larngts

BAB I

KONSEP MEDIS

A. Anatomi Laring

Laring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas.

Bentuk laring menyerupai limas segitiga terpancung dengan bagian atas lebih

terpancung dan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas

laring adalah aditus laring sedangkan batas kaudal kartilago krikoid. Struktur

kerangka laring terdiri dari satu tulang (os hioid) dan beberapa tulang rawan,

baik yang berpasangan ataupun tidak. Komponen utama pada struktur laring

adalah kartilago tiroid yang berbentuk seperti perisai dan kartilago krikoid. Os

hioid terletak disebelah superior dengan bentuk huruf U dan dapat dipalapsi

pada leher depan serta lewat mulut pada dinding faring lateral. Dibagian bawah

os hioid ini bergantung ligamentum tirohioid yang terdiri dari dua sayap / alae

kartilago tiroid. Sementara itu kartilago krikoidea mudah teraba dibawah kulit

yang melekat pada kartilago tiroidea lewat kartilago krikotiroid yang berbentuk

bulat penuh. Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago

aritinoid yang berbentuk piramid bersisi tiga. Pada masing-masing kartilago

aritinoid ini mempunyai dua buah prosesus yakni prosessus vokalis anterior

dan prosessus muskularis lateralis.

Pada prossesus vokalis akan membentuk 2/5 bagian belakang dari

korda vokalis sedangakan ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa

atau bagian pita suara yang dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan

superior korda vokalis suara membentuk glotis. Kartilago epiglotika

merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bola pimpong

yang berfungsi mendorong makanan yang ditelan kesamping jalan nafas laring.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 1

Selain itu juga teradpat dua pasang kartilago kecil didalam laring yang mana

tidak mempunyai fungsi yakni kartilago kornikulata dan kuneiformis.

Gerakan laring dilakukan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan

intrisik. Otot ekstinsik bekerja pada laring secara keseluruhan yang terdiri dari

otot ekstrinsik suprahioid (m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan

m.milohioid) yang berfungsi menarik laring ke atas. otot ekstinsik infrahioid

(m.sternihioid, m.omohioid, m.tirohioid). Otot intrisik laring menyebabkan

gerakan antara berbagai struktur laring sendiri, seperti otot vokalis dan

tiroaritenoid yang membentuk tonjolan pada korda vokalis dan berperan dalam

membentuk teganagan korda vokalis, otot krikotiroid berfungsi menarik

kartilago tiroid kedepan, meregang dan menegangkan korda vokalis.5 Laring

disarafi oleh cabang-cabang nervus vagus yakni nervus laringeus superior dan

nervus laringeus inferior (n.laringeus rekurens). Kedua saraf ini merupakan

campuran saraf motorik dan sensorik. Perdarahan pada laring terdiri dari dua

cabang yakni arteri laringeus superior dan ateri laringeus inferior yang

kemudian akan bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.

B. Fisiologi Laring

Laring berfungsi sebagai proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, respirasi,

sirkulasi, menelan, emosi dan fonasi. Fungsi laring untuk proteksi adalah untuk

mencegah agar makanan dan benda asing masuk kedalam trakea dengan jalan

menutup aditus laring dan rima glotis yang secara bersamaan. Benda asing

yang telah masuk ke dalam trakea dan sekret yang berasal dari paru juga dapat

dikeluarkan lewat reflek batuk. Fungsi respirasi laring dengan mengatur besar

kecilnya rima glotis. Dengan terjadinya perubahan tekanan udara maka

didalam traktus trakeo-bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah

tubuh. Oleh karena itu laring juga mempunyai fungsi sebagai alat pengatur

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 2

sirkulasi darah. Fungsi laring dalam proses menelan mempunyai tiga

mekanisme yaitu gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus

laringeus, serta mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak

mungkin masuk kedalam laring.

Laring mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi seperti

berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain yang berkaitan dengan fungsinya

untuk fonasi dengan membuat suara serta mementukan tinggi rendahnya nada.

C. Defenisi

Laringitis akut adalah radang akut laring yang disebabkan oleh virus

dan bakteri yang berlangsung kurang dari 3 minggu dan pada umumnya

disebabkan oleh infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe

1,2,3), rhinovirus dan adenovirus. Penyebab lain adalah Haemofilus influenzae,

Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus pneumoniae.

