LATENT TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONUSunum İçeriği •Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTE) tanısında öncelikli kişiler •Tanıda kullanılan yöntemler ve klinik uygulamaları3

LATENT TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU

TANISI

Süheyla SÜRÜCÜOĞLU

Sunum İçeriği

• Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) tanısında öncelikli kişiler

• Tanıda kullanılan yöntemler ve klinik uygulamaları

• Geliştirilmekte olan yeni tanı yöntemleri

2

3

TB Hastası

9 milyon/yıl

Latent TB Enfeksiyonu

2 milyar

• LTBE’de ilaçla koruyucu tedavi %75-90 oranında etkilidir

• LTBE tanısında öncelikli kişiler; • TB basili ile yeni temas edenler • Reaktivasyon riski yüksek olanlar

Yüksek gelirli veya TB insidansı <100/yüzbin olan üst-orta gelirli ülkeler

LTBE tanısı ve tedavisi yapılması gerekenler TDT/İGST

HIV+ kişiler, temaslı çocuk ve erişkinler, anti-TNF başlanacaklar, diyaliz alanlar, transplantasyona hazırlananlar, silikozisli hastalar

LTBE tanısı ve tedavisi önerilen kişiler TDT/İGST

Mahkumlar, sağlık çalışanları, göçmenler, evsizler, ilaç bağımlıları

LTBE tanısı önerilmeyen kişiler (yukarıdaki koşullar olmadığı sürece)

Diyabetliler, alkolikler, sigara bağımlıları, vücut ağırlığı düşük olanlar

Kaynakları kısıtlı veya diğer üst-orta gelir düzeyindeki ülkeler

LTBE tanısı ve tedavisi yapılması gerekenler TDT

HIV+ kişiler, TB hastası ile aile içi veya yakın temaslı <5 yaş altındaki çocuklar

Dünya Sağlık Örgütü LTBE Yönetimi Rehberi, 2015

4

LTBE Tanısında Kullanılan Yöntemler

• Altın standart yöntem yoktur

1910 • Tüberkülin Deri Testi

2015 • Tüberkülin Deri Testi • İnterferon Gama Salınım Testleri

5

İGST

TDT

Antijen sunucu hücre

Bellek hücre T lenfosit

Mikobakteri antijenlerinin T lenfositlere sunumu

IFNγ antikorları

Enzim konjugat

Bellek T hücre

6

Tüberkülin Deri Testi (TDT) - Olumsuzluklar

• Yanlış Pozitif Sonuç (%17-25)

– BCG ile aşılanma

– TB Dışı Mikobakteriler ile karşılaşma

– Uygulama ve değerlendirme hatası

• Yanlış Negatif Sonuç (%17-32)

– Bağışık sistemin baskılandığı durumlar

– Tüberkülozun ağır formları

– Uygulama ve değerlendirme hatası

• Hasta 2 kez değerlendirilir

• Hatırlatma (booster) fenomeni olabilir

7

İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST)

• QuantiFERON-TB Gold in tube

(Qiagen, Avustralya)

• T spot TB test

(Oxford Immunotec, İngiltere)

8

QuantiFERON-TB Gold in tube

16-24 saat inkübasyondan sonra santrifüjleme

ESAT6 CFP10 TB7.7

Negatif Kontrol

Pozitif Kontrol

Plazmanın toplanması

Antikor kaplı plaklara yükleme

ELISA testinin uygulanması

Sonuçların yazılım programı kullanılarak değerlendirilmesi

9

T-Spot TB

CPT tüpü veya Ficoll ekstraksiyonu ile MNL eldesi

Antijen ve MNL antikor kaplı kuyucuklara eklenir. İnkübasyon ve T lenfositlerden IFN gama salınımı

IFN gama antikora bağlanır

İnkübasyon, yıkama ve işaretli anti-IFN gama eklenmesi

Substrat eklenmesi ve spotların gözle veya okuyucu ile sayılması

Her bir spot IFN gama üreten bir T lenfositi simgeler

Plazma

MNL

Jel

Eritrosit ve nötrofil

10

Değişken QFT-GIT T-SPOT TDT

Yöntem ELISA ELISPOT

In vivo

Örnek Tam kan Periferik MNL Deri içi enjeksiyon

Antijen ESAT6, CFP10, TB7.7

peptid (QFTPlus)

ESAT6, CFP10

Rv3879c (ElispotPlus)

PPD

(+/-) Kontrol Var Var Yok

Sonuç Birimi IU/ml Spot oluşturan birim mm ölçüm

Belirsiz Sonuç Var Var Yok

Hastanın değerlendirilmesi

1 1 2

Hatırlatma etkisi Yok Yok Var

Tanı Yöntemlerinin Karşılaştırılması

11

İGST Sonuçlarını Etkileyen

Değişkenler

Kan alma zamanı

İmmunmodülasyon, booster etki

Üretim hatası

Analiz hatası

İnkübasyon süresi

İnkübasyon veya işlemde gecikme

Tüpün çalkalanması

Kan hacmi

12 Pai M. Clin Microbiol Rev 2014

2008-2011 PubMed; tuberculosis and diagnosis and test McNerney R. JID 2012

13

LTBE Tanısında İGST ve TDT Karşılaştırması

Özellik

QuantiFERON Gold In Tube

T-SPOT.TB

TDT

Duyarlılık % ~80 ~90 ~80

Özgüllük %

BCG aşısız >95 >95 >95

BCG aşılı >95 >95 ~60

Blumberg HM, JAMA 2014 14

LTBE’den Hastalığa Geçiş Riski

• 26,680 kişi, 15 çalışmanın meta-analiz sonuçları

• İzlem süresi ortalama 4 yıl (2-6 yıl)

