SKENARIO 1Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa ke Unit Gawat
Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah ditabrak mobil saat
mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu. Saat ini pasien dalam
keadaan bingung dan terus mengerang serta merasakan nyeri pada paha
dan lutut kanan, GCS 12. Pada pemeriksaan didapatkan deformitas dan
pembengkakan di paha kanan. Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut
kanan, robekan 8 cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang
berdenyut. Pada Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130
x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal. Apa yang harus
dilakukan?
KLARIFIKASI ISTILAH1. Nyeri :Pengalaman emosional dan sensorik
yang tidak menyenangkan serta dihubungkan dengan kerusakan jaringan
atau potensi akan terjadinya kerusakan jaringan.2.
Deformitas:Perubahan bentuk3. Vulnus scissum:Luka sayat atau
terbelah biasanya akibat benda tajam4. Swelling:Pembengkakan5.
Robekan:Luka yang tidak beraturan6. Perdarahan yang
berdenyut:Kehilangan akut volume peredaran darah dan mengenai
arteri7. GCS (Glasgow Coma Scale):Pemeriksaan tingkat kesadaran
atau status neurologis dengan 3 indikator ( Eye, Movement, Verbal )
yang digunakan secara umum dalam mendeskripsikan berat ringannya
cidera otak
IDENTIFIKASI MASALAH1. Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa
ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah
ditabrak mobil saat mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu.2.
Saat ini pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang serta
merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan, GCS 12. 3. Pada
pemeriksaan didapatkan deformitas dan pembengkakan di paha kanan.
Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di
belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut. 4. Pada
Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32
x/menit, nafas cepat dan dangkal.
ANALISIS MASALAH1. Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa ke
Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah ditabrak
mobil saat mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu.a. Apa saja
macam-macam mekanisme trauma?Jawab :Trauma berhubungan : Akselerasi
dan deselerasiMekanisme trauma yang berhubungan dengan kendaraan
roda dua, meliputi :11. Benturan Frontal Ejeksi (Terlempar) Pada
saat gerakan kedepan ini kepala, dada dan perut pengendara mungkin
membentur stang pengemudi. Bila penderita terlempar keatas melewati
stang kemudi, maka tungkainya dapat terbentur dengan stang kemudi,
dan dapat terjadi fraktur femur bilateral.2. Benturan
Lateral/Ejeksi Pada benturan samping mungkin akan terjadi fraktur
terbuka/tertutup tungkai bawah. Crush Injury pada tungkai bawah
sering ditemui kalau pengendara motor ditabrak oleh kendaraan
bergerak akan rawan untuk mengalami tipe trauma yang sama dengan
pemakai mobil, namun pengendara motor tidak memiliki kompartemen
yang dapat mengurangi pemindahan energy kinetiknya.3. Laying the
bike Down Untuk menghindari terjepit antara kendaraan dan objek
yang akan ditabraknya, pengendara mungkin akan menjatuhkan
kendaraannya kesamping, membiarkan kendaraannya bergeser, dan ia
sendiri bergeser kebelakangnya. Bila jatuh dengan cara ini, akan
dapat terjadi trauma jaringan lunak yang parah.
4. Helm (Helmets) Helm yang digunakan pengendara motor telah
terbukti menurunkan angka kejadian trauma kepala dan mengurangi
angka kematian. Secara umum dianggap bahwa yang sangat sering
menyebabkan trauma otak ialah aselerasi angular/rotational.5. Falls
(terjatuh ) Pada kecelakaan bermotor, terjatuh menyebabkan trauma
tiba-tiba (deselerasi). Pada tempat benturan akan terjadi perbedaan
pergerakan dari jaringan tubuh, yang akan menimbulkan disrupsi
jaringan. Berat ringannya trauma akan ditentukan oleh kinematik
dari deselerasi vertical, viskoelatisitas jaringan dan
karakteristik fisik dari permukaan benturan6. Trauma ledak/ Blast
Injury Ledakan terjadi sebagai hasil perubahan yang sangat cepat
dari suatu bahan dengan volume yang relative kecil, baik padat,
semi padat, cairan, atau gas, menjadi produk-produk gas.
Tabel 1. Mekanisme Trauma/Perlukaan 2Mekanisme
Trauma/PerlukaanKemungkinan Pola Perlukaan
Benturan frontal Kemudi bengkok Jejak lutut pada dashboard
Cedera bulls eye, pada kaca depan Fraktur servikal Flail chest
anterior Kontusio miokard Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur
lien/hepar Fraktur/dislokasi coxae, lutut
Benturan samping, mobil Sprain servikal kontralateral Fraktur
servikal Flail chest lateral Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur
diafragma Ruptur hepar/lien/ginjal Fraktur pelvis/asetabulum
Benturan belakang, mobil Fraktur servikal Kerusakan jaringan
lunak leher
Terlempar keluar, kendaraan Semua jenis perlukaan Mortalitas
jelas meningkat
Pejalan kaki >< mobil Trauma kapitis Perlukaan
toraks/abdomen Fraktur tungkai/pelvis
b. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus ini?Jawab:Pada kasus
ini, kemungkinan terjadi mekanisme trauma lateral oleh mobil saat
Os mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu, kemungkinan akan
terjadi fraktur terbuka/tertutup tungkai bawah.
c. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus
ini?Jawab:Jenis trauma : 3 Trauma tumpul : benturan, deselerasi,
kompresi Trauma tajam : tusuk, sayat Trauma tajam dan tembak :
tembus.tidak tembusPada kasus ini, kemungkinan terjadi trauma
benturan dan trauma sayat.
d. Apa yang sebaiknya kita lakukan pertama kali sebelum 1 jam
yang lalu dibawa ke IGD?Jawab: Do no further harm! Persiapan Fase
Pra-Rumah Sakit 4 Pada fase ini dititik beratkan pada penjagaan
airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan
segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitas cocok, dan sebaiknya
ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu yang lama di tempat
kejadian (scene time) harus dihindari. Yang juga penting adalah
mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit,
seperti : waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita.
Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.
2. Saat ini pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang
serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan, GCS 12. a. Apa
makna klinis dari pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang
serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan?Jawab:Os bingung :
Os mengalami penurunan kesadaranOs terus mengerang : Os merasakan
nyeri, Airway Os paten/baik.Os merasakan nyeri pada paha dan lutut
kanan : kemungkinan, terdapat cedera/perlukaan pada daerah
tersebut.
b. Apa makna klinis dari GCS 12?Jawab:GCS 12 : kemungkinan, Os
mengalami cedera kepala sedang - Os biasanya tampak kebingungan
atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah.
c. Bagaimana fisiologi kesadaran dan apa saja yang dapat
mempengaruhi kesadaran?Jawab : Kesadaran dapat didefinisikan
sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan
aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input, dan semua impuls
eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. 5
Yang berperan dalam kesadaran : Formatio retikularis di Batang
Otak, berperan dalam keadaan bangun-membuka mata Korteks serebri,
berperan dalam keadaan waspada yang memungkinkan individu bereaksi
terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.
