Laporan Self Assesment Rekab

8/19/2019 Laporan Self Assesment Rekab

1/261

AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

kesmas :

./Kota :

ggal :

veior :

TERIA 8.1.1. SKOR Maksimal sop/sk AKTA!A"ALISIS

10 10

10 10

10 10

10 10 petugas yang melakukan interprestasi hasil pemeriksaan laboratorium.

lah 40 40 100.00%

TERIA 8.1.#. SKOR Maksimal

1.!itetapkan "enis "enismeriksaan laboratorimg !apat !ilakukan !ikesmas#

sk tentang "enis "enispemeriksaan

laboratoeium ygterse!ia#soppemeriksaan

laboratorium#brosurpelayanan lab

e!ia "enis !an "umlahugas kesehatan yang

mpeten sesuaiutuhan !am "am bukaayanan

Pola ketenagaan#persyaratan kompetensi#

ketentuan "am bukapelayanan

meriksaan $aboratoriumkukan oleh analis/

ugas yang terlatih !anpengalaman.

Persyaratan kompetensi

analis/ petgaslaboratorium

rprestasi hasilmeriksaan laboratoriumkukan oleh petugasg terlatih !anpengalaman


2/261

& 10

10 10

& 10

0 10

10 10

se!ia kebi"akan !anse!ur untuk permintaan

meriksaan# pengambilanpenyimpanan

simen.

Kebi"akan !an S'Ppermitaan pemeriksaan#penerimaan spesimen#

pengambilan !anpenyimpanan spesimen.

se!ia prose!urmeriksaan laboratorium.

SP' pemeriksaanlaboratirium

kukan pemantauanara berkala terha!apaksanaan prose!urebut

S'P pemantauan

pelaksanaan prose!urpemeriksaan

laboratorium#hasilpemantauan# tin!aklan"ut pemantauan.

kukan evaluasiha!ap ketepatan *aktuyerahan hasil

meriksaan laboratorium.

S'P penilaian ketepatan*aktu penyerahan hasil#hasil evaluasi !an tin!ak

lan"ut hasil evaluasi

se!ia kebika"an !an

se!ur pemeriksaanar "am ker"a +pa!akesmas ra*at inap ataua puskesmas yangnye!iakan pelayanan !i

"am ker"aSK !an S'P pelayan !i

luar "amker"a

kebi"akan !anse!ur untuk

meriksaan yangresiko tinggi +misal nyasimen sputum# !arahlainnya.

S'P pemeriksaanlaboratorium yangberresiko tinggi.


3/261

10 10

10 10

& 10

& 10 S'P pengelolaan reagen

10 10 S'P pengelolaan limbah

lah -0 100 -0.00%

TERIA 8.1.$. SKOR R Maksimal

0 10

se!ia prose!urehatan !anelamatan ker"a# !an pelin!ung !iri bagiugas laboratorium.

S'P kesehatan !ankeselamatan ker"a bagi

petugas.

kukan pemantauanha!ap penggunaan alatn!ung !iri !anaksanaanelamatanker"a.

S'P penggunaan alatpelin!ung !iri# S'P

pemantauan terha!appenggunaan alatpelin!ung !iri.

se!ia

se!urpengelolaanan berbahaya bera)un#limbah me!is hasil

oratorium.

S'P pengelolaan bahan

berbahaya !an bera)un#S'P pengelolaan limbah

hasilpemeriksaanlaboratorium.

10Terse!ia prose!urgelolaan reagen!i

oratorium.

kukan pematauan !anak lan"ut terha!apgelolaan limbah me!iskah sesuai prose!ur

pinan puskesmasnetapkan *aktu yangarapkan untuk laporanil pemeriksaan

SK tentang *aktupenyampaian laporanhasil pemeriksaanlaboratorium# SK tentang*aktu penyampaianlaporan hasilpemeriksaanlaboratorium untukpasien urgent +)ito


4/261

0 10

0 10

lah 0 0 0.00%

TERIA 8.1.%. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

epatan *aktuaporkan hasil

meriksaan yang urgent /*at !arurat!iukur.

S'P pemantauan *aktupenyampaian hasil

pemeriksaanlaboratorium untuk

pasien urgent/ga*at!arurat. asilpemantauan.

il laboratoriumporkan !alam kerangka

ktuguna memenuhiutuhan pasien

asil pemantauanpelaporan hasilpemeriksaanlaboratorium

o!e kolaborativeunakan untukngembangkan prose!uruk pelaporanhasil yangs !an pemeriksaan

gnostik

S'P pelaporan hasilpemeriksaan

laboratorium yang kritis#rekam me!is

se!ur tersebut

netapkan nilai ambangs untuk setiap tes


laboratorium yang kritis#

penetapan nilai ambangkritis untuk tiap tes

se!ur tersebutnetapkan oleh siapakepa!a siapa hasilg kritis !ari

meriksaan !iagnostikus !ilaporkan


laboratorium yang kritis#rekam me!is.

se!ur tersebutnetapkan apa yangatat !i!alam rekam!is pasien


5/261

0 10

lah 0 &0 0.00%

TERIA 8.1.&. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

& 10

0 10

ses !imonitor untukmenuhi ketentuan !ano!i2kasi ber!asarkanil monitoring

S'P monitoring# hasilmonitoring# tin!aklan"ut monitoring#rapar3rapat mengenaimonitoringpelaksanaan pelayananlaboratorium

etapkan reagensiansial !an bahan laing harus terse!ia

SK tentang "enisreagensia esensial !anbahan lain yang harus

terse!ia.

gensia sensian !anan lain terse!ia# !anproses untuk

nyatakan reagen ti!ake!ia.

SK Tentang menyatakankapan reagensia ti!akterse!ia +batas bu5erstok untuk melakukan

or!er.

mua reagensia !isimpan!i!istribusikan sesuaioman !ari pro!usenu instruksiyimpanan !anribusi yang a!a pa!a

masan.S'P penyimpanan !an!istribusi reagensia.

se!ia pe!oman tertulisg !ilaksanakan untukngevaluasi semuagensia agarmberikan hasil yangrat !an presisi

Pan!uan tertutlis untukevaluasi reagensia# bukti

evaluasi !an tin!aklan"ut.


6/261

& 10 S'P Pelabelan.

lah 10 &0 60.00%

TERIA 8.1.'. SKOR R Maksimal

0 10

10

10 10

0 10

lah 60 0 77.7-%

TERIA 8.1.. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

mua reagensia !antan !iberi label se)ara

gkap !an akurat

ala Puskesmasnetapkan nilai/ rentangi ru"kan untuk setiap

meriksaan yang

ksanakan.

SK tentang nilai yangmen"a!i ru"ukan hasil

pemeriksaan

laboratoriumtang nilairu"ukan inius !isertakan !alamatan klinis pa!a *aktsil

8orm laporan hasilpemeriksaanlaboratoriu

m.

meriksaanyangkukan olehoratorium luar harusn)antumkantentangi.


m.

tang nilai !ievaluasi!irevisi berkala

erlunya

S'P evaluasi terha!aprentang nilai# hasilevaluasi !an tin!ak

lan"ut

se!ia kebi"akanprose!ur pengen!aliantu pelayananoratoriun

SK !an S'Ppengen!alian mutu

laboratirium

kukan kalibrasi atau!asi instrumen/alatr tepat *aktu !an olehak yang kompetenuai prose!ur.

S'P kalibrasi !an vali!asiintrumen


7/261

0 10

0 10

& 10

0 10

& 10 #

lah 10 -0 14.69%

TERIA 8.1.8. SKOR R Maksimal

!apat buktiumentasi!ilakukannyabrasi atau vali!asi# !ansih berlaku

ukti3bukti pelaksanaankalibrasi atauvali!asi

bila !itemukanyimpangan !ilakukanakan perbaikan

S'P perbaikan# buktipelaksanaan perbaikan.

kukan pemantapantu ekternal terha!ap

ayanan laboratoriumh pihak yang kompeten. Sk tentang P hasilP

!apat mekanismekan spesimen !anien bila pemeriksaanoratorium ti!akkukan !ipuskesmas#puskesmas

mastikan baha*aayanan tersebuterikan sesuai !enganutuhan pasien

S'P ru"ukanlaboratorium.

!apat buktiumentasi !ilakukannya

mantapan mutu internalekternal

S'P P !an P# buktipelaksanaan P !an

P


8/261

0 10

0 10

0 10

0 10

!apat programelamatan keamananoratorium yangngatur risikoelamatan yangensial !ilaboratorium!i area lain yang

n!apat pelayanan !ioratorium

Kerangka a)uan programkeselamatan / keamanan

laboratorium# buktipelaksanaanprogram.

gram ini a!alahbagian program keselamatanuskesmas.

Kerangka a)uan program

keselamatan / keamananlaboratorium# !anpan!uan program

keselamatan pasien !iPuskesmas

ugas laboratoriumaporkan kegiatan

aksanaan programelamatan kepa!agelolah programelamatan !ipuskesmasurang3kurangnyaahun sekali !an bilaa!i insi!en

elamatan.

S'P pelaporan programkeselamatan !an

pelaporan insi!en# bukti

pelaporan.

!apat kebi"akan !anse!ur tertulis tentanganganan !an

mbuangan bahanbahaya.

SK !an S'P tentangpenangan !an

pembuangan bahanberbahaya.


