COMPLICANZE COMPLICANZE Elisabetta Ascari Elisabetta Ascari Fabio Bassi Fabio Bassi Medicina III Medicina III – – Gastroenterologia Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia “MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI” SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
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LE COMPLICANZE EPATICHEbiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso mmg/complicanze.pdf · 2010. 2. 26. · SINDROME DELL’INTESTINO CORTO • La sindrome dell’intestino corto si manifesta
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COMPLICANZECOMPLICANZE
Elisabetta AscariElisabetta Ascari
Fabio BassiFabio Bassi
Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia
“MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
• IPONUTRIZIONE
• SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
• FISTOLE E MALATTIA PERIANALE
• RISCHIO NEOPLASTICO
• LE COMPLICANZE EPATICHE
IPONUTRIZIONE
• Nella malattia di Crohn è particolarmente frequente che si verifichi un deficit nutrizionale
• Le cause includono il ridotto apporto alimentare, il malassorbimento nei soggetti con interessamento del tenue, una aumentata perdita di proteine dell’intestino infiammato e l’aumento del fabbisogno metabolico nei pazienti con fase di acuzie
SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
• La sindrome dell’intestino corto si manifesta quando una resezione intestinale estensiva determina un eccessivo malassorbimento di liquidi, elettroliti e nutrienti
• Dal punto di vista clinico i pazienti presentano una diarrea acquosa subito dopo la resezione
FISTOLE E MALATTIA PERIANALE
Che cos’è una fistola?
Le fistole sono anomale comunicazioni tra il segmento intestinale malato con uno o più organi intra-addominali o la parete addominale, determinate e precedute dalla formazione di una raccolta ascessuale.
Colpiscono il 20-40% dei pazienti affetti da malattia di Crohn (1/3 dei pazienti.
MALATTIA DI
CROHN
Perforante(fistolizzante)
Fibrostenotica(stenosante)
Infiammatoria
INTRODUZIONE (1)
La malattia di Crohn può essere complicata dalla comparsa di:
• Fistole perianali (54%)
• Fistole entero-enteriche (24%)
• Fistole retto-vaginali (9%)
• Fistole in sedi meno comuni (13%)
9%
24%
13%
54%
perianali retto-vaginali
entero-enteriche altre
INTRODUZIONE (2)
Le fistole si distinguono in:
• Interne → tramite che mette in comunicazione due visceri all’interno della cavità addominale (entero-enteriche, entero-vescicali)
• Esterne → comunicazioni di un segmento intestinale con la superficie corporea (perianali, entero-vaginali, entero-cutanee)
• Fistole entero-enteriche: spesso asintomatiche e di riscontro occasionale durante indagini con MDC o durante l’intervento chirurgico.
• Fistole entero-vescicali: si presentano con disuria ed infezioni urinarie ricorrenti, più raramente con pneumaturia o fecaluria.
• Fistole entero-vaginali: si manifestano con perdite ematiche vaginali, spesso di cattivo odore e dolorose.
• Fistole entero-cutanee: queste fistole si caratterizzano per la fuoriuscita di pus o muco attraverso la cute.
Fistole Perianali
DEFINIZIONE
Una fistola anorettale:
• è una comunicazione patologica tra il canale anale/retto e la cute;
• può essere più o meno ampia e percorrere un tragitto più o meno lungo, coinvolgendo o meno le strutture muscolari (in particolare gli sfinteri).
EPIDEMIOLOGIA
• La malattia di Crohn è complicata dalla presenza delle fistole perianali nel 17-43% dei pazienti;
• La sede della malattia influisce sulla incidenza di tali fistole: la localizzazione ileo-colica ha la più alta incidenza di fistole perianali (59%).
CLASSIFICAZIONE
Da un punto di vista anatomico distinguiamo 4 tipi di fistole:
1. Fistola intersfinterica
2. Fistola transfinterica
3. Fistola sovrasfinterica
4. Fistola extrasfinterica
PATOGENESI
Nella maggior parte dei casi la fistola nasce come ascesso perianale assieme a cui costituisce una fase diversa dello stesso processo patologico:
• L’ascesso è la fase acuta di una suppurazione delle ghiandole del canale anale
• La fistola è espressione della cronicizzazione dell’ascesso
SINTOMATOLOGIA
• Nelle fasi iniziali il paziente può essere asintomatico o avvertire fastidio/dolore puntorio nella posizione seduta
• Nelle fasi avanzate (in cui si è formato l’ascesso) la cute perianale èarrossata, calda e dolente; spesso risulta impossibile la posizione seduta; talvolta è presente febbre e disuria.
