Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram (NICU) : 16 JULI 2012/13.00 WITA No. RM : 04-72-93 Tanggal pemeriksaan : 20 JULI 2012/ 09.00 WITA I. IDENTITAS PASIEN Nama : By. A Tanggal/Jam Lahir : 16 JULI 2012 / pukul 13.00 WITA Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 4 hari Cara Persalinan : SC A – S : 7-9 BBL : 3300 gram BBS : 3250 gram Alamat : Ampenan Ibu Ayah Nama Ny. A Tn. P Umur 26 th 28 th Pendidikan/Berapa tahun SMP SMA Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta Diagnosis MRS : Icterus Neonatorum II. ANAMNESIS Keluhan Utama : kuning seluruh badan. Neonatologi Page 1
Lapsus Ikterus Neonatorum, Laporan kasus ikterus Neonatorum
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram (NICU) : 16 JULI 2012/13.00 WITA
No. RM : 04-72-93
Tanggal pemeriksaan : 20 JULI 2012/ 09.00 WITA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. A
Tanggal/Jam Lahir : 16 JULI 2012 / pukul 13.00 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 hari
Cara Persalinan : SC
A – S : 7-9
BBL : 3300 gram
BBS : 3250 gram
Alamat : Ampenan
Ibu Ayah
Nama Ny. A Tn. P
Umur 26 th 28 th
Pendidikan/Berapa tahun SMP SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta
Diagnosis MRS : Icterus Neonatorum
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kuning seluruh badan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi lahir SC di OK Cito UGD dengan indikasi PK I aktif mecet drip Oxytocin.
A-S: 7-9 masuk NICU tangis (+) merintih, retraksi (-), sianosis (-), hipotermi (-). Bayi
kemudian diletakkan di bawah radiant warmer, diinfus. Setelah diletakkan di bawah
radiant warmer, suhu tubuh bayi noral, tapi bayi masih merintih. Beberapa jam kemudian
bayi diletakkan di box bayi tanpa warmer, bayi dapat minum susu ASI.
Neonatologi Page 1
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang :
Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang pertama. Ibu pasien
mengetahui kehamilannya saat kandungan berumur 1 bulan. Ibu pasien melakukan
pemeriksaan kehamilan di polindes, posyandu dan puskesmas. ANC rutin tiap bulan,
lebih dari 5 kali tapi tidak pernah USG. HPHT 2/10/2011. Selama hamil, ibu sudah
mendapatkan imunisasi. Ibu pasien mengaku pernah menderita sakit (sakit kepala karena
tidak bisa tidur) saat hamil. Ibu mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu saat hamil selain yang diresepkan dari puskesmas berupa vitamin yang berwarna
merah. Riwayat perdarahan (-), tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-). Ibu pasien
mengaku selama mengontrol kehamilannya tekanan darahnya selalu normal yaitu
berkisar antara 110 / 60 mmHg. Kaki bengkak disangkal (-).
Bayi lahir SC di OK Cito UGD drip oxytocin A-S: 7-9 masuk NICU tangis (+)
Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat. Perlu
penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi-bayi yang
pulang lebih awal Selain itu juga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan
disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut selanjutnya. Tampilan ikterus
dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik,
dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan
subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4
mg/dL.
Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dan salah satu penyebab
ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie, extravasasi darah, memar
kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya
dehidrasi.
Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui
daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia
yang berat.
Tabel 9.5 Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan ≥ 35 mg. (sumber AAP)
Neonatologi Page 18
Faktor risiko major
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah risiko tinggi (gambar 2)
- Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
- Inkomparibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau
penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETOO)
- Umur kehamilan 35-36 minggu
- Riwayat anak sebelamnya yang mendapat fototerapi
- Sefalhematom atau memar yang bermakna
- ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang
berlebihan
- Ras Asia Timur
Faktor risiko minor
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak
pada daerah risiko sedang (gambar 2)
- Umur kehamilan 37-38 minggu
- Sebelum pulang, bayi tampak kuning
- Riwayat anak sebelumnya kuning
- Bayi makrosomia dari ibu DM
- Umur ibu ? 25 tahun
- Laki-laki
Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus
yang signifikan, besarnya resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko
makin rendah)
- Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko
rendah
- Umur kehamilan ≥ 41 minggu
- Bayi mendapat susu formula penuh
- Kulit hitam
- Bayi dipulangkan setelah 72 jam
Manajemen
Neonatologi Page 19
Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan
hiperbilirubinemia indirek. Strategi tersebut termasuk : pencegahan, penggunaan
farmakologi, fototerapi dan tranfusi tukar.