9/261

0 10

0 10

& 10

lah & -0 -.14%

ITERIA 8.#.1. SKOR

& 10

lm a!a S'P Penilaaian

10 10

10 10

kukan i!enti2kasi #lisis !an tin!ak lan"utko keselamatnboratorium.

S'Ppenerapanmangement

resiko laboratorium#buktipela;ksanaan

management resiko#i!enti2kasi resiko#

analisis !an tin!ak lan"ut

< laboratorium !iberikan

ntasi untuk prose!urpraktik keselamatan /

manan ker"a.

S'P orientasi prose!ur!an praktik

keselamatan /keamananker"a#bukti pelaksanaan

program orientasi.

=aboratorium men!apatatihan / pen!i!ikanuk prose!ur baru !anggunaan bahanbahaya yang baru#upun peralatan yangu.

S'P pelatihan !anpen!i!ikan untuk

prose!ur baru# bahanberbahaya# peralatan

baru# buktipelaksanaanpen!i!ikan !anpelatihan

SKOR

MAKS.

ilaian#pengen!alian#pe!iaan#penggunaan obat

6ter!apat ke"elasanse!ur penye!iaan !anggunaan obat

sop penye!iaan !anpenggunaan obat

a!a ke"elasan siapa ygtanggung "a*ab

sk penanggung "a*abpelayanan obat


10/261

0 10

0

Ti!ak !ilakukan

0 10


11/261

0 10

& 10

10 10

0 10

bukti pelaksanaan penga*asan.

0 10

ti!ak !ilakukan

bila persyaratanugas yg !iberi

*enangan !lmye!iaan obatti!akat !ipenuhi#petugasebut men!apat

atihan khusus.

sk tentang pelatihan bagipetugas yg !iberike*enanganmenye!iakan obat tetapibelum sesuaipersyaratan.

ses peresepan #

mesanan#!angelolaan obat.

sk !an sopperesepan#pemesanan#!anpengelolaan obat.

!apat prose!ur untukn"aga ti!ak ter"a!inyamberian obat ygaluarsa kepa!a pasien

sop men"aga ti!ak ter"a!inya

pemberian obatka!aluarsa#pelaksanana 2


12/261

10 10

lah & >0 4.-&%

TERIA 8.#.$. SKOR

10 10 sop penyimpanan obat

10 10

10 10

10 10

0 10

ggunaan obat3obatankotropika/narkotika !ant3obatan lainygbahaya !ia*asi !anen!alikan se)ara ketat

sop penga*asan !anpengen!alianpenggunaan psikotropika!an narkotika.

SKORMAKS.

!apat persyaratanyimpanan obat

yimpanan !ilakukanuai !gn persyaratan.

mberian obat kepa!aien !isertai !enganel obat ygs+men)akup

ma#!osis#)aramakaian obat !a nkuensi penggunaannya.

sop pemberian obatkepa!a pasien !anpelabelan

mberian obat !isertaigan in


13/261

0 10

10 10

10 10

lah 70 >0 -&.00%

TERIA 8.#.%. SKOR

0 10

0 10

0 10

0 10

lah 0 40 0.00%

TERIA 8.#.&. SKOR Maksimal

ugas men"elaskanun"uk tentangyimpanan obat !i

mah

sop tentang petun"ukpenyimpanan obat!irumah.

e!ia kebi"akan !anse!ur penanganan obatka!aluarsa /rusak

sk !an sop penangananobat ka!aluarsa/rusak

t ka!aluarsa/rusakelola sesuai kebi"akan

prose!ur

sk !an sop penangananobat ka!aluarsa/rusak.

SKORMAKS.

e!ia prose!uraporan e


14/261

0 10

0 10

0 10

0 10

lah 0 40 0.00%

TERIA 8.#.'. SKOR

& 10

!apat prose!ur untukngi!enti2kasi !anaporkan kesalahan

mberian obat !an kn).

sop i!enti2kasi !anpelaporan kesalahanpemberian obat !an kn)

alahan pemberian obatkn) !ilaporkan tepat

ktu menggunakanse!ur baku

laporan kesalahanpemberian obat !an kn)

tapkan petugas

ehatan yangtanggung "a*abngambil tin!akan untukaporan !ii!enti2kasi.

sk penanggung "a*abtin!ak lan"ut pelaporan

rmasi pelaporanalahan pemberian obatkn) !igunakan untuk

mperbaiki prosesggelolaan !an

ayanan obat

laporan !an buktiperbaikan.

SKORMAKS.

t emergensi terse!iaa unit3unit !imana akan

erlukan atau !apatakses segera untukmenuhi kebutuhan yangsi


15/261

0 10

0 10

lah & 0 17.7-%

TERIA 8.$.1. SKOR

1 10

6 10

lah 0 60 0.00%

TERIA 8.$.#.

1

6

4&

7

-

lah

TERIA 8.$.$.

1

6

4

&

lah

kebi"akan ygnetapkan bagaimanat emergensi !isimpan#ga !an !ilin!ungi !ariilangan atau pen)urian.

sop penyimpanan obatemergensi !i unitpelayanan

t emergensi !imonitor!iganti se)ara tepat

ktu sesuai kebi"akankesmas setelah

unakan atau bilaaluarsa atau rusak.

sop monitoringpenye!iaan obatemergensi !iunitker"a.hasil monitoring!an tin!ak lan"ut.

SKORMAKS.


16/261

TERIA 8.$.%.

1

6

lah

TERIA 8.$.&.

1

6

4

&7

lah

TERIA 8.$.'.

1

6

4

&

lah

TERIA 8.$..

1

6

4

&

7

lah

TERIA 8.$.8.

1

6

4

&


17/261

lah

TERIA 8.%.1. SKOR R Maksimal

10 10

10 10

10 10

lah 0 0 100.00%

TERIA 8.%.#. SKOR R Maksimal

& 10 SK belum a!a

10 10

1 Ter!apat stan!arisasie klasi2kasi !iagnosisterminologi lain yang

sisten !an sistematis

SK tentang stan!arisasiko!e yang klasi2kasi

!iagnosis !anterminologi yang !

gunakan

6 Ter!apat stan!arisasie klasi2kasi !iagnosis

terminologi yang !un oleh puskesmasnimal 10 besaryakit

stan!arisasi ko!e yangklasi2kasi !iagnosis !an

terminologi !i puskesmas

(ilakukan pembakuangkatan 3 singkatan yangkukan !alam pelayanan

suai !engan stan!arional atau lokal

pembakuan singkatanyang !igunakan

1 (itetapkan kebi"akanprese!ur akses

ugas terha!ap in


18/261

10 10

10 10

lah & 40 >-.&0%

TERIA 8.%.$. SKOR R Maksimal

& 10 SK belum a!a

& 10 SK belum a!a

0 10 tiap & thn sekali namun SK !an S'P

lah 10 0 .%

TERIA 8.%.%. SKOR R Maksimal

,kses petugasha!ap in


19/261

& 10 SK blm a!a

0 10 belum a!a S'P

& 10 belum a!a S'P

lah 10 0 .%

TERIA 8.&.1. SKOR R Maksimal

10 10

& 10 S'P blm a!a

10 10

1 isi rekam me!isn)a kupgnosis#pengobatan#hasilgobatan#!antinuitas asuahan yangerikan.

SK tentang isi rekamme!is

6 (ilakukan penilaiantin!ak lan"ut

engkapan !anepatan isi rekam me!is S'P penilaian

kelengkapan !anketepatan isi rekam

me!is#bukti pelaksanaan

penilaian#hasil !an tin!aklan"ut penilaian

Terse!ia prose!urn"aga kerahasiaanam me!is

S'P kerahasiaan rekamme!is

1 Kon!isi 2sikkungan puskesmasantau se)ara rutin

S'P prmantauanlingkungan 2sik

puskesmas# "a!*alpelaksanaan# bukti

pelaksanaan

6 . nstalasi listrik#litas air# ventilasi# gassistem lain yang

unakan !ipantau se)arao!i) oleh petugas yang

eri tanggung "a*ab

S'P pemeliharaan !anpemantauan instalasilistrik#air#ventilasi#gas!ansistem lain#bukti

pemantauan !an tin!aklan"ut.

. Terse!ia sarana untuknangani masalahrik/api apabila ter"a!iakaran

S'P "ika ter"a!ikebakaran#kerusakan#,P,r#pelatihan penggunaan

,P,#pelatihan "ikater"a!i kebakaran


20/261

10 10

10 10

10 10

lah && 70 91.7-%

TERIA 8.&.#.Inen*a+ SKOR R Maksimal

& 10 SK blm a!a

10 10

4. Terse!ia kebi"akanprose!ur inspeksi#

mantauan#meliharaan !anbaikan

SK/S'Ppemantauan#pemelharaan#perbaikan sarana !an

peralatan

&. nspeksi#mantauan#meliharaan# !anbaikan alat !ilakukanuai !engan prose!ur"a!ual yang !itetapkan

7. (ilakukanumentasi pelaksanaan#il !an tin!ak lan"ut

peksi# pemantauan#meliharaan !anbaikan yang telahkukan.

(okumentasipelaksanaan

pemantauan#pemeliharaan !an prbaikan.

