Laporan SK4 Blok10 Clicking (1)

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBunyi pada sendi merupakan gejala yang paling sering terdapat pada pasien dengan gangguan TMJ. Gejala-gejala gangguan TMJ sangat bervariasi. Gejala-gejala ini melibatkan komponen-komponen dari TMJ seperti otot, saraf, tendon, ligamen, jaringan penghubung dan gigi. Pada gangguan TMJ, pasien bisa menderita nyeri hebat yang menyebar sampai ke telinga, mulut tak bisa menutup, dan pembengkakan yang signifikan. Kliking sebagai salah satu bunyi pada sendi temporomandibula. Secara umum terdapat dua macam bunyi sendi yaitu kliking dan krepitus. Kliking merupakan keluhan pada sendi temporomandibula yang paling sering. Kliking dapat terjadi pada satu atau kedua sendi temporomandibula saat gerakan mandibula dan pada semua tujuan dari pergerakan atau pada semua kombinasi pergerakan, seperti membuka, menutup, protrusi, retrusi atau pergeseran ke lateral.Bunyi ini terjadi karena adanya perubahan letak, bentuk dan fungsi dari komponen sendi temporomandibula. Bunyi yang dihasilkan dapat bervariasi, mulai dari lemah dan hanya terasa oleh pasien hingga keras dan tajam. Bunyi ini dapat terjadi di awal, pertengahan dan akhir gerak buka dan tutup mulut. Umumnya bunyi tersebut hanya dapat didengar oleh penderita, namun pada beberaoa kasus, bunyi tersebut menjadi cukup keras sehingga dapat didengar oleh orang lain.1.2 SkenarioA student complained that there was a click sound on his jaw joint when he opened his mouth a bit wider and sometimes his jaw joint struck out. This bothered much his activities. His face looked asymmetrical. On mouth cavity examination, it was found out that the midline of the front teeth was asymmetrical. His front teeth were crowding, his three lower molars peeled off, and his occlusal and incisal surfaces of his teeth had been worn-out.1.3 Rumusan MasalahDari latar belakang dan skenario di atas dapat di rumuskan beberapa masalah, antara lain sebagai berikut:1) Apa definisi kliking?2) Apa saja anatomi dan inervasi sendi temporomandibular yang berkaitan dengan kliking?3) Apa saja etiologi kliking?4) Bagaimana patofisiologi kliking?5) Apa saja efek yang ditimbulkan oleh kliking?6) Apa saja klasifikasi kliking?7) Bagaimana pemeriksaan kliking?8) Bagaimana penatalaksanaan kliking?9) Apa saja poin poin anamnesa?1.4 Tujuan PembelajaranDari beberapa hal diatas, tujuan pembelajaran yang ingin kami capai, antara lain sebagai berikut:1. Menyebutkan definisi kliking2. Menyebutkan dan menjelaskan anatomi dan inervasi sendi temporomandibular yang berkaitan dengan kliking3. Menyebutkan etiologi kliking4. Menjelaskan patofisiologi kliking5. Menyebutkan efek yang ditimbulkan kliking6. Menyebutkan dan menjelaskan klasifikasi kliking7. Menyebutkan dan menjelaskan cara pemeriksaan kliking8. Menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan kliking9. Menyebutkan poin poin penting anamnesa

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi KlikingDefinisi kliking merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada kasus TMJ. Kliking merupakan bunyi tunggal dan jelas dengan durasi singkat pada TMJ yang timbul saat melakukan gerakan membuka dan menutup (Okeson, 2008).Sedangkan menurut Prof.Haryo Dipoyono, kliking merupakan gejala tersering yang menandakan adanya gangguan sendi temporomandibular dislokasi diskus artikularis. Menurutnya, perubahan posisi interkuspal menjadi salah satu penyebab terjadinya kliking. Untuk melakukan evaluasi terhadap jaringan lunak melakukan evaluasi, terutama posisi diskus maka dapat dipilih teknik radiografis.Pendapat lain menyebutkan, bunyi kliking adalah suatu suara yang durasi pendek. Suara ini relatif kuat terdengar dan kadang-kadang seprti satu tepukan (Dimitroulis, dkk. 1995). Kliking merupakan suara yang timbul dari sendi temporomandibula yang terdengar oleh pasien dan dokternya selama pergerakan mandibula (Harty, 2012).