DIAGNOSI (1)
• Visita Proctologica: è in grado di evidenziare la fistola, gli orifizi, il decorso, il rapporto con gli sfinteri;
• Anoscopia: permette di valutare l’orifizio interno e lo stato di malattia del canale anale;
• Ecografia transrettale: permette lo studio del tragitto; può essere influenzata dalla scarsa tollerabilità del paziente.
DIAGNOSI (2)
• Risonanza Magnetica: permette di valutare anche la presenza di ascessi nonché la integrità sfinteriale; fondamentale per il follow-up post-trattamento;
• Esame chirurgico in anestesia generale: è il gold standard; permette oltre a una accurata valutazione diagnostica un trattamento immediato di drenaggio dell’ascesso.
TERAPIA CHIRURGICA (1)
La terapia delle fistole perianali èprimariamente chirurgica; l’eliminazione dei tragitti fistolosi e il drenaggio di ogni raccolta infetta devono essere accompagnati al rispetto assoluto dell’integrità sfinteriale e della continenza.
TERAPIA CHIRURGICA (2)
Opzioni chirurgiche:
• Fistulotomia: è l’apertura del tragitto fistoloso lungo l’intera lunghezza; indicato solo per le fistole semplici;
• Fistulectomia: è l’escissione del tessuto circostante la fistola, a partire dalla cute circostante l’orifizio esterno e il tessuto adiposo che circonda il tramite fino alla sua origine;
TERAPIA CHIRURGICA (3)
• Setone: è il posizionamento di un filo di sutura (setone) all’interno del tragitto fistoloso, allo scopo di drenare l’infezione e di favorire la guarigione;
• Colla di fibrina: è un sigillante tessutale che simula la fisiologica formazione del coagulo; trova indicazione sia nelle fistole semplici (guarigione: 60-70%) che in quelle complesse (guarigione: 14-60%).
TERAPIA MEDICA (1)
Nonostante il trattamento delle fistole perianali sia storicamente chirurgico, nella malattia di Crohn è spesso necessario associare anche la terapia medica.
• Terapia biologica: infliximab o adalimumab, di seconda scelta.
Terapia biologica:
• Infliximab: è un farmaco recentemente introdotto per la cura di pazienti affetti da malattia di Crohn in forma particolarmente severa. Consiste in un anticorpo, in parte umano e in parte murino, prodotto con tecniche di ingegneria genetica che blocca una sostanza detta tumor necrosis factor (α -TNF).
• Adalimumab: è un anticorpo monoclonale interamente umano, anti-TNF alfa. Minor rischio di reazioni allergiche e possibilità di somministrazione domiciliare.