D. Etiologi

1. Laringitis akut ini dapat terjadi dari kelanjutan infeksi saluran nafas

seperti influenza atau common cold. infeksi virus influenza (tipe A dan

B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus dan adenovirus. Penyebab

lain adalah Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis,

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus

pneumoniae.

2. Penyakit ini dapat terjadi karena perubahan musim / cuaca

3. Pemakaian suara yang berlebihan

4. Trauma

5. Bahan kimia

6. Merokok dan minum-minum alkohol

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 3

7. Alergi

E. Patofisiologi

Hampir semua penyebab inflamasi ini adalah virus. Invasi

bakteri mungkin sekunder. Laringitis biasanya disertai rinitis atau

nasofaringitis. Awitan infeksi mungkin berkaitan dengan pemajanan terhadap

perubahan suhu mendadak, defisiensi diet, malnutrisi, dan tidak ada

immunitas. Laringitis umum terjadi pada musim dingin dan mudah ditularkan.

Ini terjadi seiring dengan menurunnya daya tahan tubuh dari host serta

prevalensi virus yang meningkat. Laringitis ini biasanya didahului oleh

faringitis dan infeksi saluran nafas bagian atas lainnya. Hal ini akan

mengakibatkan iritasi mukosa saluran nafas atas dan merangsang kelenjar

mucus untuk memproduksi mucus secara berlebihan sehingga menyumbat

saluran nafas. Kondisi tersebut akan merangsang terjadinya batuk hebat yang

bisa menyebabkan iritasi pada laring. Dan memacu terjadinya inflamasi pada

laring tersebut. Inflamasi ini akan menyebabkan nyeri akibat pengeluaran

mediator kimia darah yang jika berlebihan akan merangsang peningkatan suhu

tubuh.

F. Gejala Klinis

1. Gejala lokal seperti suara parau dimana digambarkan pasien sebagai

suara yang kasar atau suara yang susah keluar atau suara dengan nada

lebih rendah dari suara yang biasa / normal dimana terjadi gangguan

getaran serta ketegangan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan

kanan sehingga menimbulkan suara menjada parau bahkan sampai tidak

bersuara sama sekali (afoni).

2. Sesak nafas dan stridor

3. Nyeri tenggorokan seperti nyeri ketika menalan atau berbicara.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 4

4. Gejala radang umum seperti demam, malaise

5. Batuk kering yang lama kelamaan disertai dengan dahak kental

6. Gejala commmon cold seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga

sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk

dan demam dengan temperatur yang tidak mengalami peningkatan dari 38

derajat celsius.

7. Gejala influenza seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit

menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk,

peningkatan suhu yang sangat berarti yakni lebih dari 38 derajat celsius,

dan adanya rasa lemah, lemas yang disertai dengan nyeri diseluruh tubuh .

8. Pada pemeriksaan fisik akan tampak mukasa laring yang

hiperemis, membengkak terutama dibagian atas dan bawah pita suara dan

juga didapatkan tanda radang akut dihidung atau sinus paranasal atau paru

9. Obstruksi jalan nafas apabila ada udem laring diikuti udem subglotis

yang terjadi dalam beberapa jam dan biasanya sering terjadi pada anak

berupa anak menjadi gelisah, air hunger, sesak semakin bertambah berat,

pemeriksaan fisik akan ditemukan retraksi suprasternal dan epigastrium

yang dapat menyebabkan keadaan darurat medik yang dapat mengancam

jiwa anak.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan

subglotis (Steeple sign). Tanda ini ditemukan pada 50% kasus.

2. Pemeriksaan laboratorium : gambaran darah dapat normal. Jika disertai

infeksi sekunder, leukosit dapat meningkat.

3. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek akan ditemukan mukosa laring

yang sangat sembab, hiperemis dan tanpa membran serta tampak

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 5

pembengkakan subglotis yaitu pembengkakan jaringan ikat pada konus

elastikus yang akan tampak dibawah pita suara.