Strategi pencegahan
American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam
pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau
lebih ) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia
berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak
menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi
yang tidak diperlukan. Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera
mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang
kestabilan bakteri flora normal , dan merangsang akitifitas usus halus.
Strategi pencegahan hiperbilirubinernia
1. Pencegahan primer
Rekomendasi 1.0 : Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12
kali perhari untuk beberapa hari pertama. :
Rekomendasi 1 1 : Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air
pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
2. Pencegahan sekunder
Rekomendasi 2.0
Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya
hiperbilirubinemia berat. selama periode neonatal
Rekomendasi 2.1 tentang golongan darah : Semua wanita hamil harus diperiksa
golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun
yang tidak biasa.
- Rekomendasi 2.1 : Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif,
dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe
Rh(D) darah tali pusat bayi.
Neonatologi Page 20
- Rekomendasi 2.1.2 : Bila golongan darah ibu 0, Rh positif, terdapat pilihan
untuk dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat
bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian
terhadap risiko sebelum keluar Rumah Sakit (RS) dan tindak lanjut yang
memadai.
Rekomendasi 2.2 tentang penilaian klinis : Harus memastikan bahwa semua bayi
secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol
terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital
bayi,tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.
- Rekomendasi 2.2.1 : protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh
staf perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin secara
transkutaneus atau memeriksa bilirubin serum total.
3. Evaluasi laboratoriurn
Rckomendasi 3.0 : Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum
total harus dilakukan pada setiap yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama
setelah Iahir. Penentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang bilirubin
transkutaneus atau bilirubin serum total tergantung pada daerah dimana kadar
bilirubin serum total terletak (Gambar. 3), umur bayi, dan evolusi
hiperbilirubinemia.
Rekomendasi 3.1 : Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum
total harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat ikterus
meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum harus
dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh ksrena pemeriksaan derajat ikterus
secara visual seringkah salah.
Rekomendasi 3.2 : Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan
umur bayi dalam jam.
4. Penyebab kuning
Rekomendasi 4.1 :memikirkan Kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang
menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat
dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Neonatologi Page 21
Rekomendasi 4.1.1 : Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau
konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium
tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Rekomendasi 4.1.2 : Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu
harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi
untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan
terhadap tiroid dan galaktosemia.
Rekomendasi 4.1.3 : Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi
meningkat, dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.
Rekomendasi 4.1.4 : Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat
fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang
menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon
terhadap fototerapi yang buruk.
5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan
Rekomendasi 5.1 : Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai
terhadap risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan
harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting
pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam.
Rekomendasi 5. 1.1 : Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu:
- Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total
sebelum keluar RS , secara individual atau kombinasi untuk pengukuran
yang sistimatis terhadap risiko :
- Penilaian foktor risiko klinis,
6. Kebijukan dan prosedur rumah sakit
Rekomendasi 6.1 : Hams memberikan informasi tertulis dan lisan kepada
orangtua saat keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya
monitoring terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan.
Neonatologi Page 22
Rekomendasi 6.1.1 : tindak lanjut : Semua bayi harus diperiksa oleh petugas
kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar RS untuk,
menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu dari tempat untuk
melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya perawatan, ada atau
tidaknya faktor risiko untuk hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal
lainnya.
Rekomendasi 6.1.2 : saat tindak lanjut : berdasarkan tabel dibawah :
Tabel 9.6 Saat tindak lanjut
Bayi Keluar RS Flarus Dilihat Saat Umur
Sebelum unwr 24 jam 72 jamAntara umur 24 dan 47,9 jam 96 jamAntara umur 48 dan 72 jam 120 jam Sumber : AAP
Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan 2
kunjungan tindak lanjut yaitu kunjungan pertama antara 24-72 jam dan kedua
antara 72-120 jam. Penilaian klinik harus digunakan dalam menentukan tindak
lanjut. Pada bayi yang mempunyai faktor risiko terhadap hiperbilirubinemia,
harus dilakukan tindak lanjut yang lebih awal atau lebih sering. Sedangkan
bayi yang risiko kecil atau tidak berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat
lebih lama.
