VII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTO VII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTO La riparazione tessutale La riparazione tessutale delle lesioni croniche cutanee delle lesioni croniche cutanee Napoli 5 Napoli 5 - - 7/3/2009 7/3/2009 LE CARENZE LE CARENZE E I SUPPORTI NUTRIZIONALI E I SUPPORTI NUTRIZIONALI Pietro Pietro Carideo Carideo UOSD Nutrizione Artificiale e NAD UOSD Nutrizione Artificiale e NAD AORN AORN “ “ S. Anna e S. Sebastiano S. Anna e S. Sebastiano ” ” Caserta Caserta
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LE CARENZE E I SUPPORTI NUTRIZIONALI - Riparazione … Carideo Carenze e... · LE CARENZE E I SUPPORTI NUTRIZIONALI Pietro Carideo UOSD Nutrizione Artificiale e NAD ... DCA NOS ARGINASI.
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VII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTOVII CORSO AVANZATO DI AGGIORNAMENTO La riparazione tessutale La riparazione tessutale
delle lesioni croniche cutaneedelle lesioni croniche cutanee Napoli 5Napoli 5--7/3/20097/3/2009
LE CARENZE LE CARENZE E I SUPPORTI NUTRIZIONALIE I SUPPORTI NUTRIZIONALI
Pietro Pietro CarideoCarideoUOSD Nutrizione Artificiale e NADUOSD Nutrizione Artificiale e NAD
AORN AORN ““S. Anna e S. SebastianoS. Anna e S. Sebastiano”” CasertaCaserta
MalnutrizioneMalnutrizioneStato di alterazione funzionale, Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo strutturale e di sviluppo delldell’’organismo conseguente organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni,allo squilibrio tra fabbisogni,introiti ed utilizzazione introiti ed utilizzazione dei nutrienti.dei nutrienti.
CandussoCandusso
etet
al. RINPE 1994al. RINPE 1994
Ulcere da decubito Ulcere da decubito e malnutrizione e malnutrizione
Una Una malnutrizionemalnutrizione proteica severaproteica severa alteraaltera la rigenerazione tessutale,la rigenerazione tessutale, la reazione infiammatoriala reazione infiammatoria e la funzione immunitaria.e la funzione immunitaria.
AllmanAllman
etet
al. JPEN 1995al. JPEN 1995
The impact of The impact of nutritionnutrition on on woundwound
healinghealing
MalnourishedMalnourished
patientspatients havehave
anan
increaseincrease
anabolicanabolic
activityactivity
in in vitalvital
organsorgans in in detrimentdetriment
of of metabolismmetabolism
in in skinskin
and and musclesmuscles
Stein Stein &&
BuxbyBuxby, , SurgSurg
ClinClin
North Am 1981North Am 1981
UndernutritionUndernutrition
reducesreduces
woundwound
healinghealing
BaselineBaseline
BMI versus BMI versus lengthlength
of stay of stay forfor
woundwound
care care providedprovided
byby
community nursing service. community nursing service.
ChronicChronic woundswounds and and malnutritionmalnutritionare are associatedassociated withwith a a poorpoor outcomeoutcome; ; separatelyseparately and and additionallyadditionally!!!!
