Copyright 2014 Lars Bjørndal 1 DOFT EFTERÅRSKURSUS NYBORG 2014! Lars Bjørndal , Lektor, ph.d., dr.odont. Odontologisk Intistut, Københavns Universitet [email protected]Dyb caries behandling – Pulpotomi Ekskavering Copyright 2014 Lars Bjørndal 1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation) 2. Partiel ekskavering (1 besøg – ingen pulpa nær ekskavering og en permanent forsegling) 3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering) 4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer videre vital pulpa behandling Hvordan vil Du behandle case 1? Pt alder: 17 år Subjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital Caries dybde på rtg. ¾ af Dentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellem pulpa og carieret dentin. Ingen apikal opklaring Copyright 2014 Lars Bjørndal
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation)2. Partiel ekskavering (1 besøg – ingen pulpa nær ekskavering og en permanent
forsegling)3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering)4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer
videre vital pulpa behandling
Hvordan vil Du behandle case 1?
Pt alder: 17 årSubjektivt: Ingen smerterObjektivt: Vital
Caries dybde på rtg. ¾ afDentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellempulpa og carieret dentin.Ingen apikal opklaring
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
2
1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var det
nødvendigt - og vital pulpa behandling følger3. Udfør med det samme direkte overkapning4. Udfør partiel pulpotomi5. Udfør pulpotomi/koronal amputation6. Pulpektomi
Hvordan vil du behandle case 2?
Pt alder: barnSubjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital
Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring
Courtesy G Bogen
Copyright 2014 Lars Bjørndal
1. Direkte overkapning2. Partiel pulpotomi3. Pulpotomi/koronal amputation4. Pulpektomi5. Kanal behandling
Hvordan vil Du behandle case 3?
Pt alder: 21 årSubjektivt: Persisterende smerte og forstyrret nattesøvnObjektivt: Vital
Caries dybde går igennem heledentines tykkelse med klinisk eksponering
Apikal opklaring (distal rod)
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
3
Emner :oGradvis ekskavering
o Partiel ekskavering
oOverkapning m.m. partiel eller total pulpotomi/ koronal amputation !?
oDe nyeste kliniske forsøg
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Lad os definerer de dybe cariesangreb
udfra klinik og rtg. -billederne !
Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone af dentin imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit
Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde- ingen smerter
Irreversibel pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)
Courtesy D Ricucci
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
4
BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET
MED ’KNOW-HOW’ OM CARIES PATOLOGI!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Evidens “Trappen”
Ia Systematisk oversigtsartikler af høj-kvalitets
randomisede kliniske forsøg
Ib Randomisede kliniske forsøg
II Cohort studier
III Case-control studier
IV consensus rapporter,
‘eksperter’
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
5
Det største problem i non-randomisede studier
• Manglende kontrol af faktorer der kan have betydning for resultatet
Behandling A Behandling B
PROGNOSTISKE FAKTORER SKÆV FORDELT
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Randomisede klinisk forsøg ’check’ liste
Behandling A Behandling B
PROGNOSTISKE FAKTORER LIGELIGT FORDELTCopyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
6
MED KUN FÅ STUDIER INKLUDERET OG MED HØJ RISIKO FOR BIAS KAN DE STORE KONLUSIONER IKKE FORETAGES OG DER ER FORTSAT ET BEHOV FOR FORSKNING INDENFOR OMRÅDET, MEN MINDRE INVASIVE EKSKAVERINGS PRINCIPPER REDDER PULPA FOR PERFORATIONER.
Ricketts et al., 2013
Konklusioner fra et ’Cochrane review ’
om caries ekskavering
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Kommentarer:• Få studier
• Hvad er ’partial caries removal’ – det er ikke præcist nok – ’one step’ eller ’gradvis’
• Konklusionerne er ikke baseret på sammenlignelige læsioner
Treatment A Treatment B
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
7
HVAD ER EN DYB LÆSION!?
