BAB IPENDAHULUANDemensia merupakan salah satu penyakit yang
paling sering terjadi pada usia tua. Menurut WHO, demensia adalah
sindrom neurodegeneratif yang timbul karena adanya kelainan yang
bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan fungsi luhur
multipel seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa, dan
mengambil keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu.
Gangguan fungsi kognitif biasanya disertai dengan perburukan
kontrol emosi, perilaku dan motivasi. Sindrom ini terjadi pada
penyakit Alzheimer, pada penyakit serebrovaskuler, dan pada kondisi
lain yang secara primer atau sekunder mengenai otak 1.
Stroke pada usia lanjut adalah sesuatu yang sering dijumpai.
Kaitan antara demensia dengan stroke adalah kompleks. Katzman
melaporkan bahwa penyebab terbanyak kedua demensia adalah penyakit
serebrovaskular (20 - 25%) sesudah penyakit Alzheimer (60-70%).
Jadi selain menyebabkan defisit neurologis fokal, stroke juga
dihubungkan dengan demensia. Sebagian pasien stroke akan mengalami
demensia. Diperkirakan sekitar 25% dari penderita stroke bisa
mengalami penurunan kemampuan kognitifnya hingga ke taraf demensia.
Demensia paska stroke iskemik akut berpengaruh terhadap lamanya
survival paska stroke iskemik akut dan memberikan akibat yang
signifikan pada prognosis 1,2.
Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran
fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya
stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit
substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia.
Demensia vaskuler merupakan penyebab demensia terbanyak kedua (20 -
25%) setelah sesudah penyakit Alzheimer (60 -70%). Persentase
pasien stroke yang mengalami demensia vaskular atau demensia paska
stroke dilaporkan berkisar 16 48%. Demensia paska stroke iskemik
akut berpengaruh terhadap lamanya survival paska stroke iskemik
akut dan prognosis1.Pada laporan kasus ini penulis melaporkan
pasien dengan gangguan memori dan fungsi kognitif serta fungsi
sosial setelah serangan stroke yang didiagnosa sebagai demensia
vaskular. BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Definisi Demensia
Demensia adalah Sindrom penyakit akibat kelainan otak bersifat
kronik atau progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur
(Kortikal yang multiple) yaitu daya ingat, daya fikir, daya
orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa,
kemampuan menilai, kesadaran tidak berkabut, biasanya disertai
hendaya fungsi kognitif dan ada kalanya diawali oleh kemerosotan
(detetioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau
motivasi. Sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada
penyakit kardiovaskular dan pada kondisi lain yang secara primer
atau sekunder mengenai otak 1. Demensia vaskular adalah penurunan
kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit
serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga
disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari
hipotensi atau hipoksia 1.
2.2.Epidemiologi Demensia vaskular merupakan penyebab demensia
yang kedua tertinggi di Amerika Serikat dan Eropa, tetapi merupakan
penyebab utama di beberapa bagian di Asia. Prevalensi demensia
vaskular 1,5% di negara Barat dan kurang lebih 2,2% di Jepang. Di
Jepang, 50% dari semua jenis demensia pada individu berumur lebih
dari 65 tahun adalah demensia vaskular. Di Amerika Latin, 15% dari
semua demensia adalah demensia vascular3.
Kadar prevalensi demensia adalah 9 kali lebih besar pada pasien
yang telah mengalami stroke berbanding kontrol. Setahun pasca
stroke, 25% pasien mengalami demensia awitan baru. Dalam waktu 4
tahun berikutnya, resiko relative kejadian demensia adalah 5,5%.
Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada
mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor
risiko kardiovaskular lainnya. Insiden meningkat sesuai dengan
peningkatan umur3.2.3 Etiologi
Penyebab demensia yang paling sering pada individu yang berusia
diatas 65 tahun adalah (1) penyakit Alzheimer, (2) demensia
vaskuler, dan (3) campuran antara keduanya. Penyebab lain yang
mencapai kira-kira 10 persen diantaranya adalah demensia Lewy body
(Lewy body dementia), penyakit Pick, demensia frontotemporal,
hidrosefalus tekanan normal, demensia alkoholik, demensia
infeksiosa (misalnya human immunodeficiency virus (HIV) atau
sifilis) dan penyakit Parkinson. Banyak jenis demensia yang melalui
evaluasi dan penatalaksanaan klinis berhubungan dengan penyebab
yang reversibel seperti kelaianan metabolik (misalnya
hipotiroidisme), defisiensi nutrisi (misalnya defisiensi vitamin
B12 atau defisiensi asam folat), atau sindrom demensia akibat
depresi. Pada tabel berikut ini dapat dilihat kemungkinan penyebab
demensia 3:
Gambar 2.1 Perbandingan Persentase Etiologi dari Demensia4
2.4Klasifikasi Demensia Vaskuler
Demensia vaskular (Dva) terdiri dari tiga subtipe yaitu5 :1. DVa
paska stroke yang mencakup demensia infark strategis, demensia
multi-infark, dan stroke perdarahan. Biasanya mempunyai korelasi
waktu yang jelas antara stroke dengan terjadinya demensia.2. DVa
subkortikal, yang meliputi infark lakuner dan penyakit Binswanger
dengan kejadian TIA atau stroke yang sering tidak terdeteksi namun
memiliki faktor resiko vaskuler.3. Demensia tipe campuran, yaitu
demensia dengan patologi vaskuler dalam kombinasi dengan demensia
Alzheimer (AD).
Sedangkan pembagian DVa secara klinis adalah sebagai berikut
5:
1. DVa pasca stroke
Demensia infark strategis yaitu lesi di girus angularis,
thalamus, basal forebrain, teritori arteri serebri posterior, dan
arteri serebri anterior. Multiple Infark Dementia (MID) Perdarahan
intraserebral2. DVa subkortikal Lesi iskemik
substansia alba Infark lakuner subkortikal Infark non-lakuner
subkortikal
2.5Patofisiologi Demensia Vaskular
Semua bentuk demensia adalah dampak dari kematian sel saraf atau
hilangnya komunikasi antara sel-sel ini. Otak manusia sangat
kompleks dan banyak faktor yang dapat mengganggu fungsinya. Telah
dilakukan beberapa penelitian yang sampai sekarang belum
mendapatkan gambaran yang jelas bagaimana demensia terjadi6.
Gambar 2.2. Gambaran Patologi Sel Saraf6
Patologi dari penyakit vaskuler dan perubahan-perubahan kognisi
telah diteliti. Berbagai perubahan makroskopik dan mikroskopik
diobservasi. Beberapa penelitian telah berhasil menunjukkan lokasi
dari kecenderungan lesi patologis, yaitu bilateral dan melibatkan
pembuluh-pembuluh darah besar (arteri serebri anterior dan arteri
serebri posterior). Penelitian-penelitian lain menunjukan
keberadaan lakuna-lakuna di otak misalnya di bagian anterolateral
dan medial thalamus, yang dihubungkan dengan defisit neuropsikologi
yang berat. Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan
efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan
kognitif.
Gambar 2.3 Mekanisme dari kerusakan white matter oleh faktor
resiko cardiovascular dan A7.
Stress oksidatif dan inflamasi yang diinduksi dari factor-faktor
tersebut bertanggungjawab terhadap kerusakan dari fungsi unit
neurovascular. Yang menyebabkan hipoksia-iskemia, demyelinisasi
axonal, dan penurunan potensi perbaikan dari white matter dengan
perubahan oligodendrycte progenitor cell. Kerusakan dari white
matter berkontribusi terhadap VCI dan AD7.
Gambar 2.4. Pada vascular demensia, resiko cerebrovaskular
menginduksi disfungsi neurovascular yang menyebabkan disfungsi dan
kerusakan dari otak7.
Penyakit serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi
vaskular emboli atau trombotik. Area otak yang berhubungan dengan
penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfera serebral
dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus 6.
Gambar 2.5. Makroskopis korteks serebral pada potongan koronal
dari suatu kasus demensia vascular. Infark lakunar bilateral
multipel mengenai thalamus, kapsula interna dan globus
palidus5.