BerlowitzBerlowitz
etet
al. 1989; al. 1989; BreslowBreslow
1991; EK 1991; EK etet
al. 1991; al. 1991; AllmanAllman
etet
al. 1995; Thomas 1997; al. 1995; Thomas 1997;
MathusMathus--VliegenVliegen
2001; 2001; StrattonStratton
etet
al. 2005al. 2005
PressurePressure ulcersulcers
are common in are common in
GeriatricGeriatric patientspatients((characterizedcharacterized byby frailtyfrailty, , comorbiditycomorbidity and and disabilitydisability))ChronicChronic care care patientspatients(in nursing (in nursing homeshomes))PatientsPatients withwith limitedlimited mobilitymobilityPatientsPatients withwith malnutritionmalnutrition
>>50% malati lungodegenti50% malati lungodegenti >>85% malati assistiti a domicilio85% malati assistiti a domicilio
ReillyReilly
etet
al. JPEN 1988; al. JPEN 1988; CoatsCoats
etet
al. J Am al. J Am DietDiet
AssocAssoc
1993;1993;Mc Mc WiterWiter
etet
al. Br al. Br MedMed
J 1994; J 1994; MorleyMorley
etet
al. al. AnnAnn
IntInt
MedMed
1995; 1995;
EdingtonEdington
etet
al. al. ClinClin
NutrNutr
1996; 1996; LumbersLumbers
etet
al. al. ClinClin
NutrNutr
1996;1996;Strauss Strauss etet
al. al. AdvanceAdvance
in in WoundWound
care 1996care 1996
Malati lungodegentiMalati lungodegenti
59% malnutrito59% malnutrito (7.3% m. grave)(7.3% m. grave)Ulcere da decubito nel 65% Ulcere da decubito nel 65% dei m. con malnutrizione gravedei m. con malnutrizione graveNessuna ulcera nei malatiNessuna ulcera nei malaticon malnutrizione lieve o moderatacon malnutrizione lieve o moderata
PinchofskyPinchofsky--DevinDevin, J Am , J Am GeriatricGeriatric
SocSoc
19861986
I pazienti malnutriti I pazienti malnutriti al momento della dimissione al momento della dimissione dalldall’’ospedale hanno un rischio ospedale hanno un rischio due volte superiore due volte superiore di sviluppare ulcere da decubito di sviluppare ulcere da decubito rispetto ai ben nutritirispetto ai ben nutriti
Thomas et
al. J Am Geriatric
Soc
1996
Fattori di rischio nutrizionaliFattori di rischio nutrizionaliImpoverimento Impoverimento intakeintake nutrizionalenutrizionaleDiminuzione Diminuzione intakeintake proteicoproteicoDiminuzione capacitDiminuzione capacitàà di alimentarsidi alimentarsiRecente perdita di pesoRecente perdita di peso
Berlowitz
et
al. J Am Geriatric
Soc
1989Brandeis
et
al. JAMA 1990
Bergstrom
et
al. J Am Geriatric
Soc
1992Allman
et
al. JAMA 1995
Prevalenza generale del 18%Prevalenza generale del 18%
Solo il 9.7% riceve cure adeguateSolo il 9.7% riceve cure adeguate
VanderweeVanderwee
etet
al. J al. J EvalEval
ClinClin
PractPract
20072007
ConseguenzeConseguenze della malnutrizionedella malnutrizioneAumento della morbilitAumento della morbilitààAumento della mortalitAumento della mortalitààAlterata cicatrizzazioneAlterata cicatrizzazioneCompromissione Compromissione della immunocompetenzadella immunocompetenzaAlterazione della qualitAlterazione della qualitàà di vitadi vita
GassulGassul
etet
al. al. ClinClin
NutrNutr
19981998
The impact of The impact of nutritionnutrition on on woundwound healinghealing
MalnourishedMalnourished
patientspatients submittedsubmitted
toto
adequateadequate
nutritionnutrition
in the first 24 in the first 24 hourshours after after surgerysurgery
havehave
acceleratedaccelerated
healinghealing
ShroederShroeder
etet
al. JPEN 1991al. JPEN 1991
WhatWhat’’s the state of the art?s the state of the art?
Una serie di studi clinici Una serie di studi clinici hanno correlatohanno correlato
la comparsa di ulcere da decubito la comparsa di ulcere da decubito con lcon l’’apporto alimentareapporto alimentare
Berlowitz et al. J Am Geriatric Soc 1989IMPORTANZA DELLIMPORTANZA DELL’’INTAKE TOTALEINTAKE TOTALEBengstromBengstrom etet al. J Am al. J Am GeriatricGeriatric SocSoc 19921992IMPORTANZA DELLIMPORTANZA DELL’’INTAKE PROTEICOINTAKE PROTEICOChernoffChernoff etet al. J Am al. J Am DietDiet AssocAssoc 19901990N. ENTERALE P 1.8g/kg N. ENTERALE P 1.8g/kg VsVs
P 1.2g/kgP 1.2g/kg
BreslowBreslow etet al. J Am al. J Am GeriatricGeriatric SocSoc 19931993N. ENTERALE P 24% N. ENTERALE P 24% VsVs
P 14%P 14%
BreslowBreslow
etet
al. J Am al. J Am GeriatrGeriatr
Soc. 1993Soc. 1993
The The importanceimportance of of proteinprotein
in in pressurepressure soresore
healinghealing
88--week week nonnon--randomisedrandomised studystudy28 28 undernourishedundernourished nursing home nursing home residentsresidents withwith decubitusdecubitus ulcersulcersTF formula TF formula withwith 61 g P/L (24%) 61 g P/L (24%) waswas more more successfulsuccessful in in decreasingdecreasingtotal total pressurepressure ulcerulcer surfacesurface area area thanthan a TF formula a TF formula withwith 37 g P/L (14%)37 g P/L (14%)
CochraneCochrane
reviewreview: : NutritionalNutritional
interventionsinterventions
forfor
preventingpreventing
and and treatingtreating
PUPUEvidenceEvidence fromfrom onlyonly one trial one trial thatthat mixedmixednutritionalnutritional supplementssupplements reduce the chance reduce the chance of of developingdeveloping PU!PU!FollowFollow--up time of up time of mostmost relevantrelevant nutritionalnutritionaltreatment treatment studiesstudies isis tootoo short short toto detectdetectclearclear positive positive effectseffects!!ToTo increaseincrease evidenceevidence basedbased practicepractice furtherfurtherEBEB--researchresearch on on nutritionnutrition in PUin PU--(prone) (prone) patientspatients isis neededneeded!!