Yang mempengaruhi kesadaran :Otak mengalami kekurangan
oksigen(hipoksia) ; kurangnya aliran darah (syok) ; penyakit
metabolic, ex: DM - koma ketoasidosis ; pada keadaan hipo dan
hipernatremia ; dehidrasi ; asidosis, alkalosis ; pengaruh
obat-obatan, alkohol, keracunan ; hipernatremia, hipotermia ;
tekanan intracranial (karena ada perdarahan, stroke, tumor otak) ;
infeksi (encephalitis) ; epilepsi
d. Apa saja klasifikasi tingkat kesadaran?Jawab:Tingkat
Kesadaran 6 Komposmentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap
dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik. Apatis, yaitu keadaan di mana
pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan
siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah,
kacau, disorientasi, dan meronta-ronta. Somnolen (letargia,
obtudansi, hipersomnia), yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat
pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien
akan tertidur kembali. Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang
dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat,
misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan
tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik. Semi-koma (koma
ringan), yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons
terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali,
tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap
rangsang nyeri tidak adekuat. Koma, yaitu penurunan kesadaran yang
sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons
terhadap rangsang nyeri.
e. Apa saja klasifikasi nyeri?Jawab:Klasifikasi berdasarkan
mekanismenya:71. Nyeri akutNyeri akut adalah nyeri dengan tanda
inflamasi, biasanya berlangsung beberapa hari sampai proses
penyembuhan. Tanda- tanda utama inflamasi adalah: rubor (kemerahan
jaringan), kalor (kehangatan jaringan), tumor (pembengkakan
jaringan), dolor (nyeri jaringan), fungsio laesa (kehilangan fungsi
jaringan).2. Nyeri kronik Nyeri kronik adalah nyeri tanpa tanda
inflamasi, waktu berlangsungnya lama atau merupakan ikutan dari
proses akut, dimana nyeri masih berlangsung meskipun kerusakan
jaringan sudah sembuh.3. Nyerikanker. Nyeri kanker merupakan
kombinasi dari nyeri akut dan nyeri kronis dimana ada suatu proses
inflamasi kemudian nyeri berlangsung terus - menerus sesuai dengan
perkembangan kankernya, bilamana kanker tidak ditangani.
Klasifikasi berdasarkan kualitasnya: 71. Nyeri ringanPada nyeri
ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan
baik.2. Nyeri sedangPada nyeri sedang secara obyektif pasien
mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 3. Nyeri
berat. Pada nyeri berat secara obyektif pasien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.
Berdasarkan lokasi nyeri:71. Nyeri somaticNyeri yang
terlokalisasi hanya pada tempat terjadinya kerusakan, bersifat
tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh nyeri karena
trauma atau sayatan.2. Nyeri visceralNyeri yang terkait kerusakan
organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru.3.
Nyeri reperred/menyebarNyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri,
contoh nyeri angina.
Berdasarkan persepsi nyeri:71. Nyeri NosiseptisKerusakan
jaringannya jelas2. Nyeri neuropatikKerusakan jaringan tidak jelas,
kerusakan berhubungan dengan kelainan pada susunan saraf.f.
Bagaimana mekanisme nyeri pada kasus ini?Jawab:Terjadi kerusakan
jaringan ke pusat nyeri (di corda spinalis pada bagian dorsal horn)
oleh saraf type A delta dan serat C dua respon yang timbul :
vaskularisasi : vasokonstrisi, vasospasme, meningkatnya
sensitifitas dan aktifasi aliran nyeri ke otak : persepsi nyeri dan
perubahan tingkah laku.
Mekanisme nyeri1. TransduksiTransduksi adalah rangsang nyeri
diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi
impuls saraf.
2. TransmisiTransmisi, saraf sensoris perifer yang melanjutkan
rangsang ke terminal di medula spinalis disebut sebagai neuron
aferen primer, jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke
batang otak dan talamus disebut neuron penerima kedua, neuron yang
menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut neuron
penerima ketiga.3. Modulasi Modulasi nyeri dapat timbul di
nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal. Modulasi ini
dapat menghambat atau memberi fasilitasi.4. Sensasi 5.
PersepsiPersepsi, nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif,
walaupun mekanismenya belum jelas.
g. Bagaimana manajemen nyeri pada kasus ini?Jawab:1.
FarmakologiBerdasarkan tingkat nyeri : Non opioid, analgetik Opioid
rendah (oral) + adjuvant Opioid potent + adjuvant Opioid potent +
adjuvant terapi invasive2. Non farmakologi Stimulasi
perkutanDilakukan dnegan cara menstimulasi kulit pada daerah nyeri,
dengan cara : fibrasi, rangsang dingin atau panas, massase
Distraksi Mengalihkan perhatian ke objek lain, dengan cara :
mendengarkan music, mengajak ngobrol Imagery Dengan cara
mengalihkan pikiran ke hal-hal yang menyenangkan Relaksasi dengan
cara menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan secara
perlahan melalui mulut diulang secara terus menerus dan teratur
h. Apa saja yang dinilai pada GCS dan bagaimana cara pemeriksaan
GCS?Jawab:Tingkat kesadaran umumnyadiukur dengan mengguanakan
Glasgow coma scale (GCS), penilaiannya meliputi : Reflex membuka
mata (EYE, E)4 membuka secara spontan3 membuka dengan rangsangan
suara2 membuka dengan rangsangan nyeri1 tidak ada respon
Refleks verbal (Verbal, V)5 orientasi baik4 kata baik, kalimat
baik, tapi isi percakapan membingungkan3 kata-kata baik, kalimat
baik2 kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang1 tidak
keluar suara
Refleks motorik (Motorik atau Movement, M)6 melakukan perintah
dengan benar5 mengenali nyeri local tapi tidak melakukan perinah
dengan benar4 dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi3
hanya dapat melakukan fleksi2 hanya dapat melakukan ekstensi1 tidak
ada gerakan.
Note : Cara penilaiannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang
didapatkan. Bila salah satu reaksi tidak dapat dinilai, misal kedua
mata bengkak sedangkan V dan M tidak ada masalah maka penulisannya
X-5-6. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada
anak < 5tahun.
i. Apa interpretasi dari pemeriksaan GCS?Jawab:Normal total
nilai GCS : 15GCS 14-15 : Cedera kepala ringan, penderita sadar dan
berorientasi.GCS 9-13: Cedera kepala sedang, penderita biasanya
tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti
perintah.GCS 3-8 :Cedera otak berat, penderita tidak mampu
melakukan perintah sederhana karena kesadaran menurun.
j. Apa tujuan dilakukannya pemeriksaan GCS?Jawab: Untuk
menggambarkan berat/ringannya cedera otak seseorang. Suatu alat
yang praktis : untuk mengetahui perubahan tingkat kesadaran.
k. Kapan pemeriksaan GCS dilakukan?Jawab:Pada saat pemeriksaan
status neurologis (D = disability) pada primary survey.
3. Pada pemeriksaan didapatkan deformitas dan pembengkakan di
paha kanan. Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8
cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut. a.
