Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben ... · Dr.med.Marco Bernardi Obstipation Mythen Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben einen Gewöhnungseffekt

Dr.med.Marco Bernardi

Obstipation

Mythen

Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben einen Gewöhnungseffekt

und erhöhen das Risiko für kolorektale Karzinome

Cave: Laxanzienabusus bei psychiatrischen Patienten!

ObstipationEvidence based medecine?


Trinken Ballaststoffe Bewegung

Obstipation


Am J Gastroenterol advance online publication 24 May 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.164

Das Problem

ca. 14%

Rome III Kriterien ca. 7%

Obstipation

Prävalenz und Geschlecht Prävalenz und RDS


Das Problem


Obstipation

Socioeconomic

statusNumber of subjects Pooled prevalence Odds ratio for CIC

High 8,054 14.0 (8.0–22.0) 1.0

Medium 14,515 15.0 (8.0–23.0) 1.01 (0.92–1.10)

Low 10,719 18.0 (12.0–25.0) 1.32 (1.11–1.57)


Prävalenz und sozialer Status

Das Problem


Funktionelle Obstipation

Diagnostische Kriterien (Rome III)

• Zwei oder mehr der folgenden Kriterien:– Pressen (25%)

– Harte oder klumpige Konsistenz Stuhlgang (25%)

– Unvollständige Entleerung (25%)

– Anorektale Blockade (25%)

– Manuelle Manöver (25%)

– < 3 Stuhlgängen pro Woche

– Weiche Konsistenz ist ungewöhnlich (Laxanzien)

– Kein RDS

* Mindestens 3 Mt. während den letzten 6 Mt.


Funktionelle Defäkationsbeschwerden

Diagnostische Kriterien (Rome III)Kriterien der funktionelle Obstipation**

Mindestens zwei der folgenden Kriterien:

– Eingeschränkte Evakuation (Ballonexpulsions-Test)

– Unkoordinierte Funktion der Beckenbodenmuskalutur oder

Relaxationen (<20% bezogen auf den Ruhedruck) (Manometrie,

EMG, Röntgen)

– Ungenügende propulsive Kraft (Manometrie oder Röntgen)

– Weiche Konsistenz ist ungewöhnlich (Laxanzien)

– Kein RDS

* Mindestens 3 Mt. während den letzten 6 Mt.

** Diagnostic criteria for functional constipation


Reizdarmsyndrom

Diagnostische Kriterien (Rome III)

• Drei oder mehr Episoden mit abdominellen

Schmerzen oder Unbehagen

– während den letzten 6 Monaten

– mindestens 3 Tage pro Monat

&

• Zwei der folgenden Kriterien

– Erleichterung durch Defäkation

– Änderung der Stuhlkonsistenz

– Änderung der Stuhlfrequenz


Obstipation

Das Problem

12-19% Bevölkerung der USA

<3x wöchentlichem Stuhlgang, harte Konsistenz, Pressen

(„straining“), Meteorismus, unspez.

Abdominalsymptome, unvollständig Stuhlentleerung

„Quality of life“

Kosten

Patienten sind mit aktuellen Therapien nicht zufrieden


Sekundäre Obstipation

• Kolorektales Karzinom

• Divertikulose

• Diabetes mellitus, Hypothyreose

• M.Parkinson, MS, Demenz

• Chirurgische Eingriffe

• Beckenbodenerkrankungen („outlet constipation“)

• Schwanfgerschaft

• Depression, Anorexia nervosa


Sekundäre Obstipation

Medikamente

• Opiate (opioid induced constipation/OIC)

• Eisenpräparate

• Kalziumantagonisten

• Antiepileptika

• Anti-Parkinson –Medikamente

• Tri-/Tetrazyklische Antidepressiva

• Neuroleptika


Therapie• Quellmittel

– Flohsamen (Metamucil®, Agiolax®), Gummi Karaya

(Colosan®), Leinsamen, Weizenkleie

• Stimulanzien

– Anthranoide (Darmol®), Diphenole (Dulcolax®)

• Osmotika

– Lactulose (Duphalac®, Importal®)

– Macrogol (Transipeg®, Movicol®)

– Magnesium hydroxid (Mg.S.Pellegrino®), Magnesium

hydrochlorid (Magnesiocard®)


Rezeptur:

Magnesii hydroxidum 4.09 gr.Saccharum 0.41 gr.Excip ad. pulv pro 4.5 gr.