1.(itetapkan kebi"akanprose!ur inventarisasi#gelolaan# penyimpananpenggunaan bahan

bahaya

SK !an S'Pnventarisasi#pengelolaan

#penyimpanan !anpenggunaan bahan

berbahaya

6. (itetapkan kebi"akanprose!ur pengen!alianpembuangan limbah

bahaya

SK !an S'Ppengen!alian!an

pembuangan limbahberbahaya


21/261

0 10 belum a!a S'P

0 10 belum a!a S'P !an !okumentasi

lah 1& 40 -.&0%

SKOR R Maksimal

10 10

. (ilakukanmantauan# evaluasi !an

ak lan"ut terha!apaksanaan kebi"akan !anse!ur penangananan berbahaya

S'P pemantauanpelaksanaan

kebi"akan!an prose!urpenanganan bahan

berbahaya#buktipemantauan#!an tin!ak

lan"ut

4. (ilakukanmantauan# evaluasi !an

ak lan"ut terha!ap

aksanaan kebi"akan !anse!ur penangananbah berbahaya.


kebi"akan!an prose!ur

penanganan bahanberbahaya#bukti

pemantauan#!an tin!aklan"ut

TERIA 8.&.$.+en,anaan -anaksanaan uaya

ng e/ek*i/ un*uknjamin keamanangkungan 0sik -ikella2 e*ugas yang

me*en

1. ,!a ren)ana programuk men"aminkungan 2sik yang aman

en)ana programkeamanan lingkungan

2sik Puskesmas memuat:peren)anaan#pelaksanaa

n#pen!i!ikan !anpelatihan

petugas#pemantauan#!an evaluasi


22/261

10 10

0 10

0 10

lah 60 40 &0.00%

SKOR

6. (itetapkan petugasg bertanggung"a*abam peren)anaan !anaksanaan programuk men"aminkungan 2sik yang aman

SK penaggung "a*abpengelolaan keamanan

lingkungan 2sikPuskesmas

. Program tersebutn)akup peren)anaan#aksanaan# pen!i!ikanpelatihan petugas#

mantauan# !an evaluasi


2sik Puskesmas memuat:

peren)anaan#pelaksanaan#pen!i!ikan !an

pelatihanpetugas#pemantauan#!a

n evaluasi

4. (ilakukan monitoring#luasi !an tin!ak lan"ut

ha!ap pelaksanaangram tersebut.

ukti pelaksanaanprogram#evaluasi !an

tin!ak lan"ut

TERIA 8.'.1.

+ala*an -i*ema*kaningkungan elayananngan *ea*

SKORMAKS.

3kumen -iPuskesmas


23/261

10 10

10 10

S'P sterilisasi

0 10

10 10

lah 0 40 -&.00%

1. (itetapkan kebi"akanprose!ur untuk

misahkan alat yangsih !an alat yang kotor# yang memerlukan

rilisasi# alat yangmbutuhkan pera*atanh lan"ut +ti!ak siapai# serta alat3alat yang

mbutuhkan persyaratansus untuk pel

SK !an S'P memisahkanalat yang bersih !an alatyang kotor# alat yangmemerlukan sterilisasi#alat yang membutuhkanpera*atan lebih lan"ut+ti!ak siap pakai# sertaalat3alat yangmembutuhkanpersyaratan khususuntuk peletakannya

6. Terse!ia prose!urrilisasi alat3alat yangu !isterilkan

. (ilakukanmantauan terha!apaksanaan prose!urara berkala

S'P pemantauan berkalapelaksanaan prose!urpemeliharaan !ansterilisasi instrumen# SKpetugas pemantau# buktipelaksanaanpemantauan# hasilpemantauan# tin!aklan"ut pemantauan

4. ,pabila memperolehtuan peralatan#syaratan3persyaratank# tehnis# maupunugas yang berkaitangan operasionalisasi tersebut !apat

enuhi

S'P tentang penangananbantuan peralatan


24/261

SKOR

10 10

& 10 sk kalibrasi blm a!a

10 10

& 10

10 10

lah 40 &0 >0.00%

SKOR

TERIA 8.'.#.+ala*an -ieli2a+an -ikali4+asi se,a+ain

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. (ilakukan inventarisalatan yang a!a !ikesmas

(a


25/261

10 10

10 10

10 10

10 10

lah 40 40 100.00%

SKOR

10 10

1. ,!a penghitunganutuhan tenaga klinispuskesmas !engansyaratan kompetensikuali2kasi

Pola ketenagaan !anpersyaratan kompetensitenaga yang memberipelayanan klinis

6. ,!a )ara menilaili2kasi tenaga untukmberikan pelayanang sesuai !engan

*enangan

S'P penilaian kuali2kasitenaga !an penetapanke*enangan

. (ilakukan proses!ensial yang men)akupti2kasi !an lisensi

S'P kre!ensial# bukti3

bukti serti2kasi!anlisensi

4. ,!a upaya untukningkatkan kompetensiaga klinis agar sesuaisyaratan !an kuali2kasi

S'P peningkatankompetensi# pemetaankompetensi# ren)anapeningkatan kompetensi#bukti pelaksanaan

TERIA 8..#. A-anya

ses yang menjaminesuaian an*a+ange*a2uan -ane+amilan *enaga

ngan ke4u*u2ansien

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. (ilakukan evaluasier"a tenaga kesehatang memberikanayanan klinis se)arakala

S'P penilaian kiner"apetugas pemberipelayanan klinis# prosesevaluasi# hasil evaluasi!an tin!ak lan"ut


26/261

10 10

10 10

lah 0 0 100.00%

SKOR

10 10

10 10

0 10

6. (ilakukan analisistinm!ak lan"ut

ha!ap hasil evaluasiukti analisis# buktitin!ak lan"ut

. Tenaga kesehatang memberikanayanan klinis berperan< !alam meningkatkantu pelayanan klinis

SK tentang keterlibatanpetugas pemberipelayanan klinis !alampeningkatan mutu klinis

TERIA 8..$. Se*iaaga men-aa*ema*anngem4angkan ilmun ke*+amilan yange+lukan un*ukningka*kan mu*uayanan 4agi asien

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. Terse!ia in


27/261

10 10

lah 0 40 -&.00%

SKOR

3kumen -i uskesmas

10 10

10 10

4. (ilakukan!okumentasian

aksanaan kegiatan!i!ikan !an pelatihang !ilakukan oleh tenagaehatan

(okumentasipelaksanaan pen!i!ikan!an pelatihan

TERIA 8..%.6enang *enaga+aikan -engan jelas

n -ilaksanakana+a +/esinal -anal -alamaksanaan asu2an

SKORMAKS.

1. Setiap tenagaehatan yangmberikan pelayananis mempunyai uraianas !an *e*enang yangokumentasikan !engans

?raian tugas petugaspemberi pelayanan klinis!an ke*enangan klinis

6. Jika ti!ak tese!iaaga kesehatan yangmenuhi pesyaratanuk men"alankan

*enangan !alamayanan klinis#tapkan petugasehatan !engansyaratan tertentu untukeri ke*enangan khusus

SK tentang pemberianke*enangan "ika ti!ak

terse!ia tenagakesehatan yangmemenuhi persyaratan#bukti pemberianke*enangan khususpa!a petugas


28/261

10 10

0 10

lah 0 40 -&.00%

al Sk+ '&&

al EP 1$17

PAIA" $8.789

. ,pabila tenagaehatan tersebut !iberi

*enangan khusus#kukan penilaian

ha!ap pengetahuan !anerampilan yang terkaitgan ke*enangansus yang !iberikan

Penilaian oleh timkre!ensial tentangkompetensi petugasyang !iberi ke*enangankhusus# bukti penilaian

4. (ilakukan evaluasitin!ak lan"ut terha!ap

aksanaan uraian tugas*e*enang bagi setiap

aga kesehatan

S'P evaluasi terha!apuraian tugas !anpemberian ke*enanganpa!a petugas pemberipelayanan klinis# buktievaluasi !an tin!aklan"ut


29/261

APA :A"; AKA"


30/261


31/261


32/261


33/261


34/261


35/261


36/261


37/261


38/261


39/261


40/261


41/261


42/261


43/261


44/261


45/261


46/261

a!a


47/261


48/261


49/261


50/261


51/261


52/261


53/261


54/261


55/261


56/261


57/261

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

K+i*e+ia.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1. & 10

P 6 & 10P 0 10

P 4 10 10

P & & 10

p 7 & 10

Jumlah 0 70 &0.00%

K+i*e+ia 1.1.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1. 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

K+i*e+ia 1.1.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

K+i*e+ia 1.1.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%


58/261

K+i*e+ia 1.1.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

K+i*e+ia 1.#.1 SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10 Jumlah 0 60 0.00%

K+i*e+ia 1.#.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

1.#.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

p & 10

p 7 10 Jumlah 0 70 0.00%

K+i*e+ia 1.#.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

K+i*e+ia 1.#.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10


59/261

P & 10

P 7 10

P - 10

P > 10

P 9 10

P 10 10

P 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

K+i*e+ia 1.#.'. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

K+i*e+ia 1.$.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

K+i*e+ia 1.$.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

T*al Sk+ $7

T*al EP &?7

APAIA" &.789


60/261

BAB.I. Penyelengga+aan Pelayanan Puskes

AKTA!A"ALISIS

elum a!a SK Tentang Jenis Pelayanan# elum a!a Poster#rosur harus !isesuaikan !engan layanan

elum a!a SK Tentang Jenis Pelayanan# elum a!a Poster#rosur harus !isesuaikan !engan layanan


61/261


62/261


63/261

s (PPP)

APA :A"; AKA"


64/261


65/261


66/261

Puskesmas :

Kabuaten/Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA #.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA #.1.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.1.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.1.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.1.&. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

P - 10

Jumlah 0 -0 0.00%

KRITERIA #.#.1. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10


67/261

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA #.#.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.$.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.$.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.$.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA #.$.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA #.$.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.$.'. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10


68/261

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA #.$.. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA #..$.8 SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.$.?. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%


P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%


P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.$.1#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.$.1$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10


69/261

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.$.1%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.$.1&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10P 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA #.$.1'. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%


P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA #.%.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.%.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA #.&.1. SKOR SKOR Maksimal


70/261

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA #.&.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10P 6 10

P 10

Jumlah 0 0

KRITERIA #.'.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10P 7 10

P - 10

P > 10

P 9 10

P 10 10

Jumlah 0 100 0.00%

T*al Sk+ 7

T*al EP 1#17

APAIA" 7.779


71/261

BAB.II. Keemiminan -an Manajem

AKTA!A"ALISIS


72/261


73/261


74/261


75/261


76/261

n Puskesmas.(KMP).

