LAPORAN PENDAHULUANPERSALINAN NORMAL
A. KONSEP DASAR PERSALINAN 1. Pengertian Persalinan dan
Persalinan NormalPersalinan adalah proses untuk mendorong keluar
(ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar
(Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi
pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai
onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan
sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan
presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial,
tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar
(1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui
jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga
partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang
kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.2. Sebab sebab
yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998).Apa yang menyebabkan
terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya
merupakan teori teori kompleks antara lain :
a. Teori penurunan hormoneTerjadi penurunan kadar hormon
estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai.
Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
kadar progesteron turun.b. Teori plasenta menjadi tua Hal tersebut
akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.c. Teori distensi rahimRahim yang menjadi besar dan
meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu
sirkulasi utero-plasenter.d. Teori iritasi mekanikDi belakang
serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uteruse. Induksi partus (Induction of
labour)Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :1) Gagang
laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis
dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser2) Amniotomi :
pemecahan ketuban3) Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut
tetesan per infus3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam
Mochtar, 1998)Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa
minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau
harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor).
Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut :a. Lightening atau
settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.c.
Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.d. Perasaan sakit di perut dan
di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus,
kadang-kadang disebut false labor pains.e. Serviks menjadi lembek,
mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah
(bloody show).4. Tanda tanda InpartuInpartu adalah seorang wanita
yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:a.
Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.b. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak
karena robekan-robekan kecil pada serviks.c. Kadang-kadang ketuban
pecah dengan sendirinya.d. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar
dan pembukaan telah ada.5. Bentuk PersalinanBentuk persalinan
berdasarkan definisi adalah sebagai berikut:a. Persalinan spontan
adalah persalinan seluruhnya yang melalui jalan lahir dilakukan
dengan kekuatan ibu sendiri.b. Persalinan buatan adalah apabila
proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar (Sectio caesarea,
vacuum).Persalinan anjuran adalah persalinan yang terjadi bila bayi
sudah cukup besar untuk hidup diluar tapi persalinan ini tidak
dimulai dengan bantuan pemecahan ketuban, pemberian oksitocin6.
Faktor-faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam
persalinan menurut Farrer (1999), adalah:1. Power (kekuatan yang
mendorong janin keluar): His (kontraksi uterus): gerakan memendek
dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.
Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding
perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament
rotundum2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina
dan dasar panggul3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta,
selaput dan cairan ketuban.7. Proses PersalinaProses persalinan
terdiri dari 4 kala, yaitu :a. Kala I Dimulai sejak terjadinya
kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan
lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu
:1) Fase laten Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks
kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktifFrekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya
meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga
kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40
detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan
kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :a) Akselerasi :
pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jamb)
Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jamc) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jamFase fase tersebut dijumpai pada primigravida.
Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase
laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme
membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian
osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri
internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum
serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.b. Kala
IIKala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal
juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala
dua persalinan : Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada
rectum dan atau vaginanya. Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina
dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender
dan darahDiagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar
hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : Pembukaan serviks telah
lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vaginac. Kala
IIIKala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.1) Fisiologi kala tigaOtot uterus
berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara
tiba tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena
tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian
dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun
ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.2) Tanda tanda
lepasnya plasentaa. Perubahan ukuran dan bentuk uterusb. Tali pusat
memanjangc. Semburan darah tiba tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :1. Fase pelepasan uriCara lepasnya
uri ada beberapa cara : Schultze :lepasnya seperti kita menutup
payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah
bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri
mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. Duncan:
lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan.
Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak
dari tengah dan pinggir plasenta.2. Fase pengeluaran uri Kustner:
dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis.
Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum
lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas. Klein: sewaktu ada
his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum
lepas. Diam atau turun artinya lepas. Strassman : tegangkan tali
pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum
lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas. d. Kala IVKala empat
persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan, antara lain : Tingkat kesadaran ibu
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahanPerdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 500 cc
8. Komlikasi persalinana. Kala I: Partus lama, tali pusat
membumbung, gawat janin, infeksi, pre eklamsi dan eklamsi, ruptur
uterib. Kala II : Partus lama, mekonium pada cairan ketuban,
distosia bahu, gawat janin, janin kembar tidak terdiagnosac. Kala
III : Retensio plasenta, inversio uteri, perlukaan vulva, vagina
dan servikd. Kala IV : Suhu badan Meningkat, Eklamsia Post
Partum
9. PatofisiologiKehamilan (37-42 minggu)
Tanda-tanda permulaan persalinan(kala pendahuluan)
Tanda-tanda inpartu
Proses persalinan
Kala IDimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8
jam) serviks membuka sampai 3 cm Ansietas Kurang pengetahuan
Kurangnya volume cairan Koping individu tidak efektif Infeksi
Cedera (janin) Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai
10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Nyeri
Perubahan eliminasi urinResiko tinggi Cedera (ibu), Gangguan
pertukaran gas, Kurangnya volume cairan, Kelelahan.Kala IIDimulai
dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Nyeri
(Akut)Resiko tinggi CO Gangguan pertukaran gas Kerusakan integritas
kulit/jaringan Kurangnya volume cairan Infeksi Cedera (janin)
KelelahanKala IIIDimulai segera setelah lahir sampai lahirnya
plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.Resiko tinggi
Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri
Perubahan proses keluargaKala IVDimulai saat lahirnya plasenta
sampai 2 jam pertama postpartum.Resiko tinggi Kurangnya volume
cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri Perubahan proses
keluarga
B. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL1. KALA I a. Pengkajian1)
Anamnesa a) Nama, umur, dan alamatb) Gravida dan parac) Hari
pertama haid terakhir (HPHT)d) Riwayat alergi obate) Riwayat
kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi
masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?f) Riwayat kehamilan
sebelumnyag) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasanh)
Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastriumi) Pemeriksaan fisik 1) Tunjukkan sikap ramah2)
Minta mengosongkan kandung kemih3) Nilai keadaan umum, suasana
hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status
gizi, dan kebutuhan cairan tubuh4) Nilai tanda tanda vital (TD,
Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD
dan nadi diantara dua kontraksi.5) Pemeriksaan abdomen(a)
Menentukan tinggi fundus(b) Kontraksi uterusPalpasi jumlah
kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi(a) Memantau
denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)(b) Menentukan
presentasi (bokong atau kepala)(c) Menentukan penurunan bagian
terbawah janin6. Pemeriksaan dalam a. Nilai pembukaan dan penipisan
serviksb. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggulc. Jika bagian terbawah kepala, pastikan
petunjuknya.b. Diagnosa keperawatan1) Gangguan pertukaran gas pada
janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder
akibat kontraksi uterus2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
selama persalinan3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan4) Kurang pengetahuan tentang proses
persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki
ibu5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
c. Perencanaan1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi
uterusTujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama
diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ
120-160x/menitIntervensi:a) Kaji DJJ tiap 30 menitRasional: untuk
mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera
apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.b) Sarankan ibu untuk
tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional: jika
terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan menekan vena
cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah
dari ibu ke plasentac) Catat kemajuan persalinanRasional:
persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan
hemoragi karena atonia/ruptur uterusd) Catat DJJ bila ketuban
pecah, periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum
terhadap prolaps tali pusatRasional: perubahan pada tekanan cairan
amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan
transfer oksigen ke janine) Kolaborasi pemberian
oksigenRasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal
2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama
persalinanTujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama
diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria
evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinanIntervensi:a) Kaji kontraksi uterus dan
ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan)Rasional: untuk mengetahui kemajuan
persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibub) Kaji tentang
metode pereda nyeri yang diketahui dan dialamiRasional: nyeri
persalinan bersifat unik dan berbeda beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson,
2006)c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap
nyeriRasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukand)
Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeriRasional: tidak
menambah nyeri kliene) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada
seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat
obatanRasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa
nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)f) Dorong ibu untuk mencoba
beberapa metodeRasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu
dapat mengendalikan rasa nyerinyag) Lakukan perubahan posisi sesuai
dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk
miring ke kiriRasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual
sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.h) Beberapa
teknik pengendalian nyeri :Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah
siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan
menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik,
akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi
music.MassageMassage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian
adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk
menutup gerbang guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan
terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993).
Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.3)
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan ibu
tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi:
nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
Intervensi:a) Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan
darahRasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energy ibu.b) Anjurkan untuk relaksasi
dan istirahat di antara kontraksiRasional: mengurangi bertambahnya
keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk
persalinanSarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibuc)
Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan
kooperatifIntervensi :d) Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu
serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional: untuk
mengefektifkan penjelasan yang akan diberikane) Menjelaskan tentang
proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu Rasional:
untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi
perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu
kooperatiff) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan
yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil
pemeriksaan Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang
persalinan yang sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan
keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi intensitas
hisg) Memberi pujian atas sikap kooperatif ibuRasional: pujian
dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk
melakukannya lagi
2. KALA IIa. Pengkajian1) Aktivitas /istirahatAdanya kelelahan,
ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi, letargi,
lingkaran hitam di bawah mata.2) Sirkulasi: tekanan darah dapat
meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi3) Integritas EgoRespon
emosional dapat meningkat. Dapat merasa kehilangan control atau
kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara
aktif.4) Eleminasi.Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra
abdominal dan tekanan uterus. Dapat mengalami rabas fekal saat
mengejan. Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong5) Nyeri/ Ketidak nyamananDapat
merintih/ meringis selama kontraksi. Amnesia diantara kontraksi
mungkin terlihat. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. Kontraksi uterus kuat
terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. Dapat
melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.7)
KeamananDiaforesis sering terjadi. Bradikardi janin dapat terjadi
selama kontraksi8) SexualitasServik dilatasi penuh( 10 cm) dan
penonjolan 100%. Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.Membrane mungkin
rupture pada saat ini bila masih utuh. Peningkatan pengeluaran
cairan amnion selama kontraksi. Crowning terjadi, kaput tampak
tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertexb. Diagnosa
Keperawatan1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada
bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf,
pola kontraksi semakin intense2) Perubahan curah jantung
berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada
tahanan vaskuler sistemik.3) Risiko terhadap kerusakan integritas
kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi
hipertonik, janin besar.4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas
pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat,
penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan
aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.6) Resiko infeksi
maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi,
dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensifTujuan : Setelah diberikan askep selama diharapkan
klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi :a)
Mengungkapkan penurunan nyerib) Menggunakan tehnik yang tepat untuk
mempertahan kan control.nyeri.c) Istirahat diantara
kontraksiIntervensi :Mandiri :a) Identifikasi derajat ketidak
nyamanan dan sumbernya. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan
intervensi yang tepat.b) Beri tindakan kenyamanan seperti :
perawatan mulut, perawatan / masase perineal, linen yang bersih dan
kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada
wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau
punggung.R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik,
memungkinkan klien fokus pada persalinan, menurunkan kebutuhan
analgesia dan anastesi.c) Pantau dan catat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu,
membantu identifikasi pola kontraksi abnormald) Berikan dukungan
dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Informasi
tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan
berarti.e) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.R/
Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.f)
Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi
yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan
Kolaborasi g) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila
terlihat distensi. R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya
janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing. h) Dukung dan
posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. R/
Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan
dan mencegah komplikasi.2) Perubahan curah jantung berhubungan
dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan
vaskuler sistemik. Tujuan : Setelah diberikan askep selama
diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan
tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi a) Tanda- tanda
vital dalam batas normalb) Djj dan variabilitas dalam batas
normal.Intervensi :Mandiri:a) Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt,
perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes terhadap
albuminuria.R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi
kontraksi uterusb) Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi
selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. R/
Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan
nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat
mengganggu aliran balik vena.c) Pantau DJJ setelah setiap kontraksi
atau upaya mengejan.R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan
hipoksia .d) Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi.R/ Posisi persalinan yang baik
mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.e) Pantau
TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien
stabil.R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok
epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan
menurunkan curah jantungKolaborasi:f) Atur infus intra vena sesuai
indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu.R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.2. Risiko terhadap
kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,
pola kotraksi hipertonik, janin besar.Tujuan : setelah diberikan