Rekomendasi 6.1.3 : Menunda pulang dari Rumah Sakit :
Bila tindak lanjut yang memadai tidak dapat dilakukan terhadap adanya
peningkatan risiko timbulnya hiperbiliruhinemia berat, mungkin diperlukan
penundaan kepulangan dari RS sampai tindak lanjut yang memadai dapat
dipastikan atau periode risiko terbesar telah terlewati (72-96 jam)
Rekomendasi 6.1.4 : penilaian tindak lanjut Penilaian tindak lanjut harus
termasuk berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang
adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kunino.
Penilaiati klinis harus digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan
petneriksaan bilirubin Jika penilaian visual meragukan, kadar bilirubin
Neonatologi Page 23
transkutaneus dan bilirubin total serum harus diperiksa. Perkiraan kadar
bilirubin secara visual dapat keliru, terutama pada bayi dengan kulit hitam.
7. Pengelolaan bayi dengan ikterus
Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASl Berikut ini adalah elemen-elemen
kunci yaitu perlu diperhatikan pada pengelolaan early jaundice pada bayi yang
mendapat ASI (Tabel 9.7).
Tabel 9.7 Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI
1. Observasi scmua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang
pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam.
2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering
dengan waktu yang singkat lebih efektif dibundingkan dengan menyusui yang
lama dengan frekuansi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan
adalah sama
3. Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganci.
4. Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui
5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum,
rangsang pengeluaran/ produkai ASI dengan cara memompa, dan
menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP
6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnortnalitas
ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan
jika ikrerus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL, atau
ibu memiiiki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.
Sumber : Blackburn ST
Penggunaan farmakoterapi
Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang
induksi enzim-enzim hati dan protein pembawa, guna mempengaruhi penghancuran
heme, atau untuk mengikat billirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik
menurun. , antara lain :
Neonatologi Page 24
1. Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh yang berat dan
inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan tranfusi
ganti.
2. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktivitas, dan konsentrasi
UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin. Penggunaan
fenobarbital setelah lahir masih kontroversial dan secara umum tidak direkomendasikan.
Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna , hal ini membuat
penggunaan fototerapi nampak jauh lebih mudah. Fenobarbital telah digunakan pertama kali
pada inkompatabilitas Rh untuk mengurangi jumlah tindakan tranfusi ganti. Penggunaan
fenobarbital profilaksis untuk mengurangi pemakaian fototerapi atau tranfusi ganti pada bayi
dengan defisiensi G6PD ternyata tidak membuahkan hasil.
3. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin juga
telah diteliti. Zat ini adalah analog sintetis heme. Protoporphyrin telah terbukti efektif
sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, enzim ini diperlukan untuk
katabolisme heme menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari
katabolisme dan diekskresikan secara utuh didalam ctnpcdu.
4. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan, bayi dengan atau tanpa
penyakit hemolitik, tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat
menurunkan kadar bilirubin serum. Penggunaan fototerapi setelah pemberian Sn-PP .
berhubungan dengan timbulnya eritema fota toksik. Sn-MP kurang bersifat toksik,
khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi. Pada penelitian terbaru
dengan penggunaan Sn-MP, maka fototerapi pada bayi cukup bulan tidak diperlukan
lagi, sedangkan pada bayi kurang bulan penggunaanya telah banyak berkurang.
Pemakaian obat ini masih dalam percobaan dan keluaran jangka panjang belum
diketahui, sehingga pemakaian obat ini sebaiknya hanya digunakan untuk bayi yang
mempunyai risiko tinggi terhadap kejadian hiperbilirubinemia yang berkembang
menjadi disfungsi neurologi dan juga sebagai clinical trial.
5. Baru-baru ini dilaporkan bahwa pemberian inhibitor β-glukuronidase pada bayi sehat
cukup bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat
dalam jumlah kecil (5 ml/dosis -6 kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran
bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol.
Kelompok bayi yang mendapat campuran whey/kasein (bukan inhibitor β-
Neonatologi Page 25
glukuronidase) kuningnya juga tampak menurun dibandingkan dengan kelompok
kontrol, hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang
berakibat pada penurunan jalur enterohepatik.
