Laporan Kasus INTRA VENTRIKEL HEMORAGIK DAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIK PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE ON RUTIN HAEMODIALISA Oleh Luisa Vinadiya NIM. I1A010051 Novita Ningtyas NIM. I1A010004 Pembimbing dr. Zainudin Arpandy, Sp.S BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus
INTRA VENTRIKEL HEMORAGIK DAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIK PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
Pasien Ny. K, berusia 53 tahun dari anamnesis didapatkan keluhan utama
adalah terjadinya penurunan kesadaran. Awalnya ensefalopati uremikum dianggap
sebaagai penyebab keadaan ini. Ensefalopati uremikum adalah suatu keadaan
dimana terjadi kerusakan otak yang diakibatkan oleh tingginya kadar ureum
dalam darah. Anggapan ini berlandaskan bahwa pasien merupakan pasien PGK
dengan hiperuremia. Akan tetapi, setelah dilakukan hemodialisa dan kadar ureum
dan kreatinin pasien menurun pasien tidak juga sadarkan diri, kondisi pasien
makin memburuk. Penyebab lain pun akhirnya dicari. Melalui anamnesis
didapatkan pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan ada riwayat
berbicara pelo beberapa hari sebelum terjadi penurunan kesadaran. Kelemahan
anggota gerak kanan dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik, selain itu juga
didapatkan adanya paresis Nervus VII sentral. Berdasarkan data-data ini
disimpulkan bahwa pasien kemungkinan mengalami stroke, ditambah dengan
beberapa faktor risiko yang dimiliki pasien, yaitu DM, PGK, dan Hipertensi.
Akhirnya, dilakukam pemeriksaan penunjang berupa CT Scan Kepala dan
didapatkan pasien mengalami intracerebral hemorrhage (ICH) dan intraventrikel
hemorrhage (IVH).
Intracerebral hemorrhage (ICH) atau perdarahan intraserebral merupakan
salah satu bentuk dari stroke hemoragik. Stroke hemoragik terdiri dari ICH,
perdarahan subarachnoid atau subarachnoid hemorrhage (SAH), dan perdarahan
26
intraserebral yang disebabkan oleh AVM. Perdarahan intraserebral adalah suatu
sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (1, 2).
Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh ICH. Sumber data dari Stroke
Data Bank (SDB), menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke
disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi
hipertensinya tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang dan
keturunan Thai, memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya ICH. Perdarahan
intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada
dekade tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase
tertinggi kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, ICH
sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut (3).
Etiologi dari ICH terbagi menjadi 2, yaitu yang berkaitan dengan
hipertensi dan nonhipertensi. Etiologi nonhipertensi diantaranya cerebral amyloid
angiopathy (CAA), antikoagulansia/thrombolitik, neoplasma, drug abuse,
aneurisma/AVM, diopatik, dll (4).
Dalam kasus ini etiologi dari ICH adalah keduamya, hipertensi dan
nonhipertensi. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang sudah lama dengan
tekanan darah tertinggi sebesar 200/- tanpa menggunakan satupun obat
antihipertensi. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh
darah kecil, terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke
dalam basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi
lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi
lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan
27
aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah
yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang
lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak (2,5)
Pasien ini juga menderita PGK dan telah mengalami hemodialisa sebanyak
44 kali. Keadaan ini menjadi komorbid lain bagi pasien. PGK berkaitan dengan
meningkatnya resiko stroke. Resiko ini ditemukan lima kali lebih tinggi pada
pasien dengan PGK on HD dibandingkan dengan populasi umum. Peningkatan ini
tidak hanya berkaitan dengan insidensi stroke tetapi juga berkaitan dengan angka
mortalitas. Pada pasien PGK on HD biasanya terdapat hipertensi,
hipoalbuminemia, dan malnutrisi protein yang menyebabkan terjadinya
deformabilitas eritrosit dan disfungsi endotel, sehingga dapat menyebabkan
terjadinya stroke hemoragik. Selain itu, penggunaan heparin sebagai antikoagulan
pada proses hemodialisis juga ikut berperan dalam meningkatnya insidensi stroke
hemoragik pada pasien dengan PGK on HD (6).
Terapi antikoagulan dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan
intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena, emboli paru,
penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau katup
jantung prostetik. Nilai international normalized ratio (INR) 2,0 - 3,0 merupakan
batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk pencegahan emboli
pada katup jantung prostetik, dimana nilai yang direkomendasikan berkisar 2,5 -
3,5. Antikoagulan lain seperti heparin, trombolitik dan aspirin meningkatkan
resiko ICH. Penggunaan trornbolitik setelah infark miokard sering diikuti
terjadinya ICH pada beberapa ribu pasien tiap tahunnya (7).