,pa yang harus !iker"akan


77/261


78/261


79/261


80/261


81/261

Puskesmas :

Kab/ Kota

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA $.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA $.1.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA $.1.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA $.1.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA $.1.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0 0.00%

KRITERIA $.1.'. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10P 4 10

P & 10


82/261

Jumlah 0 &0 0.00%

KRITERIA $.1.. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10P & 10

P 7 10

P - 10

Jumlah 0 -0 0.00%

T*al Sk+ 7

T*al EP $#7

APAIA" 7.779


83/261

BAB.III. Peningka*an Mu*u P

AKTA!A"ALISIS


84/261


85/261

skesmas (PMP)

APA :A"; AKA"


86/261


87/261

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA %.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 0 10

P 6 0 10

P 0 10

P 4 0 10

P & 10 10

P 7 0 10

P - 0 10

Jumlah 10 -0

KRITERIA %.1.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.1.$. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.#.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.#.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10P & 10

Jumlah 0 &0


88/261

KRITERIA %.#.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10P 7 10

Jumlah 0 70

KRITERIA %.#.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.#.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.#.' SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA %.$.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

T*al Sk+ 17

T*al EP &$7

APAIA"


89/261

14.69%

0.00%

0.00%

0.00%

0 00%


90/261

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

1.8?9


91/261

BAB.IV. =KM Puskesmas yang Be++ien*a

AKTA!A"ALISIS

elum a!a S'P !enti2kasi Kebutuhan !an arapan

elum a!a S'P Komunikasi !engan $intas Sektor


92/261


93/261

i Sasa+an (=KMBS)

APA :A"; AKA"


94/261


95/261

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :Surveior :

KRITERIA &.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA &.1.#. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA &.1.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10 Jumlah 0 0

KRITERIA &.1.% SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

P - 10 Jumlah 0 -0

KRITERIA &.1.& SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

Jumlah 0 70

KRITERIA & 1 ' SKOR SKOR M k i l


96/261

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.#.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.#.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.#.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

P - 10

Jumlah 0 -0

KRITERIA &.$.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

P - 10

Jumlah 0 -0

KRITERIA &.$.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10


97/261

Jumlah 0 40

KRITERIA &.$.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10 Jumlah 0 40

KRITERIA &.%.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.%.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA &.&.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA &.&.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.&.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.'.1. SKOR SKOR Maksimal


98/261

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0

KRITERIA &.'.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA &.'.$. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10 Jumlah 0 0

KRITERIA &..1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

Jumlah 0 60

KRITERIA &..#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

T*al Sk+ 7

T*al EP 1717

APAIA"


99/261

BAB.V. Keemiminan -an Manajemen

AKTA!A"ALISIS

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%


100/261

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%


101/261

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%


102/261

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

7.779


103/261

aya Kese2a*an Masya+aka* (KM=KM).

APA :A"; AKA"


104/261


105/261


106/261


107/261

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :Surveior :

KRITERIA '.1.1. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

Jumlah 0 70

KRITERIA '.1.#. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

P & 10

Jumlah 0 &0

KRITERIA '.1.$. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10

P 10

P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA '.1.%. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10P 4 10

Jumlah 0 40

KRITERIA '.1.&. SKOR SKOR Maksimal

P 1 10

P 6 10

P 10

Jumlah 0 0

KRITERIA '.1.'. SKOR SKOR MaksimalP 1 10

P 6 10


108/261

P 10

P 4 10

P & 10

P 7 10

P - 10

Jumlah 0 -0

T*al Sk+ 7

T*al EP #?7

APAIA"


109/261

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%


110/261

0.00%

7.779


111/261

BAB. VI. Sasa+an Kine+ja -an

AKTA!A"ALISIS


112/261


113/261

3;s. (SKM).

APA :A"; AKA"


114/261


115/261

BAB.VII. LayanaPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal sop / sk

10 10sop Pen!a


116/261

KRITERIA .1.#. '7 '7

0 me!ia in


117/261

10 10

10 10 keterse!iaan in


118/261

10 10

10 10

10 10

10 10 persyaratan kompetensi petugas

10 10 sop/spo pen!a


119/261

10 10

Ter!apat Puskesmas m 0 10 !an ke*a"iban pasien baik kepa!a pasien+misal brosu

Jumlah -0 >0 >-.&0%

KRITERIA .1.%. SKOR SKOR Maksimal

10 10 sop/spo alur pelayanan

10 10 sop/spo alur pelayanan p

10 10

Terha!ap mekanismekoor!inasi petugas !iruangpen!a


120/261

10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA .1.&. SKOR SKOR Maksimal

0 0

Ter!apat ker"asama!engan saranankesehatan lain untukmen"aminkelangsungganpelayanan klinis+ ru"ukanklinis#ry"ukan!iang!ostik#!anru"ukan konsultati


121/261

0 0

10 10

Jumlah 10 10 100.00%

KRITERIA .#.1. SKOR SKOR Maksimal

,!a upaya tin!aklan"ut untukmengatasi ataumembatasi hambatanpa!a *aktu pasienmembutukanpelayanan !ipeskesmas

bukti a!anya upaya tin!ak lan"ut untuk un!alam pelayanan.

?paya tersebut telah!ilaksanankan


122/261

10 10 sop/spo pengka"ian a*a

10 10

10 10 sop/spo pelayanan me!is#sop/spo as

Ter!apat prose!urpengka"ian a*al yangparipurna +meliputianamesis/aloanamne

sis# pemeriksaan 2sik!an pemeriksaanpenun"ang sertaka"ian sosial untukmengi!enti2kasiberbagai kebutuhan!an harapan pasien!an keluarga pasienmen)akup pelayananme!is !ankepera*atan

Proses ka"ian!ilakukan oleh tenagayang kompeten untuk

melakukan ka"ian

persyaratan kompetensi#pola ketenagaan

yang memberikan pelayan

Pemeriksaan !an!iknosis menga)upa!a stan!ar pro


123/261

10 10 sop/spo pelayanan m

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA .#.#. SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

Prose!ur pengka"ianyang a!a men"aminti!ak ter"a!ipengulanggan yangti!ak perlu

(ilakukan i!enti2kasiin


124/261


125/261

10 10

>umla2 0 0 100.00%

KRITERIA .$.1. SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

Pasien emergensi!iperiksa !an !ibuatstabil terlebih !ahulusesui kemampuanpekseksmas sebelum!iru"uk ke pelayanayang mempunyaikemampuan lebihtinggi

sop/spo ru"ukan pasien emergensi +yang m!an memastikan kesiapan tempat ru"ukan

Ka"ian !ilakukan olehtenaga kesehatanyang pro


126/261

10 10 sop/spo pen!elegasian *e

10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA .$.#. 17 SKOR Maksimal

10 10 stan!ar peralatan klinis !i p

Ter!apat ke"elasanproses pen!elegasian*e*enag se)aratertulis + apabilapetugas ti!ak sesuaike*enagannya

Petugas yang !iberike*enagan telahmengikuti pelatihanyang mema!ai#apabila ti!ak terse!iatenang kesehtanpro


127/261

10 10

10 10

>umla2 0 0 100.00%

KRITERIA .%.1. SKOR SKOR Maksimal

10 10

0 10 10

,!a "aminan kualitasterha!ap peralatan !itempat pelayanan

Peralatan !an saranapelayana yang!igunakan men"aminkeamanan pasien !anpetugas

Ter!apat kebi"akan!an prose!ur yang "elas untuk menyusunren)ana layananme!is !an ren)analayanan me!is !anren)ana layananterpa!u "ika!iperlukan

penenganan se)aratim

kebi"akan !an sop/spo penyusunan ren)an

penyusunan ren)ana layanan terpa!u "ikse)ara tim


128/261

10 0

10 0 hasil evaluasi.bukti tin!ak lan"ut terh

10 0 bukti evaluasi terha!ap pelaksana

>umla2 &0 60 6&0.00%

KRITERIA .%.#. SKOR SKOR Maksimal

10 10

(ilakukan evaluasikesesuaianpelaksanananren)ana terapi !an/atau ren)ana asuhan!engan kebi"akan !anprose!ur

bukti evaluasi kesesuaian layanan kliterapi/ren)ana asuhan9sop/sp

(ilakukan tin!ak

lan"ut "ika ter"a!iketi!aksesuaianantara ren)analayanan !engankebi"akan !anprose!ur.

(ilakukan evaluasiterha!appelaksananan !anhasil tin!ak lan"ut

Petugas kesehatan

!an/ atau timkesehatan melibatkanpasien !alammenyusun ren)analayanan.