7. Foto terapi dan tranfusi tukar
Rekomendasi 7.1 : Jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus
meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan telah terjadi
hemolisis dan direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi.
Neonatologi Page 26
Tabel 9.8 Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia.
Terapi
Lakukan fototerapi intensif dan atau transfusi tukar sesuai indikasi (lihat Gambar 9.3 dan gambar 9.4) Lakukan pemeriksaan laboratorium:
Bilirubin total dan direk Golongan darah (ABO, Rh) Test antibodi direct (Coombs) Serum albumin Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi Jumlah retikulosit ETCO (bila tersedia) G6PD bila terdapat Lecurigaan (berdasarkan etnis dan geografis) atau respon
terhadap foto terapi kurang Urinalisis Bila anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukkan kemungkinan sepsis
lakukan pemeriksaan kultur darah, urine, dan Iiyur untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur.
Tindakan: Bila billirubin total ≥ 25 mg atau ≥ 20 mg padahal sakit atau bayi ≤ 38
minggu, lakukan petneriksaan golongan darah dan cross match pada pasien yang akan direncanakan transfusi ganti
Pada bayi dengan penyakit omimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat walau telah dilakukan foto terapi intensi atau daLun 2-3 mg/dL kadar transfusi ganti, berikan imunoglobulin intravena 0,5-1 g/Kg selama 2 jam dan boleh diulang bila perlu 12 jam kemudian.
Pada bayi pang mengalami penurunan berat badan lebih dari 12% atau secara klinis atau bukti secara biokimia menunjukantanda dehidrasi, dianjurkan pemberian susu formula atau ASI tambahan.Bila pemberian peroral kulit dapat diberikan intravena .
Pada bayi mendapat foto terapi intensif Pemberian minurn dilakukan setiap 2-3 jam Bila Bilirubin total ≥ 25 mg /dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2-3
jam Bila bilirubin total 20-25 mg/dL pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4
jam, bila <20 mg/dl diulanag dalam 4-6 jam. Jika bilirubin total terus turun periksa Gang dalam 8 -12 jam
Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau perbandingan billirubin total dengan albumin (TSB/albumin) meningkat mendekati angka untuk transfusi tukar maka lakukan tranfusi ganti.
Bila kadar bilirubin total kurang dari 13-14 mg/dL foto terapi dihentikan Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin
ulangan boleh dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound.
Neonatologi Page 27
Rekomendasi 7.1.1 : Dalam penggunaan petunjuk fototerapi dan tranfusi ganti,
kadar bilirubin direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total.
Dalam kondisi dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total,
tidak tersedia data yang baik untuk petunjuk terapi dan direkomendasikan untuk
berkonsultasi kepada ahlinya.
Rekomendasi 7.1.2 : Jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk
rekomendasi dilakukan tranfusi ganti (Gambar 9.4) atau jika kadar bilirubin total
sebesar 25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan
emergensi dan bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan fototerapi
intensif Bayi-bayi ini tidak harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini
dapat menunda terapi.
Rekomendasi 7.1.3: Tranfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang
terlatih di ruangan NICU dengan observasi ketat dan mampu melakukan
resusitasi.
Rekomendasi 7.1.4: Penyakit isoimun hemolitik, pemberian y-globulin (0,5-1 g/
kgBB selama 2 jam) direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat
walaupun telah mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum
berkisar 2-3 mg/dL dari kadar tranfusi ganti. Jika diperlukan dosis ini dapat
diulang dalam 12 jam.
Rasio albumin serum clan rasio bilirubin/albumin
Rekomendasi 7.1.5: Merupakan suatu pilihan utnuk mengukur kadar serum
albumin dan mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 g/dl sebagai satu
faktor risiko untuk menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi. (Gambar
9.3)
Rekomendasi 7.1.6: Jika dipertimbangkan tranfusi ganti, kadar albumin serum
harus diukur clan cligunakan rasio bilirubin/albumin yang berkaitan dengan kadar
bilirubin total serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukannya
tranfusi ganti.
Neonatologi Page 28
Bilirubin ensefalopati akut
Rekomendasi 7.1.7: Direkomendasikan untuk segera melakukan tranfusi ganti
pada setiap bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjut dari
menangis melengking) meskipun kadar bilirubin total serum telah turun
Rekomendasi 7.2 : Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki
peralatan untuk fototerapi intensif.