2.2 Struktur Anatomi dan Inervasi TMJ2.2.1 Struktur Anatomi TMJTemporo Mandibular Joint (TMJ) merupakan salah satu bagian dari tubuh manusia, tulang satu yang lainnya disusun atau dihubungkan oleh persendian. Persendian dapat diartikan sebagai pertemuan antara dua atau lebih tulang pembentuk dari rangka tubuh. Lokasi dari persendian Temporo Mandibula berada tepat dibawah telinga kiri dan kanan. Sendi tersebut berfungsi menghubungkan rahang bawah dan rahang atas. Sendi Temoporo Mandibula merupakan sendi yang unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling kompleks. Temporo Mandibular Joint (TMJ) merupakan salah satu sendi yang sangat aktif dan paling sering digunakan, yaitu pada waktu berfungsi untuk berbicara, mengunyah, menggiit, menguap dan lain-lainnya. TMJ juga memungkinkan terjadinya tiga gerakan fungsi utama yaitu membuka dan menutup, memajukan dan memundurkan, serta gerakan ke samping. TMJ terdiri dari beberapa bagian yang terpenting, diantaranya :1. Kondilus mandibulaKondilus mandibula mempunyai letak dan posisi yang paling baik untuk bekerja sebagai poros dari pergerakan mandibula. Kondilus orang dewasa berbentuk elips serta kasar, dengan sumbu panjang yang bersudut ke belakang antara lima belas sampai tiga puluh derajat terhadap bidang frontal. Diperkirakan kedua ukuran kondilus dan angulasinya sangat individual dan sering ada perbedaan antara kanan dan kiri. Kondilus mandibula ukuran dan bentuknya bervariasi.2. Diskus articularisLetak kondilus mandibula tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh suatu discus yang halus yang di sebut dengan meniscus atau discus artikularis. Discus articularis terletak antara kondilus mandibula dan fossa glenoidalis. Discus articularis terbagi dalam tiga bagian berdasarkan ketebalannya. Bagian tengah adalah bagian paling tipis yang di sebut zona intermediate. Zona intermediate memisahkan bagian yang lebih tebal yang disebut anterior band dan posterior band.3. Fossa GlenoidalisKondilus mandibual membentuk persendian dengan bagian tulang temporal pada dasar cranium. Bagian dari tulang temporal ini berbentuk cekungan yang di tempati kondilus mandibula. Bagian inilah yang di kenal sebagai fossa glenoidalis. Fossa glenoidalis cekung disebelah latero-median dan antero-posterior. Pada bagian yang paling dalam dari fossa ini, tulangnya sangat tipis dan tidak dapat mendukung mandibula. Fossa glenoidalis padat tetapi tipis dan tertutup oleh jaringan lunak yang tipis sehingga struktur ini tidak dapat menahan beban yang besar.4. Kapsul sendiKapsul sendi menutupi discuss articularis. Kapsul ini pada bagian atas menempel pada rim fossa glenoidalis dan eminensia articularis. Pada bagian bawah menempel pada kondilus. Pada bagian posterior menempel pada zona bilaminer. Disebelah anterior, kapsul berhubungan dengan insersi otot pterygoideus lateralis. Disebelah medial, kapsul sendi tipis dan disebelah lateral lebih tebal dan diperkuat oleh ligament temporomandibula.5. Ligamen-ligamen sendiLigament merupakan jaringan ikat fibrous avaskuler yang kuat. Ada tiga ligament yang berkaitan dengan TMJ, yaitu ligament temporomandibula, ligament sphenomandibula dan ligament stylomandibula.6. Membran synovialMembrane ssynovial adalah membrane sekretori khusus yang menyediakan nutrient, pelumasan dan pembersihan untuk permukaan sendi serta menanggung beban. Permukaan articular dari sendi dilumasi dan mendapat makanan dari cairan synovial yang dikeluarkan ke kompartemen sendi oleh membrane synovial. Cairan synovial disekresikan dengan jumlah yang cukup untu bekerja sebagai pelumas. Cairan itu juga membersihkan potongan potongan yang sudah rusak dan sel sel katabolis keluar dari permukaan sendi.7. Otot-otot mastikasiTMJ juga dikontrol oleh otot, terutama otot pengunyahan yang terletak disekitar rahang dan sendi tomporomandibula. Walaupun banyak otot pada kepala dan leher, tetapi istilah otot mastikasi biasanya menunjuk pada 4 pasang otot, yaitu otot masseter, otot temporalis, otot pterygoideus lateralis dan pterygoideus medialis.Sendi temporomandibular (sendi rahang) merupakan salah satu organ yang berperan penting dalam sistem stomatognatik (Pedersen, 1996). Temporomandibular joint merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga. Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala, sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut brupa nyeri saat membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci.Lokasi sendi temporomandibular (TMJ) berada tepat dibawah telinga yang menghubungkan rahang bawah (mandibula) dengan maksila (pada tulang temporal). Sendi temporomandibular ini unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling banyak digunakan serta paling kompleks (Pedersen, 1996).Kondil tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh diskus yang halus, disebut meniskus atau diskus artikulare. Diskus ini tidak hanya perperan sebagai pembatas tulang keras tetapi juga sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekanan yang ditransmisikan melalui sendi. Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fossa articulare dan eminensia artikulare. Seperti yang lain, sendi temporomandibular juga dikontrol oleh otot, terutama otot penguyahan, yang terletak disekitar rahang dan sendi temporomandibular. Otot-otot ini termasuk otot pterygoid interna, pterygoid externa, mylomyoid, geniohyoid dan otot digastrikus. Otot-otot lain dapat juga memberikan pengaruh terhadap fungsi sendi temporomandibular, seperti otot leher, bahu, dan otot punggung (Pedersen, 1996).Ligamen dan tendon berfungsi sebagai pelekat tulang dengan otot dan dengan tulang lain. Kerusakan pada ligamen dan tendon dapat mengubah kerja sendi temporomandibular, yaitu mempengaruhi gerak membuka dan menutup mulut (Pedersen, 1996).

Sendi temporomandibular, atau TMJ, adalah artikulasi antara kondilus mandibula dan bagian skuamosa tulang temporal (Pedersen, 1996). Kondilus ini berbentuk eliptik dengan sumbu panjang berorientasi mediolaterally (Pedersen, 1996).Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fosa artikular cekung dan cembung eminensia artikularis (Pedersen, 1996). Meniskus adalah pelana, struktur berserat yang memisahkan kondilus dan tulang temporal. meniskus bervariasi dalam ketebalan: pusat, zona antara tipis tebal memisahkan bagian-bagian yang disebut band anterior dan posterior band. Posterior, meniskus yang berdekatan dengan jaringan lampiran posterior disebut zona bilaminar. Zona bilaminar adalah diinervasi, jaringan pembuluh darah yang memainkan peran penting dalam memungkinkan kondilus untuk memindahkan foreward. Para meniskus dan lampirannya membagi bersama ke dalam ruang superior dan inferior. Ruang bersama superior dibatasi di atas oleh fosa artikular dan eminensia artikularis. Ruang bersama inferior dibatasi di bawah oleh kondilus tersebut. Kedua ruang bersama memiliki kapasitas kecil, umumnya 1cc atau kurang (Pedersen, 1996).

Gambar 3.2 Struktur TemporoMandibular Joint (TMJ)

Gambar Struktur Sendi Temporomandibula LateralGambar Struktur Sendi Temporomandibula Coronal

Otot - otot yang berperan pada TMJ2.2.2 Persarafan pada Sendi Temporomandibula Persarafan sensorik pada sendi temporomandibula yang terpenting dilakukan oleh nervus aurikulotemporalis yang merupakan cabang pertama posterior dari nervus mandibularis. Saraf lain yang berperan adalah nervus masstericus dan nervus temporal. Nervus massetericus bercabang lagi di depan kapsul dan meniskus. Nervus auriculotemporal dan nervus massetericus merupakan serabut serabut propioseptif dari impuls sakit nervus temporal anterior dan posterior melewati bagian lateral muskulus pterigoideus yang selanjutnya masuk ke permukaan dari muskulus temporalis, saluran spinal dari nervus trigeminus. Permukaan fibrous artikular, fibrokartilago, daerah sentral meniskus dan membran sinovial tidak ada persarafannya (Nazar, 2010). 2.2.2.1 Persarafan sensorik pada capsula articularis TMJCapsula TMJ disuplai oleh cabang cabang articularis yang muncul dari tiga cabang divisi mandibularis dari n. trigeminus (N.V3) : N. auriculotemporalis (divisi posterior N.V3) Nn. Temporalis profundi posterior (divisi anterior N. V3) N. massetericus (divisi anterior N. V3)(Baker, 2015)

