LAPORAN KASUS Ilmu Kesehatan Anak
LAPORAN KASUSIlmu Kesehatan Anak
SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2014
Oleh:
Roza Kurnia Wahyuningrum102011101037Pembimbing:dr. H. Ahmad
Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzi Syamlan, Sp. Adr.
Saraswati Dewi, Sp. A
IDENTITAS PASIENNama: An. FUmur: 8 tahun Jenis Kelamin:
PerempuanAgama: IslamAlamat: Krajan Timur SukowonoMRS: 7 Juni
2014Pemeriksaan:10 Juni 2014
Nama Ayah: Tn. MUmur: 28 tahunJenis kelamin: Laki-laki
Pendidikan: SMPPekerjaan : Petani
Nama Ibu: Ny. IUmur: 24 Tahun Jenis kelamin:
PerempuanPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Riwayat Penyakit SekarangI Keluhan utama: Demam II. Riwayat
Penyakit Sekarang Menurut heteroanamnesa dari ibu pasien, diketahui
pasien menderita demam sejak 7 hari yll. Namun 1 hari terakhir
pasien sempat mengalami demam yang tinggi disertai batuk berdahak
tetapi dahaknya tidak bisa keluar sehingga pasien tampak kesakitan
jika batuk dan lemas serta pucat, pasien juga pilek dengan sekret
bening, dan nyeri sendi yang sangat hebat sekali dibandingkan
hari-hari sebelumnya. Pasien tidak mengalami sesak nafas, dada
berdebar-debar . Pasien mengalami penurunan nafsu makan cukup
banyak sejak kemarin, 1 hari hanya makan 1x dan tiap kali makan
tidak habis. Pasien tidak mual, muntah ataupun nyeri perut.
Awalnya demam timbul sepanjang hari baik saat pagi, siang maupun
sore hari. Demam muncul mendadak dan awalnya hanya sumer-sumer
tetapi perlahan-lahan meninggi. Ibu pasien sempat memberi obat
penurun panas saat pasien demam, tetapi demam tidak kunjung mambaik
hanya turun sebentar lalu naik lagi. Ketika demam tinggi, pasien
tidak sampai menggigil. Pasien tidak merasa lemas, tidak kejang,
tidak ada penurunan kesadaran, tidak meracau saat tidur, tidak
pernah mengigau dan tidak mengeluh nyeri kepala (pusing). Pasien
tidak demam sebelumnya atau ada riwayat demam lama lebih dari 2
minggu. Sejak demam anak menjadi malas makan, mudah tersinggung,
berat badan anak tetap atau tidak mengalami penurunan. Ibu pasien
mengatakan tidak ada pembesaran organ pada anaknya.
H14SMRS Menurut ibu pasien, pasien sering mengeluh nyeri dan
panas sendi-sendinya sejak nyeri tenggorokan 3 minggu yll. Nyeri
sendi awalnya tidak begitu mengganggu namun lama kelamaan semakin
sakit dan mengganggu. Sendi terasa sangat nyeri saat disentuh.
Nyeri sendi terutama dirasakan di sendi lutut, pergelangan kaki,
siku dan tangan. Nyeri sendi dirasakan berpindah-pindah. Nyeri
sendi dirasakan setiap saat dan tidak hanya pada pagi hari saja.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami nyeri sendi sama sekali.
Nyeri sendi akan sangat dirasa menghebat jika melakukan aktivitas
dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga tidak pernah
jatuh atau mengalami trauma sebelumnya. Saat ditanya pada ibu
pasien apakah anaknya pernah tiba-tiba tangannya bergerak-gerak
sendiri atau seperti orang menari ibu menjawab tidak pernah. Namun
kini anaknya lebih sering gelisah dan agak emosi. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami kejadian aneh seperti ini. Ibu pasien juga
mengatakan kalau BAB pasien sehari 1x warna kuning seperti biasanya
dan tidak pernah diare atau susah BAB sebelumnya dan BAK anaknya
lancar seperti biasanya sehari 3-4x warna kuning, tidak ada nyeri
waktu BAK. Pasien juga tidak pernah mengalami perdarahan gusi atau
mimisan. Tidak ditemukan ruam atu kemerahan pada kulit. Dan
kulitnya juga tidak sensitif terhadap sinar matahari. Tidak
ditemukan benjolan dibawah kulit.
H9SMRS Selain demam pasien juga mengalami batuk berdahak sejak 9
hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan. Sebelumnya
pasien tidak pernah batuk lama lebih dari 2 minggu, keluarga
sekitar rumah juga tidak ada yang menderita batuk lama. Selain itu
pasien juga pilek encer berwarna bening. Ibu pasien mengatakan
kalau anaknya memang sering batuk pilek tetapi biasanya sembuh
sendiri dan tidak pernah lebih dari 3 hari. Saat batuk pasien tidak
sesak. Ibu Pasien juga mengatakan anaknya tidak pernah sesak nafas
sebelumnya dan juga tidak pernah merasa berdebar-debar, tidak
sering kagetan atau tidak mengalami keringat dingin malam hari.