Bagaimana anatomi, vaskularisasi, serta persarafan ekstremitas
inferior?Jawab:
b. Apa makna klinis dari deformitas dan pembengkakan di paha
kanan, terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di
belakang lutut kanan dengan perdarahan yang
berdenyut?Jawab:Deformitas : terjadi fraktur femur dextraVulnus
scissum (sayatan) : trauma tajam penetrating) pada belakang lutut
kanan dengan gambaran bentuk luka rapi
c. Berapakah tafsiran/derajat perdarahan yang terjadi pada kasus
setelah 1 jam lalu ?Jawab : Fraktur femur diperkirakan akan
mengakibatkan kehilangan darah sebanyak 1500-2000 cc. (derajat
perdarahan III = 30-40 % ).
d. Mengapa terjadi deformitas dan pembengkakan di paha
kanan?Jawab:Kemungkinan terjadi fraktur, dengan tanda-tanda yang
didapat pada saat pemeriksaan ekstremitas : nyeri, pembengkakan,
deformitas, nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan abnormal di tempat
fraktur nya.
e. Apakah sudah terjadi fraktur pada kasus ini?Jawab:Kemungkinan
iya, telah terjadi fraktur femur dextra yang telah digambarkan oleh
karena adanya deformitas pada paha kanan. Tetapi harus dipastikan
dahulu dengan pemeriksaan radiologis.
f. Apa saja klasifikasi fraktur?Jawab:Klasifikasi fraktur :
8JenisContoh
Fisura Diafisis metatarsal
Serong sederhana Diafisis metacarpal
Lintang sederhanaDiafisis tibia
KominutifDiafisis femur
SegmentalDiafisis tibia
Dahan hijauDiafisis radius pada anak
Kompresi Korpus vertebra Th XII
ImpaksiEpifisis radius distal, kokum femur lateral
ImpresiTulang tengkorak
Patologis Tumor diafisis humerus, korpus vertebra
g. Apa saja tanda-tanda fraktur dan deformitas?Jawab:Nyeri,
pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan
abnormal di tempat fraktur nya.
h. Apa saja komplikasi dari fraktur?Jawab:Komplikasi menurut
waktu disesuaikan dengan lokalisasi : 9A. Komplikasi
segeraKomplikasi local1. Komplikasi pada kulitTrauma pada kulit
Dari luar : aberasi, laserasi luka tusuk, luka tembus peluru,
avulse, kehilangan kulit Dari dalam: penetrasi kulit oleh fragmen
fraktur2. Komplikasi vaskuler Trauma pada arteri besar : terputus,
kontusi, dan spasme arteri Trauma pada vena besar : terputus,
kontusi Perdarahan locala. Eksterna : keluar ke permukaan tubuhb.
Interna: - ke dalam jaringan lunak seperti hematoma ke dalam rongga
intracranial, hematoraks, hemoperitoneal, hemartrosis3. Komplikasi
neurologis Otak Sumsum tulang belakang Saraf perifer4. Komplikasi
pada otot biasanya bersifat tidak total5. Komplikasi pada organ :
Toraks, jantung, dan pembuluh darah besar, trakea, bronkus, dan
paru-paru Intra-abdominal, saluran pencernaan, hati,limpa, dan
saluran kemih
Komplikasi di luar fraktur pada organ lain :1. Trauma multiple :
trauma pada alat lain tubuh yang tidak berhubungan dengan fraktur
2. Syok hemoragik
B. Komplikasi awal Komplikasi local 1. Komplikasi sisa dari
komplikasi yang segera terjadi berupa nekrosis kulit, gangrene,
iskemik2. Komplikasi pada sendi Infeksi (arthritis septic) oleh
karena adanya trauma terbuka3. Komplikasi pada tulang Infeksi
(osteomielitis) pada daerah fraktur karena adanya trauma terbuka
Nekrosis avaskuler tulang biasanya mengenai satu fragmenKomplikasi
di luar pada organ lain:1. Emboli lemak2. Emboli paru3. Pneumonia4.
Tetanus5. Delirium tremens
C. Komplikasi lanjutKomplikasi local1. Komplikasi pada sendi
Kekakuan sendi yang menetap Penyakit degenerative sendi pasca
trauma2. Komplikasi pada tulang Penyembuhan fraktur yang abnormal :
malunion, delayed union, nonunion Gangguan pertumbuhan oleh karena
adanya trauma pada lempeng epifisis Infeksi yang menetap
(osteomielitis kronik) Osteoporosis pasca trauma Atrofi Sudeck
Refraktur 3. Komplikasi pada otot Miositis osifikans pasca trauma
Rupture tendo lanjut4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsyKomplikasi
pada organ lain1. Batu ginjal 2. Nekrosis akibat kecelakaan
i. Apa saja klasifikasi fraktur terbuka?Jawab:Patah tulang
terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat
ringannya luka dan berat ringannya patah tulang. 8
Derajat patah tulang terbuka DerajatLukaFraktur
ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi fragmen minimal
IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya Dislokasi
fragmen jelas
IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitarnya
Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang
Klasifikasi 9Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustillo,
Merkow, dan Templeman (1990) Tipe 1Luka kecil kurang dari 1 cm
panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang
menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan
tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak.
Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik
pendek, atau sedikit komunitif. Tipe IILaserasi kulit melebihi 1 cm
tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulse kulit.
Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit
kontaminasi dari fraktur.
Tipe IIITerdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak,
termasuk otot, kulit, dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi
yang hebat. Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan
kecepatan tinggi.Tipe III dibagi dalam 3 subtipe : Tipe III
aJaringan lunak cukup menutup lubang yang patah walaupun terdapat
laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental
atau komunitif yang hebat. Tipe III bFraktur disertai dengan trauma
hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat
pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang
hebat serta fraktur komunitif yang hebat. Tipe III cFraktur terbuka
yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan
tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.
k. Apa dampak dari robekan pada lutut?Jawab:Terjadi robekan pada
a. poplitea yang sifatnya parsial (tidak total): menyebabkan
perdarahan dan masih teraba pulsasi.
l. Bagaimana cara menghentikan perdarahan pada kasus
ini?Jawab:1. Balut tekan2. Spalk udara (pneumatic splinting device)
untuk mengontrol perdarahan3. Elevasi 4. Tourniquet (pilihan
terakhir, hanya dipakai bila ada amputasi traumatic)
m. Bagaimana manajemen luka?Jawab:Prinsipnya : bersihkan luka
dengan NaCl 0,9 % tutup luka dengan perban/kassa steril/kain yang
bersih.
4. Pada Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit,
RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal.a. Apa makna klinis dari TD
80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan
dangkal?Jawab:Os telah mengalami syok hipovolemik derajat III,
kemungkinan telah mengalami kehilangan darah sebanyak 1500-2000 ml
(30%-40% volume darah)
b. Apa saja klasifikasi syok?Jawab:1. Syok hemoragik
(hemorrhagic)2. Syok non-hemoragik a. Syok kardiogenikb. Tension
pneumotoraksc. Syok neurogenikd. Syok septik
c. Apa saja grading dari syok hipovolemik?Jawab:Tabel. Perkiraan
Kehilangan Cairan dan DarahBerdasarkan Presentasi Penderita Semula
10KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IV
Kehilangan darah (ml)Sampai 750750 - 15001500 2000>2000
Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15
%15%-30%30%-40%>40%
Denyut nadi100>120>140
Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurun
Tekanan nadi (mmHg)Normal/naikMenurunMenurunMenurun
Frekuensi pernapasan14 2020 30 30 40 >35
Produksi urin (ml/jam)>3020 - 305 15Tidak berarti
CNS/Status MentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung,
lesu (letargi)
Penggantian Cairan (Hukum 3:1)Kristaloid Kristaloid Kristaloid
dan darahKristaloid dan darah
d. Apa saja tanda-tanda syok?Jawab: Denyut nadi > 100X/menit
Telapak tangan basah, dingin, dan pucat Capillary Refill Time >
2 detik
e. Pada kasus ini, apakah sudah terjadi syok?Jawab:Sudah, syok
hipovolemik karena adanya perdarahan yang mengenai arteri besar
pada ekstremitas Inferior.