LangerLanger
etet
al. The al. The CochraneCochrane
LibraryLibrary, , IssueIssue
4, 20034, 2003
StrattonStratton
etet
al. al. AgeingAgeing
Res Res RevRev
20052005
MetaMeta--analysisanalysis, 15 , 15 studiesstudies (1325 (1325 ptspts)), , 4 RCT4 RCTOralOral nutritionalnutritional supplementationsupplementationwaswas associatedassociated withwith a a significantlysignificantlylowerlower incidenceincidence of of pressurepressure ulcerulcerdevelopmentdevelopment in in atat--riskrisk patientspatientscomparedcompared toto routine careroutine care3 3 studiesstudies usedused high high proteinprotein ONS (30%)ONS (30%)3 3 otherother studiesstudies, , showedshowed a trend a trend towardstowardsimprovedimproved healinghealing of of existingexisting pressurepressure ulcersulcersin in patientspatients receivingreceiving ONSONS
MetaMeta--analysisanalysis
showsshows
25% 25% reductionreduction in in formationformation
of of pressurepressure
ulcersulcers
PreventionPrevention
and treatment and treatment of of pressurepressure
ulcersulcers
NutritionNutrition supportsupport, , particularlyparticularly high high proteinprotein oraloral nutritionalnutritional supplementssupplements, , can can significantlysignificantly reduce the reduce the riskriskof of developingdeveloping pressurepressure ulcersulcers ((byby 25%)25%)
The The healinghealing of of pressurepressure ulcersulcersmaymay bebe improvedimproved withwith nutritionalnutritional supportsupport
StrattonStratton
etet
al. al. AgeingAgeing
ResearchResearch
ReviewsReviews
20052005
LL’’associazione associazione malnutrizionemalnutrizione--ulcereulcere da decubito da decubito èè reversibile?reversibile?
Adeguate Adeguate nutritionnutrition isis a a prerequisiteprerequisite forfor preventingpreventing and and healinghealing pressurepressure ulcersulcers
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
Can Can enteralenteral nutritionnutrition preventprevent or or improveimprove pressurepressure ulcersulcers??
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
ONS, ONS, particularparticular high high proteinprotein ONS, ONS, can reduce the can reduce the riskrisk of of developingdevelopingpressurepressure ulcersulcers (A)(A)
BasedBased on positive on positive clinicalclinicalexperienceexperience, EN , EN isis alsoalso recommendedrecommendedin in orderorder toto improveimprove healinghealingof of pressurepressure ulcersulcers (C)(C)
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
StudiesStudies addressingaddressing
thisthis topictopic
are are difficultdifficult toto
conductconduct becausebecause
ofof
the the multifactorialmultifactorial originoriginof of pressurepressure ulcersulcersvariousvarious uncontrollableuncontrollable factorsfactorsaffectingaffecting the the developmentdevelopmentof of pressurepressure ulcersulcersthe the necessarilynecessarily observationalobservational periodsperiods
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
OnlyOnly
few few trialstrials
are are availableavailable examiningexamining
the the effectseffects
of EN of EN
on on preventionprevention
or or healinghealing of of decubitusdecubitus
ulcersulcers..
TheseThese
trialstrials
varyvary
greatlygreatly withwith
respectrespect
toto
studystudy
design, design,
patientpatient
populationpopulation and and reportedreported
outcomeoutcome
variablesvariables..