2.2.2.2 Ligamentum pada lateral TMJTMJ dikelilingi oleh capsula yang relatif longgar yang memungkinkan terjadinya dislokasi fisiologis selama pembukaan rahang. Sendi distabilisasi oleh tiga ligamentum yaitu ligamentum laterale, ligamentum stylomandibulare, dan ligamentum sphenomandibulare. Ligamentum yang terkuat adalah ligamentum laterale yang membentang di atas dan menyatu dengan capsula articularis. (Baker, 2015)

2.2.3 Suplai Darah pada Sendi TemporomandibulaDi belakang meniskus ada suatu kelompok jaringan ikat longgar yang banyak berisi pembuluh darah dan saraf. Suplai darah yang utama pada sendi ini oleh arteri maksilaris interna terutama melalui cabang aurikular. Arteri maksilaris merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang mensuplai struktur di bagian dalam wajah dan sebagian wajah luar. Awalnya berada di kelenjar parotis, berjalan ke depan di antara ramus mandibula dengan ligamen sphenomandibula, kemudian ke sebelah dalam dari muskulus pterigoideus eksternus menuju fosa pterigoideus.Arteri ini terbagi atas 3 bagian yaitu: Pars mandibularis yang berjalan mulai dari bagian belakang kolum mandibula sampai ke fosa infratemporalis, pars pterigoideus yang berada di dalam fosa infratemporalis, pars pterygopalatinus yang berada di dalam fosa pterigopalatina. Daerah sentral meniskus, lapisan fibrous dan fibrokartilago umumnya tidak memiliki suplai darah sehingga metabolismenya tergantung pada difusi tulang yang terletak di dalam dan cairan sinovial.

BAB IIIPEMBAHASAN3.1 Mapping

3.2 Etiologi KlikingEtiologi disfungsi sendi temporomandibula sampai saat ini masih banyak diperdebatkan dan multifaktorial, beberapa penulis menyatakan sebagai berikut:Gangguan pada tulang rahang dapat disebabkan oleh faktor dalam dan faktor luar. Faktor dalam meliputi kelainan bawaan dan penyakit sistemik. Sedangkan faktor luar yaitu trauma. Gross dan Matthew (1991) berpendapat bahwa clicking dapat terjadi karena osteoarthritis. Menurut Jubhari (2002), keadaan yang sering ditemui pada pasien dengan gangguan pada sendi temporomandibula adalah osteoarthritis dan osteoporosis pada wanita menopause.Sendi temporomandibula dapat berfungsi dengan baik, keadaan otot otot harus rileks, fleksibel, dan bekerja secara simetris. Otot berfungsi sebagai alat stabilisasi yang terpenting dari sendi temporomandibula.Otot otot yang berperan dalam terjadinya clicking adalah musculus pterygoideus externus. Shicer (1960) menjelaskan secara fisiologis adanya aksi otot yang berlawanan dari normal sebagai akibat dari hiperaktivitas otot. Pada aksi otot yang normal, kepala superior otot melekat pada diskus artikularis dan kepala inferior melekat pada kondilus mandibula. Kepala superior tidak aktif selama gerak membuka ketika kepala inferior berkontraksi, sehingga diskus artikularis mengikuti kondilus pada saat kondilus meluncur ke depan. Pada saat menutup mulut, bila kepala inferior relaksasi, kepala superior kembali seperti semula bersama dengan kepala inferior yang lebih kaku menarik diskus ke belakang. Pada keadaan hiperaktivitas otot atau tidak terkoordinasinya otot, diskus artikularis diam di tempat pada saat mandibula berpindah ke posterior atau mandibula stabil saat diskus berpindah ke anterior, bisa juga terjadi kombinasi keduanya.Pernyataan tersebut didukung oleh Ogus dan Toller (1990) yang menyatakan bahwa diskus dapat dianggap sebagai modifikasi tendon dari perlekatan kepala superior muskulus pterygoideus lateral. Dalan keadaan normal, otot tersebut berkontraksi untuk menstabilkan condyle pada eminence bila gigi gigi saling berkontak. Pada sendi yang tidak normal, dimana perlekatan diskus lemah atau hilang, kepala inferior tampak diikutkan untuk membantu menstabilkan condyle. Kepala inferior berfungsi terutama untuk membantu gerak membuka mulut. Pada pasien normal, kepala inferior tidak aktif pada pergerakan rahang yang lain. Pada pasien dengan disfungsi sendi temporomandibula, kepala inferior pada sisi yang terserang, berkontraksi selama menutup mulut (Ogus dan Toller, 1991).Kehilangan gigi dan malposisi akan mengakibatkan perubahan keseimbangan sehingga mengakibatkan ketidakharmonisan oklusi. Hal ini akan berakibat pula pada sendi temporomandibula, sehingga akan terjadi adanya clicking. Kehilangan gigi dapat mengganggu keseimbangan gigi geligi yang masih tersisa. Gangguan dapat berupa migrasi, rotasi, dan ekstrusi gigi geligi yang masih tersisa pada rahang. Malposisi akibat kehilangan gigi tersebut akan mengakibatkan oklusi tidak harmonis yang akan mengakibatkan disharmoni oklusal. 35 % penyebab kelainan sendi adalah disharmoni oklusal karena ada perbedaan oklusi sentrik dan relasi sentrik. Kehilangan gigi merupakan penyebab terjadinya ketidakharmonisan dari oklusi sentrik karena hilangnya kontak antara gigi rahang atas dan rahang bawah (Neil, 1983; Ogus dan Toller, 1991).Stress emosional merupakan penyebab utama disfungsi sendi temporomandibula.Etiologi gangguan sendi temporomandibula multifaktoral. Secara umum dibagi menjadi kelainan struktural dan gangguan fungsional. Kelainan struktural adalah kelainan yang disebabkan perubahan struktur persendian akibat gangguan pertumbuhan, trauma eksternal, dan infeksi. Gangguan fungsional adalah masalah TMJ yang timbul akibat fungsi yang menyimpang karena adanya kelainan pada posisi atau fungsi gigi geligi dan otot kunyah. Makro trauma adalah tekanan yang terjadi secara langsung, dapat menyebabkan perubahan pada bagian discus articularis dan processus condylaris. Hal ini mengakibatkan penurunan fungsi pada saat pergerakan, dan pada gangguan fungsional posisi discus articularis dan processus condylaris dapat berubah secara perlahanlahan yang dapat menimbulkan gejala clicking.Menurut Jurnal American Dental Association tahun 1990, 40% to 99% kasus TMD merupakan akibat trauma. Trauma yang sederhana seperti pukulan pada rahang atau sesuatu yang lebih kompleks seperti yang mengenai kepala, leher dan rahang. Penelitian terbaru juga menunjukkan benturan terhadap pengaman air bag dalam kendaraan dapat menyebabkan TMD. Setiap sendi dalam tubuh memiliki pergerakan yang terbatas. Jika rahang dibuka terlalu besar dalam jangka waktu yang lama atau dipaksa terbuka, ligamen bisa robek. Bahkan ketika rahang dibuka secara normal, terdapat dislokasi sebagian dari sendi temporomandibular. Akan tetapi, jika rahang dibuka melebihi batas normal, dislokasi muncul atau diskus pemisah bisa rusak. Faktor-faktor etiologi disfungsi sendi dibagi menjadi tiga kelompok besar, yaitu predisposisi, inisiasi, dan perpetuasi. Faktor predisposisi merupakan faktor yang meningkatkan resiko terjadinya disfungsi sendi, terdiri dari keadaan sistemik, struktural, dan psikologis. Penyakit sistemik yang sering menimbulkan gangguan sendi temporomandibula adalah rematik.Keadaan struktural yang mempengaruhi disfungsi sendi temporomandibula adalah oklusi dan anatomi sendi. Keadaan yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi oklusi adalah: hilangnya gigi-gigi posterior openbite anterior, overbite yang lebih dari 6-7 mm, penyimpangan oklusal pada saat kontak retrusi yang lebih dari 2 mm dan crossbite unilateral pada maksila.Berdasarkan studi melalui Electromyography keadaan psikologis yang terganggu dapat meningkatkan aktivitas otot yang bersifat patologis.Faktor Inisiasi (Presipitasi): Faktor inisiasi merupakan faktor yang memicu terjadinya gejala gejala disfungsi sendi temporomandibula, misalnya kebiasaan parafungsi oral dan trauma yang diterima sendi temporomandibula. Trauma pada dagu dapat menimbulkan traumatik artritis sendi temporomandibula.Beberapa tipe parafungsi oral seperti grinding, clenching, kebiasaan menggigit pipi, bibir, dan kuku dapat menimbulkan kelelahan otot, nyeri wajah, keausan gigi-gigi. Kebiasaan menerima telepon dengan gagang telepon disimpan antara telinga dan bahu, posisi duduk atau berdiri/berjalan dengan kepala lebih ke depan (postur tubuh), dapat mengakibatkan kelainan fungsi fascia otot, karena seluruh fascia di dalam tubuh saling memiliki keterkaitan maka adanya kelainan pada salah satu organ tubuh mengakibatkan kelainan pada organ yang lainnya.Faktor Perpetuasi: Faktor ini merupakan faktor etiologi dalam gangguan sendi temporomandibula yang menyebabkan terhambatnya proses penyembuhan sehingga gangguan ini bersifat menetap, meliputi tingkah laku sosial, kondisi emosional, dan pengaruh lingkungan sekitar.Untuk menegakkan diagnosa maka diperlukan anamnesa yang teliti, pemeriksaan ekstra oral dan intra oral, rontgen foto TMJ transkranial juga panoramik seluruh rahang, kemudian melakukan diagnosa banding.

