamo visto precedentemente, da originead un’attività frenetica dettata dalla presenza nella stanza dell’emergenza di più figureprofessionali. Il relativo Caos anche se organizzato che ne deriva, non deve fardimenticare che è proprio in queste circostanze che si presentano insidie di rischi maggioriper lo smarrimento di beni e valori del paziente (orologi, catenine protesi dentarieecc…)risulta così importante quindi:

o Conservare tutti gli effetti personali (anche se danneggiati)

o Isolare beni e valori in appositi sacchetti con etichetta riportante i dati del paziente

o Compilare il modulo valori in doppia copia (operazione demandabile al terminedell’emergenza)

Il modulo valori deve essere compilato in ogni sua parte e deve riportare ladettagliata descrizione dei beni, evitando di scrivere “Giallo” qualora si tratti di oggetti

È estremamente indispensabile che ogni O.T.A prestante servizio in ProntoSoccorso, sia perfettamente a conoscenza sia della dotazione che della esattacollocazione dei dispositivi e dei presidi presenti all’interno del Pronto Soccorso(Propac, ventilatore, pompa da infusione, fili da sutura, modulistica richiestasangue,ecc.)

di valore, ma descriverli solo come “metallo color oro”. Il modulo deve essere semprestilato in due persone, ovvero chi elenca il materiale e controlla la quantità e chiriporta tali descrizioni e quantità sul modulo. Alla fine di questa operazione, deveessere firmato da entrambi gli operatori che hanno effettuato il controllo e laregistrazione. Tali effetti dovranno essere poi riposti in cassaforte.

Solo una volta stabilizzati i parametri vitali del traumatizzato e comunque suindicazione dell’Infermiere, l’O.T.A potrà allontanarsi dalla sala dell’emergenza,rendendosi disponibile per continuare gli ulteriori servizi non emergenti (trasferimentopazienti da letto a barella, trasferimento pazienti dal D.E.A alla radiologia ecc.). ciòsignifica che fino a quando l’emergenza non è terminata e/o il paziente non sarà nelreparto di assegnazione (Rianimazione), l’O.T.A che ha gestito assieme al team iltraumatizzato, non può essere dedicato all’esecuzione di altre mansioni (es:trasporto di degenti nei vari servizi).

Linee Guida per il trasferiemento del pazientetraumatizzato dal D.E.A ad altri servizi

I motivi per cui un traumatizzato viene trasferito dal D.E.A ad altre sedi, sonoessenzialmente tre:

¬ Per eseguire esami diagnostici Radiologici o Ecografici noneseguibili nella sala d’emergenza

¬ Per subire un intervento chirurgico

¬ Per raggiungere il reparto di degenza

Nella nostra realtà il Pronto Soccorso non è ubicato, né in prossimità dell’U.O diRadiodiagnostica, né delle Sale Operatorie, ciò significa che il processo di trasferimentodel paziente traumatizzato necessita di particolari attenzioni e precauzioni (ciò chedefiniamo trasporto protetto).La buona riuscita del trasporto intra-ospedaliero richiede una pianificazione dettagliata nonsolo degli interventi assistenziali diretti al paziente, ma anche di tutti gli aspetti logistici edorganizzativi.Il mezzo di trasporto è rappresentato o dal letto dell’emergenza o dalla barella, le dueopzioni variano in base all’accessibilità dei percorsi, alla maneggevolezza, ma soprattuttoe primariamente alla sicurezza del paziente ed alla necessità di limitare al minimoindispensabile la movimentazione del traumatizzato.

Il personale addetto al trasferimento del paziente è composto da :

o 1 Medico Rianimatoreo 1 Infermiereo 1 O.T.A

come già ricordato, questo tipo di trasferimento richiede un’attenta pianificazione, inquesto contesto non analizzeremo né i compiti e le responsabilità dell’infermiere, né ifarmaci indispensabili, ma solo ed esclusivamente le competenze dell’O.T.A. .

Egli dovrà:

1. Aiutare il personale in sala d’emergenza nel trasferimento del paziente sulletto o dal letto alla barella, ponendo particolare attenzione alla sicurezza delpaziente, agli eventuali presidi (cateteri, SNG, vie infusionali ecc.), alla privacyed la comfort dello stesso.