H. Penatalaksanaan

Umumnya penderita penyakit ini tidak perlu masuk rumah sakit, namun ada

indikasi masuk rumah sakit apabila :

1. Usia penderita dibawah 3 tahun

2. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau axhausted

3. Diagnosis penderita masih belum jelas

4. Perawatan dirumah kurang memadai

Terapi :

1. Istirahat berbicara dan bersuara selama 2-3 hari

2. Jika pasien sesak dapat diberikan O2 2 l/ menit

3. Istirahat

4. Menghirup uap hangat dan dapat ditetesi minyak atsiri / minyak mint

bila ada muncul sumbatan dihidung atau penggunaan larutan garam

fisiologis (saline 0,9 %) yang dikemas dalam bentuk semprotan hidung

atau nasal spray

5. Medikamentosa : Parasetamol atau ibuprofen / antipiretik jika pasien

ada demam, bila ada gejala pain killer dapat diberikan obat anti

nyeri / analgetik, hidung tersumbat dapat diberikan dekongestan nasal

seperti fenilpropanolamin (PPA), efedrin, pseudoefedrin, napasolin

dapat diberikan dalam bentuk oral ataupun spray.Pemberian antibiotika

yang adekuat yakni : ampisilin 100 mg/kgBB/hari, intravena, terbagi 4

dosis atau kloramfenikol : 50 mg/kgBB/hari, intra vena, terbagi dalam 4

dosis atau sefalosporin generasi 3 (cefotaksim atau ceftriakson) lalu

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 6

dapat diberikan kortikosteroid intravena berupa deksametason dengan

dosis 0,5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis, diberikan selama 1-2 hari.

6. Pengisapan lendir dari tenggorok atau laring, bila penatalaksanaan

ini tidak berhasil maka dapat dilakukan endotrakeal atau trakeostomi

bila sudah terjadi obstruksi jalan nafas.

Pencegahan :

1. Jangan merokok, hindari asap rokok karena rokok akan membuat

tenggorokan kering dan mengakibatkan iritasi pada pita suara,

2. minum banyak air karena cairan akan membantu menjaga agar lendir

yang terdapat pada tenggorokan tidak terlalu banyak dan mudah

untuk dibersihkan,

3. batasi penggunaan alkohol dan kafein untuk mencegah tenggorokan

kering.

4. jangan berdehem untuk membersihkan tenggorokan karena berdehem akan

menyebabkan terjadinya vibrasi abnormal pada pita suara

5. meningkatkan pembengkakan dan berdehem juga akan menyebabkan

tenggorokan memproduksi lebih banyak lendir.

I. Prognosis

Prognosis untuk penderita laringitis akut ini umumnya baik

dan pemulihannya selama satu minggu. Namun pada anak khususnya pada usia

1-3 tahun penyakit ini dapat menyebabkan udem laring dan udem subglotis

sehingga dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas dan bila hal ini terjadi dapat

dilakukan pemasangan endotrakeal atau trakeostomiaik.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 7

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Identitas Klien

a. Pasien (diisi lengkap): nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,

agama, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS.

b. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : (nama, jenis kelamin, umur, status

perkawinan, agama, pekerjaan, alamat)

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).

2) Kaji apakah klien demam, tidak enak badan, kesulitan menelan,

sakit tenggorokan, rasa gatal dan kasar di tenggorokan,

tenggorokan kering, batuk kering, kesulitan bernapas (pada anak-

anak), dan suara serak/hilang.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Mengkaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang

sama atau yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita.

Misalnya, sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami infeksi

pada saluran tenggorokan dan pernah menjalani perawatan di RS.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Mengkaji adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota

keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis.3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

b. GCS

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 8

c. Tanda Vital ( tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)

d. Kesadaran

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Nyeri akut

4. Hipertermi

5. Insomnia

6. Ansietas

C. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik

Subjektif

Dispnea

Objektif

a. Suara napas tambahan (misalnya rale, crackle, ronchi, dan wheezing)

b. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan

c. Batuk tidak ada atau tidak efektif

d. Sianosis

e. Kesulitan untuk berbicara

f. Penurunan suara napas

g. Ortopnea

h. Gelisah

i. Sputum berlebihan

j. Mata terbelakak

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 9

Faktor yang Berhubungan

Lingkungan:Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

Obstruksi jalan napas: Spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebih,

adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas, sekret di

bronki, dan eksudat di alveoli.

Fisiologis: Disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK,

infeksi, asma, jalan napas alergik (trauma).

Hasil NOC

Pencegahan aspirasi: Tindakan personal untuk mencegah masuknya

cairan dan partikel padat ke dalam paru.

Status Pernapasan: Kepatenan jalan napas: Jalan napas trakeobronkial

terbuka dan bersih untuk pertukaran gas.

Status pernapasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar paru.