RISCHIO NEOPLASTICO
• IBD e neoplasie
•• IBD e rischio di neoplasie IBD e rischio di neoplasie ematologicheematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
• Esiste un basso ma definito rischio di carcinoma del tenue in pazienti affetti da malattia di Crohn
• Si manifestano in genere in tratti soggetti ad infiammazione molto grave e prolungata
Malattia di CrohnRischio di morte per cancro
• in generale non aumentato (SIR 1.8, 95%CI 0.8-3.2), • per K intestinale aumentato (SIR 4.7, 95%CI 1-14)
Rettocolite ulcerosaRischio di morte per cancro
• non aumentato in generale (SIR 0.9, 95%CI 0.4-1.7), né per K intestinale (SIR 3.3, 95%CI 0.9-8.4)
• IBD e neoplasie
•• IBD e rischio di neoplasie IBD e rischio di neoplasie ematologicheematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
RISCHIO DI LINFOMA NELLE IBDRISCHIO DI LINFOMA NELLE IBD
Askling J, et al. Gut 2005; 54: 617-622
Malattia di Crohn• Differenze assenti (SIR 1.28) o trend (SIR 1.32) per
maggiori linfomi • Non differenze per leucemie
Rettocolite ulcerosa• Non differenze per rischio di linfoma (SIR 0.84 nella
popolazione, 0.98 nei ricoverati)• lieve aumento per leucemie esclusa CLL nella popolazione
(SIR 2.32), ma non nei ricoverati (SIR 1.13)
• IBD e neoplasie
• IBD e rischio di neoplasie ematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
“…the findings of our meta-analysissuggest that administration of
immunosuppressive agents probablydoes not increase the risk of malignancy
in patients with CD or UC comparedwith patients with CD or UC who are not
receiving immunosuppressants…”
Masunaga et al. Ann Pharmacother 2007;41:21-8
• IBD e neoplasie
• IBD e rischio di neoplasie ematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
“When data from clinical trials and retrospective studies were pooled, cancer was newly diagnosed in 30 of 2319 infliximab treated patients (1.29%), with a frequency comparable to that observed in placebo-treated patients (difference not statistically significant) and in the general population of patients with Crohn’s disease”
• IBD e neoplasie
• IBD e rischio di neoplasie ematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
Jess T, et al Am J Gastroenterol 2005;100:2724–9
• IBD e neoplasie
• IBD e rischio di neoplasie ematologiche
• Rischio di neoplasie in corso di trattamento immunosoppressivo
• Rischio di linfoma e trattamento immunosoppressivo
• Rischio di neoplasie e farmaci biologici
• IBD e cancro del piccolo intestino
• IBD e cancro colo-rettale
Rutter et al. Gastroenterology 2006;130:1030–1038
INCIDENZA CUMULATIVA ATTUARIALE DI TUMORE PER DURATA DI MALATTIA
2.5% a 20 anni -- 7.6 % a 30 anni
Fattori di rischio per carcinoma coloFattori di rischio per carcinoma colo--rettale (CCR) nella RCUrettale (CCR) nella RCU
•• EtEtàà alla diagnosialla diagnosi•• Lunga durata di malattiaLunga durata di malattia•• Colite estesa (Colite estesa (pancolitepancolite))•• Malattia cronicamente attivaMalattia cronicamente attiva•• Storia familiare di CRCStoria familiare di CRC•• Colangite sclerosante primitiva associataColangite sclerosante primitiva associata•• IleoIleo--Retto AnastomosiRetto Anastomosi•• Assenza di terapia con 5Assenza di terapia con 5--ASAASA•• Mutazione p53 Mutazione p53
ATTUALI LINEE GUIDA PER LA ATTUALI LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA NELLA RCUSORVEGLIANZA NELLA RCU
• Screening per tutti i pazienti dopo 8-10 anni di malattia (anche per appurare estensione dell’interessamento di malattia)
• Sorveglianzaa seconda dell’estensione:• Pancoliti: dopo 8-10 anni dalla diagnosi• Coliti sinistre: dopo 15-20 anni• Poi ogni 3 anni nel decennio successivo, ogni 2 anni
nel terzo decennio e annualmente successivamente
• I pazienti con PSC (e quelli con familiarità per CCR) sono un sottogruppo ad alto rischio (coloscopia ogni anno)• Sorveglianza richiederebbe colonscopia totale, 4 biopsie
ogni 10 cm + su aree dubbie
Eaden JA, et al. Gut 2002;51(suppl V):10-12Itzkowitz SH et al. Inflamm Bowel Dis March 2005
“...Patients need to be aware thatsurveillance cannot guarantee a reducedcancer risk but rather offers a reasonable
chance of detecting precancer or symptomless cancer
This should be made clear to patients alongwith an estimate of their individual risk so that those who are unenthusiastic about
surveillance can make an informeddecision”
Eaden JA, et al. Gut 2002;51:v10-v12
LE COMPLICANZE EPATICHE
L’entità del problema:
Prevalenza alterazioni epatiche nelle IBD
5 50%-
5 16%-Loftus Inflamm Bovel Dis 1997
Anomalie transitorie della funzionalità epatica sembrano essere correlate all’attività della malattia intestinale