Manajemen bayi ikterus pada rawat jalan
Rekomendasi 7.3: Pada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi (Gambar
9.3), AAP merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus
diteruskan. Juga terdapat pilihan memilih untuk menghentikan menyusui sementara
dan menggantinya dengan formula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin clan
atau meningkatkan efektifitas fototerapi. Pada bayi menyusui
yang.mendapat.,fototerapi suplementasi, dengan pemberian A$I yang dipompa atau
formula adalah cukup jika asupan bayi tidak adekuat, berat badan turun berlebihan,
atau bayi tampak dehidrasi.
Sebagai patokan gunakan kadar billirubin total
Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi GOD, asfiksia, letargis, suhu
tubuh yang tidak stabil, sepsis, asidosis,atau kadar albumin ≤ 3 g/dL
Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan
foto terapi pada kadar biliruhin total sekitar medium risk line. Merupakar, pilihan
untuk melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk
bayi-bayi yang mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum
yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu.
Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar
bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukan, namun pada bayi-bayi yang
memiliki faktor risiko foto terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.
Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green
spectrum(panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30
Neonatologi Page 29
uW/cm2 .. (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi
langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).
Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi
yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.
Neonatologi Page 30
Tabel 9.9 Efek samping fototerapi
Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis
Perubahan suhu dan metabolik lainnya
Peningkatan suhu lingkungan dan tubuh
Dipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori (energi untuk merespon perubahan suhu), Peningkatan konsumsi oksigen adekuat atau tidaknya penyesuaian terhadap Peningkatan lain respirasi suhu pada unit fototerapi, jarak dari unit ke bayi Peningkatan aliran darah ke dan inkubator (berkaitan dengan aliran udaraWit dan kehilangan udara pada radiant wanner), penggunaanservoconnul
Perubahankardiovaskular
Perubahan sementara curahjantung dan penurunan curahventrikel kiri
Terbukanya kembali duktus arteriosus, kemungkinan karena fotorrlaksasi, hiasanya tidak signitikan terhadap hemodinamik perubahan hemodinamik terlihat pada 12 jam pertama fototerapi, setelah itu kembali ke awal
Status cairan Peningkatan aliran darah perifer
Meningkatkan kehilangan cairan melalui dapat mengubah keperluan pemakaian medikasi intramuskular
Peningkatan insensible water loss
Disebabkan oleh kehilangan cairan melaui evaporasi, metabolik, dan respirasi dipengaruhi oleh lingkungan (aliran udara, kelembaban, temperature), karakteristik unit fototerapi, perubahan suhu kulit dan suhu inti bayi, denyut jantung laju respirasi, laju metabolik, asupan kalorai bentuk tempat tidur (meningkat dengan penggunaan radiant warner dan inkubator)
Fungsi saluran cerna Peningkatan jumlah dan frekuensi buang air besar
Berkaitan dengan peningkatan aliran empedu yang dapat menstimulasi aktivitas saluran cerana
Feses cair, berwarna hijau kecokelatan
Meningkatkan kehilangan cairan melalui feses
Penurunan waktu tranis usus
Meningkatkan kehilangan cairan melalui feses dan resiko dehidrasi
Penurunan absorpsi, retensi nitrogen, air dan elektrolit
Perubahan mendadak paada cairan dan elektrolit
Perubahan aktivitas laktosa, riboflavin
Intoleransi sementara laktosa dengan penurunan laktase pada silia epitel dan
Neonatologi Page 31
peningkatan frekuensi BAB dan konstensi air pada feses
Perubahan aktivitas Letargis, gelisah Dapat mempengaruhi hubungan orang tua-bayi
Perubahan berat badan
Penurunan nafsu makan
Menyebabkan perubahan asupan cairan dan kalori
Penurunan pada awalnya namun terkejar dalam 2-4 minggu
Disebabkan oleh pemberian asupan makanan penutup mata meningkatkan risiko infeksi aberasi korne, peningkatan tekanan intrakranial (jika terlalu kencang)
Perubahan kulit Tanning Disebabkan oleh induksi sintesa melanin atau disperse oleh sinar ultraviolet
Rashes Disebabkan oleh cedera pada sel mast kulit dengan pelepasan histamine, eritmea dan sinar ultriolet.