• Aktif TB riski İGST - ise 2-24/1000 kişi/yıl

İGST + ise 4-48/1000 kişi/yıl

İGST ve TDT uygulanan kişilerde;

İGST + ise risk; 2,11

TDT + ise risk; 1,60

• 11 çalışmanın 7’sinde İGST + kişi < TDT + kişi

• İGST ilaçla koruyucu tedavi alan kişi sayısını azaltır

Rangaka MX, Lancet Infect Dis 2012

15

İGST Kullanım Rehberleri

• Farklı kullanım rehberleri var

– Tek başına TDT veya İGST

– İki test birlikte

– Ardışık test; Önce TDT, ardından doğrulama için İGST

• Ulusal TB Tanı Rehberi, 2014

– Ülkemizde TDT sürdürülmelidir

– İGST’nin TDT ile kullanılabileceği durumlar – TDT negatif ve kuvvetle LTBI düşünülen bağışıklığı baskılanmış ya da

baskılayıcı tedavi alan kişilerde, klinik ve radyolojik TB kuşkusu olan çocuklarda, akciğer dışı TB kuşkusunda

– İGST’nin kullanılmaması gereken durumlar – Temaslı taraması, aktif TB tanısı, tedavi izlemi

16

Yüksek Risk Gruplarında İGST Kullanımı

• Temaslı çocuklar

• Bağışık sistemi baskılanmış kişiler

• Sağlık çalışanları

17

Çocuklarda LTBE Tanısı (CDC ve AAP önerileri)

Test Durum

TDT (IGST kabul edilebilir)

<5 yaş

İGST (TDT kabul edilebilir)

• BCG aşılı • TDT değerlendirmesine gelme olasılığı düşük

TDT veya İGST • TB’li hasta ile yeni temas eden ≥5 yaş çocuk • Sürekli maruziyet nedeni ile periyodik tarama

Her ikisi birden • Yüksek riskli grupta başlangıç testi negatif ise • İGST belirsiz sonuç ise

Cruz AT, Curr Opin Pediatr 2014 18

Bağışık Sistemi Baskılanmış Hastalar

• Az gelirli ülkelerde HIV/AIDS tanısı alan hastalarda test yapılamıyorsa koruyucu tedavi hemen başlanmalıdır (DSÖ, 2015)

• Öneriler;

– DSÖ, yüksek insidanslı ve az gelirli ülkelerde HIV (+) kişilerde TDT kullanımını önermektedir

– Diğer rehberlerde duyarlılığı artırmak için her iki test birden veya ardışık test önerilmektedir

– Test seçiminde hasta uyumu, maliyet dikkate alınabilir

19

Sağlık Çalışanları

• Seri taramalarda olguların %12-50’sinde TB teması olmadığı halde İGST’de pozitifleşme veya tedavi görmese de negatifleşme izlenmiştir – Seri taramalar için eşik değer ?

• Birçok ülke seri taramalarda İGST önermemektedir;

– Tek başına TDT veya TDT pozitif ise İGST kullanımı önerilmektedir

20

LTBE Tanısında Yenilikler

• Proteomikler – LTBE’de 14 farklı biyobelirteç bulunmuştur (nanoLC/ESI-MS)

Zhang X. Diagn Microbiol Infect Dis, 2014

• T lenfosit fenotipinin belirlenmesi (akan hücre ölçer yöntemi)

– Hücre içi sitokinlerin işaretlenmesi

– Hücre yüzey belirteçlerinin işaretlenmesi

• Yeni kuşak İGST – Yeni antijenler

– Yeni sitokinler

21

Yeni Kuşak İGST

Kasprowicz VO, JID 2011 22

Rv2031c

Sonuç

• LTBE tanısında hem TDT hem de İGST yararlıdır

• İki yöntemin de olumlu ve olumsuz yönleri vardır

• Yüksek insidanslı ve düşük gelirli ülkelerde TDT tercih edilebilir

• Düşük insidanslı ve yüksek gelirli ülkelerde özgüllükleri yüksek olduğundan İGST’lerin kullanımı tercih edilebilir

23

Sonuç

• Test sonuçları tek başına tanı ve tedaviye yol gösterici olmamalıdır

• Yeni antijen ve sitokinler üzerinde yapılan çalışmalar LTBE tanısı için umut vericidir

24

ATATÜRK ANITI Manisa

Tulipa Orphanidea Manisa Lalesi