Tujuan/Kriteria Evaluasi NOC

a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan

oleh pencegaha aspirasi; Status Pernapasan: Kepatenan jalan napas;

Status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu.

b. Menunjukkan status pernapasan: Kepatenan jalan napas, yang

dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut:

Kemudahan bernapas

Frekuensi dan irama pernapasan

Pergerakan sputum keluar dari jalan napas

Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas.

Intervensi NIC

Pengkajian

a. Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini:

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 10

Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain

Keefektifan obat resep

Kecendrungan pada gas darah arteri, jika tersedia

Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan

Faktor yang berhubungan, misalnya nyeri, batuk tidak efektif, mukus

kental, dan keletihan.

b. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui

penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

c. Pengisapan jalan napas (NIC):

1) Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea

2) Pantau status oksigen (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status

hemodinamik (tingkat MAP [Mean Arterial Pressure] dan irama

jantung ) segera sebelum, selama, dan setelah pengisapan

3) Catat jenis dan jumlah sekret ysng dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga

a. Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

b. Informasikan pengisapan, inhaler, spirometer, dan IPPB

c. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di

dalam ruang perawatan; beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti

merokok

d. Instruksikan pada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk

memudahkan pengeluaran sekret

e. Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat batuk

f. Ajarkan pasien dan keluarga tentanag makna perubahan pada sputum,

seperti warna, karakter, jumlah, bau

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 11

g. Pengispan jalan napas (NIC): Instruksikan pada pasien dan atau

keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.

Aktivitas Kolaboratif

a. Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu

b. Kosultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau

peralatan pendukung

c. Berikan udara/oksihgen yang telah dihumidifikasi sesuai denga

kebijakan institusi

d. Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik, dan

perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi

e. Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal.

Aktivitas Lain

a. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret

b. Anjurkan penggunaan spirometer insentif (Smith-Sims, 2001)

c. Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi

tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap dua jam

sekali

d. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk

menurunkan kecemasan dan menig\nkatkan kontrol diri

e. Berikan pasien dukungan emosi

f. Atur posisis pasien yang memungkinkan untuk pengembangan

maksimal rongga dada (misalnya, bagian kepala tempat tidur

ditinggikan 45 o kecuali ada kontraindikasi

g. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekret

h. Singkirkan atau tangani faktor penyebab, seperti nyeri, keletihan, dan

sekret yang kental.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 12

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Subjektif

a. Kram abdomen

b. Nyeri abdomen

c. Menolak makan

d. Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan

e. Melaporkan perubahan sensasi rasa

f. Merasa cepat kenyang setelah mengomsumsi makanan

Objektif

a. Diare atau steatore

b. Bising usus hiperaktif

c. Kurangnya minat terhadap makanan

d. Membran mukosa pucat

e. Tonus otot buruk

f. Menolak untuk makan

g. Kelemahan otot untuk menelan atau mengunyah


a. Kesulitan mengunyah atau menelan

b. Intoleransi makanan

c. Faktor ekonomi

d. Kebutuhan metabolik tinggi

e. Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi

f. Hilang nafsu makan

g. Mual dan muntah

h. Pengabaian oleh orang tua

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 13

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a. Selera makan: Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit

atau sedang menjalani pengobatan

b. Memperlihatkan status gizi yang adekuat

c. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet

d. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

e. Melaporkan tingkat ekergi yang adekuat.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: asupan makanan dan cairan

adekuat, zat gizi terpenuhi, asupan cairan oral atau IV dapat terpenuhi

dengan baik, serta mencapai berat badan ideal

Intervensi NIC

a. Kaji faktor pencetus mual dan muntah

b. Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah

c. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

d. Manajemen nutrisi NIC:

- Ketahui makanan kesukaan pasien

- Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

- Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

- Timbang pasien pada interval yang tepat

e. Ajarkan orang tua dan anak tentang makanan yang bergizi dan tidak

mahal

f. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana

memenuhinya

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 14

g. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering dengan makanan

yang bervariasi

h. Membantu pasien untuk makan

i. Kolaborasi pemberian obat antiemetik dan atau analgesik sebelum

makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan.

