BAB IKARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Kepala Keluarga: Bp. SanasmadAlamat lengkap : Desa Kalisalak RT 05/ RW 01 Kecamatan Kebasen, Kabupaten BanyumasBentuk Keluarga: Nuclear Family
Tabel 1.1.Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumahNoNamaKedudukanL/PUmurPendidikanPekerjaanKet
1.Tn. SKepala keluargaL87 tahunSDPetaniSudah tidak bekerja karena lumpuh
2.Ny. RIstriP74 tahunSDPetani
Sumber : Data Primer, Januari 2014Kesimpulan dari karakteristik demografi diatas adalah bentuk keluarga Ny. R adalah nuclear family dengan Tn. S (87 tahun) sebagai kepala keluarga yang bekerja sebagai petani dan sudah tidak bekerja sejak 1 tahun yang lalu karena lumpuh. Ny. R (74 tahun) adalah istri dari Tn. S yang bekerja sebagai petani. Pada keluarga ini hanya terdapat suami dan istri.
BAB IISTATUS PENDERITA
A. PENDAHULUANLaporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang perempuan berusia 74 tahun yang datang ke Puskesmas Kebasen. Pasien ini datang dengan keluhan nyeri kepala, gemetar dan mual.
B. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. RUsia: 74 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus: MenikahAgama: IslamSuku bangsa: JawaKewarganegaraan: Indonesia Pekerjaan: PetaniPendidikan: SDPenghasilan/bulan: Rp 500.000/bulanAlamat: Desa kalisalak RT 05/ RW 01 Kecamatan Kebasen, Kabupaten BanyumasPengantar (Pasien): Pasien datang bersama menantunya untuk berobat ke PuskesmasTanggal Periksa: 18 Januari 2014
C. ANAMNESIS (diambil melalui autoanamnesis)1. Keluhan Utama: Nyeri kepala 2. Keluhan Tambahan : Leher cengeng, badan gemetar, mual dan nyeri ulu hati3. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang bersama menantunya ke Puskesmas Kebasen tanggal 18 Januari 2014 jam 13.00 WIB dengan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala ini dirasakan cekot cekot dan terasa berat serta pada bagian belakang kepala hingga bahu, sulit untuk digerakkan walaupun sudah dipijat menggunakan balsem. Keluhan ini dirasakan setiap hari namun hilang timbul. Pasien mengaku keluhan yang dirasakan semakin bertambah berat dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengaku badan sering gemetaran dan mual disertai nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini bertambah berat bila pasein terlalu banyak melakukan aktivitas dan apabila pasien telat makan. Pasien mengaku tidak pernah meminum obat dari warung atau dokter sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mengalami keluhan yang sama : diakui, 3 tahun yang lalu Riwayat mondok : disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat kecelakaan: disangkal Riwayat darah tinggi: diakui, 5 tahun yang lalu Riwayat jantung : disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat alergi makanan/obat : disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat mengalami keluhan yang sama : diakui, saudara sekandung ada yang mengalami keluhan yang sama Riwayat kencing manis: disangkal Riwayat darah tinggi: diakui, saudara Riwayat jantung : disangkal Riwayat asma: disangkal6. Riwayat Sosial dan Exposure Community:Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang di dalamnya terdapat seorang suami, menantu, anak, dan cucu. Home: Pasien tinggal di dusun Kalisalak, desa Kalisalak RT 5/RW 1, Kecamatan Kebasen. Pasien tinggal di sebuah rumah dengan bangunan permanen. Luas rumah 72 m2 dengan jumlah penghuni 2 orang. Lantai rumah pasien menggunakan semen. Dinding rumah sudah menggunakan tembok, sedangkan atap menggunakan asbes dan genteng. Rumah pasien memiliki 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, dan dapur. Setiap ruangan memiliki jendela dan ventilasi yang cukup. Kesan pencahayaan cukup. Rumah sudah memiliki 1 kamar mandi sendiri dan memiliki