askep selama diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan
dengan kriteria evaluasi :a) Otot-otot perineal rileks selama upaya
mengedanb) Bebas dari laserasi yang dapat dicegahIntervensi :
Mandiri :a) Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan
upaya untuk rileks.R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang
baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan
jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi
serviksb) Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk
melahirkan bila nyaman.R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan
ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap, dan
menurunkan perlunya episiotomyc) Bantu klien mengangkat kaki secara
simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak kaki.R/
Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang
poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca
partumKolaborasi :d) Kaji kepenuhan kandung kencingR/ Menurunkan
terauma kandung kemih dari bagian presentasi.e) Bantu sesuai
kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan
tangan lain.R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi
telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada
jaringan ibu.f) Bantu dengan episiotomy garis tengan atau
mediolateral k/p.R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada
kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi
perineal.3. Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin
berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan
perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.Tujuan : Setelah diberikan askep selama diharapkan tidak
terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi
:a) Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam
batas normal.b) Pada klien mempertahankan control pola
pernafasan.c) Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik
vena/ sirkulasi plasenta.Intervensi :a) Kaji stasion janin ,
presentasi, dan posisi.R/ Selama persalinan tahap II , janin palin
rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi
vegal selama kompresi kepala.b) Posisikan klien pada rekumben
lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai
indikasi.R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma
hipotensi supine , meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki
pola DJJ.c) Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal
rekumben.R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan
variabilitas dan sirkulasi plasenta.d) Kaji pola pernafasan klienR/
Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat
menyebabkan asidosis.e) Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin
selama atau setiap kontrasi.R/ Deselerasi dini karena stimulasi
vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara
kontraksiKolaborasi:f) Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan
prolaps.R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang
dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.g) Siapkan
untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah
tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH
janin 100 dpm dapat menandakan infeksi.e) Gunakan tehnik asepsis
bedah pada persiapan peralatan.R/ Menurunkan resiko
kontaminasi.Kolaborasi :f) Berikan antibiotik sesuai indikasiR/
Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat
merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten3. KALA
IIIa. Pengkajian1) Aktivitas/istirahatPerilaku dapat direntang dari
senang sampai keletihan.2) SirkulasiTekanan darah meningkat saat
curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan
cepat.Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.4)
Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.5) seksualitas: darah yang
berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.6) Pemeriksaan fisika) Kondisi umum ibu:
tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus
sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.c) Palpasi: tinggi fundus
uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran
plasenta.b. Diagnosa keperawatan1) Risiko kekurangan volume cairan
b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi
jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.2) Risiko cedera
(meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya
transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan
pada peran/tanggung jawab).4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.5) Risiko infeksi b/d trauma
jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
c. Perencanaan1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.Tujuan :Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama diharapkan tidak terjadi kekurangan volume
cairan dengan kriteria evaluasi :a) Tanda vital dalam batas
normal.b) Kontraksi uterus baik.c) Input dan output
seimbangIntervensi :Mandiria) Instruksikan klien untuk mendorong
pada kontraksi. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.R/
Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain itu
keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan
bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Mengejan membantu
pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan
meningkatkan kontraksi uterus.b) Kaji tanda vital sebelum dan
setelah pemberian oksitosin.R/ Efek samping oksitosin yang
diberikan adalah hipertensic) Palpasi uterus. Perhatikan
ballooning.R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke
dalam rongga uterus.d) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan
berlebihan atau syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan
kulit.R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar
dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan
tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan
kesadaran.e) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan
untuk memberi ASI R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin
dari hipofisi posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurukan kehilangan darah.f) Masase uterus dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta. R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon
terhadap rangsang taktil lembut, karenanyan menurunkan aliran
lokhea dan menunjukkan bekuan darah.g) Catat waktu dan pelepasan
plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.R/ Pelepasan harus
terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas
memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi
plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap
rileks, lebih banyak darah hilang.h) Inspeksi permukaan plasenta
maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat,
keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan
kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi).R/ Membantu
mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu
atau bayi baru lahir, jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan
infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat.Kolaborasii)
Hindari menarik tali pusat secara berlebihanR/ Kekuatan dapat
menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah.j) Berikan cairan melalui rute
parenteral. R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi
dari organ vital.k) Berikan oksitosin melalui IM atau drip
diencerkan dalam larutan elektrolit.R/ Meningkatkan efek
vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca
partuml) Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan
inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan
serviks, vagina, dan luasnya episiotomyR/ Laserasi menimbulkan
kehilangan darah; dapat menimbulkan hemoragi.m) Bantu sesuai
kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah
anastesi umum dan kondisi steril.R/ Intervensi manual perlu
memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.3. Risiko
cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi :a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.b)
Kesadaran pasien bagus.Intervensi :Mandiria) Palpasi fundus uteri
dan masase perlahan.R/ Memudahkan pelepasan plasenta.b) Masase
fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.R/ Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.c) Kaji irama pernapasan
dan pengembangan.R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan
emboli paru.d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan
antiseptik, berikan pembalut perineal steril.R/ Menghilangkan
kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.e) Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki.R/ Membantu menghindari regangan otot.f)
Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.R/ Peningkatan
tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung
yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya
berisiko terhadap ruptur.g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk
menetukan golongan darah.R/ Bila bayi Rh-positif dan klien
Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh
(Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasih) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.R/
Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau
pulmoner.i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah
penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan
indikasi.R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.j)
Berikan antibiotik profilatik.R/ Membatasi potensial infeksi
endometrial.4. Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi
(penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada
peran/tanggung jawab). Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga
dengan kriteria evaluasi :a) Klien atau keluarga mendemonstrasikan
perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif
dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik
stabilIntervensi :Mandiria) Fasilitasi interaksi antara klien dan
bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.R/ Membantu
mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara
anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat
sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.b)
Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan
segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.R/ Kontak fisik
dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin
untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan
emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.c)
Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan
bayi telah berinteraksi.R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak
mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam
interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh
obat.5. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan.Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).b) Wajah tampak
tenang.c) Wajah tampak tidak meringis.Intervensi :Mandiri a)
Berikan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.R/
Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.b) Berikan kompres es pada
perineum setelah melahirkan.R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.c)
Ganti pakaian dan linen basah.R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat,
dan kebersihan.d) Berikan selimut hangat.R/ Tremor/menggigil pada
pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba
pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi
janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.Kolaborasie)
Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.R/ Penyambungan
tepi-tepi memudahkan penyembuhan.6. Risiko infeksi b/d trauma
jaringan, sisa plasenta yang tertahan.Tujuan : Setelah diberikan
asuhan keperawatan selama diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi :a) Tanda vital stabil.b) Nilai lab (WBC) dalam
batas normalIntervensi :Mandiria) Lakukan perawatan perineal setiap
4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan.R/ Membantu
meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri, mencegah
infeksi.b) Pantau suhu, nadi, tekanan darah, dan WBC sesuai
indikasi.R/ Peningkatan suhu, nadi, dapat menandakan infeksi.c)
Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan.R/ Menurunkan
risiko kontaminasi.
d) Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah
pengunjung.R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi
silang.Kolaborasie) Berikan antibiotik sesuai indikasi.R/
Penanganan terhadap infeksi.4. KALA IVa. Pengkajian1) Aktivitas /
IstirahatPasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan,
mengantuk2) SirkulasiNadi biasanya lambat (50 70x / menit) karena
hipersensitivitas vagal bervariasi : mungkin lebih rendah pada
respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon
terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan) Kehilangan darah selama
persalinan dan kelahiran sampai 400 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria3) Integritas
EgoReaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa.Dapat mengekspresikan masalah atau meminta
maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.4) EleminasiHemoroid sering ada dan
menonjol. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang. Diuresis dapat terjadi bila
tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau
cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.5) Makanan /
CairanDapat mengeluh haus, lapar, mual6) NeurosensoriHiperrefleksia
mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)7) Nyeri / KetidaknyamananPasien melaporkan
ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan menggigil8) Keamanan Pada awalnya suhu
tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) Perbaikan episiotomi utuh
dengan tepi jaringan merapat9) SeksualitasFundus keras
berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus.