2. approvvigionamento bombola Ossigeno

3. assicurarsi dell’accessibilità dei percorsi

4. controllo delle funzioni vitali del paziente

solo quando al traumatizzato sarà assegnata una destinazione nel reparto di degenza,l’O.T.A potrà coadiuvato anche dall’Infermiere, provvedere al riordino, disinfezione eripristino del materiale usato.In caso di decesso l’O.T.A assieme all’Infermiere, provvederà alla composizione dellasalma.

N.B: In caso di decesso, qualora ci fosse richiesta da parte dei familiari del congiunto, divedere lo stesso, chiedere prima, di far entrare i familiari, autorizzazione al medicopresente in Pronto Soccorso.

Dispositivi per l’immobilizzazione deltraumatizzato

di Patrizia Giuliano – Cinzia Bartolomeoni

I dipositivi:

¬ Collare Cervicale¬ Estricatore (ked)¬ Stecco benda¬ Cucchiaio¬ Tavola spinale

Obbiettivi:

o A cosa servonoo Come si mettonoo Come si tolgono

Collare Cervicale

Permette di immobilizzare il tratto cervicale della colonna vertebrale limitando l’estensionela flessione la rotazione e la lateralizzazione garantendo sostegno della testa e riduzionedel peso sulla colonna vertebrale.

Caratteristiche:

I collari rigidi ad uno o due pezzi garantiscono una stabilita maggiore, sono lavabilidisinfettabili di materiale radio trasparente e quindi non andrebbero rimossi durantel’esame radiografico.

Posizionamento:

Esistono varie misure: scegliere la misura adeguata per l’utente.Il posizionamento deve essere effettuato da due operatori: uno che mantienemanualmente la testa allineata con il tronco, in posizione neutra, e l’altro che applica ildispositivo. Può essere applicato in posizione seduta o supina.Mentre il collare rigido in pezzo unico si applica facendolo scivolare lateralmente, quello indue pezzi si posiziona applicando prima la parte anteriore e poi quella posteriore.È necessario rimuovere eventuali collane, orecchini, e indumenti e fare attenzione a nonimpigliare i capelli nel dispositivo. se il paziente è cosciente gli verrà spiegata l’operazioneda eseguire.Il corretto posizionamento e la giusta misura presuppongono che la parte anteriore delcollare abbia come punti di appoggio inferiore le clavicole a livello dell’incisura

soprasternale e come punto di appoggio superiore la punta del mento, sostenendo cosi lamandibola; mentre la parte posteriore poggiando inferiormente sulle spalle contribuirà asostenere la nuca. Se vengono usati collari rigidi a due pezzi, bisogna agganciare lechiusure a velcro parallelamente per evitare un posizionamento asimmetrico.L’immobilizzazione manuale va mantenuta fino a quando non sia completatal’immobilizzazione totale dell’utente.

Rischi e Complicanze:

¬ Compressione delle vie aeree e dei vasi del collo se applicato un collare di misuratroppo stretta o bloccato in posizione scorretta.

¬ Movimenti del rachide durante il posizionamento con conseguenti lesioni spinali.

Immobilizzatori a depressione per gli arti (steccobende)

Sono dispositivi che garantiscono l’immobilizzazione degli arti fratturati. Occorre bloccarele articolazioni prossimali e distali a livello della frattura o della lussazione,l’immobilizzazione e’ necessaria per evitare i movimenti dei frammenti ossei (frattura) inmodo da prevenire complicazioni ( lesioni a vasi circostanti sia venosi che arteriosi o aterminazioni nervose, possibili embolie grassose da spostamento dei monconi ossei) ol’incrementare la sintomatologia dolorosa gia presente.Sono costituite da involucro di materiale plastico all’interno nel quale si trovano microsferedi polistirolo espanso, esistono di diverse misure per essere adattate alla porzione di artoda immobilizzare, vengono posizionate quando ancora sono morbide e quindi si adattanofacilmente all’arto fratturato e si irrigidiscono una volta svuotate dell’aria; sono modellabilipermettendo di lasciare scoperte eventuali ferite, consentendo il controllo dell’emorragia.