• Et problem i litteraturen er at den dybe caries læsion er ikke veldefineret!
• Korte kommentarer om klinisk evidens indenfor klinisk forskning
• Nyere kliniske studier
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Nyere kliniske studier
• Observationelle studier
o Randomiseret forsøg om dyb caries behandling – hvad siger forsøgene os ?
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
10
Observationelle studier om indirekte pulpa
overkapning/partiel eks.• Indirekte pulpa overkapning i primære tænder er
en succes fuld teknik (100%), som man skal overveje som alternativ pulpa terapi!
(Al-Zayer et al. 2003, Grythusen et al. 2007, Maltz et al. 2002, Pinto et al. 2006, Maltz et al. 2007)
Copyright 2014 Lars Bjørndal
MODIFICERET GRADVIS EKSKAVERING BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET
MED ’KNOW-HOW’ OM CARIES PATOLOGI!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
11
Et observationelt studie om gradvis
ekskavering i DK
• Ud af 87 cases var 80 (92%) uden obj. og subj. sympt efter follow-up (3½-4½ år).
Bjørndal, Caries Res 1999
PO 1 år 4 årCopyright 2014 Lars Bjørndal
MODIFICERET GRADVIS EKSKVAVERING
• Den dybe læsion inaktiveres
• Den endelige ekskavering gøres lettere
• Kvalitet af temporær og permanent restaurering vigtig
• Follow-up (3½-4½ yrs) 92% succes (n=87)
Bjørndal & Thylstrup, Community Dent Oral Epidemiol, 1998Bjørndal, Tandlaegebladet 1999;103:498-506
MEN VI MANGLER AT UNDERSØGE DETTE PÅ DET HØJESTE NIVEAU - BASERET PÅ RANDOMISERET FORSØG!!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
12
Nyere kliniske studier
o Observationelle studier
• Randomiseret forsøg om dyb caries behandling – hvad siger gradvis ekskaverings forsøgene os?
Copyright 2014 Lars Bjørndal
RCT MULTICENTER FORSØG OM GRADVIS EKS. VERSUS EN
ENDELIG EKSKAVERING - SAMT BEHANDLING AF CARIES
EKSPONEREDE PULPA
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
13
CENTRAL RANDOMISERING
Copenhagen
Århus
DENMARK
SWEDEN
Stockholm
Göteborg
Malmö
Uppsala
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Inkluderes ikke (for stor)
Inkluderes i forsøget (Caries > ¾ i dentin)
Inkluderes ikke (for lille)
Vel-defineret caries i forsøget!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
14
Periode identisk follow-up rtg. 5+
Langtids kontrolDefinition på en succes: Ingen apikal opklaring, vitalitet fra enten kulde eller el-test (blindet bedømmer), ingen uudholdelige smerter der kræver behandling.
Præ operativt rtg. 5+ Periode identisk rtg.-optagelse
Case: #6141
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Periode identisk follow-up rtg. 6-
Langtids kontrolDefinition på en failure: Apikal opklaring og/eller -vitalitet fra kulde og el-test (blindet bedømmer) og/eller uudholdelige smerter der kræver endodontisk behandling
Præ operativt rtg. 6- Periode identisk rtg.-optagelse
Case: #6098
Samt alle pulpa eksponerede tilfælde!Copyright 2014 Lars Bjørndal
1-step partial removal Complete removal Risk Ratio Ris k RatioM-H, Random, 95% CI
0.01 0.1 1 10 100Favours 1-step Favours complete
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
22
Der er ikke tilstrækkelig evidens til at vi kan udføre dette!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af
profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger
• HVAD MED PERFORATIONERNE
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
23
Lad os definerer de dybe cariesangreb
udfra klinik og rtg. -billederne !
Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit
Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde- ingen smerter
Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)
HVAD SKER DER HVIS DU OVERKAPPER DYB CARIES ?Courtesy D Ricucci
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Direct pulp capping versus
partial pulpotomyPulp Capping
TrialN = 58
Treatment visit: Direct Pulp
Capping N = 27
1. month controlvisit
N = 25
At 1-yr follow-upN = 9
Pain N = 11 Lost N = 5
Pain N = 2
Treatment visit: Partial Pulpotomy
N = 31
1. month controlvisit
N = 26
At 1-yr follow-upN = 13
Pain N = 11AP N = 1
Lost N = 1
Pain N = 2Haemostasis N
= 2Lost N = 1
A lot of pain !
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
24
In case of accidently exposure:
Direct pulp capping versus
Partial Pulpotomy
Pulp
Ketac Molar
Dycal
Direct capping
Pulp
Ketac Molar
Dycal
Partial Pulpotomy
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Lad os definerer de dybe cariesangreb
udfra klinik og rtg. -billederne !
Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit
Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde- ingen smerter
Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)
FINDES DER STUDIER OMHANDLENDE ESKTREM DYB CARIES ?
Courtesy D Ricucci
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
25
1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering
2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var detnødvendigt og vital pulpa behandling følger
3. Udfør med det samme direkte overkapning eller partiel pulpotomi
4. Udfør pulpektomi
Hvordan vil du behandle case 2?
Pt alder: barnSubjektivt: - smerter
Objektivt: Vital
Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring
Copyright 2014 Lars Bjørndal
J Am Dent Assoc.2008 Mar;139(3):305-15; quiz 305-15.Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study.Bogen G, Kim JS, Bakland LK.
HUSK ÅRSMØDE I DANSK ENDODONTI FORENINGENHindsgalv 2 weekend i januar 2015!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
26
I dag vil direkte pulpa overkapning anvendes med MTA eller andre
biokeramiske materialer !
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Sted og datoCopyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
27
Sted og datoCopyright 2014 Lars Bjørndal
Forsejle caries med stålkroner bedre end
konventionel fyldning
STÅL KRONER BEDRE END ALM. FYLDNINGERCopyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
28
Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af
profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger
• Der kæmpes med bedre evidens
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Nu følger de enkelte procedurer:
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
29
Gradvis ekskaverings procedure -
forundersøgelse:
• Klinisk anamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn.
• Objektiv us: Tanden er vital
• Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen, og der er en veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin).
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Gradvis ekskaverings procedure - behandling:
• Fjern så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin, at en provisorisk fyldning i glas-ionomer kan placeres i kaviteten
• Ingen pulpa nær ekskavering
• Calcimuhydroxid baseret cement og glas-ionomer
• Behandlingsinterval 3-9 måneder (ikke afgørende, kan planlægges så det passer med patientens behov)
• Endelig ekskavering håndekskavatorer
• Calciumhydroxid baseret cement
og endelig restaurering
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
30
Partiel ekskavering -forundersøgelse:
• Klinisk annamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn ( < 18 år)
• Objektiv us: Tanden er vital
• Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Anbefalet dybde af cariesangrebet omkring halvdelen af dentinen eller mere.
OBS APPROKSIMALDISKUSSIONEN!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Behandling: • Fjern så meget af den superficelle nekrotiske og
demineraliserede dentin, at den permanente fyldning kan placeres i kaviteten.
• Endelig ekskavering udføres med håndekskavatorer
• Calciumhydroxid baseret cement og endelig restaurering
• Teknikken er ikke systematisk undersøgt svarende til profund caries på voksne.
OBS APPROKSIMALDISKUSSIONEN!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
31
1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation)2. Partiel ekskavering (1 besøg – ingen pulpa nær ekskavering og en permanent
forsegling)3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering)4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer
videre vital pulpa behandling
Hvordan vil Du behandle case 1?