129/261

10 10

10 10

0 10 >umla2 0 40 -&.00%

KRITERIA .%.$. SKOR SKOR Maksimal

en)ana layana!isusun untuk setiappasien !enganke"elasan tu"uan yangingin !i)apai

Penyusunan ren)ana

layanan tersebutmempertimbangkankebutuhan biologis#psikologis#sosial#spiritual !an tata nilaibuaya pasien

ila memungkinkan!an terse!ia#pasien/keluargapasien !iperbolehkanuntuk memilih tenaga

/ pro


130/261

10 10 sop/spo layanan terp



10 10 sop/spo penyusunan layana

10 10

$ayanan !ilakukanse)ara paripurnauntuk men)apai hasilyang !iinginkan olehtenaga kesehatan!an pasien/keluargapasien

en)ana layanantersebut !isusun!engan tahapan*aktu yang "elas.

en)ana layanantersebut !ilakukan!enganmempertimbangkane2siensi peman


131/261

10 10 rekam me!is

& 10 sop/spo pen!i!ikan/penyulu

>umla2 && -0 ->.&-%

KRITERIA .%.%. SKOR SKOR Maksimal

& 10 sop/spo in


132/261

& 10 sop/spo in


133/261

0 10

>umla2 0 40 0.00%

KRITERIA .&.#. SKOR SKOR Maksimal

0 10 sop/spo ru"ukansop/spo r

0 10 sop/spo ru"ukansop/spo r

(ikakukankomunikasi !engan


134/261

0 10 per"an"ian ker"a sama !engan


135/261

& 10 sop/spo ru"ukan

& 10

>umla2 10 60 &0.00%

KRITERIA .'.1. SKOR SKOR Maksimal

& 10 sop/spo pelayanan kl

10 10

10 10

10 10

Selama prosesru"ukan se)aralangsung semuapasien selalu !imonitor oleh stapyang kompenten

Kompetensi stapyang melakukanmonitor sesuai!engan kon!isipasien

persyaratan kompetensi petugas yang mebukti pelaksanaann

Terse!ia pe!oman!an prose!urpelayanan klinis

Penyusunan !anpenerapan ren)analayanan menga)upa!a pe!oman !anprose!ur yang

berlakuPelayanan!ilaksanakan sesui!engan pe!oman !anprose!ur yangberlaku

layanan !i berikansesuai !enganren)ana layanan


136/261

10 10 rekam me!is

10 10 rekam me!is

10 10 rekam me!is

10 10 rekam me!is

>umla2 -& >0 9.-&%

KRITERIA .'.#. SKOR SKOR Maksimal

$yanan yang!iberikan kepa!apasien !i!okummentasikan

Perubahan ren)analayanan !ilakukanber!asarakanperkembangganpasien

Perubahan tersebut !i)atat !alam rekamme!is

Jika !iperlukantin!akan me!is#pasien atau keluaragapasien memperolehin


137/261

0 10

0 10 kebi"akan !an sop/spo penanganan p

0 10 kebi"akan !an sop/spo penangan pas

0 10 mou ker"asama

Kasus3kasus ga*at!arurat !an /atauberesiko tinggi yangbiasa ter"a!i !ii!enti2kasi

!a


138/261

0 10 pan!uan#sop/spo ke*aspa!aa

>umla2 0 &0 0.00%

KRITERIA .'.$. SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10 rekam me!is pasien pen)atatan pemberi

>umla2 0 60 0.00%

KRITERIA .'.%. SKOR SKOR Maksimal

Terse!ia prose!urpen)egahanter"a!inya in


139/261

0 10

0 10

10 10 !ata hasil monitoring !an

0 10 !ata analisis hasil monitoring

0 10 !ata tin!ak lan"ut

>umla2 10 &0 60.00%

KRITERIA .'.&. SKOR SKOR Maksimal

(itetapkan in!ikatoruntuk memantau !anmenilai pelaksanaanlayanan klinis

!a


140/261

10 10 sop/spo in!enti2kasi !an penang

10 10 sop/spo in!enti2kasi !an penang

10 10 hasil in!enti2kasi keluhan #analisis

10 10 !okumentasi hasil in!enti2kasi#analisis#!a

>umla2 40 40 100.00%

KRITERIA .'.'. SKOR SKOR Maksimal

Terse!ia !ankebi"akan prose!uruntukmengi!enti2kasikeluhan pasien/keluarga pasiensesuai !engankebutuhan !an hakpasien sekamapelaksanana asuhan.

Terse!ia prose!uruntuk menagani !anmenin!akla"utikeluhan tersebut

Keluahanpasien/keluargapasien !itin!aklan"uti.

(ilakukan!okummentasi

tentang keluhan !antin!ak lan"ut keluhanpasien/keluargapasien


141/261

10 10

10 10

10 10 >umla2 0 0 100.00%

KRITERIA .'.. SKOR SKOR Maksimal

Terse!ia kebi"akan!an prose!ur untukmenghin!aripemgulanngan yangti!ak perlu !alampelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas yang me*a"ibkan penrekam me!is :semua pemeriksaan penun"a!an pengobatan yang !iberikan pa!a pasie!an petugas kesehatan lain untuk mengingter"a!i pengulangan yang ti!ak perlu.(alammemuat "ika ter"a!i pengulangan pemeriks!iagnostik#tin!akan#atau pemberian obat#pmemberitahu kepa!a !okter yang bersangk

Terse!ia kebi"akan!an prose!ur untukmen"aminkesinambunganpelayanan

SK Kepala Puskesmas !an S'P/SP' layankesinambungan laya

$ayanan klinis !anpelayanan penu"angyang !ibutuhkan !ipa!ukan !engan baik#sehingga ti!ak ter"a!ipengulangan yang

ti!ak perlu


142/261

10 10

0 10

0 10

Petugas pemberipelayananmemberitahuakanpasien !ankeluarganya tentanghak mereka untukmenolak atau ti!akmelan"ukanpengobatan

SK kepala puskesmas tentang hak !an ke*!i!alamnya memuat hak untuk menolak atpengobatan.S'P/SP' tentang penolakan pati!ak melan"utkan pengobatan

Putugas memberikanpelayananmemberitahukanpasien !ankeluarganya tentangkonsekuensi !arikeputusan mereka

Petugas pemberipelayananmemberitahuakanpasien !ankeluarganya tentangtanggung "a*abmereka berkaitan!engan keputusantersebut.


143/261

0 10

>umla2 10 40 6&.00%

KRITERIA ..1. SKOR SKOR Maksimal

10 10 SK tentang "enis3"enis se!asi yang !apat

10 10

10 10

Petugas pemberipelayanamemberitahuakanpasien !ankeluaragnya tentangterse!ianya alternati<pelayanan !anpengobatan.

Terse!ia pelayanananestesi lokal !anse!asi sesuaikebutuhan !ipuskesmas

Pelayanan anestesilokal !anse!asi!ilakukan oleh

tenaga kesehatanyang kompeten SK tentang tenaga kesehatan yang memelakukan se!as

Pelaksanan anestesilokal !an se!asi !ipan!u !engankebi"akan !anprose!ur yang "elas

S'P/SP' pemberian anestesi lokal !an


144/261

10 10

10 10

>umla2 &0 &0 100.00%

KRITERIA ..#. SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10 sop/spo tin!akan pembe

Selama pemberiananestesi lokal se!esipetugas melakukanmonitoring status2siologis pasien

?kti pelaksanaan monitoring status 2siolopemberian anestesi lokal !an se!asi

,nastesi lokal !anse!asi teknis anestesilokal !an se!asi !itulis !alam rekamme!is pasien

(okter atau !oktergigi yang akanmelakukanpembe!ahan minormelakukan ka"iansebelummelaksanakanpembe!aaan

Eatatan pa!a rekam me!is yang membuktisebelum !ilakukan pembe!ahan

(okter atau !oktergigi yang akanmelakukanpembe!ahan minormeren)anakanasuhanpembebe!ahanber!asarkan hasilka"ian.


145/261


0 10 sop/spo in


146/261


>umla2 0 -0 0.00%

KRITERIA .8.1. SKOR SKOR Maksimal

10 10 sop/spo !an bukti pelaksanaan pen!i!ikan/

10 10 pan!uan penyuluhan pa!a

Status 2siologipasien !imonitorterus menerusselama !an segerahsetelah pembe!ahan!an !ituliskan !alamrekam me!is.