3.3 Patofisiologi KlikingPada dasarnya patofisiologi kliking tergantung dari faktor etiologinya. Dapat terjadi karena faktor tertentu atau multifaktorial. Bunyi sendi (kliking) terjadi karena adanya perubahan letak, bentuk dan fungsi dari komponen sendi temporomandibula. Bunyi yang dihasilkan dapat bervariasi, mulai dari lemah dan hanya terasa oleh pasien hingga keras dan tajam. Bunyi ini dapat terjadi di awal, pertengahan dan akhir gerak buka dan tutup mulut. Umumnya bunyi tersebut hanya dapat didengar oleh penderita, namun pada beberaoa kasus, bunyi tersebut menjadi cukup keras sehingga dapat didengar oleh orang lain.Mekanisme kliking terjadi jika pada gerakan diskus tidak sinkron dengan gerakan kondil. Perpindahan diskus timbul dari beberapa keadaan, salah satunya adalah trauma terhadap sendi sehingga ligamen-ligamen yang bekerja berlawanan degan otot pterygoideus lateralis mengalami ketegangan atau robek. Pada keadaan ini, kontraksi otot menggerakkan diskus maju ketika kondil bergerak maju sewaktu membuka mulut tetapi ligamen tidak dapat mempertahankan diskus, di posisinya yang tepat saat rahang ditutup, sehingga terjadi kliking saat membuka dan menutup mulut. Kliking dapat terjadi karena ketidakteraturan permukaan sendi misalnya karena osteoarthritis. Bunyi kliking ada kaitannya dengan perubahan posisi kondil dalam fossa mandibularis. Beberapa penelitian tomografi menunjukkan bahwa pasien yang mengalami kliking mempunyai letak kondil yang retroposisi. Menurut Hasson (1986), seiring dengan meningkatnya usia, kliking akan lebih sering ditemukan. Disamping itu, bertambahnya usia juga mempunyai hubungan dengan bertambahnya pencabutan gigi. Perubahan pada waktu dan kekerasan kliking disertai rasa sakit dapat menindikasikan adanya faktor etiologi dan progresif dari gangguan sendi temporomandibular.Pada beberapa orang, terdapat pebedaan posisi salah satu atau kedua sendi temporomandibula ketika beroklusi. Hal ini sering sekali terjadi pada pasien yang kehilangan gigi posteriornya. Kepala kondil bisa saja mengalami penekanan terlalu keraas terhadap fossa, dan menyebabkan kartilago diskusi rusak. Kemudian akan menarik ligamen terlalu kuat. Hal ini menunjukkan, bila oklusi terlalu kuat, akan menyebabkan stress pada kedua sendi rahang. Setiap kali terdapat kelainan posisi rahang yang disertai dengan tekanan berlebihan pada sendi dan berkepanjangan atau terus menerus, dapat menyebabkan diskus (meniskus) robek dan mengalami dislokasi berada didepan kondil. Dalam keadaan seperti ini, gerakan membuka mulut menyebabkan kondil bergerak ke depan dan mendesak diskus di depannya. Jika hal ini berkelanjutan, kondil bisa saja melompati diskus dan benturan dengan tulang sehingga menyebabkan bunyi berupa cliking. Ini juga dapat terjadi pada gerakan sebaliknya. Seringkali, bunyi ini tidak disertai nyeri sehingga pasien tidak menyadari bahwa bunyi tersebut merupakan gejala suatu kelainan sendi temporomandibular.

