L’ARBRE DES CAUSES I
OBJECTIFS :- Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.
- Savoir construire un arbre des causes simples.
PLAN :1. La notion de cause dans un accident du travail.2. Le but de l’arbre des causes.3. Les faits de l’enquête.4. Les principes de construction d’un arbre des causes.5. Exercices de construction d’un arbre des causes.6. Le repérage des actions préventives à l’aide de
l’arbre des causes.7. Conclusion.
Objectifs et plan du module
L’ARBRE DES CAUSES I
Quelle est la cause de l’accident ?
L’ARBRE DES CAUSES I
Accident mortelou catastrophe
1Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables
30
Accidents peu graves
300
Presqu’accidentsou incidents
3 000Actes non sûrs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
La pyramide des accidents et presqu’accidents
1
30
300
Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales
30 000
3 000
L’ARBRE DES CAUSES ILes actions sur la pyramide des accidents et
presqu’accidents
L’ARBRE DES CAUSES I
1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
2. La recherche des causes puis des actions à réaliser
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
L’ARBRE DES CAUSES I
Ce qu’il faut éviter :
Le recueil des informations
La recherche des responsabilité« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates« y’a qu’à … »
Les informations à priori« c’est bien sûr parce que… »
L’ARBRE DES CAUSES IQu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :
- objective- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche »
et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
L’ARBRE DES CAUSES I
LES FAITS :« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
L’ARBRE
?
?
O u vrie r se d é p lace
R essortp ar te rre
Tom b e b rasen avan t
E n g ren ag esd é cou verts
M ach in een m arch e
ACCIDENT
?
?
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)
QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
L’ARBRE DES CAUSES I
L’ENCHAINEMENT :X a été nécessaire et a suffi pour que Y se produisent.
Les différents types de liaison
XY2
Y1
Y
X1
X2
YX
LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent.LA CONJONCTION :CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise.
Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul.Il a fallu l’action conjuguée des deux.
L’ARBRE DES CAUSES I
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE
L’ARBRE DES CAUSES I
« Faits anodins » Accident
Conclusion
TOUT ACCIDENT EST LA
CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN
ENCHAINEMENT DE CAUSES
L’ARBRE DES CAUSES II
OBJECTIFS :- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes.
- Savoir animer la construction d’un arbre des causes.
PLAN :
1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes.2. Les différents modes de questionnement.3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain.4. Exercice de pratique du questionnement.5. L’exploitation de l’ arbre des causes.
Objectifs et plan du module
L’ARBRE DES CAUSES II
1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART
Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
Quel est le fait ultime ?
2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITSPour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :
3. POUR CONTROLER LES LIAISONS Se poser pour chaque fait, les questions suivantes
: - Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait
apparu? - Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et
seulement "X" ?
- Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant - Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?
L’ARBRE DES CAUSES IILes interrogations à partir du fait ultime
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antérieur est-il suffisant pour expliquer ce fait ultime ?
FAIT ULTIME
Qu’a t-il fallu immédiatement
avant pour expliquer le fait
ultime ?
L’ARBRE DES CAUSES IIFaits inhabituels et faits permanents
représentation sur un arbre des causes
Cylindre sale
Chiffon
L’ouvrier essuie
le cylindre
Doigt surcylindre
Machine en marche
Doigtcoincé
L’ARBRE DES CAUSES II
MéthodeMatièreMilieuMatérielMain d’œuvre
Thèmes de relance pour le questionnement
L’ARBRE DES CAUSES II
FACTEURS TECHNIQUES
1. Matériel
2. Tâche ou organisation du travail
3. Milieu ou ambiance
FACTEURS HUMAINS
4. Physique
5. Formation
6. Psychologique
Thèmes de relance pour le questionnement
L’ARBRE DES CAUSES IIL’ARBRE DES CAUSES II
Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :
Récapitulatif sur le questionnement
Quelle est la cause de ce fait ?
A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ? A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
L’ARBRE DES CAUSES II
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT
D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »
Quand s’arrêter dans l’arbre des
causes ?
DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE
L’ARBRE DES CAUSES II
L’HOMME EST
LE MAILLON
FAIBLE DU SYSTEME
La part du facteur humain dans les risques industriels
L’ARBRE DES CAUSES II
IL N’Y A AUCUNE COMMUNE MESURE
ENTRE L’IMPORTANCE D’UN ACCIDENTL’IMPORTANCE D’UN ACCIDENT
ET LE GESTE QUI L’A LE GESTE QUI L’A
IMMEDIATEMENT DECLENCHEIMMEDIATEMENT DECLENCHE
Le geste déclenchant d’un accident
L’ARBRE DES CAUSES II
Fin