Corso di formazione in Medicina Generale Il medico di medicina generale e la donna in gravidanza Paola Picco L’assistenza alla gravidanza: epidemiologia, offerta assistenziale, le nuove linee guida nazionali
Corso di formazione in Medicina GeneraleIl medico di medicina generale e la donna in gravidanza
Paola Picco
L’assistenza alla gravidanza: epidemiologia, offerta assistenziale,
le nuove linee guida nazionali
il contesto DR 533/2008
�l’assistenza sanitaria nel periodo pre peri e postnatale dovrebbe essere condotta da una équipe pluridisciplinare secondo
modalità proprie di ciascuna organizzazione di salute che comprenda ostetrica,
ginecologo e attivabili al bisogno psicologo, assistente sociale….
Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in
carico da parte dell’ostetrica/o.
In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture
territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza.
Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici
specializzati in ostetricia e di altri specialisti.*
il contesto: DR533/2008
I livelli assitenziali
Gravidanza fisiologica in donna sana
Gravidanza fisiologica con fattori di rischio ben controllabili o con complicanze transitorie
Gravidanza con fattori di rischio non controllabili o patologie materno/fetali e/o complicanze permanenti
Assistenza di baseOstetrica
Assisatenza di base integrata con esami e consulenze aggiuntive
Equipe (ostetrica)
Assistenza intensiva territoriale o ospedaliera multidisciplinareMultidimensionale
Equipe (medico)
come lavoriamo
Accoglienza e ascolto della donna
Individuazione del bisogno presa in carico e programmazione esami e visite
I° colloquio con ostetrica continuità
Con fattori di rischio o patologie assistenza specialistica Ost-Gin
Donna sana con gravidanza fisiologica assistenza dell’Ostetrica
Ia visita con ginecologo continuità
Il percorso di assistenza alla nascita
concepimento
gravidanza
parto
puerperio
I° anno neonato
•consulenze genetiche/ostetrica/ginec.•assistenza ostetrica prenatale•corsi preparazione nascita •percorsi di cura e sostegno“dedicati“•protocolli integrati di accompagnamento all parto•assistenza ostetrica e pediatrica al parto e al dopo parto in ospedale•sostegno allattamento materno•assistenza e sostegno alla madre e alla fam. al ritorno a casa dopo il parto•presa in carico e cure pediatra•protocollo assistenza al bambino con patologia o disagio psico-sociale
EPOCA (SETTIMANE)
TIPOLOGIA PRESTAZIONE
OPERATORE COINVOLTO
ECO 1° TRIM.
ENTRO 12a
I° COLLOQUIO
OSTETRICA
11-14 SETT. ENTRO 12a
Ia VISITA
GINECOLOGO
ECO 2° TRIM.
18a
1° CONTROLLO OSTETRICA
19-21 SETT. 24a
2° CONTROLLO
OSTETRICA
ECO 2° TRIM.
30a
3° CONTROLLO
OSTETRICA
30-32 SETT. 35-37 SETT.
34a
4° CONTROLLO
OSTETRICA
Tampone vag. STREPTOC. Gr.B
38a
5° CONTROLLO
OSTETRICA
I contenuti della visita/consulenza ostetrica
•Anamnesi (compresi aspetti psico-sociali)
•Peso + altezza e calcolo BMI*
•Misura della PA
•Auscultazione cuore e torace-Esame del seno*
•Visita ostetrica*
•Misura S-F
•Identificazione di segni e sintomi di violenza
•Identificazione mutilazioni genitali*
•Informazione/ counseling
•Coinvolgimento della donna nel processo decisionale
contenuti della visita/consul. Ostet.
•Anemie *
•Infezioni materne e a rischio per il feto *
•Men *
•Infezioni vie urinarie * o nefropatie
•Epatopatie attive
•Dismetabolismo glucidico
•Complicanze ostetriche
•Monitoraggio eventuali patologie preesistenti
Esami di laboratorio
Gli esami DM ‘98 e quelli della LG2010settimane DM’98 L.G. grav fisiologica
SNLG - 2010 < = 13 Emocromo
Gruppo S –Fatt. Rh Coombs ind. Got-Gpt Rubeo-test Toxo-test* VDRL HIV Glicemia Urine Eco ostetrica
Emocromo Gruppo S –Fatt. Rh Coombs ind. Screening S. Down Rubeo-test Toxo-test* VDRL/TPHA HIV Screening Hbpatie(HPLC) Urine Urinocoltura Eco ostetrica x dataz
14-18 Urine
Urine Rubeo-test*
19-23 Urine Eco ostetrica
Urine Eco ost 19+0-21+0sett
Gli esami DM ‘98 e quelli della LG2010
settimane DM’98 L.G. grav fisiologica SNLG - 2010
24-27 Glicemia Urine
Urine Emocromo
28-32 Emocromo Ferritina se < MCV Urine Eco ostetrica
Coombs ind Urine
33-37 HbsAg HCV HIV Emocromo Urine
HbsAg VDRL/TPHA HIV Emocromo Urine Screening StreptococcoB
38-40 Urine Urine
esami raccomandati dalla L.G.Gravidanza Fisiologica (SNLG2010) da eseguirsi in presenza di specifici fattori di rischio
•OGTT a 16 e 28 settimane se pregresso DG•OGTT (75) a 24-28 sett. se:BMI>30, pregresso neonato>4500gr., parente 1° con diabete, provenienza da aree ad alta prevalenza •Screening per vaginosi batterica se pregresso parto pretermine•Screening Chlamydia se étà<25 o alto rischio MST•Screening per gonorrea se: età<25,+ partener,pregr gonorrea o MST, provenienza da aree ad alta prevalenza•Screening per pre-eclampsia (intensificare misure PA) se nullipara, ………
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA
FISIOLOGICAESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE
AL COSTO (Dgr 1704/12 Emilia Romagna)
contenuti della visita/consul. Ostet.