Penyusunan !anpelaksanaan layanamen)akup aspekpenyuluhankesehatanpasien/keluargapasien

Pe!oman/materipenyuluhankesehatan men)akupin


147/261

10 10 pan!uan penyuluhan pa!a pasien .m

10 10 hasil evaluasi terha!ap e


148/261

0 10 sop/spo pemesanan#penyiapan#!istribusi !an pemberi



0 10

akanan ataunutrisi yang sesuaiuntuk pasien terse!iase)ara reguler

Sebelum makanan!iberikan pa!apasien# makanantelah !i pesan !an!i)atat untuk semuapasienra*at inap

Pemesanan makanan!i!asarkan atasstatus giFi !ankebutuhan pasien

ila !ise!iakanvariasi pilihanmakanan# makamakanan yang!iberikan konsisten

!engan kon!isi !ankebutuhan pasien


149/261

0 10 sop/spo pemberian e!ukasi bila keluarga

>umla2 0 &0 0.00%

KRITERIA .?.# SKOR SKOR Maksimal

0 10 akanan !an !istrusi makanan men)erminkan upaya m

0 10 nan makan !an bahan makan men)erminkan upaya m

0 10 "a!*al pelaksanaan !istribusi makanan#)atatan pelak

>umla2 0 0 0.00%

KRITERIA .?.$. SKOR SKOR Maksimal

(iberikan e!ukasipa!a keluargatentang pembatasan!iet pasien# bilakeluarga ikutmenye!iakanmakanan bagi pasien

akanan !isiapkan!engan )ara yangbaku mengurangirisiko kontaminasi!an pembusukan

akanan !isimpan!engan )ara yangbakumengurangirisiko kontaminasi

(istrbusi makananse)ara tepat *aktu#!an memenuhipermintaan !an/ ataukebutuhan khusus


150/261

10 10 sop/spo asuhan giF

10 10 sop/spo asuhan giF

10 10

10 10 pen)atatan respons pasien terha!ap asuha

>umla2 40 40 100.00%

KRITERIA .17.1. SKOR SKOR Maksimal

10 10 sop/spo pemulangan pasien !an tin

Pasien yang pa!aka"ian a*al bera!apa!a risiko nutrisi#men!apat terapi giFi.

Suatu prosesker"asama !ipakaiuntuk meren)anakan#

memberikanmemonitorpemberian asupangiFi.

espons pasienterha!ap asuhan giFi!i monitor

espons pasienterha!ap asuhan giFi!i)atat !alam rekamme!is

Terse!ia prose!urpemulangan !an /tin!ak lan"ut pasien


151/261

10 10 sk tentang penetapan penanggung "a*ab !

10 10 kriteria pemulangan pasien !an

10 arana kesehatan lain#sop/spo tin!ak lan"ut terha!ap um

10 10 /spo alternati< penanganan pasien yang memerlukan

>umla2 40 &0 >0.00%

KRITERIA .17.#. SKOR SKOR Maksimal

,!a penanggung "a*ab !alammelaksanakan prosespemulangan !an//tin!ak lan"ut tersebut

Terse!ia kriteria yang

!igunakan untukmenetapkan saatpemulangan !an/ti!ak lan"ut pasien

Terse!ia prose!ur !analternati< penangananbagi pasien yangmemerlukan tin!aklan"utru"ukan akantetapi ti!ak mungkin!ilakukan


152/261

10 10 sop/spo pemulangan pasien !an tin!ak lan"

10 10

10 10 sop/spo evaluasi terha!ap prose!ur penyampaian in


153/261

10 10 sop/spo tranportasi ru"

10 10 sop/spo ru"ukan.

10 10 sop/spo ru"ukan#kriteria pasien yang

(ilakukan i!enti2kasikebutuhan !anpilihan pasien+misalnya kebutuhantransportasi# petugas

kompeten yangmen!ampingi# saraname!is !an keluargayang menemaniselama prosesru"ukan

,pabila terse!ia lebih!ari satu saran yang!apat menye!iakanpelayanan ru"ukantersebut# pasien!iberikan in


154/261

10 10 sop/spo ru"ukan#


155/261

++ien*asi Pasien (LKPP).

AKTA!A"ALISIS


156/261


157/261

an.


158/261


159/261

arya*an +misal melalui rapat.


160/261


161/261


162/261


163/261


164/261


165/261


166/261


167/261


168/261


169/261


170/261


171/261


172/261


173/261


174/261


175/261


176/261


177/261


178/261


179/261


180/261


181/261


182/261


183/261


184/261


185/261


186/261


187/261

sien


188/261

a*at inap

a*at inap

a*at inap


189/261

kontaminsasi !an pembusukan

ontaminasi !an pembusukan

makanan


190/261


191/261

ehatan ru"ukan yang meru"uk balik

in !ilakukan.


192/261

n!ak lan"ut


193/261


194/261


195/261

AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

kesmas :

./Kota :

ggal :

veior :

TERIA 8.1.1. SKOR Maksimal sop/sk AKTA!A"ALISIS

10 10

10 10

10 10

10 10 petugas yang melakukan interprestasi hasil pemeriksaan laboratorium.

lah 40 40 100.00%

TERIA 8.1.#. SKOR Maksimal

1.!itetapkan "enis "enismeriksaan laboratorimg !apat !ilakukan !ikesmas#

sk tentang "enis "enispemeriksaan

laboratoeium ygterse!ia#soppemeriksaan

laboratorium#brosurpelayanan lab

e!ia "enis !an "umlahugas kesehatan yang

mpeten sesuaiutuhan !am "am bukaayanan

Pola ketenagaan#persyaratan kompetensi#

ketentuan "am bukapelayanan

meriksaan $aboratoriumkukan oleh analis/

ugas yang terlatih !anpengalaman.

Persyaratan kompetensi

analis/ petgaslaboratorium

rprestasi hasilmeriksaan laboratoriumkukan oleh petugasg terlatih !anpengalaman


196/261

& 10

10 10

& 10

0 10

10 10

se!ia kebi"akan !anse!ur untuk permintaan

meriksaan# pengambilanpenyimpanan

simen.

Kebi"akan !an S'Ppermitaan pemeriksaan#penerimaan spesimen#

pengambilan !anpenyimpanan spesimen.

se!ia prose!urmeriksaan laboratorium.

SP' pemeriksaanlaboratirium

kukan pemantauanara berkala terha!apaksanaan prose!urebut

S'P pemantauan

pelaksanaan prose!urpemeriksaan

laboratorium#hasilpemantauan# tin!aklan"ut pemantauan.

kukan evaluasiha!ap ketepatan *aktuyerahan hasil

meriksaan laboratorium.

S'P penilaian ketepatan*aktu penyerahan hasil#hasil evaluasi !an tin!ak

lan"ut hasil evaluasi

se!ia kebika"an !an

se!ur pemeriksaanar "am ker"a +pa!akesmas ra*at inap ataua puskesmas yangnye!iakan pelayanan !i

"am ker"aSK !an S'P pelayan !i

luar "amker"a

kebi"akan !anse!ur untuk

meriksaan yangresiko tinggi +misal nyasimen sputum# !arahlainnya.

S'P pemeriksaanlaboratorium yangberresiko tinggi.


197/261


198/261

0 10

0 10

lah 0 0 0.00%

TERIA 8.1.%. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

epatan *aktuaporkan hasil

meriksaan yang urgent /*at !arurat!iukur.

S'P pemantauan *aktupenyampaian hasil

pemeriksaanlaboratorium untuk

pasien urgent/ga*at!arurat. asilpemantauan.

il laboratoriumporkan !alam kerangka

ktuguna memenuhiutuhan pasien

asil pemantauanpelaporan hasilpemeriksaanlaboratorium

o!e kolaborativeunakan untukngembangkan prose!uruk pelaporanhasil yangs !an pemeriksaan

gnostik


laboratorium yang kritis#rekam me!is

se!ur tersebut

netapkan nilai ambangs untuk setiap tes


laboratorium yang kritis#

penetapan nilai ambangkritis untuk tiap tes

se!ur tersebutnetapkan oleh siapakepa!a siapa hasilg kritis !ari

meriksaan !iagnostikus !ilaporkan


laboratorium yang kritis#rekam me!is.

se!ur tersebutnetapkan apa yangatat !i!alam rekam!is pasien


199/261

0 10

lah 0 &0 0.00%

TERIA 8.1.&. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

& 10

0 10

ses !imonitor untukmenuhi ketentuan !ano!i2kasi ber!asarkanil monitoring

S'P monitoring# hasilmonitoring# tin!aklan"ut monitoring#rapar3rapat mengenaimonitoringpelaksanaan pelayananlaboratorium

etapkan reagensiansial !an bahan laing harus terse!ia

SK tentang "enisreagensia esensial !anbahan lain yang harus

terse!ia.

gensia sensian !anan lain terse!ia# !anproses untuk

nyatakan reagen ti!ake!ia.

SK Tentang menyatakankapan reagensia ti!akterse!ia +batas bu5erstok untuk melakukan

or!er.

mua reagensia !isimpan!i!istribusikan sesuaioman !ari pro!usenu instruksiyimpanan !anribusi yang a!a pa!a

masan.S'P penyimpanan !an!istribusi reagensia.

se!ia pe!oman tertulisg !ilaksanakan untukngevaluasi semuagensia agarmberikan hasil yangrat !an presisi

Pan!uan tertutlis untukevaluasi reagensia# bukti

evaluasi !an tin!aklan"ut.


200/261

& 10 S'P Pelabelan.

lah 10 &0 60.00%

TERIA 8.1.'. SKOR R Maksimal

0 10

10

10 10

0 10

lah 60 0 77.7-%

TERIA 8.1.. SKOR R Maksimal

0 10

0 10

mua reagensia !antan !iberi label se)ara

gkap !an akurat

ala Puskesmasnetapkan nilai/ rentangi ru"kan untuk setiap

meriksaan yang

ksanakan.

SK tentang nilai yangmen"a!i ru"ukan hasil

pemeriksaan

laboratoriumtang nilairu"ukan inius !isertakan !alamatan klinis pa!a *aktsil


m.

meriksaanyangkukan olehoratorium luar harusn)antumkantentangi.


m.

tang nilai !ievaluasi!irevisi berkala

erlunya

S'P evaluasi terha!aprentang nilai# hasilevaluasi !an tin!ak

lan"ut

se!ia kebi"akanprose!ur pengen!aliantu pelayananoratoriun

SK !an S'Ppengen!alian mutu

laboratirium

kukan kalibrasi atau!asi instrumen/alatr tepat *aktu !an olehak yang kompetenuai prose!ur.