Burns Disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang pendek sinar fluorescent
Bronze baby syndrome Disebabkan oleh interaksi fototerapi dan ikterus kolestrasis, menghasilkan pigmen cokelat (bilifuscin) yang mewarnai kulit, dapat pulih dalam hitungan bulan.
Perubahan endoktrin Perubahan kada honadortopin serum (peningkatan LH dan FSH)
Belum diketahui secara pasti
Perubahan hematologi Peningkatan turnover trombosit
Merupakan masalah bagi bayi dengan trombosit yang rendah dan yang dalam keadaan sepsis
Cedera pada sel darah merah dalam sirkulasi dengan penuruna kalum dan peningkatan aktivitas ATP
Menyebabkan hemalisi, meningkatkan kebutuhan energi
Perhatian terhadap perilaku psikologis
Isolasi Efek diatasi oleh perawatan yang baik
Perubahan status organisasi dan menajemen perilaku
Dapat diatasi dengan interaksi orang tua-bayi dapat mempengaruhi ritme kardiak.
Neonatologi Page 32
Gambar 9.5 Panduan Transfusi tukarSumber AAP
Gambar 9.5. Panduan transfusi tukar. (Sumber AAP).
Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukan keadaan tanpa patokan pasti
karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap
foto terapi
Direkomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala ensefalopati
akut ( hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila
kadar bilirubin total > 5 mg/dL diatas garis patokan.
Faktor risiko: penyakit hemulitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis,
suhu tidak stabil, sepsis, asidosis
Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total / albumin (lihat tabel 9.9)
Sebagai patokan adalah bilirubin total
Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu ( risiko sedang) transfusi tukar
dapat dilakukan bersifat individual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya
Neonatologi Page 33
Tabel 9.10 Rasio bilirubin albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk transfusi tukar
Katageri Risiko
Rasio B/A saat Transfusi TukarHarus DipertimbangkanBil Tot (mg/dl)Alb, g/dl
Bil Tot (µ mol/L)/Alb, µmol/L
Bayi > 38 0/7 mgBayi 350/7 mg - -36 6/7 mg dan sehat atau > 380/7 mg
8,0 0,94
Jika risiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD
7,2 0,84
Bayi 350/7 mg jika risiko tinggi atau Isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD
6,8 0,80
Dikutip dari AAP 2004
Dari gambar 9.4 dan 9.5 yang dikonversikan ke dalam angka dapat dilihat pada
Tabe19.11. Penatalaksanaan fototerapi dan tranfusi tukar berdasarkan berat badan
pada Tabel 9.12
Tabel 9.11 Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan
berdasarkan - American Academy of Pediatrics
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/Dl [µmol/L])
Usia (jam) Pertimbangan
Fototerapi
Fototerapi Transfusi tukar
jika fototerapi
intensip gagal
Transfusi tukar
dan fototerapi
intensip
25 -48
49-72
>72
≥ 12 (170)
≥ 15 (260)
≥ 17 (290)
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 20 (340)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 25 (430)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
≥ 30 (510)
Neonatologi Page 34
Tabel 9.12 Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan
bayi baru lahir yang relatif sehat.
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dL)
Sehat Sakit
Berat Badan Fototerapi Transfusi Tukar Fototerapi Transfusi Tukar
Kurang Bulan
< 1000 g 5-7 bervariasi 4-6 Bervariasi
1001 -1500 g 7-10 bervariasi 6-8 Bervariasi
1501- 2000 g 10-12 bervariasi 8-10 Bervariasi
2001-2500 g 12-15 bervariasi 10-12 Bervariasi
Cukup bulan
>2500 15-18 20-25 12-15 18-20
(sumber : Madan dkk.)
Komplikasi transfusi tukar
1. Hipokalsemia dan hipomagnesia
2. Hipeglikimia
3. Gangguan keseimbangan asam basa
4. Hiperkalemia
5. Gangguan kardiovaskular
Perforasi pembuluh darah..
Emboli.
Infark.
Aritmia.
Volume overload.\
Arrest.
6. Pendarahan.
Trombositopenia.
Defisiensi faktor pembekuan.
7. Infeksi.
8. Hemolisis.
Neonatologi Page 35
9. Graft-versus host disease.
10. Lain-lain: hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan terjadinya