3.4 Efek KlikingDi antara fossa dan kondil terdapat diskus yang berfungsi sebagai penyerap tekanan dan mencegah tulang saling bergesekan ketika rahang bergerak. Bila diskus ini mengalami dislokasi, dapat menyebabkan timbulnya bunyi saat rahang bergerak. Penyebab dislokasi bisa trauma, kontak oklusi gigi posterior yang tidak baik atau tidak ada, dan bisa saja karena gangguan tumbuh kembang rahang dan tulang fasial. Kondisi seperti ini dapat juga menyebabkan sakit kepala, nyeri wajah dan teliga. Jika dibiarkan tidak dirawat, dapat menyebabkan rahang terkunci.

3.5 Klasifikasi Kliking3.5.1 Menurut Posisi MandibulaKlik dekat : bunyi yang terjadi pada posisi kurang dari 1 cm kadang merupakan akibat dari arthritis. Klik ini biasanya lebih menimbulkan masalah terhadap orangnya dibandingkan dengan klik lebar yang mana keadaan ini sering merupakan tanda dari kerusakan pada permukaan artikular seperti perubahan arthritis.Klik menengah : bunyi dengan amplitudo lembut atau rendah yang dihasilkan antara 1 cm dan 2 cm seringkali disebabkan oleh pemisahan pada permukaan sendi atau dengan pemisahan ligamen temporormandibular di atas kutub lateral pada kondilus.Klik lebar : klik halus / lembut yang berada pada pembukaan rahang maksimum yang mungkin tanpa symptom. Meskipun demikian yang terjadi sebelum maksimum, lebih besar dari 2 cm, dapat merupakan akibat pada kondilus yang dijalarkan ke band anterior pada meniskus.3.5.2 Menurut Awal BunyiClicking tunggal (single clicking) adalah bunyi yang terdengar pada saat membuka mulut, saat kondilus bergerak melewati posterior border masuk ke zona intermediet diskus.Clicking ganda (double clicking) adalah bunyi clicking yang kedua saat menutup mulut setelah clicking tunggal terdengar pada waktu membuka mulut. Bunyi ini terdengar saat kondilus bergerak dari zona intermediet diskus ke posterior border.3.5.3 Menurut David Watt Klik halus : bunyi ini dihasilkan dari pembukaan pada lebar-sedang (lebih besar dari 1 cm) sering disebut sebagai popping click (bunyi letusan klik) oleh orang yang mengalaminya, dan seringkali juga didengar oleh individu yang tidak menderita kelainan TMJ tetapi karena inkoordinasi otot (otot yang tidak terkoordinasi). Bunyi bunyi ini biasanya berupa ledakan pendek pada frekuensi rendah dan amplitudo rendah.Gemerisik halus : bunyi dihasilkan dari posisi pembukaan mulut yang lebar (lebih dari 2 cm) bunyi seperti ruas tulang saling bergeser satu sama lain. Bunyi ini biasa ditemukan pada wanita muda pada saat munculnya molar ketiga. Bunyi yang dihasilkan pada frekuensi rendah dan amplitudo rendah. Seringkali bunyi ini datang dan pergi, dan bahkan pada posisi yang berbeda dari siklus membuka dan menutup.Klik keras : bunyi TMJ yang terjadi pada bagian dekat-tengah pada siklus membuka (sekitar 1 cm hingga 2 cm) dapat dijelaskan sebagai klik retakan atau bergeretak. Munculnya bunyi tersebut menunjukkan adanya kelainan spesifik pada permukaan sendi. Bunyi yang terdeteksi adalah tajam dan mangandung sejumlah puncak amplitudo tinggi yang berarti bahwa permukaan TMJ mengalami abrasi.Gemerisik keras : bunyi dihasilkan pada pembukaan dekat (kurang dari 1 cm) bagian / penampang penutupan dari siklus bunyi iuni menyerupai seperti melangkah di atas kerikil. Timbulnya bunyi ini menunjukkan dengan kuat adanya perubahan arthritis pada TMJ.

3.6 Pemeriksaan Kliking3.6.1 Pemeriksaan Klinis Sendi TemporomandibularPemeriksaan klinis meliputi Range of motion (ROM) dari sendi temporomandibular diukur pada pembukaan maksimal rahang, dengan penggaris, dari tepi bawah gigi insisif yang terletak tepat di tengah maksila (rahang atas) sampai tepi atas gigi insisif yang terletak tepat di tengah mandibula (rahang bawah) pada gigi asli atau pada gigi tiruan. Bunyi pada sendi temporomandibula diperiksa dengan jari untuk mendeteksi adanya bunyi klik atau krepitasi. Bunyi tersebut diperiksa saat pembukaan rahang dan penutupan rahang, serta dicatat apakah terdapat satu kali bunyi atau bunyi yang berulang. Deviasi didefinisikan sebagai displacement mandibular dari garis vertikal imajiner saat mandibula membuka kurang lebih setengah dari pembukaan maksimal. Garis vertikal imajiner ini teletak pada garis tengah rahang saat mulut tertutup. Otot yang dipalpasi adalah musculus masseter, tendon musculus temporalis, musculus pterigoideus lateralis, musculus pterigoideus medialis, dan musculus digastricus pars anterior dengan menggunakan satu jari. Bagian lateral sendi temporomandibula dipalpasi extra oral 5 mm dari meatus acusticus externus. Bagian posterior sendi temporamandibula dipalpasi dengan jari kelingking di ductus akustikus. Pergerakan mandibula dilakukan dengan pembukaan rahang maksimal, pergerakan rahang ke samping kanan dan kiri dan pergerakan rahang ke depan. Nyeri yang ada dicatat. Seluruh poin pada hasil pemeriksaan fisik berdasarkan Dysfunction index (Di) dijumlah dan diklasifikasikan (Shofi, dkk. 2014).Muscular Resistance Testing penting dalam membantu mencari lokasi nyeri dan tes terbagi lima, yaitu Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang inferior m.pterigoideus lateral), Resistive closing(sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial), Resistive lateral movement(sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral), Resistive protrusion(sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral), Resistive retrusion(sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian posterior m. temporalis).Clicking adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup mulut, bahkan keduanya. Krepitus adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. Krepitus menandakan perubahan dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. Clicking dapat terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyiclickyang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya suatu pergeseran yang berat. TMJ clickingsulit didengar karena bunyinya halus, maka dapat didengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi).