S'P kalibrasi !an vali!asiintrumen


201/261

0 10

0 10

& 10

0 10

& 10 #

lah 10 -0 14.69%

TERIA 8.1.8. SKOR R Maksimal

!apat buktiumentasi!ilakukannyabrasi atau vali!asi# !ansih berlaku

ukti3bukti pelaksanaankalibrasi atauvali!asi

bila !itemukanyimpangan !ilakukanakan perbaikan

S'P perbaikan# buktipelaksanaan perbaikan.

kukan pemantapantu ekternal terha!ap

ayanan laboratoriumh pihak yang kompeten. Sk tentang P hasilP

!apat mekanismekan spesimen !anien bila pemeriksaanoratorium ti!akkukan !ipuskesmas#puskesmas

mastikan baha*aayanan tersebuterikan sesuai !enganutuhan pasien

S'P ru"ukanlaboratorium.

!apat buktiumentasi !ilakukannya

mantapan mutu internalekternal

S'P P !an P# buktipelaksanaan P !an

P


202/261

0 10

0 10

0 10

0 10

!apat programelamatan keamananoratorium yangngatur risikoelamatan yangensial !ilaboratorium!i area lain yang

n!apat pelayanan !ioratorium

Kerangka a)uan programkeselamatan / keamanan

laboratorium# buktipelaksanaanprogram.

gram ini a!alahbagian program keselamatanuskesmas.

Kerangka a)uan program

keselamatan / keamananlaboratorium# !anpan!uan program

keselamatan pasien !iPuskesmas

ugas laboratoriumaporkan kegiatan

aksanaan programelamatan kepa!agelolah programelamatan !ipuskesmasurang3kurangnyaahun sekali !an bilaa!i insi!en

elamatan.

S'P pelaporan programkeselamatan !an

pelaporan insi!en# bukti

pelaporan.

!apat kebi"akan !anse!ur tertulis tentanganganan !an

mbuangan bahanbahaya.

SK !an S'P tentangpenangan !an

pembuangan bahanberbahaya.


203/261

0 10

0 10

& 10

lah & -0 -.14%

ITERIA 8.#.1. SKOR

& 10

lm a!a S'P Penilaaian

10 10

10 10

kukan i!enti2kasi #lisis !an tin!ak lan"utko keselamatnboratorium.

S'Ppenerapanmangement

resiko laboratorium#buktipela;ksanaan

management resiko#i!enti2kasi resiko#

analisis !an tin!ak lan"ut

< laboratorium !iberikan

ntasi untuk prose!urpraktik keselamatan /

manan ker"a.

S'P orientasi prose!ur!an praktik

keselamatan /keamananker"a#bukti pelaksanaan

program orientasi.

=aboratorium men!apatatihan / pen!i!ikanuk prose!ur baru !anggunaan bahanbahaya yang baru#upun peralatan yangu.

S'P pelatihan !anpen!i!ikan untuk

prose!ur baru# bahanberbahaya# peralatan

baru# buktipelaksanaanpen!i!ikan !anpelatihan

SKOR

MAKS.

ilaian#pengen!alian#pe!iaan#penggunaan obat

6ter!apat ke"elasanse!ur penye!iaan !anggunaan obat

sop penye!iaan !anpenggunaan obat

a!a ke"elasan siapa ygtanggung "a*ab

sk penanggung "a*abpelayanan obat


204/261

0 10

0

Ti!ak !ilakukan

0 10


205/261

0 10

& 10

10 10

0 10

bukti pelaksanaan penga*asan.

0 10

ti!ak !ilakukan

bila persyaratanugas yg !iberi

*enangan !lmye!iaan obatti!akat !ipenuhi#petugasebut men!apat

atihan khusus.

sk tentang pelatihan bagipetugas yg !iberike*enanganmenye!iakan obat tetapibelum sesuaipersyaratan.

ses peresepan #

mesanan#!angelolaan obat.

sk !an sopperesepan#pemesanan#!anpengelolaan obat.

!apat prose!ur untukn"aga ti!ak ter"a!inyamberian obat ygaluarsa kepa!a pasien

sop men"aga ti!ak ter"a!inya

pemberian obatka!aluarsa#pelaksanana 2


206/261

10 10

lah & >0 4.-&%

TERIA 8.#.$. SKOR

10 10 sop penyimpanan obat

10 10

10 10

10 10

0 10

ggunaan obat3obatankotropika/narkotika !ant3obatan lainygbahaya !ia*asi !anen!alikan se)ara ketat

sop penga*asan !anpengen!alianpenggunaan psikotropika!an narkotika.

SKORMAKS.

!apat persyaratanyimpanan obat

yimpanan !ilakukanuai !gn persyaratan.

mberian obat kepa!aien !isertai !enganel obat ygs+men)akup

ma#!osis#)aramakaian obat !a nkuensi penggunaannya.

sop pemberian obatkepa!a pasien !anpelabelan

mberian obat !isertaigan in


207/261

0 10

10 10

10 10

lah 70 >0 -&.00%

TERIA 8.#.%. SKOR

0 10

0 10

0 10

0 10

lah 0 40 0.00%

TERIA 8.#.&. SKOR Maksimal

ugas men"elaskanun"uk tentangyimpanan obat !i

mah

sop tentang petun"ukpenyimpanan obat!irumah.

e!ia kebi"akan !anse!ur penanganan obatka!aluarsa /rusak

sk !an sop penangananobat ka!aluarsa/rusak

t ka!aluarsa/rusakelola sesuai kebi"akan

prose!ur

sk !an sop penangananobat ka!aluarsa/rusak.

SKORMAKS.

e!ia prose!uraporan e


208/261


209/261

0 10

0 10

lah & 0 17.7-%

TERIA 8.$.1. SKOR

1

6

lah 0

TERIA 8.$.#. SKOR

1

6

4&

7

-

lah 0

TERIA 8.$.$. SKOR

1

6

4

&

lah 0

kebi"akan ygnetapkan bagaimanat emergensi !isimpan#ga !an !ilin!ungi !ariilangan atau pen)urian.

sop penyimpanan obatemergensi !i unitpelayanan

t emergensi !imonitor!iganti se)ara tepat

ktu sesuai kebi"akankesmas setelah

unakan atau bilaaluarsa atau rusak.

sop monitoringpenye!iaan obatemergensi !iunitker"a.hasil monitoring!an tin!ak lan"ut.

SKORMAKS.


210/261

TERIA 8.$.%. SKOR

1

6

lah 0

TERIA 8.$.&. SKOR

1

6

4

&7

lah 0

TERIA 8.$.'. SKOR

1

6

4

&

lah 0

TERIA 8.$.. SKOR

1

6

4

&

7

lah 0

TERIA 8.$.8. SKOR

1

6

4

&


211/261

lah 0

TERIA 8.%.1. SKOR R Maksimal

10 10

10 10

10 10

lah 0 0 100.00%

TERIA 8.%.#. SKOR R Maksimal

& 10 SK belum a!a

10 10

1 Ter!apat stan!arisasie klasi2kasi !iagnosisterminologi lain yang

sisten !an sistematis

SK tentang stan!arisasiko!e yang klasi2kasi

!iagnosis !anterminologi yang !

gunakan

6 Ter!apat stan!arisasie klasi2kasi !iagnosis

terminologi yang !un oleh puskesmasnimal 10 besaryakit

stan!arisasi ko!e yangklasi2kasi !iagnosis !an

terminologi !i puskesmas

(ilakukan pembakuangkatan 3 singkatan yangkukan !alam pelayanan

suai !engan stan!arional atau lokal

pembakuan singkatanyang !igunakan

1 (itetapkan kebi"akanprese!ur akses

ugas terha!ap in


212/261

10 10

10 10

lah & 40 >-.&0%

TERIA 8.%.$. SKOR R Maksimal

& 10 SK belum a!a

& 10 SK belum a!a

0 10 tiap & thn sekali namun SK !an S'P

lah 10 0 .%

TERIA 8.%.%. SKOR R Maksimal

,kses petugasha!ap in


213/261

& 10 SK blm a!a

0 10 belum a!a S'P

& 10 belum a!a S'P

lah 10 0 .%

TERIA 8.&.1. SKOR R Maksimal

10 10

& 10 S'P blm a!a

10 10

1 isi rekam me!isn)a kupgnosis#pengobatan#hasilgobatan#!antinuitas asuahan yangerikan.

SK tentang isi rekamme!is

6 (ilakukan penilaiantin!ak lan"ut

engkapan !anepatan isi rekam me!is S'P penilaian

kelengkapan !anketepatan isi rekam

me!is#bukti pelaksanaan

penilaian#hasil !an tin!aklan"ut penilaian

Terse!ia prose!urn"aga kerahasiaanam me!is

S'P kerahasiaan rekamme!is

1 Kon!isi 2sikkungan puskesmasantau se)ara rutin

S'P prmantauanlingkungan 2sik

puskesmas# "a!*alpelaksanaan# bukti

pelaksanaan

6 . nstalasi listrik#litas air# ventilasi# gassistem lain yang

unakan !ipantau se)arao!i) oleh petugas yang

eri tanggung "a*ab

S'P pemeliharaan !anpemantauan instalasilistrik#air#ventilasi#gas!ansistem lain#bukti

pemantauan !an tin!aklan"ut.