f. Bagaimana manajemen syok hipovolemik?Jawab:Cairan kristaloid
dan transfuse. Keputusan untuk memberi transfuse darah didasarkan
atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula dan perfusi
oksigenasi yang adekuat. 10
g. Bagaimana mekanisme terjadinya TD 80/60 mmHg, Nadi 130
x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal pada kasus
ini?Jawab:
PerdarahanHipovolemia Aliran balik vena Pengisian jantungCurah
jantung Tekanan darah Tonus simpatis NadiRR
Apa tindakan awal yang harus dilakukan di IGD pada kasus
ini?Jawab:(Sinthesis)
Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada kasus
ini?Jawab:1. Pemeriksaan darah rutin2. Foto AP/Lateral pada
ekstremitas inferior3. Pemeriksaan sedimen urine Curiga trauma
mengenai buli-buli4. CT Scan
Apakah pasien ini perlu dikonsul? Kepada siapa?Jawab:Perlu.
Untuk dilakukan operasi cito oleh spesialis orthopedic
Bagaimana prognosis pasien?Jawab:Baik, apabila penanganannya
segera dan cepat. HIPOTHESISSeorang laki-laki, 16 tahun mengalami
syok hemoragik serta fraktur femur dextra et causa MVC
Trauma: Definisi KlasifikasiMekanisme Primary survey: Airway
BreathingCirculation Disability (GCS definisi, cara
menilai)Exposure Fraktur: Definisi Jenis jenis frakturKlasifikasi
TatalaksanaTanda tanda Tanda fraktur: Nyeri (definisi, mekanisme,
klasifikasi, penatalaksanaan), DeformitasKrepitasiSwelling Luka:
MacamPerdarahan syok:DefinisiTanda tandaMacam macam Syok hemoragik
(hipovolemik): DefinisiDerajatKomplikasiTatalaksana KERANGKA
KONSEP
SINTHESIS ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOREkstremitas inferior
terdiri atas : 11 Femur, terdapat pada regio femoris Patella,
terdapat pada regio patellaris Tibia dan fibula, terdapat pada
regio cruralis Ossa tarsalia, membentuk pergelangan kaki dan bagian
proximal kaki Ossa meta tarsalia, membentuk lengkung kaki Ossa
phalangea, membentuk jari kakiFemur : Merupakan tulang panjang
Diatas bersendi dengan acetabulum Dibawah bersendi dengan patella
dan tibia
Tibia dan Fibula Tibia terletak di medial, hanya tulang ini yang
menahan berat badan tubuh Fibula terletak di lateral Persendian
antara tungkai atas dan bawah melalui : - condylus lateral dan
medial femur dengan condylus lateral dan medial tibia
Hubungan antara tibia dan fibula1. SuperiorFacies articularis
fibularis tibia dengan caput fibula2. Membrana interosseaJaringan
ikat yang menghubungkan kedua crista interossea3. InferiorIncissura
fibularis tibia dengan distal fibula
Vaskularisasi , Limfe dan persyarafan region femoris Vasa arteri
yang utama memperdarahi ekstremitas inferior mempunyai sifat-sifat
sebgai berikut :a. Vasa darah arteri = a. femoralis yang
memperdarahi paha melalui cabang-cabangnya. Cabang penting dari a.
femoralis adalah a.profunda femoris dengan a.brachialis profunda
pada elstremitas superior.b. A.Femoralis melanjutkan diri menjadi
a.poplitea tepat diatas lutut . Arteri ini merupakan arteri region
geue yang dikombinasi\ dengan cabang terminal a.femoralis dari
paha. c. Pada tepi bawah fossa poplitea, a fpoplitea bercabang
menjadi a.tibialis anterior et posterior yang memperdarahi region
cruris dan pedis , dikombinasi oleh a. peronealis yang merupakan
cabang dari a.tibialis posterior.
Gambar. Anatomi vaskularisasi Ekstremitas inferior. Vena pada
region femoris Vena saphena magna , vena obturatoria, Vena
femoralis Aliran Limfe regio femoris Nervus region femoris Nervus
cutaneus merupakan syaraf yang dijumpai di jaringan superfisialis ,
sebagian besar merupakan cabang / plexus lumbalis . Nervus cutaneus
ini terdiri atas :1. N. cutaneus femoralis lateralis (L2,3)2.
N.Genitofemoralis (L1,2) , 3. Ramus cutaneus anterior n.femoralis4.
Nervus Cutaneus femoris posterior ( S1-S3).
Nervus yang terletak dibagian dalam regio femoris adalah :1. N.
Obturatorius(L2-L4)2. N.Obturatorius Accesorius (L3-L4)3.
N.femoralis ( (L1-L4)4. N.Ischiadicus ( nervus terbesar ditubuh
manusia).
TRAUMATrauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami
cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah
kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga.Di
Indonesia, kematian akibat kecelakaan lalu lintas + 12.000 orang
per tahun. Kematian penderita dibagi dalam tiga periode waktu :1.
Kematian dalam detik-detik pertama sampai menit berikutnya (50%)
Disebabkan oleh laserasi otak dan pangkal otak, kerusakan sumsum
tulang belakang bagian atas, kerusakan jantung, aorta serta
pembuluh darah besar. Kebanyakan penderita tidak dapat ditolong dan
meninggal di tempat.2. Kematian dalam menit pertama sampai beberapa
jam (35%)Disebabkan oleh perdarahan subdural atau epidural,
hematopneumotoraks, robekan limpa, laserasi hati, fraktur panggul
serta fraktur multiple yang menyebabkan perdarahan yang massif. 3.
Kematian setelah beberapa hari sampai beberapa minggu setelah
trauma (15%). Kematian akibat kegagalan beberapa organ atau
sepsis.
Urut-urutan tindakan dalam penanggulangan trauma :1. Persiapan
awalPersiapan untuk penderita trauma, dibedakan dalam dua hal
yaitu: Fase sebelum masuk rumah sakitPersiapan ini terutama untuk
mengkoordinasikan antara dokter rumah sakit yang akan menerima dan
selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu :
control jalan napas, pernapasan, penanggulangan perdarahan eksterna
dan syok serta imobilisasi penderita. Fase rumah sakitRumah sakit
sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan
personil terlatih, obat-obatan dan alat-alat lainnya pada satu
Instalasi Rawat Darurat (IRD). 2. Triase Merupakan suatu sistim
sortase penderita serta ketersediaan sumber daya untuk memberikan
pengobatan disesuaikan dengan prioritas ABC, A (Airway dengan
memperhatikan vertebra servikalis), B (Breathing), C (Circulation
dengan mengontrol perdarahan). Dilakukan dua jenis triase, yaitu :
Jumlah penderita tidak melebihi kapasitas rumah sakitPenderita yang
mempunyai problem sehingga dapat menyebabkan gangguan kehidupan
serta penderita yang mengalami cedera multiple didahulukan
penanggulangannya. Jumlah penderita melebihi kapasitas rumah sakit
baik fasilitas maupun stafnya. Pada keadaan ini penderita yang
mempunyai kemungkinan hidup, didahulukan. 3. Survey awalUntuk
menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas
berdasarkan trauma yang dialami.