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
ClinicalClinical
experienceexperience
suggestssuggests
thatthat woundwound
healinghealing
in in elderlyelderly
patientspatients
maymay
bebe
improvedimproved
byby
the the administrationadministration of of supplementssupplements
containingcontaining
proteinprotein
and and micronutrientsmicronutrients
thatthat
are are involvedinvolved in in woundwound
healinghealing
((zinczinc, , argininearginine, ,
carotenoidscarotenoids, , vitaminsvitamins A, C and E)A, C and E)
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
CrucialCrucial forfor
the the effecteffect of of thesethese
nutrientsnutrients isis the the locallocal
circulationcirculation in the in the pressurepressure
ulcerulcer area, area,
whichwhich determinesdetermines
effectiveeffective nutrientnutrient
transporttransport and and locallocal
metabolismmetabolism asas
wellwell asas
removalremoval of of toxictoxic
cellcell productsproducts..
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
Besides
the correction of nutrient
deficencies,
the correct
positioning of the patient
to
allow
optimal
blood
circulation
to
the pressure area and to
minimise further
tissue
damage
is
crucial.
ESPEN ESPEN GuidelinesGuidelines, , ClinClin
NutrNutr
20062006
Le ulcere da decubitoLe ulcere da decubito sono una patologiasono una patologia ad eziologia multifattorialead eziologia multifattoriale
Albina, JPEN 1994
Fattori di rischio
ImmobilitImmobilitààMalnutrizioneMalnutrizioneEtEtààRiduzione della perfusione localeRiduzione della perfusione locale
FABBISOGNI NUTRIZIONALIFABBISOGNI NUTRIZIONALI
Soggetti saniSoggetti sani S. con lesioni S. con lesioni da decubitoda decubito
Un adulto medio ha bisogno di 2000Un adulto medio ha bisogno di 2000--3000 3000 mLmLdi liquidi al giorno per integrare le perdite di liquidi al giorno per integrare le perdite da urine, feci, respirazione e da urine, feci, respirazione e perspiratioperspiratio
Il drenaggio di una ferita può rappresentare Il drenaggio di una ferita può rappresentare una fonte importante di perdita di liquidi una fonte importante di perdita di liquidi e può portare a disidratazione.e può portare a disidratazione.
Guarigione piGuarigione piùù rapida con apportorapida con apporto
Fabbisogni nutrizionali Fabbisogni nutrizionali nel malato con lesioni da decubitonel malato con lesioni da decubito
Processo di cicatrizzazioneProcesso di cicatrizzazione
Ferita
Emostasi
Infiammazione
Angiogenesi
Tessuto di granulazione
Rimodellamento
Cicatrizzazione
Riparazione tessuto connettivo
Contrazione
RO°
Vitamina CVitamina A Vitamina ESelenio
EnergiaProteineArginina
ZincoRi
epit
e liz
z azi
one
Relatore
Note di presentazione
Slide 21 This is an overview of the processes that occur during healing. These do not occur separately; they are interrelated. In normal wounds, they progress on an orderly, predictable time course. These also occur in chronic wounds, but their progression is slow or unproductive. The healing of cutaneous wounds involves repair of the epidermis, the dermis and the subcutaneous tissue, depending on the depth of the defect. Major processes also include: inflammation, granulation and remodelling of tissue. Let us consider each of these major processes...
Nutriente FunzioneEnergia Richieste aumentate
Proteine Sintesi del collagene Retrazione cicatriziale Formazione dell’escara Risposta immunitaria
ZincoZinco Sintesi proteica Crescita cellulare
Vitamina A Sintesi del collagene Cicatrizzazione Risposta immunitaria
Vitamina CVitamina C Sintesi del collagene Risposta immunitaria Resistenza alla trazione meccanica Angiogenesi
Vitamina E Resistenza alla trazione meccanica Antiossidante
ArgininaArgininaPrecursore dellPrecursore dell’’NO, delle NO, delle poliaminepoliamine, , ……AA essenziale nel feto e nel neonatoAA essenziale nel feto e nel neonatoAA condizionatamente essenziale AA condizionatamente essenziale nellnell’’adulto in particolariadulto in particolaricondizioni patologichecondizioni patologichetra cui la riparazione tessutaletra cui la riparazione tessutale
Dando a malati con lesioni Dando a malati con lesioni da decubito una soluzione nutrizionale da decubito una soluzione nutrizionale arricchita con arricchita con argininaarginina, , ZnZn, vitamine , vitamine A, C, E, A, C, E, betabeta--carotenoidicarotenoidi
Malato affetto da piaghe di Stadio IV Malato affetto da piaghe di Stadio IV Peso alla prima visita domiciliare: 50 KgPeso alla prima visita domiciliare: 50 KgAltezza: 1.70 m (BMI = 17.3)Altezza: 1.70 m (BMI = 17.3)
27 mg, vit. C 750 mg, Se 192 μg, vit. A 714 μg, arginina
9 gr)
Risultati dopo 6 settimaneRisultati dopo 6 settimaneCompleta cicatrizzazioneCompleta cicatrizzazioneAumento del peso di 6 Kg (BMI = 19.3)Aumento del peso di 6 Kg (BMI = 19.3)
In de gemeten oppervlakten van de wond werd een grote spreiding gevonden. Om die reden mag (statistisch gezien) geen gebruik worden gemaakt van gemiddelden, maar van de mediaan. De mediaan is de middelste waarde als je alle gemeten waarnemingen in volgorde naast elkaar zou zetten. De mediaan wondoppervlakte van de groep was 23,6 cm2 Om te berekenen wat de afname in wondopp. over de hele groep was, is per patiënt bepaald wat de afname was en hierover is weer een statistische toets berekend. Hier kwam uit dat het een gem. afname van het wondopp. van 29 % was. (zie staafdiagram van 100 % naar 71 %). Dit was sign. Met p<0.001 De waarden wondinfectie, necrose en granulatieweefsel is als volgt bepaald: Er is bij aanvang van de studie en na 3 weken bepaald wat de incidentie hiervan was. Hierbij was de incidentie van wondinfectie en necrose significant afgenomen. De incidentie van granulatieweefsel (is positief, betekent nieuw weefsel/ korstvorming) was toegenomen, maar dit was niet significant.