•Diagnosi di gravidanza in evoluzione (eco)
•Datazione della gravidanza (se u.m.incerta) (eco)
•Diagnosi gravidanza multipla (eco)
•Screening per S.Down (eco+ bi-test e tri-test)
•Diagnosi di cromosomopatie (villo e amniocentesi)
•Diagnosi di patologie genetiche (villo e amniocentesi)
•Diagnosi anomalie/malformazioni fetali (eco)
•Monitoraggio della crescita fetale (eco – flussimetria )
•Monitoraggio del benessere fatale (eco – flussimetria)
Esami strumentali
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT cause di morte materna (2004)
•Sconosciuta 13.4%
•Emorragia postpartum 13.1%
•tromboembolia 10.4%
•Complicanze dalla malattia ipertensiva 9.2%
•Embolia amniotica 10.6%
•Altre cause ostetriche dirette 16.7%
•Cause ostetriche indirette 16.9%
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT morbilità materna severa (2004)
•Eclampsia
•Isterectomia postpartum
•trasfusioni
•Ricovero in terapia intensiva
•tromboembolia
Paese di nascita
materna
Frequenza
%
ORa (IC 95%)
Nigeria 12.2 1.94 (1.67-2.26)Ghana 11.0 1.71 (1.41-2.07)Filippine 10.9 1.76 (1.39-2.22)Bangladesh 10.6 1.80 (1.42-2.29)India 10.0 1.59 (1.35-1.88)Romania 9.5 1.59 (1.43-1.77)Pakistan 7.8 1.20 (0.97-1.48)Italia 6.5 1Marocco 5.8 0.89 (0.81-0.98)Cina 5.0 0.73 (0.62-0.87)
Stima della frequenza di nati pretermine per Paese di nascita materna; partorienti in Emilia R. 2005-2009
Frequenza esitinella popolazione didonne con scolarità
alta
ORa (IC 95%)Medio-bassa Vs. Alta
ricovero in grav. 5.7% 1.49 (1.40-1.59)
parto cesareo 29.1% 1.27 (1.23-1.32)
nato di basso peso (<2500 g)
4.5% 1.51 (1.40-1.62)
nato di peso molto (<1500 g)
0.6% 1.60 (1.33-1.93)
nato pretermine (<37 settimane)
5.8% 1.38 (1.29-1.48)
nato grav.pretermine (<32 settimane)
0.7% 1.48 (1.24-1.77)
nato morto 0.2% 1.63 (1.19-2.24)
Stima degli OR per livello di istruzione nei confronti degli esiti di gravidanza, parto e neonatali; nate in Italia partorienti
in Emilia-Romagna, 2005-2009
Frequenza esiti nellapopolazione conentrambi i genitori
nati in Italia
ORa (IC 95%)entrambe nati estero Vs. entrambe nati
Italiaricovero in grav. 7.0% 0.88 (0.83-0.93)
parto cesareo 30.2% 0.88 (0.86-0.91)
nato di basso peso (<2500 g)
5.2% 1.01 (0.95-1.08)
nato di peso molto basso (<1500 g)
0.8% 1.35 (1.16-1.57)
nato pretermine (<37 settimane)
6.5% 1.14 (1.08-1.21)
nato grav.pretermine (<32 settimane)
0.9% 1.48 (1.28-1.71)
nato morto 0.2% 1.48 (1.17-1.87)
Stima degli OR degli esiti della gravidanza, del parto e neonatali per Paese di nascita dei genitori; donne
partorienti in Emilia-Romagna, 2005-2009
i disagi fisici in puerperio
�69% esaurimento fisico�44% mal di schiena�26% difficoltà sessuali�21% emorroidi�21% dolore perineale�17% depressione�17% mastite�13% stitichezza�11% incontinenza urinaria�6% incontinenza fecale
CONDIZIONI CHE IMPONGONO UNA SCELTA CONTRACCETTIVA EFFICACE
• Ipertensione > 160/100
• Diabete insulino-dipendente complicato
• Ischemia miocardica
• Ictus
• Valvulopatia cardiaca coplicata
• Carcinoma mammario
• Ca endometriale o ovarico
• MST
• HIV-AIDS
• Cirrosi scompensata
• Tumori epatici
• Malattie del trofoblasto maligne
• Anemia falciforme
• TBC attiva
• Trombofilia su base genetica