Mekanisme trauma yang berhubungan dengan kendaraan roda dua,
meliputi :11. Benturan Frontal Ejeksi (Terlempar)2. Benturan
Lateral/Ejeksi3. Laying the bike Down4. Helm (Helmets)5. Falls
(terjatuh )6.Trauma ledak/ Blast Injury
Tabel 1. Mekanisme Trauma/Perlukaan 2Mekanisme
Trauma/PerlukaanKemungkinan Pola Perlukaan
Benturan frontal Kemudi bengkok Jejak lutut pada dashboard
Cedera bulls eye, pada kaca depan Fraktur servikal Flail chest
anterior Kontusio miokard Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur
lien/hepar Fraktur/dislokasi coxae, lutut
Benturan samping, mobil Sprain servikal kontralateral Fraktur
servikal Flail chest lateral Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur
diafragma Ruptur hepar/lien/ginjal Fraktur pelvis/asetabulum
Benturan belakang, mobil Fraktur servikal Kerusakan jaringan
lunak leher
Terlempar keluar, kendaraan Semua jenis perlukaan Mortalitas
jelas meningkat
Pejalan kaki >< mobil Trauma kapitis Perlukaan
toraks/abdomen Fraktur tungkai/pelvis
Jenis trauma : 3 Trauma tumpul : benturan, deselerasi, kompresi
Trauma tajam : tusuk, sayat Trauma tajam dan tembak : tembus.tidak
tembus
KESADARANKesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang
mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls
aferen dapat disebut input, dan semua impuls eferen dapat dinamakan
output susunan saraf pusat. 5
Yang berperan dalam kesadaran : Formatio retikularis di Batang
Otak, berperan dalam keadaan bangun-membuka mata Korteks serebri,
berperan dalam keadaan waspada yang memungkinkan individu bereaksi
terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.
Yang mempengaruhi kesadaran :Otak mengalami kekurangan
oksigen(hipoksia) ; kurangnya aliran darah (syok) ; penyakit
metabolic, ex: DM - koma ketoasidosis ; pada keadaan hipo dan
hipernatremia ; dehidrasi ; asidosis, alkalosis ; pengaruh
obat-obatan, alkohol, keracunan ; hipernatremia, hipotermia ;
tekanan intracranial (karena ada perdarahan, stroke, tumor otak) ;
infeksi (encephalitis) ; epilepsi
LUKALuka merupakan hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh,
yang dapat disebabkan : Trauma benda tajam atau tumpul Perubahan
suhu Zat kimia Ledakan Sengatan listrik Gigitan Hewan
Mekanisme terjadinya luka:1. Luka incisi (incised wounds)
Terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang
terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup
oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat.2. Luka
memar (Contusion Wound) Terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan
dan bengkak.3. Luka lecet (abraded Wound) Terjadi akibat kulit
bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak
tajam.4. Luka tusuk (punctured wound) Terjadi akibat adanya benda,
seperti peluru atau pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter
yang kecil.5. Luka gores (lacerated wound) Terjadi akibat benda
yang tajam seperti oleh kaca atau kawat.6. Luka tembus (penetrating
wound)luka yang menembus organ tubuhbiasanya pada bagian awal luka
masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya
akan melebar.
Proses Penyembuhan LukaTubuh secara normal akan berespon
terhadap cedera dengan jalan proses peradangan, yang
dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling),
kemerahan (redness), panas (heat), nyeri (pain) dan kerusakan
fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa
fase:1.Fase inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler
dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadipada jaringan
lunak. Tujuan : menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka
dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan
dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini terjadi
pengeluaran platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet
akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan
substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler
vasokonstriksi dan penempelan endotel yang akan menutup pembuluh
darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan
terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi sarafs sensoris,
lokal reflek action dan adanya substansi vasodilator (histamin,
bradikinin, serotonin, dan sitokin). Histamin juga menyebabkan
peningkatan permeabilitas vena sehingga cairan plasma darah keluar
dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis
terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi
asidosis. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan :
eritema, hangat pd kulit, oedema dan sakit yang berlangsung sampai
hari ke 3 atau 4. 2.Fase proliferatif Proses kegiatan seluler;
fibroblas berperan dalam rekonstruksi jaringan. Fibroblas akan
aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka,
kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberpa
substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan
proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi)
jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk
cikal bakal jaringan baru dan dengan dikeluarkannya subsrat atau
fibroblas. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan
lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan
dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag
dan platelet. 3.Fase maturasi Fase ini dimulai minggu ke 3 setelah
perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari
fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi
jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai
meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan
mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari
kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut Kolagen
yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau
hypertropik scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan
menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu
terbuka.
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan
kekuatan jaringan parut mampu atau tidak menganggu untuk melakukan
aktivitas normal.
Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka1. Usia, semakin tua
seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan2.
Infeksi, tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi
dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang,
sehingga akan menambah ukuran dari luka itu 3. Hipovolemia,
kurangnya volume darah akan menyebabkan vasokonstriksi dan
menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan
luka.4. Hematoma, merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada
luka secara bertahap diabsorpsi oleh tubuh masuk ke sirkulasi.
Tetapi, jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan
waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat penyembuhan
luka.5. Benda asing, akan menyebabkan abses sebelum benda ini
diangkat6. Iskemia7. Diabetes8. Pengobatan, steroid: akan
menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera.
Antikoagulan: myebabkan perdarahan antibiotik: efektif diberikan
segera sebelum pembedahan.
FRAKTURFraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau
tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh
rudapaksa.Trauma yang menyebabkan patah tulang: Trauma langsung :
benturan pada lengan bawah patah tulang radius dan ulna Trauma
tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan tulang klavikula dan
radius distal patah. Klasifikasi patah tulang 8, 121. Menurut ada
tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar patah tulang tertutup
Patah tulang tertutup Patah tulang terbuka Berdasarkan berat
ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi
tiga derajat: Derajat patah tulang terbuka DerajatLukaFraktur
ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi fragmen minimal
IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya Dislokasi
fragmen jelas
IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitarnya
Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang
Tabel . Derajat Luka
2.Menurut garis fraktur Fisura Serong sederhana Lintang
sederhana Kominutif Segmental Dahan hijau Kompresi Impaksi Impresi
Patologis
Gambar . Bentuk fraktur tulang berdasark garis fraktu 93.