3.6.2 Pemeriksaan radigrafik sendi temporomandibularAda beberapa teknik pencintraan untuk mendiagnosa kelainan sendi mulai dari foto ronsen biasa sampai MRI (Suryonegoro, 2007). Tomography sendi temporomandibular dihasilkan melalui pergerakan yang sinkron antara tabung X-ray dengan kaset film melalui titik fulkrum imaginer pada pertengahan gambaran yang diinginkan termasuk juga Linear tomography dan complex tomography. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tomografi merupakan metode yang baik untuk menggambarkan perubahan tulang dengan arthrosis pada sendi temporomandibular. Untuk mengevaluasi posisi kondil pada fossa glenoid, tomografi lebih terpercaya daripada proyeksi biasa dan panoramik. Secara klinis, posisi kondil tetap merupakan aspek yang penting dalam melakukan bedah orthognati dan orthodontic studies. Kerugian yang paling besar dalam tomografi adalah kurangnya visualisasi jaringan lunak sendi temporomandibular, juga pada radiography biasa.Terdapat dua tehnik arthgraphy pada sendi temporomandibular. Pada single-contrast arthography, media radioopak diinjeksikan ke rongga sendi atas atau bawah atau keduanya. Pada double-contrast arthography, sedikit udara diinjeksikan ke dalam rongga sendi setelah injeksi materi kontras.Penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua tehnik. Jika sejumlah kecil bahan kontras medium air disuntikkan pada ruang superior dan inferior sendi, diskus artikularis dan perlekatannya akan terlihatbatasnya dan posisinya bisa dilacak sepanjang pergerakan mendibula.Bagaimanapun, hanya ruang interior yang dibutuhkan untuk menetapkan posisi normal dan abnormal dari diskus tehadap hubungannya dengan kondil selama translasi. Bentuk ruang sendi (synovial cavities) akan bervariasi tergantung perubahan mulut apakah membuka atau menutup dan kondil akan bertranslasi kedepan pada eminensia. Arthrogram ini merupakan satu-satunya metode yang tersedia untuk melihat hubungan yang sebenarnya antara diskus dan kondil yang dapat divisualisasikan, dan ia sangat penting untuk pnegakkan diagnosis pada kelainan internal yang terjadi. Keakuratan diagnosa posisi diskus 84% sampai 100% dibandingkan dengan the corresponding cryosectional morphology dan dari penemuan bedah. Performasi dan adhesi juga dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Penelitian-penelitian telah menunjukkan pentingnya diagnosis dan identifikasi kerusakan sendi temporomandibular internal. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan dengan menggunakan tehnik arthography, menunjukkan bahwa arthography dapat meningkatkan keakuratan diagnosa perforasi dan adhesi diskusi Sendi Temporomandibular dengan MRI. Pada tahun 1980, computed tomography (CT) mulai diaplikasikan ankilosis sendi temporomandibular, fraktur kondil, dislokasi dan perubahan osseous. Pada laporan terdahulu, keakuratan dalam penentuan lokasi diskus tinggi (81%) jika dibandingkan dengan CT dan penemuan bedah.Beberapa laporan mempertimbangkan bahwa CT dapat menggantikan proyeksi arthrograpy dalam diagnosis dislokasi diskus pada kelainan sendi temporomandibular.Bagaimanapun, keakuratan dari penentuan dislokasi diskus hanya sekitar 40%-67% pada CT dalam studi material spesimen autopsi. Keakuratan dalam perubahan osseus dari sendi temporomandibular dalam CT dibandingkan dengan material cadaver sekitar 66%-87%. Beberapa laporan menunjukkan bahwa bukti arthrosis dalam radiograf dapat atau tidak dapat dihubungkan dengan gejala klinis nyeri disfungsi. Jadi pasien tanpa perubahan osseus changes di sendi temporomandibular, bisa saja merasa nyeri, dan asien tanpa gejala abnormalitas tulang bisa bebas nyeri. CT bukanlah metode yang baik untuk mendiagnosa kelainan sendi temporomandibular.Beberapa penelitian telah membandingkan MRi sendi temporomandibular dengan arthography dan CT. Hasil MRI juga dibandingkan dengan observasi anatomi dan histologi. Pada penelitian terhadap spesimen autopsi, keakuratan MRI mengevaluasi perubahan osseus adalah 60% sampai 100% dan keakuratan mengevaluasi dislokasi diskus adalah 73% sampai 95. Semua penelitian diatas menunjukkan bahwa MRI adalah metode terbaik untuk pencitraan jaringan keras dan jaringan lunak sendi temporomandibular. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dislokasi diskus yang ditunjukkan MRI ternyata memiliki hubungan dengan cliking, nyeri, dan gejala disfungsi Sendi Temporomandibular lain. Setiap kali nyeri klinis dan gejala disfungsi sendi temporomandibular ditemukan tanpa adanya dislokasi diskus pada MRI maka diduga diagnosis pencintraan tersebut false positive atau false negative. Walaupun beberapa penelitian menyetujui bahwa nyeri otot adalah salah satu aspek utama kelainan TMJ, bukti perubahan patologis otot pengunyahan tidak diperhitungkan dalam diagnosis pencitraan. Beberapa laporan menunjukkan MRI tidak hanya merupakan metode yang akurat untuk mendeteksi posisi diskus tetapi juga merupakan teknik potensial untuk mengevaluasi perubahan patologis oto pengunyahan pada kelainan Sendi Temporomandibular. Akan tetapi, tidak ada laporan yang menghubungkan abnormalitas otot penguyahan pada MRI dengan gejala klinis.3.7 Perawatan KlikingPerawatan untuk gangguan sendi temporomandibula adalah rumit yang disebabkan berbagai faktor, seperti salah diagnosa, salah pengertian terhadap etiologi, dan respon yang tidak spesifik (Kurnikasari, 2011). Gejala-gejala berhubungan dengan faktor psikofisiologis sehingga perawatannya juga harus secara fisik dan psikologis dan menggunakan metode reversible sebelum yang irreversible, dan perawatannya harus multidisipliner antara dokter gigi (ahli prostodonsia, ahli bedah mulut, dan ahli ortodonsia), ahli farmasi, ahli psikologi, ahli terapi fisik, ahli psikiatri, dan ahli neurologi.Berbagai terminologi dalam melakukan perawatan gangguan sendi temporomandibular antara lain