Opioid induced constipation (OIC)

• Nicht-Krebsbedingte Schmerzen in den USA

– Prävalenz 2-40% (median 15%)

• Zunahme der Opioid-Verschreibung trotz guidelines

– 40-60% Obstipation (eingeschränkte compliance)

– 46% mit Obstipation und Laxativa zufrieden mit der Therapie


Am J Gastroenterol 2011; 106: 835-842

Attitude of Swiss physicians towards

opioid-induced constipation:

a national survey

• Befragung bei 961 CH-Ärzten

– >50% Allg. Ärzten und Internisten

– Fragebogen auf Deutsch und Französisch

– OIC Prävalenz, Symptome, Therapie, QoL, Compliance

– Relevanz für Patientenmanagement und Therapie-

entscheidung


Attitude of Swiss physicians towards opioid-induced constipation: a national surveyBernhard Hessa*, Marco Bernardib, Hans-Peter Klotzc

Attitude of Swiss physicians towards opioid-induced constipation: a national surveyBernhard Hessa*, Marco Bernardib, Hans-Peter Klotzc

European Journal od Internal Medicine (in press): Bernhard Hessa*, Marco Bernardib,

Hans-Peter Klotzc Departments of aInternal Medicine & Nephrology, bGastroenterology

and cVisceral Surgery Klinik Im Park, Bellariastrasse 38, CH-8038 Zurich, Switzerland

European J of Internal Medecine: In press (14.2.2011)

62% Patienten mit OIC-Symptomen


Auftreten der OIC-Symptome


76% mit Laxanzien

QoL bei OIC-Patienten


Compliance bei OIC-Patienten


Praxis-Relevante Aspekte

der Opioid-Therapie


Opioide verursachen OIC

• Bindung an μ-Opioid-Rezeptoren im Darm

– Freisetzung von Acetylcholin ↓

•Bewegungen der Längs- und Ringmuskulatur ↓

•Absorption von Flüssigkeit im Darm↑

• Erhöhung des Tonus von Pylorus und Ileocöcal-klappe

Der Mechanismus ist bei allen Opioiden identisch


Neu Medikamente bei OIC

• Opiatantagonisten

– Naloxon, Methylnaltrexon

• Kombinationspräparate

– Tapentadol

• Serotonin-5-HT4-Agonisten

– Prucalopride

• Sekretion

– Lubiprostone, Linaclotid


Opiatantagonisten Targin®

• Oxcodon (retard)

– Zentrale Opioid Rezeptoren

– Hohe Bioverfügbarkeit (first

pass Effekt↓)

– Äquivalente Wirkung

• Naloxon (retard)

– Periphere Opioid Rezeptoren

– Minimale Bioverfügbarkeit

(first pass Effekt↑)


Opiatantagonisten Methylnaltrexon (Relistor®)

• Peripherer µ-Opioid Rezeptor-Anatgonist

• Schwer kranke Patienten/second line Th.

• Ansprechrate: 50%

• NW: 10%

– Abdominal Schmerzen, Übelkeit, Durchfall,

Flatulenz


Tapentadol (Palexia®)

• µ-Opioid Rezeptor-Agonismus (MOR) und

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung (NRI)

→Noradrenalin-Konzentration↑

→α2-Rezeptor-Stimulation ↑

– Potenzierung der Analgesie ↑

– Kolon- und Rektum-Empfindlichkeit↓ (RDS)

→µ-Opioid-Dosis↓ + gastrointestinale NW↓


Tapentadol (Palexia®)


Serotonin-5-HT4-AgonistenPrucalopride (Resolor®)

• Obstipation bei Frauen (≠ Laxanzien)

• 35.9% (2mg) resp 40.3% (4mg) vs. 23.4%


Sekretion Lubiprostone (Amitizia®)

• Chloridkanal-Aktivatoren

• Parazelluläre/Intestinale Sekretion↑

• 61.3% versus 31.4%,


Sekretion Linaclotide

• Guanylat-cyclase-C-Rezeptor-

Agonist (cGMP): Cl-, HCO3-,

H2O

• Flüssigkeitsausscheidung↑

• Intestinaler Transit↑

• Viszerale Schmerzen↓

• 19.4% (145 µg) resp. 21.3%

(290µg) vs. 3.3% resp. 4.2%


N Engl J Med 2011; 365: 527-36)

Obstipation

• Ballaststoffe

– alleine oft ungenügend wirksam

• Osmotika

– Mg-Hydroxid

• Opioide

– >60% Obstipation innerhalb einer Woche

• Neue Medikamente


Obstipation:

Ein oft

übersehenes

Problem!


Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben ... · Dr.med.Marco Bernardi Obstipation Mythen Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben einen Gewöhnungseffekt

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