Berdasarkan usia pasien Patah tulang pada anak Patah tulang pada
dewasa Patah tulang orang tua
4. Klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan
atas:LokalisasiMenurut ekstensi
Difasial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi
Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckie
atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick
5. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya Tidak
bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced)
FRAKTUR FEMURFemur merupakan tulang yang terpanjang pada badan
dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proksimal samapi distal
tulang. 11,121. FRAKTUR LEHER FEMUR Fraktur paling serinmg
ditemukan pada orang tua terutama wanita usia 60 tahun keatas
disertai tulang yang osteoporosis Mekanisme trauma = kecelakaan
lalaulintas , jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi,
terpeleset dikamar mandi dengan panggul dalam eadaan fleksi dan
rotasi. Gejala Klinis : nyeri pada daerah panggul, terutama pada
daerah ingerak bguinal depan, nyeri dan pemendekan anggot a gerak
bawah dalam posisi rotasi lateral. Komplikasi : Umum : thrombosis
vena, emboli patu, pneumonia decubitus. Nekrosis vaskuler kaput
femur Non union Osteoarthritis Anggota gerak memendek Malunion
Malrotasi berupa rotasi eksterna Koksavara 7,8
2. FRAKTUR DAERAH TROKHANTER Fraktur ini disebut juga fraktur
trokanterik (intertrokanterik) , semua fraktur yang terjasi antara
trokhanter major dan minor. Mekanisme trauma : terjadi pada trauma
yang bersifat memutir, fraktur bisa bersifat kominutif terutama
pada korteks bagian posteromedial. Gejala klinis : pemdekan anggota
gerk bawah disertai rotasi eksterna. Komplikasi ; sama dengan
komplikasi fraktur leher femur. 7,8
3. FRAKTUR SUBTROKHANTER Fraktr ini dapat terjadi pada semua
usia ,dan biasanya terjadi akibat trauma yang hebat. Gejala klinis
: anggota gerak abwah dalam keadaan rotasi eksterna , memendek dan
ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri
pada pergerakan . Komplikasi : nonunion dan malunion, dan dapat
diatasi dengan koreksi osteotomi dan grafting.
4. FRAKTUR DIAFISIS FEMUR Fraktur ini dapat terjadi pada semua
umur, biasanya karena trauma hebat, misallnya kecelakaan lalu
lintas / jatuh dari ketinggian. Fraktur femur sering disertai
dengan perdarahan massive yang harus selalu difikirkan sebagai
penyebab syok. Mekanisme trauma : fraktur spiral terjadi apabila
jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada dasar mobil terjadi
putaran yangkan diteruskan pada femur. Liter) Komplikasi Dini :
syok (perdarahan 1-2 ) walaupun fraktur bersifat tertutup emboli
lemak, sering pada usia muda dengan fraktur femur perlu analisis
gas darh Trauma pembuluh darah besar Emboli Infeksi Trauma syaraf
Tromboemboli Komplikais Lanjut Delayed Union Non union Kaku sendi
lutut Refraktur 12
5. FRAKTUR SUPRACONDILER FEMUR Daerah supracondyer adalah daerah
antara batas proximal condylus femur dan batas metafisis dengan
diafisis femur. Gejala klinis ; riwayat trauma dengan pembengkakan
dan deformitas pada daerah supracondyler , pade pemriksaan
mungkinada crepitasi. Komplikasi Dini : penetrasi fragmen ke kulit
yang menyebabkan frakt ur menjadi terbuka, Trauma pembuluh darah
besar, Trauma syaraf Komplikasi lanjut : malunin dan kekakuan pada
sendi. 12
6. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Fraktur supra condyler femur sering
bersama-sama dengan fraktur intercondiler yang memberikan masalah
pengelolaan yang lebih kompleks. Komplikasi : Trauma pembuluh darah
Kaku sendi Osteoartritis lutut.
Klasifikasi 9Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustillo,
Merkow, dan Templeman (1990) Tipe 1Luka kecil kurang dari 1 cm
panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang
menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan
tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak.
Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik
pendek, atau sedikit komunitif. Tipe IILaserasi kulit melebihi 1 cm
tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulse kulit.
Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit
kontaminasi dari fraktur. Tipe IIITerdapat kerusakan yang hebat
dari jaringan lunak, termasuk otot, kulit, dan struktur
neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya
disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi.Tipe III
dibagi dalam 3 subtipe : Tipe III aJaringan lunak cukup menutup
lubang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun
adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat.
Tipe III bFraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan
kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost,
tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang
hebat. Tipe III cFraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan
arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat
kerusakan jaringan lunak.
NYERIDefinisi Nyeri adalah Rasa sensorik tidak nyaman dan
pengalaman emosional yang berkaitan dengan kerusakan atau
berpotensi terjadinya kerusakan jaringan yang dideskripsikan dari
suatu kerusakan (IASP).Definisi Nyeri muskuluskeletal adalah Nyeri
yang disebabkan oleh kelainan system muskuluskeletal.Rangsangan
nyeri pada muskuluskeletal ada 3 : Rangsangan pada otot dan atau
tendo Rangsangan pada sendi Rangsangan pada tulang 11Klasifikasi
berdasarkan mekanismenya:1. Nyeri akut2. Nyeri kronik 3.
Nyerikanker. Klasifikasi berdasarkan kualitasnya: 1. Nyeri ringan2.
Nyeri sedang3. Nyeri berat. Berdasarkan lokasi nyeri:1. Nyeri
somatic2. Nyeri visceral3. Nyeri reperred/rujukanBerdasarkan
persepsi nyeri:1. Nyeri nosiseptis2. Nyeri neuropatikSkala nyeri
Skala nyeri, pengetahuan tentang nyeri penting untuk menyusun
program pengobatan nyeri setelah pembedahan. Derajat nyeri dapat
diukur dengan macam- macam cara, misalnya: 1. Tingkah laku pasien,
2. Skala verbal dasar, 3. Skala analog visual. Secara sederhana
nyeri setelah pembedahan pada pasien sadar dapat langsung
ditanyakan pada yang bersangkutan dan biasanya dikatagorikan
sebagai: 1. Tidak nyeri (none), 2. Nyeri ringan (mild, slight), 3.
Nyeri sedang (moderate), 4. Nyeri berat (severe) dan 5. Sangat
nyeri (very severe, intolerable).Managemen awal Nyeri
muskuluskeletal.Intervensi Nyeri ada 2 : a. Nonfarmakologis
Stimulus perkutan ; fibrasi, rangsang dingin/panas, masase
Distraksi : mengalihkan perhatian keobjek lain( music/mengobrol)
Imagery : mengalihkan fikiran pasien ke hal yang menyenangkan .
Relaksasi : Menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan
perlahan melalui mulut secara terus menerus dan teratur. b.
Farmakologis Terapi farmakologis nyeri diberikan berdasarkan
tingkatan nyeri :Tingkatan anti Nyeri : 1. Non-Opiat, analgesic2.
Opiat rendah (oral)+ analgesic3. Opiat potent +adjuvant4. Opiat
Potent +adjuvant (terapi infasiv) Pembidaian SYOKSyok adalah
ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan
perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat.
13Jenis-jenis syok :131. Syok hemoragik (hipovolemik) Disebabkan
kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Jumlah darah yang
hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma
tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa : Sejumlah
besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 1500-2000
. Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2000-3000
cc . 132. Syok kardiogenik Disebabkan berkurangnya fungsi jantung,
antara lain akibat : Kontusio miokard Tamponade jantung
Pneumotoraks tension Luka tembus jantung Infark miokard Penilaian
tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat
direkam.133. Syok neurogenik Ditimbulkan oleh hilangnya tonus
simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord).
Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa disert takhikardiaa atau
vasokonstriksi. 134. Syok septik Jarang ditemukan pada fase awal
dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian beberapa
minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda). Palingsering
dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar. 13
Hipovolemia adalah keadaan darurat mengancam jiwa, Yang harus
dikenali dan diatasi secara agresif
Tabel. Perkiraan Kehilangan Cairan dan DarahBerdasarkan
Presentasi Penderita Semula 10KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IV
Kehilangan darah (ml)Sampai 750750 - 15001500 2000>2000
Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15
%15%-30%30%-40%>40%
Denyut nadi100>120>140
Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurun
Tekanan nadi (mmHg)Normal/naikMenurunMenurunMenurun
Frekuensi pernapasan14 2020 30 30 40 >35
Produksi urin (ml/jam)>3020 - 305 15Tidak berarti
CNS/Status MentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung,
lesu (letargi)
Penggantian Cairan (Hukum 3:1)Kristaloid Kristaloid Kristaloid
dan darahKristaloid dan darah
KOMPLIKASI FRAKTUR FEMUR 13, 141. Syok 2. Crush syndrom
(rhabdomiolisis traumatika)Crush Syndrome adalah keadaan klinis
yang disebabkan pelepasan zat berbahaya hasil kerusakan otot, yang
jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal. Keadaan ini
terdapat pada crush injury dan kompresi lama pada sejumlah otot,
yang tersering paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan
perfusi otot, iskemia, pelepasan mioglobin dan zat toksik lainnya.
14
Dari pemeriksaan, didapatkan mioglobin menimbulkan urin berwarna
gelap yang akan positif bila diperiksa untuk adanya hemoglobin.
Pemeriksaan khusus mioglobin perlu untuk memanjang diagnosis.
Rhabdomiolisis dapat menyebabkan hipovolemi, metabolic asidosis,
hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC (disseminated intravascular
coagulation).
Pengelolaan : Pemberian cairan IV selama ekstriksi sangat
penting untuk melindungi ginjal dari gagal ginjal. Gagal ginjal
yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan pemberian
cairan dan dieresis osmotic untuk meningkatkan isi tubulus dan
aliran urin. Pada kebanyakan penderita lebih baik mengusahakan
akalinisasi urine dengan natrium bikarbonat untuk mengurangi
pengendapan mioglobin di intratubulus.
3. Sindroma KompartemenSindroma Kompartemen akan ditemukan pada
tempat dimana otot dibatasi oleh rongga fasia yang tertutup. Perlu
diketahui bahwa kulit juga berfungsi sebagai lapisan penahan.
Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah,lengan bawah, kaki,
tangan, region glutea, dan paha. Sindroma kompartemen terjadi bila
tekanan di ruang osteofasial menimbulkan iskemia dan berikutnya
nekrosis. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi kompartemen
akibat edema yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari
ekstremitas yang iskemi, atau karena penurunan isi kompartemen yang
disebabkan tekanan dari luar missal nya dari balutan yang menekan.
Tahap akhir dari kerusakan neuromuscular disebut Volkmans ischemic
contracture. 13,14Dari pemeriksaan semua trauma ekstremitas,
potensial untuk terjadinya sindroma kompartemen. Sejumlah cedera
mempunyai resiko tinggi yaitu tibia dan lengan bawah, imobilisasi
dengan balutan atau gips yang ketat, kerusakan otot yang luas,
tekanan local yang lama pada ekstremitas, peningkatan permeabilitas
kapiler dalam kompartemen akibat reperfusi otot yang mengalami
iskemia, luka bakar atau latihan berat. Kewaspadaan yang tinggi
sangat penting pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
keadaan lain yang tidak dapat merasakn nyeri. 13, 14 Gejala dan
tanda-tanda sindroma kompartemen adalah :a. Nyeri bertambah dan
khususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan ototb.
Parastesi di daerah distribusi saraf perifer yang terkenac.
Menurunnya sensasi atau hilang nya fungsi dari saraf yang melewati
kompartemen tersebut d. Tegang serta bengkak di daerah
tersebutPulsasi di daerah distal biasanya masih teraba. Kelumpuhan
atau parese otot dan hilangnya pulsasi (disebabkan oleh tekanan
kompartemen melebihi tekanan sistolik) merupakan tingkat lanjut
dari sindrom kompartemen.Pengelolaan kasus ini : buka semua balutan
yang menekan, gips dan bidai. Penderita harus diawasi dan diperksa
setiap 30 sampai 60 menit. Jika tidak terdapat perbaikan,
fasciotomi diperlukan. Sindroma Kompartemen merupakan keadaan yang
ditentukan oleh waktu. Semakin tinggi dan semakin lama meningkatnya
tekanan intrakompartemen, makin besar kerusakan neuromuscular dan
hilangnya fungsi. Terlambat melakukan fasiotomi menimbulkan
mioglobinemia, yang dapat menimbulkan menurunnya fungsi ginjal.
Bila menegakkan diagnosis atau curiga sindroma kompartemen harus
segera konsultasi bedah.
PEMBAHASAN KASUS :Seorang laki-laki 16 tahun mengalami syok
hemoragik serta fraktur femur dextra et causa MVC. Tindakan yang
kita lakukan pada saat di IGD, penatalaksanaan awal syok hemoragik
:Prinsip : menghentikan perdarahan dan menggantikan kehilangan
volume.Primary Survey Jika ditemukan lebih dari satu orang korban
maka pengelolaan dilakukan berdasar prioritas (triage), Hal ini
tergantung pada pengalaman penolong dan fasilitas yang ada. Survei
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini
disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5
menit. Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman
jiwa akibat banyak sistim yang cedera.
A (Airway)Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara
dan bernafas dengan bebas .Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin
lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction /
hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway
Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi
netral. 13,20B (Breathing) Menilai pernafasan cukup. Sementara itu
nilai ulang apakah jalan nafas bebas.Jika pernafasan tidak memadai
maka lakukan : Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)Tutuplah jika
ada luka robek pada dinding dada Berikan oksigen jika ada,
diberikan tambahan Oksigen untuk mempertahankan saturasi >
95%.
Penilaian ulang ABC harus dilakukan lagi jika kondisi pasien
tidak stabil
C (Circulation/Sirkulasi)Menilai sirkulasi / peredaran darah.
Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan
cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
Hentikan perdarahan eksternal Segera pasang dua jalur infus
dengan jarum besar (14 - 16 G) Berikan infus cairan Ringer Lakt/
Nacl fisiologis yang dihangatkan. PASG (Pneumatic Anti Shock )
untuk mengendalikan perdarahan dar patah tulang pelvis, ekstremitas
bawah. Operasi untuk mengendalikan perdarahan internal
D (Disability) Untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan
mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik bermanfaat untuk
menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi
meramalkan pemulihan. 13,20Metode AVPU : Awake = A Respons bicara
(verbal) = V Respons nyeri = P Tak ada respons =UCara ini cukup
jelas dan cepatMenghitung GCS (Glasgow coma Scale) Tingkat
kesadaran umumnya diukur dengan mengguanakan Glasgow coma scale
(GCS), penilaiannya meliputi :Reflex membuka mata (EYE, E) 4 :
membuka secara spontan 3 : membuka dengan rangsangan suara 2 :
membuka dengan rangsangan nyeri 1 : tidak ada respon
Refleks verbal (Verbal, V) 5 = orientasi baik 4 = kata baik,
kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan 3 = kata-kata baik,
kalimat baik 2 = kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 = tidak keluar suara
Refleks motorik (Motorik atau Movement, M) 6 = melakukan
perintah dengan benar 5 = mengenali nyeri local tapi tidak
melakukan perinah dengan benar 4 = dapat menghindari rangsangan
dengan tangan fleksi 3 = hanya dapat melakukan fleksi 2 = hanya
dapat melakuakn ekstensi 1 = tidak ada gerakan.Note : Cara
penialaiannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Bila
salah satu reaksi tidak dapat dinilai, missal kedua mata bengkak
sedang V dan M maka penulisannya X-5-6. GCS tidak bisa dipakai
untuk menilai tingkat kesadaran pada anak < 5tahun.