3. Nyeri akut


Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat

Objektif

a. Posisi untuk menghindari nyeri

b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas, tidak bertenaga

sampai kaku

c. Perubahan selera makan

d. Perilaku ekspresif (misalnya gelisah, merintih, menangis, peka

terhadap rangsang, dan menghela napas panjang)

e. Wajah topeng (nyeri)

f. Perilaku menjaga atau sikap melindungi

g. Bukti nyeri yang dapat diamati

h. Berfokus pada diri sendiri

i. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, atau tidak

menentu dan menyeringai)


a. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator

sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang,

sering atau selalu):

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 15

1) Mengenali awitan nyeri

2) Menggunakan tindakan pencegahan

3) Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

b. Melaporkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak

ada):

1) Ekspresi nyeri pada wajah

2) Gelisah atau ketegangan otot

3) Durasi episode nyeri

4) Merintih dan menangis

5) Gelisah

Intervensi NIC

a. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10

b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap

nyeri dan respon pasien

c. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi

musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum,

setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan

nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan

tindakan peredaan nyeri yang lain.

d. Lakukan perubahan posisi, massase [punggung dan relaksasi

e. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkutn

aktivitas keperawatan

f. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri

dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV,

radion, dan interaksi dengan pengunjung

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 16

g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi

4. Hipertermi


Objektif

a. Kulit merah

b. Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal

c. Frekuensi napas meningkat

d. Kejang atau konvulsi

e. Kulit teraba hangat

f. Takikardi

g. Takipneu


a. Dehidrasi

b. Penyakit atau trauma

c. Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat

d. Pakaian yang tidka tepat

e. Obat atau anastesia

f. Terpajan lingkungan yang panas (jangka panjang)

g. Aktivitas yang berlebihan


a. TTV dalam rentang normal

b. Pasien akan menunjukkan termoregulasi

c. Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia

d. Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau meminimalkan

peningkatan suhu tubuh.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 17

Intervensi NIC

a. Pantau TTV

b. Pantau hidrasi (misalnya turgor kulit, kelembapan membran mukosa)

c. Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu

lingkungan

d. Regulasi suhu NIC:

Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai kebutuhan

Pantau warna kulit dan suhu

e. Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter per hari

f. Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan

mengenali secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, keletihan

akibat panas)

g. Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut

saja

h. Berikan kompres hangat untuk mengatasi demam

i. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.

5. Insomnia


a. Afek tampak berubah

b. Tampak kurang energi

c. Pasien melaporkan staus kesehatan

d. Pasien melaporkan penururna kualitas tidur

e. Pasien melaporkan kesulitasn berkonsentrasi

f. Pasien melaporkan kesulitan untuk tidur

g. Pasien melaporkan kesulitan untuk tetap tidur

h. Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidurnya (saat ini)

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 18

i. Pasien melaporkan kekurangan energi

j. Pasien melaporkan tidur yang tidak mengembalikan kesegaran tubuh

k. Pasien melaporkan gangguan tidur yang memberi dampak pada hari

berikutnya.

l. Pasien melaporkan terbangun terlalu dini


a. Pola aktivitas

b. Ansietas

c. Depresi

d. Faktor lingkungan

e. Ketakutan

f. Berduka

g. Gangguan pola tidur normal

h. Medikasi

i. Ketidaknyamanan fisik (mis, nyeri, suhu tubuh, batu, dsb)

j. Stres

Tujuan dan Kriteria Evaluasi NOC

a. Pasien memperlihatkan tidur yang dibuktikan oleh indikator ( sebutkan

1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada

gangguan):

Jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam per 24 jam untuk orang

dewasa)

Pola, kualitas, dan rutinitas tidur

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 19

Intervensi NIC

a. Pantau pola tidur pasien

b. Ajarkan pasien utnuk enghindari makanan atau minuman yang saat

akan tidur yang dapat mengganggu tidur

c. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, ciptakan

lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan

d. Bantu pasien mnegidentifikasi faktor-faktor yang mungkin

menyebabkan kurang tidur

e. Anjurkan pasien untuk mandi dengan air hangat di sore hari

f. Berikan atau lakukan tindakan kenyamanan seperti massase,

pengaturan posisi, dan sentuhan afektif

g. Fasilitasi untuk empertahankan rutinitas waktu tidur pasien,

persiapan/ritual sebelum tidur.