28
Studi yang dilakukan pada pasien diabetes mellitus menunjukkan
penurunan prevalensi stroke hemoragik termasuk ICH dibandingkan dengan
pasien yang tidak menderita diabetes mellitus. Sementara itu, prevalensi stroke
iskemik justru meningkat pada pasien dengan diabetes mellitus. Keadaan ini
dikaitkan dengan penurunan aliran darah ke otak pada pasien DM (8).
Mayoritas pasien dengan ICH mengalami nyeri kepala akut dan penurunan
kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan
biasanya didapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi
perdarahan. Herniasi uncal dengan hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi.
Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam
beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal
dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (3,
9).
Pasien Ny. K dari anamnesis yang didapat tidak mengalami nyeri kepala.
Entah pasien memang tidak mengalami atau keluarga tidak tahu apakah pasien
mengalami nyeri kepala atau tidak. Gejala yang dominan muncul pada pasien ini
adalah didapatkannya penurunan kesadaran secara tiba-tiba setelah HD. Selain itu,
juga didapat hemiparesis kontralateral yang sesuai dengan hasil CT Scan. Lesi
didapatkan pada hemisfer sinistra dan diikutu dengan manifestasi klinis
hemiparesis dextra.
Intraventrikular hemorrhage (IVH) merupakan terdapatnya darah dalam
sistem ventrikuler. Secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu perdarahan
intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular sekunder. Perdarahan
29
intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler,
tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH
merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem
ventrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat
pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah
periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel (10, 11).
Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH
sekunder mungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau
subarachnoid yang masuk ke sistem intraventrikel. Kontusio dan perdarahan
subarachnoid (SAH) berhubungan erat dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari
middle communicating artery atau dari posterior communicating artery (12).
Dalam kasus ini IVH yang terjadi adalah tipe sekunder. Selain didapatkan
IVH juga didapatkan ICH pada gambaran radiologis.
Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan
timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai
sarana penghasil LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan
volume pada sistem ventrikel terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan
lebih mudah terjadi sumbatan. Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang
menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi sumbatan. Bila terbentuk
sumbatan di situ akan secara otomatis tekanan intrakranialpun ikut meningkat
yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan dapat
menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada
batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang
30
sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak
tertentu dapat berkurang. Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan
fungsi otak. Seperti yang diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-
masing dalam menjalankan tugasnya seperti (13).
Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa (14):
1. Sakit kepala mendadak
2. Kaku kuduk
3. Muntah
5. Penurunan Kesadaran
Pada pasien ini didapatkan penurunan kesadaran, muntah, dan kaku kuduk yang
positif.
Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui, teetapi
menurut penelitian didapatkan (15):
1. Hipertensi, aneurisma
PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang
sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler
2. Kebiasaan merokok
3. Alkoholisme
Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan
pada pasien merokok dan konsumsi alkohol.
4. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh
darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan
aneurisma serebri merupakan penyebab tersering PIVH pada usia muda. Pada
31
orang dewasa, PIVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat
hipertensi primer dari struktur periventrikel.
Semua penderita yang dirawat dengan ICH harus mendapat pengobatan
untuk (1, 16):
1. ”Normalisasi” tekanan darah
Hipertensi dapat dikontrol dengan obat, sebaiknya tidak berlebihan karena
adanya beberapa pasien yang tidak menderita hipertensi; hipertensi terjadi
karena cathecholaminergic discharge pada fase permulaan. Lebih lanjut
autoregulasi dari aliran darah otak akan terganggu baik karena hipertensi
kronik maupun oleh tekanan intrakranial yang meninggi. Kontrol yang
berlebihan terhadap tekanan darah akan menyebabkan iskemia pada miokard,
ginjal dan otak.
Obat-obat anti hipertensi yang dianjurkan adalah dari golongan:
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
Angiotensin Receptor Blockers
Calcium Channel Blockers
Normalisasi tekanan darah telah dilakukan dengan pemberian Amlodipin
10 mg dan Candesartan 8 mg.
2. Pengurangan tekanan intrakranial
Pemberian agen untuk mengurangi peningkatan TIK dan edema cerebral
seperti manitol juga tidak diberikan pada kasus ini. Ini disebabkan selain
menderita IVH dan ICH pasien juga menderita PGK. Apabila manitol yang
bersifat hipertonis ini bertahan dalam aliran darah akibat adanya gagal ginjal,
32
efek yang terjadi akan berbeda. Peninggian osmolaritas plasma yang bisa
menimbulkan gejala seperti pada kondisi hipernatremia, menyebabkan air
keluar dari sel dan otak secara osmosis. Hal ini mengarah ke kondisi ekspansi
volume, hiponatremia, dan asidosis metabolik, serta hiperkalemia.