Pt alder: 17 årSubjektivt: Ingen smerterObjektivt: Vital
Caries dybde på rtg. ¾ afDentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellempulpa og carieret dentin.Ingen apikal opklaring
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Overkapning på ekstremt dybe
cariesangreb på yngre individer –
forundersøgelse (ad modem Bogen) :• Klinisk anamnese: Patienterne (bemærk
undersøgt overvejende på børn og unge) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis
• Objektiv undersøgelse: Tanden er vital
• Fremkaldes en voldsom smerte der persisterer, undgås overkapning.
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
32
Rtg:• Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring.
Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen eller i kontakt med pulpa, og der ses derfor ingen veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin).
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Klinisk procedure:• Der anvendes caries detektor, og caries
ekskavering udføres under mikroskop til perforation
• Hæmostase etableres ved anvendelse af 5.25% natriumhypoklorit i mindst 5 min.
• Ingen regler omkring størrelse af perforation, det afgørende er hæmostase
• Kan der ikke opnås hæmostase,
udføres pulpektomi
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
33
FYLDNING:• Temporær aflukning da MTA skal gennemhærde
inden endelig fyldning –bemærk tykkelsen af MTA
• Efter en uge appliceres endelig fyldning.
Copyright 2014 Lars Bjørndal
1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering2. Fuldstænding ekskavering og hvis eksponering forekommer var det
nødvendigt - og vital pulpa behandling følger3. Udfør med det samme direkte overkapning4. Udfør partiel pulpotomi5. Udfør pulpotomi/koronal amputation6. Pulpektomi
Hvordan vil du behandle case 2?
Pt alder: barnSubjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital
Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
34
• Direct pulp caps
• Partial pulpotomy
• Full pulpotomy• Indirect pulp therapy
The classical treatments of vital pulp therapy
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Cariously exposed teeth (mainly
observational studies):
Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011
PARTIAL PULPOTOMY
Pooled succes rates: 99.4 % > 3 yr follow-upN = 23
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
35
Conclusions from Cochrane reviews
concerning caries excavation and the pulp:
However, with only few included studies with a high risk of bias, and differences in lesion severity, firm conclusions cannot be drawn and there is need for continued research in this field
A decision must be made as to whether all carious tooth tissue should be removed, and this warrents a Clinical Trial it self. Another category of clinical trials should relate to the mangement of the exposed pulp
Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A, Plasschaert A 2007
Ricketts et al 2013
Randomized clinicaltrials are needed !!
Copyright 2014 Lars Bjørndal
• Direct pulp caps • Partial pulpotomy
• Full pulpotomy• Indirect pulp therapy
The classical treatments of vital pulp therapy
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
36
Cariously exposed teeth (mainly observational
studies):
Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011FULL PULPOTOMY
Pooled succes rates: 99.3 % > 3 yr follow-upN = 37
Copyright 2014 Lars Bjørndal
1. Direkte overkapning2. Partiel pulpotomi3. Pulpotomi/koronal amputation4. Pulpektomi5. Kanal behandling
Hvordan vil Du behandle case 3?
Pt alder: 21 årSubjektivt: Forlænget smerte og forstyrret nattesøvnObjektivt: Vital
Caries dybde går igennem heledentines tykkelse med klinisk eksponering
Apikal opklaring (distal rod)
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Copyright 2014 Lars Bjørndal
37
Principperne for den
biomekaniske udrensning:
o FASE 1:Sondering af kanal stål #15 og #20
o FASE 2:Koronal oplukning/udvidelse
o FASE 3: Rodmåls bestemmelse afsluttes, og videre udrensning ned til ER svarende til stål #15 #20
o FASE 4: Afsluttende udrensning af det apikale område
Copyright 2014 Lars Bjørndal
Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af profund
caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger
• Gradvis ekskavering giver færre perforationer sammenlignet med én endelig ekskaverings procedure (høj evidens data)! God prognose!
• Overkapning fungerer bedst på unge end på voksne - men teknikken er ikke bare lige!
• Partiel ekskavering er lige så god som gradvis på unge (OBS Kvalitet af fyldning vigtig)!