h. Kolaborasi pemberian pil tidur

6. Ansietas


Perilaku

a. Penurunan produktivitas

b. Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa

hidup

c. Gerakan yang tidak relevan (misalnya mengeret kaki, gerakan

lengan)

d. Gelisah

e. Memandang sekilas

f. Insomnia

g. Kontak mata buruk

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 20

h. Resah

i. Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

a. Gelisah

b. Kesedihan yang mendalam

c. Distres

d. Ketakutan

e. Perasaan tidak adekuat

f. Fokus pada diri sendiri

g. Peningkatan kekhawatiran

h. Iritabilitas

i. Gugup

j. Gembira berlebihan

k. Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten

l. Marah

m. Menyesal

n. Perasaan takut

o. Ketidakpastian

p. Khawatir

Fisiologis

a. Wajah tegang

b. Insomnia

c. Peningkatan keringat

d. Peningkatan ketegangan

e. Terguncang

f. Gemetar atau tremor di tangan

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 21

g. Suara bergetar

Parasimpatis

a. Nyeri abdomen

b. Penurunan tekanan darah

c. Penurunan nadi

d. Diare

e. Pingsan

f. Keletihan

g. Mual

h. Gangguan tidur

i. Kesemutan pada ekstremitas

j. Sering berkemih

k. Berkemih tidak lampias

l. Urgensi berkemih

Simpatis

a. Anoreksia

b. Eksitasi kardiovaskuler

c. Diare

d. Mulut kering

e. Wajah kemerahan

f. Jantung berdebar-debar

g. Peningkatan tekanan darah

h. Peningkatan nadi

i. Peningkatan refleks

j. Peningkatan pernapasan

k. Dilatasi pupil

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 22

l. Kesulitan bernapas

m. Vasokontriksi superfisial

n. Kedutan otot

o. Kelemahan

Kognitif

a. Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis

b. Blocking pikiran

c. Konfusi

d. Penurunan lapang pandang

e. Kesulitan untuk berkonsentrasi

f. Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah

g. Keterbatasan kemampuan untuk belajar

h. Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

i. Fokus pada diri sendiri

j. Mudah lupa

k. Gangguan perhatian

l. Tenggelam dalam dunia sendiri

m. Melamun

n. Kecendruangan untuk menyalahkan orang lain


a. Terpajan toksin

b. Hubungan keluarga/hereditas

c. Transmisi dan penularan interpersonal

d. Krisis situasi dan maturasi

e. Stres

f. Penyalahgunaan zat

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 23

g. Ancaman kematian

h. Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran,

lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi

i. Ancaman terhadap konsep diri

j. Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang

esensial

k. Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tujuan dan Kriteria Evaluasi NOC

a. Ansietas berkurang, dibuktikan oleh bukti tingkat ansietas hanya

ringan sampai sedang

b. Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentu

c. Memiliki TTV dalam batas normal

d. Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami

kecemasan

Intervensi NIC

a. Kaji tingkat ansietas pasien

Skala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dalam penilaian

kecemasan (ansetas) terdiri dari 14 item, meliputi:

1) Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah

tersinggung.

2) Merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu.

3) Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal

sendiri dan takut pada binatang besar.

4) Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari,

tidur tidak pulas dan mimpi buruk.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 24

5) Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit

konsentrasi.

6) Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada

hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.

7) Gejala somatik : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara

tidak stabil dan kedutan otot.

8) Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka

merah dan pucat serta merasa lemah.

9) Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi

mengeras dan detak jantung hilang sekejap.

10) Gejala pernapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering

menarik napas panjang dan merasa napas pendek.

11) Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan

menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah

makan, perasaan panas di perut.

12) Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing,

aminorea, ereksi lemah atau impotensi.

13) Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah,

bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.

14) Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar,

mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat

dan napas pendek dan cepat.

Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai

dengan kategori:

0 = tidak ada gejala sama sekali

1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 25

2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada

3 = berat / lebih dari ½ gejala yang ada

4 = sangat berat / semua gejala ada

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor

dan item 1-14 dengan hasil:

Skor < 14 = tidak ada kecemasan.

Skor 14 - 20 = kecemasan ringan.

Skor 21 – 27 = kecemasan sedang.

Skor 28 – 41 = kecemasan berat.

Skor 42 – 56 = panik.

b. Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil

menurunkan ansietas di masa lalu

c. Berikan informasi tentnag gejala ansietas

d. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal

pikiran dan aperasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas

e. Yakinakan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara

verbal dan nonverbal secara bergantian

f. Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta

izinkan pasien untuk menangis

g. Bermain dengan anak atau bawa anak ke tempat bermain anak di

rumah sakit dan libatkan anak dalam permainan

h. Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 26

larngts

Documents