Mekanisme patofisiologi dimana patologi vaskuler menyebabkan
kerusakan kognisi masih belum jelas. Hal ini dapat dijelaskan bahwa
dalam kenyataannya beberapa patologi vaskuler yang berbeda dapat
menyebabkan kerusakan kognisi, termasuk trombosis otak, emboli
jantung, dan perdarahan6.
Gambar 2.3. Gambaran Letak Lesi pada Demensia Vaskular8
1. Infark Multiple6
Dementia multi infark merupakan akibat dari infark multiple dan
bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke
dengan gejala fokal seperti hemiparesis, hemiplegi, afasia,
hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertai disarthia, gangguan
berjalan (sleep step gait). Forced laughing/crying, refleks
babinski dan inkontinensia. CT scan otak menunjukan hipodens
bilateral disertai atrifi kortikal kadang disertai dilatasi
ventrikel.
2. Infark Lakuner6
Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm yang disebabkan
kelainan pada small penetrating arteries di daerah diencephalon,
batang otak dan subkortikal akibat dari hipertensi. Pada 1/3 kasus,
infark lakunar bersifat asimptomatik. Apabila menimbulkan gejala,
dapat terjadi gangguan sensoris, TIA, hemiparesis atau ataxia. Bila
jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom demensia, sering
disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat yang berat terjadi
lacunar state. CT scan kepala menunjukan hipodensitas multiple
dengan ukuran kecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan karena
ukurannya yang kecil atau terletak di batang otak. MRI kepala
akurat untuk menunjukan adanya lakunar terutama di batang otak,
terutama pons.
3. Infark Tunggal6
Strategic single infarc dementia merupakan akibat lesi iskemik
pada daerah kortikal atau subkortikal yang mempunyai fungsi
penting. Infark girus angularis menimbulkan gejala sensorik,
aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan
gangguan konstruksi. Infark id daerah distribusi arteri serebri
posterior menimbulkan gejala anmnesia disertai agitatasi,
halusinansi visual, gangguan visual dan kebingungan. Infark daerah
distribusi arteri arteri serebri anterior menimbulkan abulia,
afasia motorik dan apraksia. Infark lobus parietalis menimbulkan
gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan
persepsi spasual. Infark pada daerah distribusi arteri paramedian
thalamus mengkasilkan thalamic dementia.
4. Sindroma Binswanger6
Gambaran klinis sindrom Binswanger menunjukan demensia progresif
dengan riwayat stroke, hipertensi dan kadang diabetes melitus.
Sering disertai gejala pseudobulbar palsy, kelainan piramidal,
gangguan berjalan (gait) dan inkontinensia. Terdapat atropi white
matter, pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yang normal.
Faktor resikonya adalah small artery disease (hipertensi, angiopati
amiloid), kegagalan autoregulasi aliran darah di otak usia lanjut,
hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung, aritmia dan
hipotensi.
5. Angiopati amiloid cerebral6
Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventitia
arteriola serebral. Insidennya meningkat denga bertambahnya usia.
Kadang terjadi dementia dengan onset mendadak.
6. Hipoperfusi6
Dementia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti
jantung, hipotensi berat, hipoperfusi dengan atau tanpa gejala
oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalan
fungsi pernafasan. Kondisi tersebut menyebabkan lesi vaskular di
otak yang multiple terutama di daerah white matter.
2.6. Kriteria Diagnosis
Terdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes
kognitif dan neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis
demensia vaskular. Diantaranya adalah:
a. Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). Kriteria ini
mempunyai sensitivitias yang baik tetapi spesifitas yang rendah.
Rumusan dari kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti
berikut5:
b. Skor iskemik Hachinski
Riwayat dan gejala Skor
Awitan mendadak2
Deteriorasi bertahap1
Perjalanan klinis fluktuatif2
Kebingungan malam hari1
Kepribadian relatif terganggu1
Depresi 1
Keluhan somatik1
Emosi labil1
Riwayat hipertensi1
Riwayat penyakit serebrovaskular2
Arteriosklerosis penyerta 131
Keluhan neurologi fokal2
Gejala neurologis fokal2
Skor ini berguna untuk membedakan demensia alzheimer dengan
demensia vaskular. Bila skor 7 : demensia vaskular. Skor