GlutaminaGlutaminaMigliora la guarigione delle ferite cutanee, Migliora la guarigione delle ferite cutanee, in particolare stimolando la sintesiin particolare stimolando la sintesi di collagene di collagene
Williams Williams etet al. al. AnnAnn SurgSurg 2002 2002 CamposCampos etet al. al. CurrCurr OpinOpin ClinClin NutrNutr MetabMetab Care 2008 Care 2008
The management of The management of woundswounds, , particularlyparticularly chronicchronic woundswounds, , needsneeds toto bebe multidisciplinarymultidisciplinaryand and multifactormultifactor toto havehave efficacyefficacy..
BeforeBefore treatingtreating, , preventprevent. . ToTo preventprevent woundswounds, , first first preventprevent malnutritionmalnutrition!!
Nutrizione Nutrizione e ulcere da pressionee ulcere da pressione
La malnutrizione La malnutrizione èè fra i principali fattori fra i principali fattori di rischio intrinseco. di rischio intrinseco. Lo sviluppo di nuove ulcere da pressione Lo sviluppo di nuove ulcere da pressione si correla con l'insufficiente introito alimentare, si correla con l'insufficiente introito alimentare, in particolare con l'introito proteico. in particolare con l'introito proteico. L'L'albuminemiaalbuminemia sembra essere il marker umorale sembra essere il marker umorale nutrizionale pinutrizionale piùù significativo. significativo. Effetti deleteri sul processo di guarigione Effetti deleteri sul processo di guarigione delle ferite hanno la disidratazione, delle ferite hanno la disidratazione, le carenze vitaminiche e i bassi livelli di zinco. le carenze vitaminiche e i bassi livelli di zinco.
Relatore
Note di presentazione
Numerosi AA. identificano la malnutrizione fra i principali fattori di rischio intrinseco; in base ai risultati riportati dalla letteratura internazionale lo sviluppo di nuove ulcere da pressione si correla con l'insufficiente introito alimentare, particolarmente importante risulta l'introito proteico; l'albuminemia sembra essere il marker umorale nutrizionale più significativo; meno significativi risultano, i valori di proteine sieriche con emivita più breve, come prealbumina, RBP (retinol binding protein) e la conta dei linfociti totali che non si correlano con la gravità e l'evoluzione delle ulcere da pressione; sono inoltre noti gli effetti deleteri della disidratazione, delle carenze vitaminiche e dei bassi livelli di zinco sul processo di guarigione delle ferite
Obiettivo nutrizionaleObiettivo nutrizionale
Garantire lGarantire l’’apporto di tutti i nutrienti, apporto di tutti i nutrienti, compresi quelli ad azione specifica,compresi quelli ad azione specifica,per favorire la cicatrizzazione, ridurre lo stato ossidativo e accelerare la guarigione.
Quando lQuando l’’alimentazione naturale alimentazione naturale èè possibile e lpossibile e l’’intestino intestino èè normofunzionantenormofunzionante, , ll’’alimentazione preferenziale alimentazione preferenziale èè costituita da:costituita da:alimenti naturali + alimenti naturali + supplementi nutrizionali orali supplementi nutrizionali orali (ONS)(ONS)