Posizionamento:

Occorrono due operatori:

¬ Il primo operatore mantiene l’arto sollevato ponendo le mani a livellodell’articolazioni distale e prossimale al punto di frattura

¬ Il secondo operatore posiziona la stecca, dopodiche’ viene svuotata dell’ariaal proprio interno con un apposita pompa , quindi il primo operatore puo’abbandonare l’immobilizzazione manuale dell’arto.

Complicanze:

¬ Dolore da compressione se le microsfere di polistirolo non sono state distese beneprima dell’irrigidimento della stecca o se e’ stata modellata male.

¬ Lesioni a carico di vasi nervi e tessuti se le cinghie di fissaggio vengono chiuseeccessivamente.

Estricatori

Sono concepiti per immobilizzare totalmente la testa il collo e il tronco.Sono costituiti da materiale plastico lavabile, provvisti di stecche nella parte posteriore chemantengono la rigidità sono di materiale radiotrasparente.

Posizionamento:

Prima dell’estricatore deve essere applicato il collare cervicale . sono necessari comeminimo due soccorritori:

¬ Il primo operatore immobilizza la testa fino al completamento dell’operazione

¬ Il secondo operatore posiziona in ordine i cosciali, le cinghie anteriori dalbasso verso l’alto ed infine bloccano la testa con mentoniera e frontale.

Per rimuovere l’estricatore occorre sganciare le cinghie e sfilarlo con cautela dall’altoin corrispondenza delle spalle tenendo il paziente fermo dal bacino.

Rischi e Complicanze:

¬ Se mal posizionato può creare problemi di costrizione, compressione e dolore oltrea non garantire l’immobilizzazione.

Barella a Cucchiaio

È stata costruita con l’obiettivo di prelevare da terra feriti con probabile lesione vertebrale,si compone di due lame metalliche che si uniscono mediante due ganci posti all’estremità’inferiore e superiore, leggera non radiotrasparente, piano di caricamento concavo quindipiù anatomica, può essere allungata fino a 201 cm.

Posizionamento:

La barella va adeguata alla lunghezza del paziente, il posizionamento richiede unamodica rotazione del corpo del paziente per favorire l’inserimento delle lame, sulla partepiù larga della barella va posizionata la testa del paziente.È indicata per lesioni vertebrali, lesioni pelviche, bacino ed anche. L’utilizzo di questabarella permette lo spostamento con due operatori; e’ abbastanza scomoda quindi puòessere usata solo per spostamenti brevi.

Prima del posizionamento applicare il collare cervicale dove occorreNel caso di lesioni vertebrali deve essere usata solo per trasferire l’utente su un’assespinale.

Rischi e Complicanze:

¬ Caduta dell’utente dalla barella durante lo spostamento

¬ Pinzettamento delle parti molli del corpo

¬ Aggravamento di lesioni della colonna vertebrale durante le manovre di rotazionedel ferito durante l’inserimento delle lame del cucchiaio.

Tavola Spinale lunga

La tavola spinale e’ la più indicata in caso di lesioni vertebrali, pelviche, d’anca e difemore, il posizionamento del paziente sull’asse spinale può avvenire mediante varietecniche manuali e/o con dispositivi:

o Con barella a cucchiaio;

o Con manovra del ponte;

o Con rotazione in asse del ferito.

È composta di materiale plastico radiotrasparente quindi evita di dover spostare il feritodopo l’arrivo in ospedale e durante l’esecuzione di esami strumentali.Una volta posizionato il ferito occorre assicurarlo alla tavola spinale mediantel’applicazione delle cinghie (ragno) in dotazione; queste devono essere messe a livellodelle spalle, del bacino, delle caviglie e delle gambe, facendo attenzione ad esercitaresempre la pressione sulle parti ossee, mai sulle parti molli. Può essere necessarioapplicare il collare cervicale, il completamento del posizionamento sulla tavola, avvienedopo aver bloccato la testa con gli appositi immobilizzatori, sempre forniti insieme allatavola spinale.

Rischi e Complicanze:

¬ Nei vertebrolesi errore nel posizionamento con danni neurologici da spostamentodella colonna vertebrale

¬ Ostacolo alla respirazione per costrizione delle cinghie di ancoraggio

¬¬ Scivolamento o dislocazione dell’utente per mal posizionamento dei sistemi diancoraggio.