terapi fase I dan fase II. Fase I yaitu perawatan simptomatik, teramsuk perawatan yang reversible seperti perawatan dengan obat, terapi fisik, psikologik, dan perawatan dengan splin. Fase II yaitu perawatan irreversible, termasuk perawatan ortodontik, pemakaian gigi tiruan cekat, penyesuaian oklusal, dan pembedahan.Beberapa contoh perawatan bedah antara lain menikoplasty yang dilakukan melalui insisi preauricular dilakukan arthrotomi. Dilakukan mobilisasi meniscus dengan melepaskan perlekatan, kemudian meniscus dijahit ke postero lateral. MRI post operasi memperlihatkan bahwa meniscus tidak permanen.Menisektomi yang dilakukan jika meniscus tidak dapat di mobilisasi dengan baik atau terjadi kerusakan pada meniscus. Dapat dilakukan flap menggunakan m. temporal sebagai pengganti meniscus.Materi artificial menggunakan materi ini untuk menggantikan meniscus. Arthroskopi Dilakukan untuk mengeluarkan zat penyebab inflamasi, serta obat anti inflamasi dapat disuntiukkan langsung ke persendian yang meradang, kemudian dilakukan insisi pada perlekatan.Banyak tindakan yang dikemukakan dalam literatur, yang pada garis besarnya dapat disimpulkan yakni perawatan fase I terdiri dari komunikasi dengan pasien. Dijelaskan kepada pasien bahwa gejala-gejalanya bukan disebabkan oleh kelainan struktur atau penyakit organik tetapi suatu kelainan yang reversible yang mungkin berhubungan dengan pola hidup pasien, sehingga pasien lebih percaya diri dan timbul kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien. Setelah mendapat informasi dari dokter yang merawatnya diharapkan pasien dapat menghilangkan kebiasaan-kebiasaan seperti clenching atau parafungsi. Perawatan sendiri / fisioterapi / terapi fisik yaitu pasien dapat melakukan sendiri kompres dengan lap panas. Caranya di atas lap diletakan botol berisi air panas, lama terapi 10-15 menit dilakukan terus - menerus sekurang-kurangnya 3 minggu. Pemijatan sekitar sendi, sebelumnya dengan krim mengandung metil salisilat. Selanjutnya latihan membuka-menutup mulut secara perlahan tanpa terjadi deviasi, dilakukan di depan cermin. Caranya garis median pasien ditandai, lalu pasien disuruh membuka-menutup mulut di depan cermin tanpa terjadi penyimpangan garis median. Fisioterapi dengan alat berguna untuk menghilangkan nyeri, relaksasi otot superfisial, menaikan aliran darah superfisial. TENTS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation], untuk mengurangi nyeri. EGS (Electro Galvanie Stimulation], mencegah perlekatan jaringan, menaikan sirkulasi darah, stimulasi saraf sensorik dan motorik, serta mengurangi spasme. Ultra Sound menghilangkan oedema, vasodilatasi pembuluh darah, mengurangi nyeri, memobilitasi jaringan ikat kolagen, dan relaksasi otot. Perawatan dengan obat analgetik: aspirin, asetaminophen, ibuprofen. Anti inflamasi: NSAID (Non Steroid Anti Inflamasi Drugs), yaitu naproxen dan ibuprofen. Antianxiety: diazepam. Muscle relaxants: cyclobenzaprine (flexeril). Lokal anastetik: lidokain dan mapivakain. Memakai alat di dalam mulut splin oklusal atau michigan splin. Splin ini terpasang dengan cekat pada seluruh permukaan oklusal gigi gigi rahang atas atau rahang bawah. Permukaan yang berkontak dengan gigi lawan datar dan halus. Permukaan oklusal splin sesuai dengan gigi lawan, dengan maksud untuk menghindari hipermobilitas rahang bawah.Fungsi splin oklusal adalah menghilangkan gangguan oklusi; menstabilkan hubungan gigi dan sendi; merelaksasi otot; menghilangkan kebiasaan parafungsi; melindungi abrasi terhadap gigi; mengurangi beban sendi temporomandibula; menghilangkan rasa nyeri akibat disfungsi sendi temporomandibula berikut otot-ototnya; sebagai alat diagnostik untuk memastikan bahwa oklusi yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui sumbernya. Ada 2 tipe splin oklusal, yaitu splin stabilisasi dan spin reposisi. Pembuatan splin stabilisasi dengan hubungan rahang atas dan rahang bawah pada posisi sentrik. Kriteria untuk pemakaian splin ini apabila masalahnya murni dari otot tapi sendi dalam keadaan normal, maka dibuat splin ini, juga pada keadaan dimana untuk mencapai keadaan treatment position pada kasus internal derangement menyebabkan nyeri, adanya degeneratif sendi, keadaan nyeri sendi dan otot tanpa dapat didiagnosa dengan tepat. Splin ini dipakai 4-6 bulan dipakai setiap waktu kecuali makan.Splin Reposisi (Repositioning splint atau MORA: Mandibular Orthopaedic Repositioning Appliance}. Bila gejala yang diderita pasien diantaranya ada deviasi (rahang yang menyimpang), adanya kliking sendi yang diindikasikan adanya inkoordinasi diskus-kondilus (interkoral derangement) maka diperlukan splin reposisi dengan maksud mereposisi rahang bawah ke posisi normal dan mengembalikan keseimbangan tonus otot otot pengunyahan, juga menghilangkan kliking. Hubungan antara diskus, kondilus, dan fossa glenoidalis menjadi 9 bagian, dan ia menganjurkan mengembalikan kondilus ke posisi 4/7 dapat mengurangi dan menghilangkan berbagai keluhan dan gejala disfungsi sendi temporomandibula, dan dibuat pada rahang bawah.Splin reposisi bertujuan untuk menghilangkan gejala pergeseran diskus dengan reduksi kliking resiprokal, kliking waktu membuka mulut terjadi saat gerak translasi kondilus dimulai, dan kliking waktu menutup mulut terjadi sebelum mencapai oklusi maksimal. Splin dipasang sesaat sebelum kliking resiprokal ketebalannya tidak boleh melewati Freeway Space.Bila gejala-gejala gangguan sendi temporomandibula sudah hilang pada pasien dan posisi kondilus sudah stabil pada tempatnya, otot-otot pengunyahan sudah normal, kondisi psikologik pasien sudah stabil, postur tubuh sudah normal maka dapat dilakukan perawatan fase kedua, yaitu perawatan ortodontik, pembuatan gigi tiruan cekat, pembuatan gigi tiruan lepasan (overlap, penyesuaian oklusal, pencabutan, dan bedah tergantung dari kebutuhan pasien.