. Terse!ia sarana untuknangani masalahrik/api apabila ter"a!iakaran

S'P "ika ter"a!ikebakaran#kerusakan#,P,r#pelatihan penggunaan

,P,#pelatihan "ikater"a!i kebakaran


214/261

10 10

10 10

10 10

lah && 70 91.7-%

TERIA 8.&.#.Inen*a+ SKOR R Maksimal

& 10 SK blm a!a

10 10

4. Terse!ia kebi"akanprose!ur inspeksi#

mantauan#meliharaan !anbaikan

SK/S'Ppemantauan#pemelharaan#perbaikan sarana !an

peralatan

&. nspeksi#mantauan#meliharaan# !anbaikan alat !ilakukanuai !engan prose!ur"a!ual yang !itetapkan

7. (ilakukanumentasi pelaksanaan#il !an tin!ak lan"ut

peksi# pemantauan#meliharaan !anbaikan yang telahkukan.

(okumentasipelaksanaan

pemantauan#pemeliharaan !an prbaikan.

1.(itetapkan kebi"akanprose!ur inventarisasi#gelolaan# penyimpananpenggunaan bahan

bahaya

SK !an S'Pnventarisasi#pengelolaan

#penyimpanan !anpenggunaan bahan

berbahaya

6. (itetapkan kebi"akanprose!ur pengen!alianpembuangan limbah

bahaya

SK !an S'Ppengen!alian!an

pembuangan limbahberbahaya


215/261

0 10 belum a!a S'P

0 10 belum a!a S'P !an !okumentasi

lah 1& 40 -.&0%

SKOR R Maksimal

10 10

. (ilakukanmantauan# evaluasi !an

ak lan"ut terha!apaksanaan kebi"akan !anse!ur penangananan berbahaya


kebi"akan!an prose!urpenanganan bahan

berbahaya#buktipemantauan#!an tin!ak

lan"ut

4. (ilakukanmantauan# evaluasi !an

ak lan"ut terha!ap

aksanaan kebi"akan !anse!ur penangananbah berbahaya.


kebi"akan!an prose!ur

penanganan bahanberbahaya#bukti

pemantauan#!an tin!aklan"ut

TERIA 8.&.$.+en,anaan -anaksanaan uaya

ng e/ek*i/ un*uknjamin keamanangkungan 0sik -ikella2 e*ugas yang

me*en

1. ,!a ren)ana programuk men"aminkungan 2sik yang aman


2sik Puskesmas memuat:peren)anaan#pelaksanaa

n#pen!i!ikan !anpelatihan

petugas#pemantauan#!an evaluasi


216/261

10 10

0 10

0 10

lah 60 40 &0.00%

SKOR

6. (itetapkan petugasg bertanggung"a*abam peren)anaan !anaksanaan programuk men"aminkungan 2sik yang aman

SK penaggung "a*abpengelolaan keamanan

lingkungan 2sikPuskesmas

. Program tersebutn)akup peren)anaan#aksanaan# pen!i!ikanpelatihan petugas#

mantauan# !an evaluasi


2sik Puskesmas memuat:

peren)anaan#pelaksanaan#pen!i!ikan !an

pelatihanpetugas#pemantauan#!a

n evaluasi

4. (ilakukan monitoring#luasi !an tin!ak lan"ut

ha!ap pelaksanaangram tersebut.

ukti pelaksanaanprogram#evaluasi !an

tin!ak lan"ut

TERIA 8.'.1.

+ala*an -i*ema*kaningkungan elayananngan *ea*

SKORMAKS.

3kumen -iPuskesmas


217/261

10 10

10 10

S'P sterilisasi

0 10

10 10

lah 0 40 -&.00%

1. (itetapkan kebi"akanprose!ur untuk

misahkan alat yangsih !an alat yang kotor# yang memerlukan

rilisasi# alat yangmbutuhkan pera*atanh lan"ut +ti!ak siapai# serta alat3alat yang

mbutuhkan persyaratansus untuk peletakannya

SK !an S'P memisahkanalat yang bersih !an alatyang kotor# alat yangmemerlukan sterilisasi#alat yang membutuhkanpera*atan lebih lan"ut+ti!ak siap pakai# sertaalat3alat yangmembutuhkanpersyaratan khususuntuk peletakannya

6. Terse!ia prose!urrilisasi alat3alat yangu !isterilkan

. (ilakukanmantauan terha!apaksanaan prose!urara berkala

S'P pemantauan berkalapelaksanaan prose!urpemeliharaan !ansterilisasi instrumen# SKpetugas pemantau# buktipelaksanaanpemantauan# hasilpemantauan# tin!aklan"ut pemantauan

4. ,pabila memperolehtuan peralatan#syaratan3persyaratank# tehnis# maupunugas yang berkaitangan operasionalisasi tersebut !apat

enuhi

S'P tentang penangananbantuan peralatan


218/261

SKOR

10 10

& 10 sk kalibrasi blm a!a

10 10

& 10

10 10

lah 40 &0 >0.00%

SKOR

TERIA 8.'.#.+ala*an -ieli2a+an -ikali4+asi se,a+ain

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. (ilakukan inventarisalatan yang a!a !ikesmas

(a


219/261

10 10

10 10

10 10

10 10

lah 40 40 100.00%

SKOR

10 10

1. ,!a penghitunganutuhan tenaga klinispuskesmas !engansyaratan kompetensikuali2kasi

Pola ketenagaan !anpersyaratan kompetensitenaga yang memberipelayanan klinis

6. ,!a )ara menilaili2kasi tenaga untukmberikan pelayanang sesuai !engan

*enangan

S'P penilaian kuali2kasitenaga !an penetapanke*enangan

. (ilakukan proses!ensial yang men)akupti2kasi !an lisensi

S'P kre!ensial# bukti3

bukti serti2kasi!anlisensi

4. ,!a upaya untukningkatkan kompetensiaga klinis agar sesuaisyaratan !an kuali2kasi

S'P peningkatankompetensi# pemetaankompetensi# ren)anapeningkatan kompetensi#bukti pelaksanaan

TERIA 8..#. A-anya

ses yang menjaminesuaian an*a+ange*a2uan -ane+amilan *enaga

ngan ke4u*u2ansien

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. (ilakukan evaluasier"a tenaga kesehatang memberikanayanan klinis se)arakala

S'P penilaian kiner"apetugas pemberipelayanan klinis# prosesevaluasi# hasil evaluasi!an tin!ak lan"ut


220/261

10 10

10 10

lah 0 0 100.00%

SKOR

10 10

10 10

0 10

6. (ilakukan analisistinm!ak lan"ut

ha!ap hasil evaluasiukti analisis# buktitin!ak lan"ut

. Tenaga kesehatang memberikanayanan klinis berperan< !alam meningkatkantu pelayanan klinis

SK tentang keterlibatanpetugas pemberipelayanan klinis !alampeningkatan mutu klinis

TERIA 8..$. Se*iaaga men-aa*ema*anngem4angkan ilmun ke*+amilan yange+lukan un*ukningka*kan mu*uayanan 4agi asien

SKORMAKS.

3kumen -iuskesmas

1. Terse!ia in


221/261

10 10

lah 0 40 -&.00%

SKOR

3kumen -i uskesmas

10 10

10 10

4. (ilakukan!okumentasian

aksanaan kegiatan!i!ikan !an pelatihang !ilakukan oleh tenagaehatan

(okumentasipelaksanaan pen!i!ikan!an pelatihan

TERIA 8..%.6enang *enaga+aikan -engan jelas

n -ilaksanakana+a +/esinal -anal -alamaksanaan asu2an

SKORMAKS.

1. Setiap tenagaehatan yangmberikan pelayananis mempunyai uraianas !an *e*enang yangokumentasikan !engans

?raian tugas petugaspemberi pelayanan klinis!an ke*enangan klinis

6. Jika ti!ak tese!iaaga kesehatan yangmenuhi pesyaratanuk men"alankan

*enangan !alamayanan klinis#tapkan petugasehatan !engansyaratan tertentu untukeri ke*enangan khusus

SK tentang pemberianke*enangan "ika ti!ak

terse!ia tenagakesehatan yangmemenuhi persyaratan#bukti pemberianke*enangan khususpa!a petugas


222/261

10 10

0 10

lah 0 40 -&.00%

al Sk+ '&&

al EP 1#?7

PAIA" &7.89

. ,pabila tenagaehatan tersebut !iberi

*enangan khusus#kukan penilaian

ha!ap pengetahuan !anerampilan yang terkaitgan ke*enangansus yang !iberikan

Penilaian oleh timkre!ensial tentangkompetensi petugasyang !iberi ke*enangankhusus# bukti penilaian

4. (ilakukan evaluasitin!ak lan"ut terha!ap

aksanaan uraian tugas*e*enang bagi setiap

aga kesehatan

S'P evaluasi terha!apuraian tugas !anpemberian ke*enanganpa!a petugas pemberipelayanan klinis# buktievaluasi !an tin!aklan"ut


223/261

APA :A"; AKA"


224/261


225/261


226/261


227/261


228/261


229/261


230/261


231/261


232/261


233/261


234/261


235/261


236/261


237/261


238/261


239/261


240/261

a!a


241/261


242/261


243/261


244/261


245/261


246/261

8/19/2019 Laporan Self Assesmen

Laporan Self Assesment Rekab

Documents