Menurut Ibu pasien, pasien sempat mengalami radang tenggorokan 3
minggu yang lalu namun kini sudah membaik.
Riwayat Pemberian ObatObat penurun panas: parasetamol 3X2cth
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat ISPA: pasien sering batuk dan
pilek tetapi biasanya kurang dari 3 hari dan sembuh sendiri.Riwayat
faringitis: pasien mengatakan 3 minggu yll sempat mengalami radang
tenggorokanRiwayat Demam Rheuma akut: disangkalRiwayat
glomerulonefritis akut:disangkalRiwayat SLE: disangkalRiwayat
leukemia: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat TB: pasien
tidak pernah batuk lama lebih dari 3 mingguRiwayat artritris:
disangkalRiwayat PJB: disangkal Riwayat gastritis: disangkal
9
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat ISPA: disangkalRiwayat
leukimia: disangkalRiwayat artritis rheumatoid: disangkal
Kesan: tidak terdapat resiko penyakit yang ditularkan dalam
keluarga
Silsilah Keluarga1160 th36 th32 th
58 th 55 th
: Laki-laki: Perempuan: Pasien8 tahunKesan: tidak ada penyakit
yang diturunkan dari orang tua dan tidak ada penyakit yang
diturunkan dari kelurga pasien12 th 55 th 28 th 20 th26 th30 th
Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien merupakan anak kedua dari
ibu yang berusia dari ibu berusia 28 tahun dan saat hamil pasien
ibu berusia 20 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
(G2P1A0). Usia kehamilan sampai 9 bulan. Ibu pasien periksa
kehamilan ke bidan dan posyandu rutin sejak hamil 4 minggu.
Mendapat suntik TT dan tablet penambah darah. Selama hamil tidak
pernah mengalami hal-hal berikut: demam, muntah berlebih,
perdarahan melalui jalan lahir, hipertensi. Ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu. Ibu tidak merokok dan tidak
minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu makan dan minum sekitar
3-4x/hari
Riwayat Persalinanlahir dari ibu G2P1A0 lahir secara spontan
dibantu oleh Bidan, usia kehamilan cukup bulan (9bulan), air
ketuban jernih, lahir langsung menangis, berat badan 3300 gr dan
panjang badan bayi 50 cm.
Riwayat Pasca persalinanTali pusat dirawat oleh Bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning,
tidak terjadi perdarahan pada tali pusat pada bayi pasca kelahiran,
anak mendapat inisiasi menyusui dini 1 jam setelah kelahiran.
Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca
kelahiran cukup baik.
Riwayat ImunisasiImunisasi : di berikan di posyanduHepatitis B :
umur 0, 1 bulan, 6 bulan BCG : umur 2 bulanPolio : umur 0, 2 bulan,
4 bulan, 6 bulan, 2 tahun, 5tahun.DPT : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan,
2 tahun, 5 tahunCampak : 2 kali, 9 bulan dan 6 tahunKesan:
imunisasi lengkap sesuai PPI
Riwayat Pemberian MakanUmur 0 6 bulan: ASI 10-12x/hari tiap kali
netek 10-15 menitUmur 6 9 bulan: ASI + bubur susu. ASI diberikan
tiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hariUmur 9 12
bulan: ASI + bubur kasar(nasi tim dan tambahan lauk dan sayur). ASI
diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan
3x/hari dan makanan dihabiskanUmur 1 tahun-8 tahun: nasi dan lauk
lengkap (nasi dengan lauk tempe/telur/tahu/ayam) 3x setiap hari dan
dihabiskanKesan: riwayat pemberian makan dari segi kualitas cukup
dan kuantitas cukup.
Riwayat tumbuh kembangRiwayat pertumbuhan Setiap bulan ikut
posyandu dan berat badan selalu naik.