jamban yang berbentuk dari leher angsa. Sumber air yang didapat berasal dari sumur pompa listrik. Saluran pembuangan limbah dialirkan langsung ke kolam ikan. Terdapat tempat sampah di luar rumah dengan ukuran 1 x 1 m2 yang terletak 3 m dari belakang rumah. Kesan: kebersihan lingkungan rumah cukup. Hobby:Melakukan pekerjaan rumah Occupational: Petani Personal habit: Gemar mengikuti pengajian di lingkungan sekitar, jarang olah raga Diet: Gemar makanan asin dan ikan laut Drug: Tidak ada7. Riwayat Gizi:Pasien setiap harinya selalu makan di rumah. Makanan sehari hari yaitu nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien makan tidak teratur, jarang sekali makan buah-buahan dan pasien tidak menyukai susu. Pasien juga suka mengkonsumsi makanan asin dan ikan laut. Kesan gizi cukup baik.8. Riwayat Psikologi:Sejak kecil pasien hidup sendiri ayah dan ibunya sudah meninggal pada waktu pasien remaja, pasien merupakan anak kedelapan dari sepuluh bersaudara. Pasien sudah berkeluarga dengan satu orang suami dan 8 orang anak. Suami pasien mengalami lumpuh dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari sehingga pasien harus mengurus suaminya dan mencari nafkah untuk keluarga. Delapan anaknya sudah berumah tangga dan berada di luar kota. Pasien mengeluh jarang diperhatikan keluarga dan pasien hidup berdua saja dengan suami serta jauh dari anak, suami pasien mengalami kelumpuhan dan mengalami kepikunan sehingga pasien harus mencari nafkah sendiri untuk menghidupi keluarganya. Pasien mengalami penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu pasien ingin sekali sembuh dari penyakit darah tingginya. Pasien takut penyakitnya makin bertambah parah dan tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya.9. Riwayat EkonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah kebawah. Pasien mendapatkan pendapatan dari hasil bertani dan pemberian dari anaknya. Ke delapan anak pasien sudah berkeluarga dan berkerja, 3 orang berprofesi sebagai buruh, 2 orang sebagai supir damri, 2 orang berwiraswasta, dan 1 orang sebagai bekerja dipelayaran. 3 orang anak rumahnya berdekatan dengan rumah pasien tetapi jarang pulang hanya ada menantunya sedangkan anaknya pulang sekitar 1 2 tahun sekali.10. Riwayat Demografi Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Pasien sudah berkeluarga memiliki seorang suami dan delapan orang anak. Suami pasien mengalami kelumpuhan sejak 1 tahun yang lalu dikarenakan jatuh pada waktu sembahyang dan suami pasien mengalam kepikunan.11. Riwayat SosialPasien masih dapat melakukan aktivitas, termasuk aktif di pengajian di lingkungan sekitar.12. Anamnesis Sistemika. Keluhan Utama: Nyeri kepala b. Kulit: tidak ada keluhanc. Kepala: terasa berat dan nyeri cekot - cekotd. Mata: tidak ada keluhane. Hidung:tidak ada keluhanf. Telinga: tidak ada keluhang. Mulut: tidak ada keluhanh. Tenggorokan: tidak ada keluhani. Pernafasan: tidak ada keluhanj. Sistem Kardiovaskuler: tidak ada keluhank. Sistem Gastrointestinal:Pasien mengeluhkan nafsu makannya menurun, mual, dan nyeri ulu hatil. Sistem Saraf:tidak ada keluhanm. Sistem Muskuloskeletal:Pasien merasa kaku leher (+), dan badan gemetarann. Sistem Genitourinaria: tidak ada keluhano. Ekstremitas Atas :tidak ada keluhan Bawah:tidak ada keluhan
D. PEMERIKSAAN FISIK1. KU/ KESTampak lemah, kesadaran compos mentis.2. Tanda Vitala. Tekanan darah: 150/90 mmHgb. Nadi: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup c. Pernafasan : 20 x/menit, costoabdominal, regulerd. Suhu : 36,5 oC 3. Status gizia. BB: 64 kgb. TB: 154 cmc. IMT: 25,8 (normoweight)d. Kesan status gizi: Baik4. KulitKulit dalam batas normal5. KepalaKepala dalam batas normal.6. MataKonjungtiva , sklera , kornea, pupil, iris, lensaa dalam batas normal.
7. HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), massa (-)8. MulutBagian dalam mulut dalam batas normal.9. TelingaTelinga luar, tengah, dalam dalam batas normal10. TenggorokanTonsil , dan pharing dalam batas normal11. LeherTrakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-).12. ThoraksSimetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)a. Cor: Inspeksi: ictus cordis tak tampak Palpasi: ictus cordis tak kuat angkatPerkusi : batas kiri atas: SIC II LPSS batas kiri bawah: SIC VI LMCS batas kanan atas: SIC II LPSD batas kanan bawah: SIC IV LPSD batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)b. Pulmo:1) Statis (depan dan belakang)I:pengembangan dada kanan = kiriPal:fremitus raba kanan = kiri Per:sonor/sonorA:suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan RBH (-/-), wheezing (-/-)2) Dinamis (depan dan belakang)I:pergerakan dada kanan = kiriPal:fremitus raba kanan = kiriPer:sonor/sonorA:suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan RBH (-/-), wheezing (-/-)13. AbdomenI:dinding perut sejajar dengan dinding dadaA: bising usus (+) normalPer: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)Pal: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba14. Sistem Collumna VertebralisI: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)Pal: nyeri tekan (-)15. Ektremitas:palmar eritema (-/-)akral dingin-- oedem-- ---Articulatio genue dextra et sinistra:I: oedem (-), eritema (-), hambatan dalam berjalan (-).P: nyeri (-), hangat (-), krepitasi (-).16. Sistem genetalia: tidak dilakukan pemeriksaan17. Pemeriksaan NeurologikFungsi Luhur:dalam batas normalFungsi Vegetatif:dalam batas normalFungsi Sensorik:dalam batas normalFungsi Motorik: K 5 5 T N N RF + + RP - -5 5 N N + + - -18. Pemeriksaan PsikiatrikPenampilan:sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran:kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentisAfek:appropriatePsikomotor:normoaktifInsight:baik
E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGSampai saat ini penderita belum pernah melakukan pemeriksaan penunjang apapun, oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi:1. Pemeriksaan tekanan darah secara rutin2. Pemeriksaan gula darah (GDS, GDP)3. Pemeriksaan kolesterol darah (HDL, LDL, trigliserida, kolesterol)4. Pemeriksaan rontgen thorax5. Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)6. Pemeriksaan fungsi jantung (EKG)
F. RESUME1. AnamnesisPasien datang bersama menantunya ke Puskesmas Kebasen tanggal 18 Januari 2014 jam 13.00 WIB dengan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala ini dirasakan cekot cekot dan terasa berat serta pada bagian belakang kepala hingga bahu, sulit untuk digerakkan walaupun sudah dipijat menggunakan balsem. Keluhan ini dirasakan setiap hari namun hilang timbul. Pasien mengaku keluhan yang dirasakan semakin bertambah berat dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengaku badan sering gemetaran dan mual disertai nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini bertambah berat bila pasein terlalu banyak melakukan aktivitas dan apabila pasien telat makan. Pasien mengaku tidak pernah meminum obat dari warung atau dokter sebelumnya. Pasien sering mengkonsumsi makanan asin dan jarang berolahraga. Pasien mengeluh jarang diperhatikan keluarga dan pasien hidup berdua saja dengan suami serta jauh dari anak, suami pasien mengalami kelumpuhan dan mengalami kepikunan sehingga pasien harus mencari nafkah sendiri untuk menghidupi keluarganya. Pasien mengalami penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu pasien ingin sekali sembuh dari penyakit darah tingginya. Pasien takut penyakitnya makin bertambah parah dan tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya.
2. Pemeriksaan FisikKU/ KESTampak lemah, kesadaran compos mentis.Tanda VitalTekanan darah: 150/90 mmHgNadi: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/menit, costoabdominal, regulerSuhu : 36,5 oC Cor: Inspeksi: ictus cordis tak tampak Palpasi: ictus cordis tak kuat angkatPerkusi : batas kiri atas: SIC II LPSS batas kiri bawah: SIC VI LMCS batas kanan atas: SIC II LPSD batas kanan bawah: SIC IV LPSD batas jantung kesan melebarAuskultasi: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)
G. DIAGNOSIS HOLISTIK1. Aspek Personal Idea: Pasien mengeluh nyeri kepala terasa cekot-cekot sejak 3 hari yang lalu. Concern : Pasien mengeluh jarang diperhatikan keluarga dan pasien hidup berdua saja dengan suami serta jauh dari anak, suami pasien mengalami kelumpuhan dan mengalami kepikunan. Expectacy: Pasien mengalami penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu pasien ingin sekali sembuh dari penyakit darah tingginya. Anxiety: Pasien takut penyakitnya makin bertambah parah dan tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya.
2. Aspek Klinis Diagnosa: Hipertensi grade IGejala klinis yang muncul : Nyeri kepala, badan gemetaran, mual, nyeri ulu hati dan leher terasa cengengDiff diagnosis: Myalgia, gastritis, Tension Headache3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik Individua. Usia pasien 74 tahunb. Pasien jarang berolahraga.c. Pasien juga senang konsumsi makanan asin dan ikan laut.4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individua. Pasien jauh dari anaknya dan suami yang mengelami kelumpuhan dan pikun sehingga pasien mencari nafkah sendiri untuk menghidupi keluarganya5. Aspek Skala Penilaian Fungsi SosialSkala penilaian fungsi sosial pasien adalah 1, karena pasien dapat melakukan aktivitas dan pekerjaannya sehari-hari seperti biasanya. Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari yaitu mengepel, memasak, menyapu dan masih dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
H. PENATALAKSANAAN1. Personal Care a) Aspek kuratif 1) Medika mentosa Infus RL 20 tpmCaptopril 25 mg 3x1 tabB Komplek 1x1 tabRanitidin 2x1 tabAntacid 3x1
2) Non Medika mentosaa) Diet rendah garam (