3.8 Poin Poin Anamnesa3.8.1 Pengertian Anamnesis Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.3.8.2 Tujuan AnamnesisTujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.

Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.3.8.3 Jenis AnamnesisAda 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.

Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.3.8.4 Sistematika AnamnesisSebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :1. Data umum pasien2. Keluhan utama3. Riwayat penyakit sekarang4. Riwayat penyakit dahulu5. Riwayat penyakit keluarga6. Riwayat kebiasaan/sosial7. Anamnesis sistem1. Data umum pasiena. Nama pasienSebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.b. Jenis kelaminSebagai kelengkapan harus juga ditulis datanyac. UmurTerutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.d. AlamatApabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.e. PekerjaanBila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.f. PerkawinanKadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasieng. AgamaKeterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.h. Suku bangsaBerhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu.2. Keluhan UtamaKeluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.

3. Riwayat Penyakit SekarangDari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap.Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum.4. Riwayat Penyakit dahuluSeorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.

5. Riwayat penyakit KeluargaUntuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.6 Riwayat Kebiasaan/SosialBeberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yangini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.

7. Anamnesis SistemAnamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan.3.8.5 Kesimpulan AnamnesisPada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.BAB IVPENUTUPKESIMPULANDari beberapa penjelasan di atas, dapat kami tarik kesimpulan bahwa kliking adalah gejala kelainan sendi temporomandibular yang terjadi karena dislokasi diskus artikulare sehingga kondil berbenturan dengan tulang. Penyebab dislokasi bisa trauma, kontak oklusi gigi posterior yang tidak baik atau tidak ada, dan bisa saja karena gangguan tumbuh kembang rahang dan tulang fasial. Kondisi seperti ini dapat juga menyebabkan sakit kepala, nyeri wajah dan teliga. Jika dibiarkan tidak dirawat, dapat menyebabkan rahang terkunci.Untuk mendiagnosa kliking tidak cukup hanya dengan pemeriksaan subyektif dan klinis saja tetapi harus dilakukan pemeriksaan radiografik. Teknik radiografik seperti artografi, magnetic resonance imaging (MRI), yang menggambarkan jaringan lunak, dan tomografi, biasanya dibutuhkan adanya kondisi kelainan lain. Perawatannya meliputi perawatan bedah maupun non bedah. Tindakan perawatan yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan.

DAFTAR PUSTAKAAryanti S. Penanggulangan Gangguan Sendi Temporomandibula Akibat Kelainan Oklusi Secara Konservatif. Skripsi. Medan: FKG USU. 2009; 15-19.Baker, Eric W. 2015. Anatomi untuk Kedokteran Gigi Kepala & Leher. Jakarta : EGC Buku Kedokteran.Carlsson GE, Magnusson T. 1999. Management of Temporomandibular disorders in the general dental practice. 1st ed. Chicago: Quintessence Publ. Co. Inc.Castaneda R. Occlussion. Dalam: Kaplan AS, Assael LA. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and Treatment Philadelphia: WB Saunders Co. 1991.Clark GT. The temporomandibular joint repositioning appliance: a technique for contruction insertion and adjusment. J Craniomand Pract. 1986, 4: 38-45.Dawson PE. 1974. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. Saint Louis: The C.V. Mosby Co. dixon DC. Diagnosis imanging of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am 1991; 53-8.Green E. Occlusal Splint (Bite Planes). Clinical Dentistry. 1984.Harper PR, Misch CE. 2000. Clinical indications for altering vertikal dimension of occlusion (online). Available at: crobm.iadrjournals.org (diakses 13 Agustus 2005).Harty, F.J. dan R. Ogston. 2012. Kamus Kedokteran Gigi. jakarta : EGC Buku Kedokteran.Hiltunen K. Temporomandibular Disorders in The Elderly: A 5 Year Follow-Up of Sign and Symptoms of TMD. University of Helsinki. 2004; p.11-32.Holt CR. A Simplified Splint Technique for Internal Derangements of The TMJ. Kursus Singkat perawatan Internal Derangement. 24-25 Oktober 1994, Jakarta. 1994.Kaplan AS, Assael LA. Temporomandibular Disorders: diagnosis and Treatment Philadelphia, London: WB. Saunders Co. 1991.Mohan PE, Alling CC. Facial pain, 3rd ed. Philadelphia: Heat Febiger; 1991.p. 42-4.Nazar, DA. 2010. Anatomi Sendi Temporomandibula. Makalah. Medan : Universitas Sumatera Utara.Ogus, H.O dan P.A Toller. 1991. Gngguan Sendi Temporomandibula. Jakarta : Hipokrates.Okeson JP. Management of Temporomandibular disorders and Occlusion. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book. 1993.Pedersen, GW. 1996. Bukuajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta : EGC.Pertes RA. Functional Anatomy and Biomechanics of TMJ: Clinical Management of Temporomandibular Disorders & Orofacial Pain. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc. 1995.Ramfjord SP. Occlusion. 3rd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1983.Richard W, Berg K. Diagnosis of the temporomandibular joint. W.B. Saunders Company;1993.Robert RJ. Neuromuscular dental diagnosis and treatment. Ishiyaku Euro-America, Inc; 1990.p.249.Sharawy M. Development and clinical anatomy and physiology of the temporomandibular Joint; 1980: 3-16.Stegenga B. TMJ Osteoarthrosis and Internal Derangement, Diagnotic and Therapeuticb Out come Assessment. Thesis. Groningen. Rijks Universiteit. 1991.The American Academy of Orofacial pain. Temporomandibular disorders, Guide lines for clasification, assessment and managent, MC Neil, I Charles (eds), 2nd ed. Quintessence. Publishing Co; 1993.p.22.Uppgaard RO. 1999. Taking Control of TMJ. Oakland: New Harbinger Publications Inc. Weinberg LA. Technique for temporomandibular joint radiography. J Prosthet Dent 1972: 284-308.Whaites E. Essential of dental radiography and radiology. London: Churchill Living Stone; 1992.p. 279-313.Worth HM.Principles and practice of oral radiologic interpretation; 1963.p.696.Frommer HH. radiology for dental auxiliaries; 1996.p.240-1.

41