16
PerkembanganMotorik Kasar:Mengangkat kepala: 3 bulanTengkurap :
5 bulanDuduk: 8 bulanBerdiri: 11 bulanJalan: 12 bulanLari: 2
tahunLempar dan tangkap bola: 2-3 tahunSenam : 3-4 tahunLompat jauh
: 5-6 tahunBermain kasti: 7 tahunBerenang : 8 tahun17
Motorik HalusTertawa: 4 bulanMemegang benda: 6 bulanMenggambar:
18 bulanMenggunting tanpa pola: 2-3 tahunMemasukkan benda ke botol:
3-4 tahunBermain alat musik: 6-8 tahunBahasaMengoceh : 3
bulanMengucapkan 5-10 kata: 15 bulanMenyusun kalimat : 2
tahunBerbicara lancar : 2,5 tahunMemahami dongeng: 3 tahunMembaca
gambar dgn katasendiri: 3-4 tahun
18
Sosial KemandirianTersenyum spontan : 2 bulanMengenal ibunya : 3
bulanMakan sendiri : 2 tahunBermain dengan teman seusianya : 3
tahunMemakai baju sendiri : 5 tahunMelakukan aktifitas sehari-hari
: 6tahun-8tahun
Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik
19
Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial ekonomiAyah pasien bekerja
sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan
perbulan Rp 2000.000 untuk menghidupi 6 orang anggota keluarganya
LingkunganPasien tinggal bersama orang tua dan kakak laki-laki yang
berusia 12 tahun serta kakek dan neneknya, ukuran rumah 10 m x 6 m
x 3 m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3mx2m. Memiliki 4
buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari
sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar
mandi / WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu
LPG. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong
asap). Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur
kapuk sebagai tempat tidur. Keluarga pasien tidak memelihara
binatangKesan : sosial ekonomi kurang baikdan lingkungan cukup
baik
Anamnesis SistemSistem serebrospinal : demam (+), kejang (-),
kesadaran composmentisSistem kardiovaskular : berdebar-debar
(-),sesak nafas (-)Sistem pernapasan : pilek (+), batuk (+), sesak
nafas (-), stridor (-), tidak ada ketertinggalan gerak , cyanosis
(-), retraksi suprasternal (-), wheezing (-), ronkhi (-)Sistem
gastrointestinal : BAB (+) dalam batas normal, muntah (-), nafsu
makan menurun (+)Sistem urogenital : BAK (+) normal, nyeri (-),
darah (-)Sistem integumentum : turgor kulit normal, kuning (-),
bintik merah (-), lebam (-), kulit kemerahan (-)Sistem
muskuloskeletal : nyeri sendi (+), nyeri otot (-), sendi bengkak
dan panas (+)
Kesan: pasien demam, batuk, pilek, nafsu makan kurang, nyeri
pada keempat ekstremitas.
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum: lemahKesadaran:
Kompos MentisTanda-Tanda Vital:Tekanan Darah: 100/60 mmHgFrekuensi
Nadi : 104 x/menit, regulerFrekuensi Pernapasan: 28 x/menitSuhu:
39,2 0C Waktu Pengisian Kapiler : < 2 detik22
4. Status GiziTB sekarang 125 cmBB sekarang 23kg
Berdasarkan kurva pertumbuhan CDC 2000 :BB ideal pada 50
percentile grafik BB adalah 25 kgStatus Gizi = BBS/BBI x
100%23kg/25kg x 100% = 92% (gizi baik)
25 kg
5. Kulit: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus,
tidak ada petechie, tidak ada ekimosis dan tidak ada purpura.6.
Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran7. Otot: tonus otot normal di
keempat ekstremitas, tidak ada nyeri tekan8. Tulang: Tidak ada
deformitas 9. Sendi: Tidak ada deformitas, terdapat tanda-tanda
peradangan (bengkak, panas, nyeri, merah)
24
PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Bentuk: normocephal Rambut:
hitam,lurus, dan tidak mudah dicabutMata: konjungtiva tidak anemis
, sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+
, air mata +/+, mata tidak cowongHidung: ada sekret berwarna putih
jernih agak encer, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga:
tidak ada sekret, tidak ada darahMulut: tidak sianosis, tidak ada
darahLidah: tidak kotor
Kesimpulan: ada discharge yang keluar dari hidung pasien yang
berwarna putih jernih agak encer
25
2. Leher Bentuk: simetrisKelenjar Getah Bening : tidak ada
pembesaran Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaranKaku kuduk : tidak
ada JVP: tidak ada peningkatanDeviasi Trakea: tidak adaKesimpulan:
leher dalam batas normal
26
3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
tidak ada retraksiJantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: redupBatas Kanan Atas:
ICS II PSL DextraBatas Kanan Bawah: ICS IV PSL DextraBatas Kiri
Atas: ICS II PSL SinistraBatas awah: ICS V AAL SinistraAuskultasi:
S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Kesan : pemeriksaan jantung dalam batas normal dan tidak
ditemukan suara tambahan
Paru DextraSinistraAnterior I : simetris, retraksi (-)I :
simetris, retraksi (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak
(-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : sonorP : sonorA
: vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-)A : vesikuler (+), rhonki
(-)wheezing (-)PosteriorI : simetris, retraksi (-)I : simetris,
retraksi (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P :
Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : sonorP : sonorA :
vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-)A : vesikuler (+), rhonki
(-),wheezing (-)
Kesimpulan: pemeriksaan paru tidak terdapat kelainan
28
4. Perut Inspeksi: permukaan dinding datarAuskultasi: bising
usus positifPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, turgor kulit normal,
tidak ada nyeri tekan tidak ada pembesaran hati, tidak ada
pembesaran lien.5. AnogenitaliaAnus: (+)Genital: jenis kelamin:
perempuan, labia minora tertutup labia mayora6. Anggota Gerak
Anggota gerakSuperiorInferiorKananKiriKananKiriAkral hangat + +
+ + Oedema - - - -
29
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang
HematologiHasilRujukanHemoglobin11,611,5-15,5
gr/dlLED13/32,50-25Leukosit6,44,3-10,3 x 109/LHitung
jenis-/-/-/59/31/100-4/0-1/3-5/54-62/ 25-33/2-6Hematrokit34,4 35-45
%Trombosit 248150-450 x 109/L
30
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang 31Serologi
imunologiHasilASLO SemikuantitatifPositif: positif:
positif1/8:positif CRPPositif titer 1-3 mg/L
Foto thorakC/P dalam batas normal
Hasil EKG
Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRSUrin lengkapHasilRujukanWarna
Kuning jernihKuning jernihpH5,04,8-7,5BJ1,0201,015-1,025Protein
NegatifNegatifGlukosa Normal Normal Urobilin NormalNormal Bilirubin
Negatif Negatif Nitrit NegatifNegatifKeton NegatifNegatifLekosit
makrosNegatifNegatifBlood makrosNegatifNegatifEritrosit 0-20-2
sel/lpbLekosit 0-20-2 sel/lpbEpitel squamous0-22-5 sel/lpbEpitel
renalNegatifNegatifKristal NegatifNegatifSilinder
NegatifNegatifBakteri NegatifNegatifYeastNegatifNegatifTricomonas
NegatifNegatif
34
Resume Pasien perempuan usia 8 tahunDemam (+) sejak 7 hari yll
perlahan-lahan naik kemudian 1 hari terakhir tinggiBatuk(+) dahak
tidak dapat keluar, pilek (+) sekret bening sejak 9 hari yllNyeri
sendi-sendi sejak 2 minggu dan tambah lama tambah nyeri paling
hebat 1 hari terakhir saat demam tinggiPasien mudah tersinggung dan
emosi serta nafsu makan menurun.BAB pasien dan BAK normalRiwayat
faringitis(nyeri tenggorokan) 3 minggu yang lalu (+)
H14SMRSH9SMRSH7SMRSH1SMRSNyeri sendi Batuk Pilek Demam
(sumer-sumer)Batuk berdahakPilek Nafsu makan sedikit menurunMudah
tersinggungDemam tinggiNyeri sendi yang sangat hebatBatuk berdahak
lebih parahPilek Nafsu makan menurun
banyakParasetamolparasetamol
Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: lemahKesadaran:composmentisTanda
vital: febrisK/L: dbnThorak Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Pulmo:
vesikuler +, wheezing -, ronkhi Abdomen: dbnExtremitas: sendi
(bengkak, nyeri, kemerahan)Status Gizi: baikPemeriksaan lab: DL
(LED meningkat), ASLO (+), CRP (+), UL dbnFoto thorak: dbnEKG:
Tidak ada kelainan
Diagnosis KerjaDemam Rheuma Akut
Diagnosis BandingSLERhematoid artritis
PenatalaksanaanTerapi MedikamentosaTerapi Suportif Terapi
DietikPlanning : Diagnostik, Monitoring, Edukasi
Terapi MedikamentosaAmphicilin 4x250mg (4x1 tablet @250 mg)
diberikan 10 hariAspirin 4x500mg(4x1tablet @500mg)
41
Terapi SuportifKebutuhan Cairan = 60 cc/kgBB/hari = 1380 cc/hari
Infus D5 NS 50 tpm
42
Terapi DietikNutrisiKebutuhan Protein : 1,5 gr/kgBB/hari = 12
gr/hariKebutuhan Kalori: 100 kkal/kgBB/hari = 1560kkal/hariKalori
yang diperlukan untuk anak sakit +- 60% dari kebutuhan kalori
harian = 936kkalDiet :Nasi lengkap2x1 = 2x600kkal = 1200 kkalJus
buah 2x1= 2x36 = 72kkalPisang 2x1=2x120 = 240kkalTotal = 1512
kkal
Planning Diagnostik : DL, LED, CRP, EkokardiografiMonitoring:
Tanda-tanda vital dan tanda-tanda kelainan katup jantung, gagal
jantung dan edema paruEdukasi : Menjelaskan pada keluarga pasien
tentang kondisi dan penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis
penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan),
tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis.
Terimakasih