E (Eksposure) Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat
dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera
leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus
dikerjakan.
PENGELOLAAN JALAN NAFASPrioritas pertama adalah membebaskan
jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.1. Bicara kepada
pasienPasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa
jalan nafasnya bebas.Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan.Penyebab obstruksi pada
pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah
kebelakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu
intubasi trakheatulang leher (cervical spine) harus dilindungi
dengan imobilisasi in-line.2. Berikan oksigen dengan sungkup muka
(masker) atau kantung nafas ( selfinvlating)3. Menilai jalan
nafasTanda obstruksi jalan nafas antara lain : Suara berkumur Suara
nafas abnormal (stridor, dsb) Pasien gelisah karena hipoksia
Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradox
SianosisWaspada adanya benda asing di jalan nafas.Jangan memberikan
obat sedativa pada pasien seperti ini. 13,204. Menjaga stabilitas
tulang leher5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas
buatanIndikasi tindakan ini adalah :a. Obstruksi jalan nafas yang
sukar diatasib. Luka tembus leher dengan hematoma yang membesarc.
Apnead. Hipoksiae. Trauma kepala beratf. Trauma dadag. Trauma wajah
/ maxillo-facial 13,20
Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi
PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI ) Prioritas kedua adalah memberikan
ventilasi yang adekuat.Inspeksi / lihat frekwensi nafas
(LOOK)adakah hal-hal berikut : Sianosis Luka tembus dada Flail
chest Sucking wounds Gerakan otot nafas tambahan
Palpasi / raba (FEEL) Pergeseran letak trakhea Patah tulang iga
Emfisema kulit Dengan perkusi mencari hemotoraks dan atau
pneumotoraks
Auskultasi / dengar (LISTEN) Suara nafas, detak jantung, bising
usus Suara nafas menurun pada pneumotoraks Suara nafas tambahan /
abnormal
Tindakan Resusitasi Jika ada distres nafas maka rongga pleura
harus dikosongkan dari udara dan darah dengan memasang drainage
toraks segera tanpa menunggu pemeriksaan sinar X. Jika diperlukan
intubasi trakhea tetapi sulit, maka kerjakan krikotiroidotomi.
Catatan Khusus Jika dimungkinkan, berikan oksigen hingga pasien
menjadi stabil Jika diduga ada tension pneumotoraks, dekompresi
harus segera dilakukan dengan jarum besar yang ditusukkan menembus
rongga pleura sisi yang cedera. Lakukan pada ruang sela iga kedua
(ICS 2) di garis yang melalui tengah klavikula. Pertahankan posisi
jarum hingga pemasangan drain toraks selesai. Jika intubasi trakhea
dicoba satu atau dua kali gagal, maka kerjakan krikotiroidotomi.
Tentu hal ini juga tergantung pada kemampuan tenaga medis yang ada
dan kelengkapan alat. Jangan terlalu lama mencoba intubasi tanpa
memberikan ventilasi
PENGELOLAAN SIRKULASI
Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.
Langkah-langkah resusitasi sirkulasiTujuan akhirnya adalah
menormalkan kembali oksigenasi jaringan.Karena penyebab gangguan
ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan
merupakanPrioritas. Akses Pembuluh darah Pengambilan sampel darah
untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin dan cross match/ golongan
darah. Dilakukan dg memasukkan dua kateter intravena ukuran besar
(minimum 16 gauge). Terapi awal cairan: Larutan elektrolit isotonik
untuk resusitasi awal cairan ini mengisi intravaskuler dalam waktu
singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dg cara menggantikan
kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruangan interstitial dan
intraseluler. Pilihan pertama : Ringer Laktat Pilihan Kedua : NaCl
fisiologis namun punya potensi untuk tjdnya asidosis
hiperkhloremik. Pada saat awal cairan diberikan cairan hangat
diberikan dg tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal adalah 1 2
liter pada dewasa. Sering membutuhkan penambahan pemasangan alat
pompa infus (mekanikal atau manual). Pantau respon penderita
terhadap cairan. Respon cepat respon kepada bolus cairan awal &
tetap hemodinamis normal kalau bolus cairan awal selesai (<
20%). Respon sementara respon terhadap pemberian cairan jk tetesan
diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali. (kehilangan
darah 20 40 %) Respon minimal atau tanpa respon tanpa respon
setelah pemberian cairan dan darah perlu operasi segera.
UrineProduksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi
sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien
tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.
Transfusi darah Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping
besarnya risiko ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C,
HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski donornya
adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika
sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid
/ kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia,
dapat digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan Rhesus
negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika
pasien masih terus berdarah.
Prioritas pertama : hentikan perdarahan Cedera pada anggota
gerak : Cedera dada Cedera abdomen
Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia
dengan ketamin. Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan
ketamin dosis berulang 0,2 mg/kg. Obat ini mempunyai efek inotropik
positif dan tidak mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk
evakuasi pasien trauma berat. 13, 14
DAFTAR PUSTAKA1. American College of Surgeons. Biomekanik Trauma
dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS). Edisi ke-7.
Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 361-3652. American College of
Surgeons. Penilaian Awal dan Pengelolaannya dalam buku Advanced
Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta :
IKABI. 2004. Hal : 253. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Trauma
dan Bencana dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal
91 4. American College of Surgeons. Penilaian Awal dan
Pengelolaannya dalam buku Advanced Trauma Life Support For Doctors
(ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 145. Mahar,
Mardjono, dan Priguna Sidharta. Kesadaran dan fungsi luhur dalam
buku Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat. 2008. Hal :
183-1846. Setiyohadi, Bambang. Pemeriksaan Fisis Umum dalam Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 227. Guyton AC, dan Hall
JE.Sensasi Somatik: II Sensasi Nyeri, Nyeri kepala, dan sensasi
suhu. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-sembilan.
Jakarta: EGC. Hal 761-7708. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim.
Sistem Muskuloskelatal dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta
: EGC. Hal 840-8459. Rasjad C. Trauma. Dalam : Pengantar Ilmu bedah
ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue. 2003. Hal 337-34010.
American College of Surgeons. Syok dalam buku Advanced Trauma Life
Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal
: 7911. Legiran, Ektremitas Inferior.2006. Bagian Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Palembang : 1-23.12.
Carter MA, Price SA, dan Wilson LM,Fraktur dan dislokasi .Dalam
patofisiologi . Edisi ke 6, volume 2. Jakarta. EGC.2006.Hal
1365-137013. American College Surgeon. Syok dalam Advanced Trauma
Life Support for Doctors. Edisi ke-tujuh. Jakarta: IKABI. 2004. Hal
73-10214. American College Surgeon. Trauma Muskuloskeletal dalam
Advanced Trauma Life Support for Doctors. Edisi ke-tujuh. Jakarta:
IKABI. 2004. Hal 225-242.
SKENARIO 1, TUTORIAL 351