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil. Perineum bebas dari kemerahan, edema,
ekimosis, atau rabasStriae mungkin ada pada abdomen, paha, dan
payudaraPayudara lunak dengan puting tegang10) Penyuluhan /
PembelajaranCatat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan
jumlah11) Pemeriksaan DiagnostikHemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht),
jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.b. Diagnosa
keperawatan1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi
uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek efek hipertensi saat
kehamilan)2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas3) Perubahan proses
keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga4)
PK Perdarahanc. Perencanaan 1) Kekurangan volume cairan b/d
kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal :
sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat
kehamilan). Tujuan : Setelah diberikan askep selama diharapkan
tidak terjadi kekurangan volume cairan. Kriteria evaluasi :a) TTV
dalam batas normalb) Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang,
tidak ada bekuanc) Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering,
dan utuhIntervensi :a) Tempatkan pasien pada posisi
rekumbenRasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan
memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginalb) Kaji jenis
persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap IIRasional : Kaji manipulasi uterus atau
masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan
kehilangan darahc) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15
menitRasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis
dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan
terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung
kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterusd)
Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15
menitRasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial
terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran
berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran
lokhea.e) Kaji penyebab perdarahanRasional : Untuk dapat melakukan
intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah
perlu oksitosin dan sebagainya.
f) Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menitRasional : Perpindahan
cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan
sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih
nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau
syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia
dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah
jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal
setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.g) Kaji
intake dan output cairanRasional : Untuk mengetahui jumlah cairan
yang masuk dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang
harus diberikan, bila perdarahan berlebihanh) Beri pasien cairan
dan elektrolit peroral jika memungkinkanRasional : Untuk mengganti
cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahanKolaborasi :i)
Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan
segeraRasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darahj)
Pasang infus IV larutan isotonicRasional : meningkatkan volume
darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan
daruratk) Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin,
tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan
uterus menetapRasional : merangsang kontraktilitas miometrium,
menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan
menurunkan kehilangan darahl) Cek jumlah trombosit, kadar
fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa
tromboplastinRasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya
kelainan koagulasim) Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau
darah lengkap sesuai indikasiRasional : Penggantian cairan yang
hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah
syokn) Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi,
evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir,
histerektomiRasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap
tindakan konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat
diindikasikan2) Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema
jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietasTujuan : Setelah
diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurangKriteria Evaluasi :a) Pasien
melaporkan nyeri berkurangb) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah
rileksc) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri
(0-2)
Intervensi :a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis
melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan
pemberian anastesia atau analgesiaRasional : Membantu
mengidentifikasi faktor faktor yang memperberat ketidaknyamanan
nyerib) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartumRasional : Informasi dapat mengurangi ansietas
berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeric) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.
Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroidRasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitand)
Berikan kompres esRasional : Es memberikan anastesia lokal,
meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edemae)
Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersihf)
Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpainRasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas
tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometriumg) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan /
relaksasiRasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan
masase fundush) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien
istirahatRasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlui) Kolaborasi : pemberian analgesik
sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak,
yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri3) Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan
perkembangan anggota keluargaTujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran
anggota keluarga yang baruKriteria Evaluasi :a) Menggendong bayi
saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkanb) Mendemonstrasikan
perilaku kedekatan dengan anakIntervensi :a) Anjurkan pasien untuk
menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayiRasional : Jam-jam
pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya
ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaanb)
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu
dalam perawatan bayi, sesuai kondisiRasional : Membantu
memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang
secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas
interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan
khusus pada bayic) Observasi dan catat interaksi bayi keluarga,
perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khususRasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi
dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayid) Catat
pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat / kedekatanRasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium
sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang
ada.e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkunganRasional : Meningkatkan unit
keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur
keluarga.f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada
pilihan pasien dan keyakinan / praktik budayaRasional : Kontak awal
mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit
dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatang) Berikan
informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiranRasional :
Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan
atau hasil dari self absorption lebih dari perhatian pada bayi baru
lahir
DAFTAR PUSTAKACarpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi
8. Jakarta : EGC.Doenges & Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan
Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan
Klien. Jakarta. EGCFarrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2.
Jakarta. EGCHanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan.
Jakarta : Yayasan Bina PustakaHenderson & Jones. 2006. Buku
Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.Mochtar R, Prof. dr. 1998.
Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGCNANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa
Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.Waspodo, dkk. 2007. Asuhan
Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.1