3. Pengontrolan terhadap edema serebral
4. Pencegahan kejang
Pasien yang mempunyai perdarahan pada kepala tidak terkecuali
perdarahan intraventrikel dan intraserebral mempunyai risiko tinggi akan
terjadinya kejang. Menrut rekomendasi American Heart Association tahun
2007 pemberian obat anti kejang seperti Obat Anti Epilepsi pada pasien-pasien
dengan perdarahan di otak , dapat mencegah terjadinya kejang awal.
5. Neuroprotektan
Pada kasus ini neuroprotektan yang digunakan adalah citiccolin. Inj.
Brainact (Citicolin) berfungsi sebagai neuroprotektan. Terdapat 3 mekanisme
bagaimana citicolin dapat bekerja sebagai neuroprotektan (17):
Memperbaiki membran neuron dengan cara meningkatan sintesis
phosphatidylcholine
Memperbaiki kerusakan pada neuron kolinergik dengan cara potensiasi
produksi asetilkolin
Mereduksi jumlah asam lemak bebas yang dapat menginduksi kerusakan
neuron.
Sementara itu, tatalaksana untuk pasien IVH antara lain (18):
1. Kontrol tekanan darah
33
Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke
Association guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila >
180 mmHg. Tujuan yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140
mmHg, dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak.
Pendapat ini masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang
tinggi dapat juga mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60
mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup.
2. Terapi anti koagulan
Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan.
Pemberian yang dianjurkan adalah fresh frozen plasma diikuti oleh vitamin K
oral. Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam.
Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi.
3. Penanganan peningkatan TIK:
Elevasi kepala 300C
Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher
seperti vena jugularis
Trombolitik
Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat
menyumbat aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan
hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat pilihan untuk
intraventrikular adalah golongan rt-PA (recombinant tissue
plasminogen activator). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah
plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau
34
bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang
beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.
Penggunaan terapi antikoagulan dan trombolitik untuk IVH pada
kasus ini tidak digunakan. Alasannya terdapat perdarahan lain yaitu di
intraserebral. Dikhawatirkan pemberian antikoagulan dan trombolitik
dapat memperparah perdarahan tersebut.
Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikular Drainage)
Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini
digunakan untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di
ventrikel. Indikasi dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya
obstruksi akut hidrosefalus, dapat diketahui dengan melakukan
penilaian graeb score.
Rekomendasi AHA Guideline 2009 (19):
1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial,
atau dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor
dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg
beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C).
(rekomendasi baru).
2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.
3. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah
saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt
35
merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,
yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani WI, Setiowulan W eds. Strok. Dalam : Kapita selekta kedokteran jilid 2. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius, 2002; 17-26
2. Gilroy J. Basic neurology. 3rd ed. New York: Mc.Graw-Hill, 2000.
4. Woo D, et al. Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke. Stroke 2004; 35:1703–1708.
5. Ropper AH, Brown RH Adams and victor’s principles of neurology. 8th ed. New York: McGraw – Hill, 2005.
6. Khrisna PR, Nares R, Khrisna SR. Stroke in kidney disease. Indian Journal of Nephrology 2009; 19:5-7.
7. Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, et al. Stroke in patients on maintenance hemodialysis 22 year single-center study. Am J Kidney Dis 2005; 45:1058-1066.
8. Bell DSH. Stroke in diabetic patients. Diabetic Care 1994; 17:214-219.
9. Rost NS, Smith EE, Chang Y, et al. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage. The FUNC Score. Stroke 2008; 39:2304-2309.
10. Giray S, Sen O, Sarica FB, et al.Spontaneous intraventricular hemorrhage in adults: clinical data, etiology and outcome. Turkish Neurosurgery. 2009; 19(4):334-338.
37
11. Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, et al. Intraventricular hemorrhage: anatomic relationships and clinical implications. Neuroloogy. 2008; 70:848:852.
12. Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneus intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009; 40:1533-1538.
13. Waxman SG. Clinical neuroanatomy 25th ed. New York: Mc Graw Hill Companies, 2007.
14. Brust John C.M. current diagnosis & treatment neurology. 2nd edition. New York: Mc Graw-Hill companies, 2012.
17. Conant R, Schauss AG. Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunction in the elderly: a review of the literature. Alternative Medicine Review 2004; 9:17-31.
18. Annibal J david. Periventrikuler hemorrage-intraventrikuler hemorrage. (Available on http://emedicine.medscape.com, 15 Juli 2014)